Hoitovirhe on tapahtumaketju, jossa ensimmäinen virhearvio johtaa aina uuteen virheeseen. Vahingon sattuessa pitäisi sormella osoittelun sijasta keskittyä kokonaisuuden tarkasteluun, ja siihen, mitä virheestä voidaan oppia. Näin uskoo Lääkäriliiton potilasturvallisuusseminaarissa viime keskiviikkona puhunut asiantuntija Suzette Woodward.

Potilasturvallisuus on yksi terveyspalvelujen keskeisimmistä haasteista. Sen edistämistä pohditaan jatkuvasti kansallisissa ja eurooppalaisissa lääkärijärjestöissä.

Ruotsissa hyväksyttiin vuonna 1998 laki, jonka mukaan potilaalle tapahtuneet vakavat haitat on ilmoitettava Socialstyrelseniin. Myös Tanskassa tuli kaksi vuotta sitten voimaan potilasturvallisuutta koskeva laki. Tanskan sairaaloissa työskentelee esimerkiksi riskienhallintapäälliköitä. Maan edistyksen salaisuutena lienee periaate, jonka mukaan puhutaan potilasturvallisuuden parantamisesta eikä potilasvahinkojen etsimisestä.

Suomessakin on käynnistetty potilasturvallisuuden edistämiseen liittyviä projekteja. Valtakunnalliset toimintaohjeet kuitenkin puuttuvat.

Se voisi tapahtua minulle...

Britanniaan perustettiin vuonna 2001 kansallinen potilasturvakeskus, National Patient Safety Agency (NPSA). Siellä työskentelee yli 300 ihmistä. He pyrkivät edistämään avointa ja oikeudenmukaista toiminta- ja raportointikulttuuria. Järjestelmän piiriin kuuluu noin 600 sairaalaa Englannissa ja Walesissa.

Potilasturvallisuuden kehittämisyksikön apulaisjohtaja Suzette Woodward kertoo, että keskus saa joka kuukausi Britannian sairaaloista yli 70 000 virheraporttia.

- Lääkärit ovat helpottuneita. Salailu ja pelkääminen ovat vähentyneet. Ei ole hyödyllistä pohtia, kuka virheen teki, vaan miettiä, mitä oikein tapahtui ja mitä virheestä voidaan oppia, Woodward muistuttaa.

Suzette Woodward on työskennellyt sairaanhoitajana. Hän kertoo tuntevansa empatiaa hoitovirheen tehneitä kohtaan.

- Olen itsekin ollut osallinen hoitovirheeseen, joka tapahtui lapselle. Syyllisyyden ja pelon tunteiden keskellä päätin, että virheisiin suhtautumista on muutettava. Tekniikka kehittyy vauhdilla, mutta me olemme aina inhimillisiä. Virheitä ei voi välttää, mutta niihin suhtautumista ja raportointia voi kehittää. Tämän asian puolesta jaksan työskennellä, Woodward hymyilee.

Kokemuksia kentältä

Potilasturvallisuuden edistämiseen liittyviä projekteja on käynnistetty eri puolilla Suomea. Esimerkiksi Vantaalla Peijaksen sairaalan kaikissa kliinisissä yksiköissä alkoi viime toukokuussa potilasturvallisuuden parantamiseen keskittyvä VIIVI-toiminta. VIIVI on lyhenne sanoista viisas oppii virheistä.

Professori, ylilääkäri Pertti Mustajoki kertoo, että osastonhoitajat ovat kirjanneet hoitovirheet sekä erehdykset ja poikkeamat Excel-taulukkoon. Myös likipiti-tilanteet taulukoidaan.

- Tilanteiden selvittäminen ja perusteellinen tarkastelu johtavat siihen, etteivät samat haittatilanteet enää toistu, Mustajoki uskoo.

Peijauksessa haittailmoituksia kirjataan kuukaudessa keskimäärin 70 kappaletta. Suurin osa ilmoituksista on liittynyt lääkitykseen. Joukossa on esimerkiksi lääkityksen kirjaamiseen ja jakelemiseen liittyviä virheitä. Potilaalle asti haitat ovat edenneet 75 prosentissa tapauksista. Likipiti-tilanteita on 27 prosenttia. Ilmoituksista 90 prosenttia on kuitenkin sellaisia, joista ei ole aiheutunut ylimääräisiä hoitotoimia. Kirjatuista tapauksista 0,5 prosenttia oli suuria, esimerkiksi tehohoitoon, liittyviä haittoja.

Hoitajat ovat olleet motivoituneita. Lääkärit näyttävät kuitenkin vierastavan osastonhoitajille raportoimista.

- Erityisesti omista virheistä kertominen on lääkärille vaikeaa, Mustajoki toteaa.

Tulevaisuuden haasteiksi Peijaksen ylilääkäri mainitsee haittatilanteiden syiden luokittelun. Se kaipaisi hänen mielestään yhdenmukaisuutta. Myös raportointiin pitäisi kehittää yksiselitteisempiä käsitteitä, jotta kaikki ymmärtäisivät ne samalla tavalla.

Mikä on Suomen malli?

Lääkäriliiton laatuneuvosto on vuonna 2004 esittänyt linjauksen poluksi kohti suomalaista potilasturvallisuuden mallia. Laatuneuvosto on korostanut seitsemää näkökohtaa:

1. Hoitoon liittyvien virheiden asiantunteva käsittely kuuluu laadukkaaseen prosessijohtamiseen.

2. Virhetilanteista oppiminen on osa ammatillista kehittymistä eikä sitä tule liittää sanktiojärjestelmään.

3. Tarvitaan alan suomalainen käsitteistö.

4. Virhetilanteiden käsittelyyn tulee saada valtakunnalliset toimintaohjeet.

5. Piloteista on tarkoitus siirtyä pysyviin käytäntöihin.

6. Potilasturvallisuus tulee liittää osaksi toimintaprosessien arviointia ja uusien teknologioiden käyttöä.

7. Potilasturvallisuuden edistämisen tulee kattaa kaikki terveydenhuollon sektorit.

Potilasturvallisuusseminaarin avannut laatuneuvoston puheenjohtaja, johtajaylilääkäri Kari Pylkkänen muistuttaa, että kaikilla osa-alueilla on tehty työtä. Myös kehitystä on tapahtunut.

- Voi olla, ettei varsinaista Suomen mallia ole olemassakaan. Eikö potilasturvallisuus ole enemmänkin kulttuurimuutos kuin virasto tai instituutio, Pylkkänen pohtii.