Psykiatrian opetuksen sisältö lääketieteen peruskoulutuksessa

Psykiatrian perusopetusta lääkärikoulutuksessa on pyritty parantamaan keskittymällä oleellisiin opetusteemoihin. Oulun yliopiston psykiatrian klinikan opettajat laativat 42 tärkeän opetusteeman luettelon. Psykiatrian kurssin loppuvaiheen opiskelijat, heidän opettajansa sekä kokeneet terveyskeskuslääkärit arvioivat näiden opetusteemojen tarpeellisuutta. Kaikki ryhmät pitivät välttämättöminä opetusteemoina akuuttipotilaiden ensiapua ja oikeaa porrastusta, tahdosta riippumatonta hoitoa, psyykenlääkkeiden käyttöä sekä potilaan arvioinnin periaatteita. Yleistä tautioppia, diagnostiikka ja hoitoa pidettiin tarpeellisina opetusteemoina. Opettajat pitivät haastattelutaitojen, potilas-lääkärisuhdeopetuksen, porrastuksen ja psykoterapiataitojen opettamista tärkeämpänä kuin opiskelijat ja terveyskeskuslääkärit.

Lääketieteen perusopetusta on kritisoitu tavoitteiden epämääräisyydestä, pirstoutuneisuudesta, liiasta luentopainotteisuudesta, vähäisestä käytännönläheisyydestä sekä potilas-lääkärisuhdeopetuksen niukkuudesta (1,2,3,4,5). Psykiatrian opetuskaan ei ole säästynyt tältä kritiikiltä. Vuosien 1992-93 vaihteessa tehdyssä lomake- ja teemahaastattelututkimuksessa todettiin Oulun läänin terveyskeskuslääkärien ja avohoidon psykiatrien - tosin keskimäärin 10-15 vuotta sitten valmistuneiden - olevan tyytymättömiä saamaansa etenkin käytännön psykiatrian opetukseen (6).

Oulun yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa annetaan psykiatrian ja psykologian opetusta 14 opintoviikkoa, josta pääosa eli 9 opintoviikkoa viidentenä opiskeluvuonna. Tavoitteena on antaa yleislääkärin ja muiden erikoisalojen lääkärin tarvitsemat tiedot psykiatriasta ja potilas-lääkärisuhteesta. Tiedekunnassa vuonna 1991 käynnistetty perusopetuksen uudistus (4,5) on vaikuttanut myös psykiatrian opetukseen: mm. potilaskontakteja on varhennettu ja luento-opetusta vähennetty. Perusopetusuudistuksen yksi tavoite on opettaa keskeisiä opetusteemoja (core). Psykiatrian perusopetuksen keskeisiä opetusteemoja kyseltiin ja niille haettiin tärkeysjärjestystä lääketieteen opiskelijoille, opettajille ja myös käytännön työtä tekeville terveyskeskuslääkäreille tehdyssä kyselyssä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Aluksi muodostimme 42 opetusteeman listan kokoamalla opiskelijoiden ja opettajien näkemyksiä opetuksen tärkeistä aiheista potilaan arvioinnin ja hoidon, psykiatrisen tautiopin sekä lainsäädännön alueilta. Tämä tapahtui kirjallisen, opettajille suunnatun kyselyn ja aihetta käsitelleen yhteisen seminaarin perusteella. Muodostunut luettelo on esitetty taulukoissa 1, 2 ja 3 sekä kuviossa 1.

Sen jälkeen laadimme kyselylomakkeen, johon listasimme muodostetut 42 opetusteemaa. Pyysimme vastaajia arvioimaan aiheiden tärkeyttä 5 senttimetrin pituisen vaakasuoran viivadiagrammin (visual analogue scale) avulla (7). Diagrammin yläpuolella oli viisiluokkainen tasavälinen ohjeellinen asteikko: 1 = täysin tarpeeton, 2 = melko tarpeeton, 3 = hyödyllinen mutta ei välttämätön, 4 = selvästi tarpeellinen, 5 = täysin välttämätön. Kehotimme vastaajaa käyttämään janaa jatkuvana: rastin sai asettaa ohjeellisten asteikkoarvojen väliinkin. Koska vastaukset noudattivat yleensä normaalijakautumaa, käytämme keskiarvoa havainnollisena tunnuslukuna kuvaamaan teeman tärkeyttä, samoin keskihajontaa (SD) ilmaisemaan vastausten hajontaa. Lisäksi selvittelimme listan merkitystä ja opetuksen onnistumista kysymyksin, joissa asteikko oli samantyyppinen.

Kyselylomakkeessa selvitettiin myös avokysymysten avulla vastaajien näkemyksiä opetuksesta ja sen kehittämisestä. Analysoimme tämän laadullisen aineiston etsimällä siitä tutkijoiden konsensuksena kategorioita eli luokkia (8). Luokitusreliabiliteetin arvioinnissa kaksi tutkijaa luokitteli toisistaan tietämättä yhden opiskelijoiden avokysymyksen. He luokittelivat 80 % vastauksista (kappa 0,57) samaan luokkaan. Kuvaamme lyhyesti keskeiset laadullisen analyysin tulokset ja havainnollistamme tuloksia autenttisten mielipiteiden avulla.

Jaoimme kyselylomakkeen kolmelle ryhmälle. Ensinnäkin lomakkeen saivat 108 lääketieteen opiskelijaa kahdelta peräkkäiseltä viidennen opintovuoden psykiatrian kurssilta (C9) syksyllä 1992 kurssin loputtua ja keväällä 1993 kurssin puolivälin jälkeen. 69 (64 %) palautti lomakkeen. Kurssien vastaukset olivat hyvin samansuuntaisia: vain yhdessä opetusteemassa 42:sta keskiarvojen 95 %:n luottamusvälit eivät olleet päällekkäin. Näin ollen kurssien vastaukset yhdistettiin. Vastanneiden keski-ikä oli 25,3 vuotta, vastaajista oli naisia 62 %. Toiseksi, lomake jaettiin 25:lle syksyllä 1992 psykiatrian opetusta - pääosin pienryhmissä - antaneelle opettajalle (psykiatreja tai psykiatriaan erikoistuvia lääkäreitä). Heistä vastasi 17 (68 %). Heidän keski-ikänsä oli 44,7 vuotta, miehiä oli vastaajista 63 %. Työkokemusta heillä oli psykiatriasta keskimäärin 20 vuotta. Kolmanneksi vastaajaryhmäksi valittiin satunnaisotannalla 33 Oulun läänin terveyskeskuslääkäriä keväällä 1994. Heistä lomakkeen palautti 22 (67 %). Heidän keski-ikänsä oli 39,2 vuotta. Miehiä heistä oli 70 % ja työkokemusta terveyskeskuksessa heillä oli keskimäärin 11 vuoden ajalta.

TULOKSET

Opettajien kokoama 42 opetusteeman lista oli pääosin tarpeellinen kaikkien vastaajaryhmien mielestä eli vastaukset painottuivat asteikon yläpäähän. Jaoimme teemat neljään tarpeellisuuden mukaan muodostettuun ryhmään valitsemiemme katkaisupisteiden ja kriteerien avulla (taulukko 1, 2 ja 3 ja kuvio 1). Esitämme opetusteemat siinä järjestyksessä, kuinka korkean arvioinnin ne ovat saaneet psykiatrian opettajilta. Keskihajonnat olivat pieniä etenkin välttämättömiksi katsottujen teemojen kohdalla (taulukko 1): vaihteluväli oli 0,4-0,8 ja mediaani 0,5. Tarpeellisiksi (taulukko 2) sekä hyödyllisiksi mutta ei välttämättömiksi (taulukko 3) katsottujen opetusteemojen ja myös erimielisiä arvioita saaneiden teemojen (kuvio 1) pisteiden keskihajonta oli 0,4-1,0 ja mediaani 0,6-0,7.

Välttämättömät opetusteemat

Välttämättömiksi opetusteemoiksi määriteltiin ne teemat, joiden tärkeyden keskiarvo ylitti 4,4 ainakin yhden vastaajaryhmän arvioimana ja muiden arviointi oli vähintään 4,0 (taulukko 1). Välttämättöminä opetusteemoina pidettiin ensiapu- ja kriisipsykiatriaa, tahdosta riippumattoman hoidon juridiikkaa, depression ja skitsofrenian tunnistamista ja ensiapua, psykofarmakologian käytännön tuntemusta, erotusdiagnostisia taitoja, potilaan hoidon tarpeen arviointia sekä myös lääkärin kykyä suojella omaa jaksamistaan työssään.

Tarpeelliset opetusteemat

Tarpeelliset opetusteemat eli sellaiset, joissa kaikkien vastaajaryhmien vastausten keskiarvo oli välillä 4,3-3,7, kattavat pääosan psykiatrista tautioppia, potilaan arviointia, hoidon toteutusta ja porrastusta käsittelevistä opetusaiheista (taulukko 2).

Hyödylliset mutta ei välttämättömät opetusteemat

Hyödyllisinä mutta ei välttämättöminä pidettyjä opetusteemoja ovat ne, joissa ainakin yhden vastaajaryhmän keskiarvo oli alle 3,7 (taulukko 3). Nämä teemat olivat joko erikoissairaanhoitoon selvästi kuuluvia tai lääketieteelle marginaalisia. Opettajat korostivat monien näidenkin teemojen tarpeellisuutta.

Erimielisiä arvioita saaneet opetusteemat

Kuviossa 1 esitetään niiden opetusteemojen keskiarvot joiden tärkeydestä vastaajaryhmät olivat eri mieltä (ääriryhmien ero yli 0,5 yksikköä ja varianssianalyysin p-arvo < 0,05). Asteikko ja kysymyksenasettelu olivat siis täysin samat kuin taulukoissa 1, 2 ja 3 esitetyissä opetusteemoissa, mutta pyrimme havainnollistamaan näkemyseroja graafisesti. Opettajat korostivat psykiatrisen haastattelun opettamisen välttämättömyyttä. Sama ero todettiin komplisoitujen depressioiden hoidon porrastuksessa, potilas-lääkärisuhteen psykoterapeuttisten tekijöiden tuntemuksessa, neuroosipotilaiden ohjaamisessa psykoterapiaan sekä psykiatrisen erikoissairaanhoidon työ- ja hoitomuotojen tuntemuksessa.

Kun kaikkien 42 opetusteemojen summakeskiarvot laskettiin, tulos oli miltei sama kaikissa vastaajaryhmissä. Psykiatriopettajat eivät näytä kokonaisuudessaan korostavan oman erikoisalansa aiheiden välttämättömyyttä. Terveyskeskuslääkärien näkemykset kokonaisuudessaan olivat yhteneväisimpiä eli summakeskiarvon hajonta oli pienin, 0,18. Opettajien vastausten keskihajonta oli 0,24 ja opiskelijoiden 0,33.

Keskeisten opetussisältöjen luettelon tarpeellisuus

Vastaajat arvioivat opetettavan ydinaineksen luettelon yleensä melko tarpeelliseksi (kuvio 2). Opiskelijat eivät pitäneet itselleen ydinteemojen luetteloa yhtä tarpeellisena kuin opetusta antavalle klinikalle.

Psykiatrian opetuksen arviointi

Opiskelijat arvioivat saamansa psykiatrian opetuksen eri osatekijöitä, ja etenkin pienryhmäopetusta ja käytännön potilastyötä pidettiin laadultaan melko hyvänä (kuvio 3). Olemme aiemmin julkaisseet kokeneiden terveyskeskuslääkärien ja avohoidon psykiatrien arvion omasta 10-15 vuotta sitten saamastaan psykiatrian opetuksesta (6), ja vaikka tulosten vertailussa on ongelmia, kriittisyys psykiatrian käytännön opetusta kohtaan näyttää lieventyneen (kuvio 3).

Laadullisen aineiston (avovastausten) analyysi

Opiskelijoilta pyydettiin avokysymyksillä arvioita ydinsisältöjä kuvaavan luettelon merkityksestä, parannusehdotuksia luetteloon sekä muita ajatuksia psykiatrian opetuksesta. 78 % opiskelijoista otti kantaa luettelon merkitykseen. Kaksi kolmasosaa heistä piti luetteloa hyödyllisenä. Muut esittivät erilaisia varauksia, mutta silti vain joka kymmenes piti luetteloa hyödyttömänä.

"Luettelointi helpottaa kokonaisuuksien hahmottamista ja antaa opiskelijalle selvän rungon tarvittavista asioista. Opettajat voivat luetteloinnin avulla tehdä opetuksestaan helpommin hahmotettavaa ja strukturoidumpaa sekä välttää päällekkäisyyttä." (25-vuotias miesopiskelija)

"Kaikki esitetyt asiat ovat tietenkin tarpeellisia ja hyödyllisiä, mutta tärkeämpää on se miten ne tuodaan esiin opetuksessa ja ovatko nämä asiat selvinneet kurssilla vai ei." (31-vuotias miesopiskelija)

"Opiskelija ei tarvitse luetteloita opetettavasta aineksesta vaan käytännön faktoja." (23-vuotias naisopiskelija)

Puolet opiskelijoista esitti parannusehdotuksia luetteloon. Uusia aiheita ei juurikaan esitetty, mutta joitain osa-alueita haluttiin korostaa.

"Asiasisältö on o.k. Terveyskeskuslääkärin osuutta enemmän." (29-vuotias naisopiskelija)

"Opetuksessa on tärkeintä käytännön tietojen ja taitojen kehittäminen. Teoreettista ja tieteellistä tietoa voi itse etsiä mikäli kiinnostusta riittää." (24-vuotias mies-opiskelija)

Lopuksi tiedustelimme opiskelijoilta muita kommentteja opetuksesta. Saimme vastauksia kahdelta kolmasosalta. Vastanneista neljäsosa korosti opetuksen koordinaation ja selkeyden tärkeyttä: psykiatrian biopsykososiaalinen lähtökohta on osin uutta aiempaan biologiseen painotukseen nähden. Muutamat opiskelijat korostivat myönteisen ilmapiirin merkitystä opetustilanteissa, samoin opettajien innostuksen ja valmistautumisen tärkeyttä:

"Kiitokset opetuksesta! Vaikka psykiatriset asiat ovat usein oikeata sekahedelmäsoppaa, selkisi monia asioita kurssin aikana. Kaikki opettajamme olivat mukavia; jotkut vain opettavat paremmin kuin toiset... Opettajat olivat kannustavia (mitä ei voi sanoa toisten kurssien opetushenkilökunnasta) ja taisipa olla ensimmäinen kerta Oulun yliopistossa kun kuuli positiivista palautetta!" (24-vuotias naisopiskelija)

Opettajista kolme neljäsosaa otti kantaa avokysymyksiin. He korostivat lähinnä käytännön dia-gnostisten taitojen merkitystä, hoidon porrastuksen osaamista sekä sitä, että vaativien psykoterapiataitojen opettaminen ei onnistu perusopetuksessa, yleislääkärin psykoterapeuttisen asenteen kylläkin.

Terveyskeskuslääkäreistä kolme neljäsosaa vastasi avokysymyksiin. He pitivät esittämäämme teemaluetteloa onnistuneena ja tarpeellisena ja korostivat opetuksen käytännönläheisyyden tärkeyttä. Psykiatrisia taitoja voi soveltaa kaikkien erikoisalojen potilastyössä. Perusterveydenhuollon ja avohoidon osuus kasvaa mielenterveysongelmien hoidossa. Terveyskeskuslääkäri tarvitsee lisää sekä psykiatrisia taitoja että yhteistyötä psykiatrian erikoissairaanhoidon kanssa.

"Psykiatria on tärkeä oppiaine, josta on hyötyä minkä alan potilastyössä tahansa. Lääkärin persoonalla ja kypsyydellä on tärkeä merkitys työssä." (49-vuotias naisterveyskeskuslääkäri)

"Perusterveydenhuollossa törmää kunnon psykiatrisiin tauteihin harvoin, elämän ja työyhteisön ongelmiin jatkuvasti. Psykiatria on ollut jo tarpeeksi kauan erillään perusterveydenhuollosta. Tervetuloa." (45-vuotias miesterveyskeskuslääkäri)

POHDINTA

Kun lääketieteen opiskelijat, opettajat ja terveyskeskuslääkärit arvioivat 42 opetusteemaa, näkemykset olivat yleensä hyvin yhdensuuntaisia ja listaa pidettiin kattavana. Opetuksen keskeinen sisältö näyttäisi olevan yhteisesti hyväksyttyä. Opettajat pitivät kuitenkin haastattelu- ja psykoterapiataitoja, potilas-lääkärisuhteen osaamista sekä psykiatrisen erikoissairaanhoidon tuntemusta tärkeämpänä kuin opiskelijat ja etenkin terveyskeskuslääkärit.

Se, että opettajat pitivät edellä mainittuja opetusteemoja tärkeinä, liittynee oman erikoisalan erityispiirteiden korostamiseen ja siihen, että juuri opettajat olivat muodostamassa keskeisten opetussisältöjen listaa. Vastaava näkemysero yleislääkärin psykoterapiasta, porrastuksesta erikoissairaanhoitoon ja neurootikkojen ohjaamisesta erityistason psykoterapiaan on tullut esiin myös aiemmin (6): psykiatrit korostavat potilas-lääkärisuhteen psykoterapeuttisia elementtejä ja neuroosien psykoterapian porrastamista erikoissairaanhoitoon painokkaammin kuin terveyskeskuslääkärit.

Missä määrin tämäntyyppinen kysely voi antaa luotettavaa tietoa tärkeistä opetusteemoista? Kaksi kurssia puolen vuoden välein arvioi hyvin yhdensuuntaisesti opetusteemojen tärkeyttä, mikä viittaa menetelmämme kykyyn antaa luotettavaa tietoa. Kaikkien ryhmien vastausten hajonnat olivat pieniä, mikä myös tukee käsitystä samansuuntaisista näkemyksistä. Avovastausten sisällön analyysi ei myöskään tuonut uusia varteenotettavia teemoja vaan tuki strukturoitujen kysymysten antamaa kuvaa. Kolmasosa kustakin vastaajaryhmästä ei palauttanut lomaketta, mikä voi osin selittää vastausten yhdenmukaisuutta.

Voidaan myös pohtia, missä määrin opiskelijoilla on oikea kuva tulevan käytännön työn vaatimuksista, varsinkin kun heille ei kartu käytännön kokemusta viransijaisuuksissa, kuten takavuosina oli tapana. Opiskelijoiden vastaukset olivat kuitenkin hyvin yhdensuuntaisia muiden vastausten kanssa, mikä viittaa opiskelijoiden varsin tyydyttävään arviointikykyyn.

Viidennen opintovuoden psykiatrian opetuksen tavoitteena Oulun yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa on "perehdyttää opiskelijat psykiatrian ajatteluun, psykiatristen sairauksien diagnostiikkaan ja hoitoperiaatteisiin ot-taen huomioon muilla erikoisaloilla annettava hoito sekä terveyskeskuksissa ja yleislääkärin tehtävissä suoritettaviin toimenpiteisiin. Erityinen huomio kiinnitetään psykiatrisen ensiavun antamiseen ja yleiseen potilaskäsittelyyn" (9).

Ensiapu korostuikin vastaajiemme mielipiteissä. Myös psykiatrista tautioppia, diagnostiikkaa ja hoitoa pidettiin tärkeänä. Erikoissairaanhoidon spesifisten työtapojen esittelyn arvioitiin olevan opetuksessa hyödyllistä mutta ei välttämätöntä. Vastaajat korostivat myös lääkärin työssään jaksamisen merkitystä, aivan kuten Turussa tehty Lääkäriksi vuonna 2000 -tutkimus (13). Johtamis- ja työryhmätyön taitoja - ainakaan osana psykiatrian opetusta - ei pidetty kovin tarpeellisina, päinvastoin kuin esimerkiksi WHO suosittaa arvioidessa Suomen lääkärikoulutusta (13).

Vuorovaikutustaitoja tarvitaan erityisesti haastattelussa ja potilas-lääkärisuhteen psykoterapeuttisten tekijöiden hyödyntämisessä. Nämä eivät tulleet esiin ainakaan opiskelijoiden ja terveyskeskuslääkärien vastauksissa: opettajat sen sijaan korostivat näiden merkitystä (kuvio 1). Keskustelussa usein esiin tuotua vuorovaikutustaitojen opetusta lääkäreille (5,6,10,11,12) ei ole ilman muuta koettu tärkeäksi.

Psykiatrian opetusteemat näyttävät tutkimuksemme mukaan olevan ainakin osin tavoitteiden mukaisia ja varsin pitkälle opiskelijoiden, opettajien ja kokeneiden terveyskeskuslääkäreiden hyväksymiä. Myös opiskelijoiden antama palaute oli kohtuullisen myönteistä. Voi olla että opetus on parantumassa verrattuna aiempaan. Antavathan monet käytännön työtä tekevät kliinikot 10-15 vuoden takaisesta opetuksestaan huononpuoleisen arvion (kuvio 3). Vastaavasti Nuori lääkäri -tutkimuksessa miltei puolet vuonna 1977-86 laillistetuista lääkäreistä arvioi, että heidän peruskoulutuksensa valmisti huonosti terveyskeskustyöhön (10).

Lääkärien työllisyystilanteen huononemisen myötä on opetuksen merkitys työmarkkinakelpoisuuden takaajana korostunut. Kun esimerkiksi terveyskeskuksen potilailla noin 40 % ongelma on psyykkinen tai psykosomaattinen (6), tulee opetuksen valmistaa opiskelijoita perusterveydenhuollon arkeen, jossa erilaisia psykososiaalisia ongelmia ja toteutumatonta psykiatrista hoitoa on paljon (13).

Psykiatriassa onkin syytä erityisesti miettiä, kuinka opetus saataisiin käytännönläheisemmäksi ja havainnollisemmaksi. Psykiatria kilpailee somaattisten alojen kanssa opiskelijoiden kiinnostuksesta ja usein huonolla menestyksellä: Turussa ura mielenterveystyössä ei kiinnostanut lainkaan 34 %:a C5:n ja peräti 81 %:a C12:n opiskelijoista (12). Tähän tutkimukseen osallistuneista opiskelijoista 41 % ilmoitti voivansa harkita erikoistumista psykiatriaan, joten heidän asenteensa vaikuttaa myönteisemmältä. Psykiatrian ja etenkin biopsykososiaalisen ajattelun opetus tulee aloittaa jo ensimmäisenä vuonna osana juonneopetusta, kuten Oulussa onkin tehty opintouudistuksen myötä, eikä kolmantena vuonna kuten aiemmin. Opetuksessa tulee korostaa käytännönläheistä, avohoitopainotteista työtä. Tämän tutkimuksen tulokset voivat auttaa kliinisen opetuksen painopisteiden asettamisessa.

KIRJALLISUUTTA