Kunnalla on Suomessa terveydenhuollon järjestämisvastuu. Kansanterveyslain mukaan kunnan tulee järjestää asukkaiden sairaanhoito. Kunnan järjestämisvelvollisuus voidaan toteuttaa hoitamalla toiminta itse, sopimuksin, olemalla jäsenenä kuntainliitossa tai hankkimalla palveluja muulta tuottajalta. Kaikissa malleissa kuitenkin järjestäjä on viime kädessä kunta.

Lääkärikunta on terveyspalvelujen tuottajataho. Järjestäjän ja tuottajien on aika ajoin ollut vaikea löytää yhteisiä linjoja siitä, miten tuottaminen ja järjestäminen tulisi sovittaa yhteen. Kuitenkin tämä yhteensovittaminen on koko terveyspalvelukokonaisuuden avainkysymys. Siis siitä täytyy puhua, sitä täytyy selvittää, siitä tulee löytää riittävä konsensus. Järjestäjätahon ja lääkärikunnan on voitava puhaltaa yhteiseen hiileen. Tarvitaan uudenlaista laaja-alaista ajattelua järjestäjä- ja tuottajakuntien välisestä yhteistyöstä.

Järjestäjien ja tuottajien yhteisiä tärkeitä keskusteluteemoja julkisuudessa ovat viime aikoina olleet hoitotakuu ja yksityissektorin rooli palvelujen tuottajana. Hoitotakuun tarkempi selvitys STM:n työryhmässä osoittaa, että tästä käsitteestä olisi mielekästä luopua. Hoitotakuuta eivät voi tasapuolisesti turvata sen kummemmin järjestäjät kuin tuottajatkaan. Työryhmän suositus onkin, että hoitotakuun pulmallinen termi korvataan käsitteellä järjestämisvelvollisuuden täsmentäminen. Tämä voitaisiin toteuttaa sopimalla yhdenmukaisesti hoitoon pääsyn perusteista. Tämä edellyttää järjestäjien ja lääkärikunnan hyvää yhteistyötä. Tervehdin ilolla työryhmän uusia ajatuksia. Yleisen hoitotakuun idea kuulostaa kauniilta. Käytännössä se kuitenkin merkitsisi johtamista jonojen kautta ja hallitsematonta kokonaisuutta. Hoitotakuumallin toimivuudesta koko tervedenhuollon tasolla on liian paljon kansainvälistä negatiivista näyttöä. Hoidon saatavuus tulee turvata muilla malleilla.

Yksityisen tuotannon julkista sektoria täydentävä rooli on ollut suomalaisen terveydenhuollon menestystarina. Samalla siihen kohdistuu valtava määrä kiistakysymyksiä. Niistä viimeisimmät ovat liittyneet leikkaavien lääkärien jääviyden määrittämiseen ostopalveluissa (HUS) sekä yksityisten psykoterapeuttien rooliin Kelan järjestämässä kuntoutuksessa. Nämä kiistakysymykset ovat toisaalta kovin erilaisia ja toisaalta sittenkin lähellä toisiaan. Erilaisia ne ovat siksi, että operatiivinen toiminta tuntuisi olevan kovin etäällä psykoterapiasta. Erilaisuutta edustaa myöskin se, että kirurgien jääviys liittyi palveluja järjestävän ja ostavan kunnan ja kuntayhtymän sekä yksityisen tuottajatahon rajapintaan, kun psykoterapiakiistan toisena osapuolena on Kela. Voiko kunnan palveluksessa oleva lääkäri tuottaa yksityisesti palvelua, jonka tuottamisen kunta on kilpailuttanut? Voiko Kela järjestää hyvin psykoterapiakuntoutusta, kun järjestämisvelvollisuus on kunnalla? Onko laaja yksityinen psykoterapiapalvelujen tuotanto este kuntien järjestämisvelvollisuuden toteutumiselle?

Molemmissa kiistoissa on pohjimmiltaan kyse järjestämisvastuussa olevien kuntien roolista. Kummassakin julkinen debatti näyttäisi hakevan syyllisiä yksityisistä tuottajista. Kirurgien väitetään olevan kahdessa roolissa ja jäävejä toimimaan yksityisinä tuottajina, koska he tällöin voivat kilpailla työnantajansa kanssa. Yksityisten psykoterapeuttien kohdalla tilanne on hieman toisenlainen, sillä heidän tuottamaansa palvelua kunta ei juurikaan ole järjestänyt. Ei siis voi olla kyse kilpailusta. Kysymyksen asettelu on ollut, riistääkö yksityinen psykoterapiatuotanto työvoiman kuntien järjestämästä toiminnasta. Psykoterapiatoiminnan järjestämiseen ei yksinkertaisesti ole kunnallisessa tuotannossa panostettu. Tällöin on käynyt niin, että yksityinen tuotanto ei ole ollutkaan enää täydentävää puhumattakaan kilpailevasta, vaan korvaavaa. Tässä tilanteessa on vaikea perustella sitä väitettä, että sen kummemmin järjestäjävastuuta oman budjettinsa puitteissa kantanut Kela kuin yksityiset tuottajatkaan olisivat syyllisiä syntyneeseen kaaokseen, jossa kysyntä ja tarjonta eivät kohtaa. Kysymys on rahoitusta koskevasta poliittisesta vastuusta, päätöksestä siitä, miten voimavarat tulee kohdentaa.

Tarvitaan toimivaa järjestäjäkuntaa ja osaavaa lääkärikuntaa. Onko suurin ongelma sittenkin edelleen epäselvässä roolien määrittelyssä? Miten vastuut oikeasti jakautuvat? Missä on poliittisen ja asiantuntijavastuun raja? Olemmeko taipuvaisia hakemaan sijaissyyllisiä, koska vastuurajojen määrittely on liian epäselvää?