Tuliko sairauskertomuksesta valvontakertomus?
Luin uusimman terveydenhuoltoa koskevan asetuksen sosiaali- ja terveysministeriön Kuntatiedotteesta: Asetus potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä (99/01). Lukukokemus herätti hämmentyneitä kysymyksiä. Onko terveydenhuolto vieraantumassa perustehtävästään?
Uudet määräykset potilasasiakirjojen laadinnasta on julkistettu Kuntatiedotteessa, jonka sain käsiini vahingossa. Miten vastaavat ohjeet tulivat tiedoksi aikaisemmin? Etsin käsiini edellisiä määräyksiä, jotka löytyivät vastaanoton hyllystä. Lääkintöhallituksen yleiskirjeet ja sittemmin STM:n määräykset sairauskertomuksien laadinnasta lähetettiin aiemmin tiedoksi jokaiselle lääkärille ja terveydenhuollon ammatinharjoittajalle, jotka näitä kertomuksia työssään joutuivat laatimaan ja niistä viranomaisille vastaamaan.
Toimintakulttuuri on muuttunut. Sairauskertomuksista määrätään asetuksella, jota ei ole jakelun mukaan ollut tarkoitustakaan lähettää niille, joita se ennen kaikkea koskee, lääkäreille. Kuntatiedotteen jakelussa ovat kyllä useimmat julkisen terveydenhuollon laitokset, mutta eivät yksittäiset terveydenhuollon ammattihenkilöt. Ennen nykyistä 1.3.2001 voimaan tullutta asetusta annettu STM:n määräys potilasasiakirjoista (STM 1993:7) postitettiin jakelulla lääkärit, hammaslääkärit, terveyskeskuksia ylläpitävät kunnat ja kuntayhtymät, sairaalat ja sairaanhoitopiirit. Uudesta asetuksesta tiedottava kuntatiedote on osoitettu jakelussa mainituille. Jakelulista on laajentunut koskemaan julkisen sektorin hoitolaitosten lisäksi mm. kuntaliittoa, ammattiliittoja, Stakesia.
Uusien määräysten jakelu pakottaa ihmettelemään, ketä ne lopulta koskevat? Kuka ensisijaisesti laatii sairauskertomuksia, ja ketä niiden virheistä ja puutteista rangaistaan? Kuntaliitto, Stakes, terveydenhoitoalan palvelujärjestöt? Tiettävästi ministeriö tulee myöhemmin julkaisemaan oppaan potilasasiakirjojen laatimisesta. Toivottavasti sen jakelu tavoittaa käyttäjät. Se ei silti voi valitettavasti enää muuttaa uusien määräysten sisältöä ja henkeä.
Asetuksen teksti eroaa aiemmasta siinä, että nyt annettu asetus sellaisenaan on määräys, jota kaikilta osin tulee kirjaimellisesti noudattaa. STM:n edellisessä, sinikantisessa määräyskirjeessä vuodelta 1993 vielä kerrottiin kohteliaasti, että määräysten taustaksi oli mukaan koottu niiden kannalta keskeisiä lakien säännöksiä ja periaatteita. Varsinaiset määräykset ilmenivät vahvennettuina tekstistä. Puolet tekstistä kuvasikin asiallisesti periaatteita ja puolet oli yksityiskohtaisia määräyksiä. Nyt uusi asetusteksti on pelkkiä määräyksiä ilman periaatteita. Tämä lähtökohta on mielenkiintoinen mm. siksi, että uusi asetus ei määrittele lainkaan potilasasiakirjojen käyttötarkoitusta, kuten edellinen määräys teki. Silti uusi määräys kuitenkin edellyttää tietosisällön vastaavan käyttötarkoitusta.
Mikä lopulta on uuden asetuksen tekstiin kirjaamaton käyttötarkoitus? Asetus määrää: Kun potilasasiakirjoista poistetaan potilaan hoidon kannalta tarpeeton tieto, tulee potilasasiakirjoihin tehdä merkintä siitä, sen tekijästä ja poistamisajankohdasta. Voisiko tämän määräyksen nojalla ajatella myös päinvastoin: saako sairauskertomuksiin merkitä ainoastaan hoidon kannalta tarpeelliset tiedot? Jos näin olisi, miksi ohje on annettu nurinpäin poikkeuksen suunnasta: kun poistetaan tarpeeton tieto, siitä on tehtävä merkintä?
Entä sama asia toisin päin: mitä asetuksessa sanotaan siitä, mitä tietoja tulee ehdottomasti merkitä potilaskertomuksiin? Siitä löytyy useita määräyksiä. Potilasasiakirjoihin tulee merkitä hoidon haitalliset vaikutukset ja hoidon tehottomuus. Samoin tulee tehdä merkintä potilaslain 5 pykälä:n mukaisen selvityksen (selvitys terveydentilasta ja hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista) antamisesta potilaalle. Merkintä tulee tehdä myös siitä, mistä syystä selvitystä ei mahdollisesti ole annettu. Potilasasiakirjoihin tulee merkitä, miksi hoitoa joudutaan odottamaan. Samoin tulee kirjata syy hoidon saamisen viivytykselle. Potilasasiakirjoihin tulee merkitä myös vaikutuksiltaan ja riskeiltään erilaisten hoitojen valinnan perustelut. Potilasasiakirjat tulee hävittää välittömästi, kun asetuksen 17-sivuisessa liitteessä selvitetty säilytysaika on päättynyt.
Asetus sisältää useita sitovia määräaikoja potilaskertomusten laatijoille. Avohoitokäynnin tiedot tulee merkitä välittömästi ja viimeistään 4 vrk:n kuluttua. Laitoshoidon loppulausunto tulee laatia 7 vrk:ssa. Lähete tulee myös kiireettömässä tapauksessa postittaa 7 vrk:ssa. Hoitojaksosta tulee lähettää hoitoyhteenveto - myös kiireettömässä tapauksessa - 10 vrk:ssa. Lukija jää ihmettelemään, mikä on potilasasiakirjojen perimmäinen käyttötarkoitus, jos - ja kun - nämä ehdottomina annetut määräajat ovat ensisijaisia potilasasiakirjojen laadintaa ohjaavia tavoitteita? Asetuksesta ei voine olla päätymättä muuhun johtopäätökseen kuin siihen, että perimmäisesti tärkein potilasasiakirjojen käyttötarkoitus on lääkärien ja muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden työn valvonnan tehostaminen.
Onko entisestä sairauskertomuksesta (käsite, joka ei enää sisälly uuteen asetukseen) tullut nyt ensisijaisesti valvontakertomus? En voi välttyä tältä vaikutelmalta. Asetuksen painotukset herättävät kysymyksen, mitä lääkärin tulee tehdä, kun hän resurssipulan kanssa kamppaillessaan joutuu valitsemaan ylimääräisen potilaan vastaanottamisen tai potilasasiakirjoja koskevien määräysten edellyttämien 4, 7 tai 10 vrk:n määräaikojen noudattamisvelvoitteen välillä? Tuleeko hänen hoitaa ensisijaisesti potilasta vai potilasasiakirjoja, joista on yksityiskohtaisemmat aikarajamääräykset kuin potilaiden hoidosta?
Voidaan myös kysyä, onko potilasasiakirjojen asianmukaisen laatimisen edellyttämä lisätyömäärä sellainen voimavaroja rajoittava tekijä, jota potilaslaki tarkoittaa sanoessaan, että potilaalla on oikeus hoitoon terveydenhuollon käytettävissä olevien voimavarojen rajoissa? Terveydenhuollon voimavarat potilaille tulevat vääjäämättä rajoittumaan entisestään uuden asetuksen myötä. Lääkärin työpanoksesta potilaille jäävä aika tulee pakostakin vähenemään uusien kirjaamisvelvoitteiden vuoksi.
On nähtävissä suuri vaara, että tämän uuden asetuksen myötä terveydenhuollon byrokraattinen henki valitettavasti lisääntyy. Lääkärin työn itsenäisyyden, tavoitteellisuuden ja potilaan hoitoon henkilökohtaisen sitoutumisen kannustamisen sijasta asetuksen henki korostaa ulkoista valvontaa, yksityiskohtaisia määräyksiä ja aikarajoja. Näyttää siltä, että näistä lähtökohdista lääkäreiden uupuneisuuden riskitekijät terveydenhuollossa eivät ole vähenemässä. Pikemminkin on vaarana, että työn ulkoaohjautuvuus ja oman työn hallinnasta vieraantuminen vahvistuvat.
Tuore Sosiaali- ja terveydenhuollon strategiat 2010 -asiakirja (STM 2001) esittelee neljä terveyspalvelujen ohjausmallia. Palveluja voidaan ohjata asettamalla tavoitteita ja antamalla suosituksia. Voidaan myös tuottaa ja välittää tietoa ja toimintamalleja. Samoin on mahdollista käyttää säädös- ja resurssiohjausta. Viimeisenä, neljäntenä ohjauskeinona on jälkikäteisvalvonnan kehittäminen. On odotettavissa, että jälkikäteisvalvonnan käyttöön ajaudutaan sitä voimakkaammin, mitä vähemmän muut keinot ovat käytössä.
Onko käymässä niin, että kliinisen työn laadun kehittämisessä jälkikäteisvalvonta on vaarassa saada yliotteen muista terveydenhuollon ohjauskeinoista (suositukset, informaatio, resurssiohjaus)? Nykyisessä laman ja säästöjen jälkeisessä lääkärikunnan ja muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden ylikuormittuneisuuden ja uupumuksen sävyttämässä tilanteessa olisi ensisijaista panostaa näitä haitallisia ilmiöitä ehkäiseviin ohjauskeinoihin. Valvonta on toki tärkeää. Mutta jos siitä on vaarassa tulla itsetarkoitus, sen merkitys muuttuu kehityksen edistäjästä sen pysäyttäjäksi. Tällaista kehitystä meidän tulisi kaikin keinoin välttää.
Mitkä ovat terveydenhuollon tärkeimmät arvot sen suhteessa lääkäreihin? Onko olemassa vaara, että potilas-lääkärisuhde vähitellen byrokratisoituu potilaskertomus-lääkärisuhteeksi?
