Uusi erityispätevyys tulossa. Miksi päihdelääketiedettä tarvitaan

Vaikka riippuvuusilmiöt ovat yleisiä, niiden tunnistus ja hoito ovat valtaosalle lääkäreistä vaikeita asioita. Lääkärien päihdekoulutukseen on yritetty jo moneen otteeseen saada parannusta, ja nyt ollaan onnistumassa. Lääkäriliiton hallitus hyväksyi päihdelääketieteen erityispätevyyskoulutusohjelman viime vuoden lopulla. Teoreettista kurssimuotoista opetusta järjestetään jo eri paikoissa, mutta ongelmana on, ettei kliinisen työskentelyn paikkoja ole vapaana.

Päihteiden käyttö on läpi historian ollut yhteiskunnallinen ongelma, jonka ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi on tarvittu yhteiskunnan useiden koneistojen toimia. Osa psykoaktiivisten aineiden levityksestä ja käytöstä on kriminalisoitu, joidenkin aineiden käyttöä valvotaan mm. PKV-lääkkeiden määräämistä ja käyttöä koskevin säännöksin. Osa aineista, kuten alkoholi, tupakka ja kahvi, ovat ilman reseptiä väestön saatavilla. Kuitenkin myös alkoholin ja tupakan terveyshaittoja yritetään ehkäistä myyntiä ja käyttöä rajoittavin säännöksin.

Kriminalisointi, viranomaisvalvonta ja kansainväliset ponnistelut laittomien huumeiden salakaupan estämiseksi tai Suomen Alkon ja terveysviranomaisten tupakkalain valvonta eivät ole kyenneet estämään psykoaktiivisten aineiden käyttöön liittyvien terveysongelmien lisääntymistä (1).

Valvonta ei näytä riittävän tehokkaalta keinolta ehkäisemään edes lääkäreiden arkisen potilastyön oheisilmiönä syntyviä riippuvuusongelmia. Kun esimerkiksi opiaattien, amfetamiinin ja barbituraattien käytön valvonta on saatu tehokkaaksi, ovat oireenmukaisen lievityksen tarpeisiin yleisesti käytettävät bentsodiatsepiinit tulleet niiden tilalle. Bentsodiatsepiinien käyttökokemukset 30 vuoden ajalta kertovat riippuvuusongelmien lisääntyneen varsinkin alkoholia runsaasti ja säännöllisesti käyttävillä, mutta myös muilla lääkkeitä säännöllisesti käyttävillä.

LÄÄKÄRIT PYSYNEET SIVUSSA

Riippuvuusilmiöt ovat yleisyydestään huolimatta pysyneet lääkäreille vaikeina ja vieraina asioina. Riippuvuus on terveysriskinä tavallinen ja siihen törmää lähes kaikenlaisessa lääkärintyössä. Kuitenkin riippuvuuskäyttäytymisen ehkäisy on ensisijaisesti kuulunut - ja kuuluu yhä - muille yhteiskunnallisille tahoille, kuten kodeille, kouluille, terveyskasvatustyöntekijöille, poliisille ja oikeuslaitokselle. Silti myös lääkäreiden odotetaan omalta osaltaan osallistuvan riippuvuusilmiöiden ehkäisemiseen sekä potilaiden hoitoon ja kuntouttamiseen. Lääkärin alkoholiongelmaisten auttajan roolin tähdentämistä ja osaamisen kehittämistä vaativat maan johtavat sosiaalipoliitikot, mm. Pekka Kuusi, jo 1950-luvun alussa (2). Se käytäntö, että päihdeongelmaisista huolehtivat sosiaalihuolto ja poliisi, on Suomessa niin vahva, että lääkärit ovat pysyneet asiassa sivussa.

1970-luvun alkuun saakka maamme psykiatrisissa sairaaloissa oli alkoholistiosastoja, mutta nekin lakkautettiin, kun päihdeongelmien hoidon katsottiin kuuluvan sosiaalihuollolle. Tämän seurauksena sekin vähäinen lääketieteellinen panos, jota psykiatristen sairaaloiden katkaisuosastot edustivat, kuihtui pois. Lääkäreiden mahdollisuudet oppia hoitamaan akuutteja vieroitustiloja ja näkemään muutenkin päihdeongelmat omaan työhönsä kuuluvaksi toiminnaksi vähenivät. Katkaisuhoitotoiminta vakiintui A-klinikkajärjestelmän yhdeksi toiminta-alueeksi. Lääkäreiden panos A-klinikoiden vieroitushoidon toteuttajana jäi pitkälle "lääkehoitokonsultin" tehtävien hoitamiseksi (3).

1970-luvulta alkaen terveyskeskuksilta on ajoittain vaadittu aktiivisempaa panostusta päihdeongelmaisten akuuttien tilojen, mm. myrkytystilojen ja vieroitustilojen, hoidossa.

Poliisi on pienentänyt omaa rooliaan sammuneiden humalaisten hoitajana vähentämällä voimakkaasti säilöönottoja (4). Vuonna 1987 voimaan astunut päihdehuoltolaki asetti terveydenhuollolle lakisääteisen velvoitteen vastata terveydenhuollollisista päihdehuoltoon kuuluvista tehtävistä. Miten hyvin lie laki toteutunut? Kuolleisuustilastot ainakin kertovat, että parhaassa työiässä olevien ihmisten keskuudessa alkoholiperäinen kuolleisuus on kasvanut voimakkaasti (5). Tämä koskee niin akuutteja myrkytystapauksia kuin tapaturmia ja alkoholin pitkäaikaisia terveyshaittojakin.

Käytännöt vaihtelevat nykyään suuresti terveyskeskuksissa eri paikkakunnilla. Jotkut terveyskeskukset ovat aktiivisesti kehittäneet yhdessä A-klinikoiden kanssa yhteistoimintamalliin perustuvaa päihdehoitoa, mutta suuressa osassa maata terveydenhuolto on ollut päihdehuoltolain velvoitteiden toteuttamisessa passiivinen. Erityisen passiivisena on pysynyt somaattinen erikoissairaanhoito (6).

LÄÄKÄREIDEN OSAAMISESSA PUUTTEITA

Lääkäreiden osaamisen puutteet nykyisen palvelujärjestelmän kannalta on tiedostettu. Sekä Lääkäriliiton alkoholihaittatyöryhmä että Päihdehuollon Lääkärit ry on lähestynyt useita kertoja sekä opetus- että terveysviranomaisia tavoitteenaan saada korjausta lääkärien päihdekoulutukseen. A-klinikkasäätiö käynnisti lääkäreiden ja sairaanhoitajien viisipäiväisen päihdetyön peruskurssin ensi kerran vuonna 1985. Nyt meneillään oleva Päihteet ja terveys -projekti keskittyy terveydenhuollon henkilökunnan koulutukseen (7). Päihdehuollon lääkärit on järjestänyt vuosittain kahden päivän koulutustilaisuuksia. Yliopistojen täydennyskoulutuskeskukset ovat järjestäneet myös yksittäisiä koulutustapahtumia. Syvällisemmin alaan perehdyttävää systemaattista koulutusohjelmaa, johon liittyisi kliinistä harjoittelua, ei kuitenkaan ole ollut. Sekä Päihdehuollon Lääkärit ry että Lääkäriliiton alkoholihaittatyöryhmä ovat aikaisemmin esittäneet päihdehuollon suppean erikoisalan perustamista, mutta asia ei ole edennyt. Uusien suppeiden erikoisalojen perustaminen on ollut vastatuulessa. 1990-luvun alusta lähtien eteneminen tällä tiellä ei näyttänyt enää perustellulta ETA-sopimukseen liittyvien lääkärikoulutuksen uudelleenjärjestelyjen takia.

UUSI TIETEELLINEN NÄKÖKULMA RIIPPUVUUSONGELMIIN

Päihdelääketieteen kehittämisen tarve ei lähde yksinomaan siitä, että päihteiden aiheuttamien terveysongelmien on todettu lisääntyneen. Aivotutkimuksen tulokset ja riippuvuuskäyttäytymiseen johtavien hermoston ilmiöiden tuntemuksen paraneminen ovat lisänneet uudestaan mm. psykiatrien kiinnostusta riippuvuusongelmiin. Käyttäytymisen, tunteiden ja niiden takaa löytyvien neuraalisten mekanismien välisistä yhteyksistä on saatu viimeksi kuluneiden 20 vuoden aikana paljon uutta tietoa. Poikkeavan riippuvuuskäyttäytymisen periytyvyydestä tiedetään myös olennaisesti enemmän kuin vielä 10 vuotta sitten. Uusi teoreettinen tieto on johtamassa monella tavalla uusiin kliinisiin sovelluksiin.

Hoidon seurantatutkimukset osoittavat, että pessimistinen käsitys mahdollisuudesta vaikuttaa riippuvuuskäyttäytymisen kehitykseen on väistymässä. Useiden tutkimusten avulla on voitu osoittaa, että mitä varhaisemmassa vaiheessa esim. ongelmajuomiseen puututaan, sitä vähäisemmillä keinoilla voidaan estää patologinen kehitys. Ihminen pystyy tiedostamisensa kautta vaikuttamaan terveyttään uhkaavaan käyttäytymiseen, kun hänelle uskottavasti selvitetään hänen hyvinvointiaan uhkaavat vaarat. Hän voi oppia myös uusia käyttäytymismalleja, jotka korvaavat itsetuhoisen käyttäytymisen. Mini-interventio- tai lyhytterapiakäsitteinä tunnetuksi tulleet hoidon lähestymistavat ja niihin liittyvä motivoivan haastattelun malli ovat uudentyyppisiä esimerkiksi terveyskeskuksiin ja työterveyshuoltoon soveltuvia toimintamalleja, jotka ovat jo Suomessakin käytössä (8,9,10,11,12). Pitkälle kroonistuneitakin potilaita voidaan auttaa. Hoidon tehoa voidaan parantaa erilaisia lähestymistapoja yhdistelemällä; hyviä hoitotuloksia on saavutettu esimerkiksi yhdistämällä lääkehoito kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan.

Riippuvuusongelmien farmakologisten ilmiöiden parempi tuntemus olisi saatava leviämään koko lääkärikuntaan. Paremmalla tiedolla olisi suuri merkitys myös hoidosta johtuvien fyysisten riippuvuusongelmien ehkäisyssä ja varhaisessa tunnistamisessa. Jokaisen lääkärin tulisi osata suhtautua oikein myös riippuvuusongelmaan, joka syntyy potilaalle lääkärin määrämän lääkehoidon sivuvaikutuksena. Vieläkin on tavallista, että kun lääkäri toteaa potilaansa käyttävän liikaa rauhoittavia tai unilääkkeitä, hän joko määrittää potilaan lääkkeiden väärinkäyttäjäksi ja joko lopettaa lääkkeiden määräämisen ja ehkä koko hoitosuhteen tai katsoo ilmiötä läpi sormien ja jatkaa entiseen tyyliin. Molemmissa tapauksissa potilas jää hänelle käsittämättömän ilmiön kanssa yksin. Fyysinen riippuvuusongelma vaikeutuu ja esiin saattaa nousta myös siihen liittyviä, usein dramaattisia komplikaatioita. Riippuvuusongelman vaikeutuminen voitaisiin estää ottamalla lääkkeiden liikakäyttö puheeksi potilaan kanssa, kartoittamalla tilannetta ja etsimällä uusia keinoja selvitä tilanteesta. Potilasta ei saisi tuomita eikä hylätä.

PALVELUJEN KEHITTÄMINEN EDELLYTTÄÄ KOULUTUKSEN KEHITTÄMISTÄ

Kirjallisuudesta löytyy jo varsin runsaasti kliinisesti käyttökelpoista tietoa lääkärille, jonka on kohdattava riippuvuusongelmainen potilas. Kuitenkaan kirjoissa annetut ohjeet eivät vielä auta. Uusien tutkimus- ja hoitokäytäntöjen omaksuminen terveydenhuollon kaikilla tasoilla on vuosia kestävä urakka. Riippuvuusongelmat kohdataan usein perusterveydenhuollossa, ja siellä on epävarmuutta siitä, miten niitä pitäisi hoitaa. Lääkärit tarvitsevatkin uutta tietoa siitä, miten riippuvuussairauksista kärsiviä potilaita voidaan auttaa.

Terveydenhuollon osaamisen saaminen vuoden 1987 päihdehuoltolain vaatimusten tasolle on kiireellinen tehtävä. Uusi sekä psykologinen että lääketieteellinen teoreettinen ja empiirinen tieto osoittaa, että kokonaisvaltaista ja moniammatillista lähestymistapaa on tarpeellista kehittää. Terveydenhuollon osaamisen tason nostaminen ja vastuunkannon lisääminen eivät siis saa merkitä sitä, että sosiaaliset tekijät jätettäisiin huomiotta. Oikean hoidon suunnittelu oikean diagnoosin pohjalta on mielekästä sekä kansantaloudellisesti että sosiaalisten tukitoimien oikean kohdentamisen kannalta. Jotta tilanne Suomessa kohenisi, tarvitaan myös päihdehuollossa hoidon ja hoitotulosten seurantatutkimuksia. Useilla muilla lääketieteen erikoisaloillahan tutkimukset ovat jo vakiintunut käytäntö.

UUSI JATKOKOULUTUS-OHJELMA: PÄIHDELÄÄKETIETEEN ERITYISPÄTEVYYS

Päihdehuollon Lääkärit ry päätti vuonna 1992 esittää uudentyyppistä, mutta sisältövaatimuksiltaan suppean erikoisalan koulutusta muistuttavaa päihdelääketieteen erityispätevyyttä päihdehuoltoon suuntautuvien lääkäreiden jatkokoulutusohjelmaksi. Lääkäriliitto suhtautui esitykseen myönteisesti ja liiton koulutusvaliokunta valmisteli erityispätevyysohjelman säännöt. Päihdehuollon Lääkärit ry on muokannut vuoden 1993 aikana esityksensä Lääkäriliiton sääntöjen mukaiseen muotoon. Lääkäriliiton hallitus hyväksyi uuden erityispätevyyskoulutusohjelman 10.12.93.

Uusi koulutusohjelma poikkeaa asetuksella määrätystä subspesialiteetista siinä, että sen toteuttajana eivät ole yliopistojen lääketieteelliset tiedekunnat vaan erikoisalayhdistys Lääkäriliiton hallituksen valvonnassa. Koulutusohjelmaan voivat ilmoittautua sekä erikoistumattomat että mille tahansa lääketieteen erikoisalalle erikoistuneet lääkärit. Päihdelääketieteen jatkokoulutusohjelman suorittaneen lääkärin on koulutuksen läpi käytyään

- oltava perehtynyt päihdelääketieteen tieteelliseen tietoon

- kyettävä toimimaan itsenäisesti riippuvuushäiriöissä ja muissa päihteiden aiheuttamissa terveysongelmissa

- kyettävä toimimaan asiantuntijana oman alansa ja sen reuna-alueiden erityiskysymyksissä (pääerikoistumisalan mukaan määräytyvät asiantuntijatehtävät)

- kyettävä erityisalansa kehittämis-, tutkimus- ja opetustyöhön.

Koulutus sisältää sekä kliinistä palvelua, teoreettista kurssimuotoista opetusta, toimipaikkakoulutusta että itsenäistä opiskelua ja kliinistä työskentelyä. Osan 2-3-vuotisesta kliinisestä harjoittelusta voi korvata osallistumalla tieteelliseen tutkimustyöhön (13).

ERITYISPÄTEVYYDESTÄ HYÖTYÄ MONELLA ERIKOISALALLA

Koska päihteiden aiheuttamia terveysongelmia kohdataan kaikilla keskeisillä lääketieteen erikoisaloilla (14), suunniteltu jatkokoulutus soveltuu palvelemaan minkä tahansa lääketieteen erikoisalan jatkokoulutusta. Erityispätevyyskoulutusohjelman toteuttamista valvomaan Päihdehuollon Lääkärit ry on nimennyt keskeisiä erikoisaloja edustavan asiantuntijatyöryhmän, jossa ovat edustettuina mm. psykiatria, yleislääketiede, työterveyshuolto, sisätaudit, neurologia, vakuutuslääketiede, psykofarmakologia, nuorisopsykiatria ja biolääketieteellinen alkoholitutkimus.

Koska yliopistoissa ei ole kovinkaan laajasti päihdesairauksiin erikoistuneita opettajia ja koska terveydenhuollossa on vähän erikoistumisvirkoja alalle suuntautuville, käytetään ohjaustehtävissä mm. Helsingin, Tampereen ja Oulun yliopistojen alaa tuntevia opettajia ja A-klinikkasäätiön kouluttajalääkärien asiantuntemusta. Koulutusohjelma joudutaan ainakin alussa laatimaan pitkälti opiskelijakohtaisesti mittatilaustyönä.

Harjoittelupaikkoina tulevat alkuun toimimaan olemassa olevat päihdehuollon lääkäreiden työpaikat. Varsinaisia koulutusvirkoja on jo HYKSin alkoholisairauksien tutkimusyksikössä ja huumevieroitusyksikössä. Ainakin Helsinkiin, Järvenpään sosiaalisairaalaan ja Ouluun on tarkoitus yrittää saada uusia koulutusvakansseja mahdollisimman pian koulutusohjelman käynnistymisen jälkeen.

Koulutusohjelman aloitusvaiheessa on tärkeintä saada järjestettyä alueellista toimipaikkakoulutusta ja seniorilääkärien ohjaamaa konsultaatiotoimintaa niille työpaikoille, joissa erityispätevyyttä suorittavia lääkäreitä työskentelee. Asian järjestäminen ei ole helppoa, koska osaamisen jo hallitsevia seniorilääkäreitä on vähän. Lama-aikana saattavat terveyskeskusten ja A-klinikoiden koulutus- ja konsultaatiomäärärahat olla vähissä. Päihdehuoltoa paremmin hallitsevien lääkäreiden kouluttaminen on kuitenkin niin vahvasti myös terveydenhuollon työnantajien edun mukaista, että koulutusjärjestelyistä voitaneen sopia tapauskohtaisesti.

Päihdehuollon tehtävissä yli viisi vuotta työskennelleillä on mahdollista anoa kolmen vuoden siirtymäaikana erityispätevyyttä. Pätevyys voidaan myöntää, jos anojalla jo on jatkokoulutusohjelman tavoitteiden mukaiset kliiniset ja teoreettiset tiedot ja taidot.

Päihdelääketieteen erityispätevyyskoulutukseen halukkaat voivat ilmoittautua asiantuntijatyöryhmän sihteerille, ylilääkäri Pekka Heinälälle, os. Järvenpään Sosiaalisairaala, 04480 Haarajoki, puhelin (90) 291 5210.

KIRJALLISUUTTA