Hoitovirheet puhuttavat ja syystä. Potilaan turvallisuus ja hoidon laatu ovat ydinasioita, jotka koskettavat sekä potilasta että häntä hoitavia. Hoitovirheitä tapahtuu, mutta läheskään kaikki eivät tule ilmi. Lääkäriliiton Laatuneuvoston seminaarissa pureuduttiin ajankohtaiseen teemaan.

Riskienhallinta on laaja käsite ja hoitovirheet yksi osa toimintariskejä. Hoitovirheiden käsittelyssä ja niihin suhtautumisessa on opittavaa ja kehitettävää. Asioita tulisi käsitellä rakentavalla ja ammatillista kehittymistä tukevalla tavalla, ilman tarpeetonta syyllistämistä.

Lääkäriliitto on päättänyt omalta osaltaan edistää keskustelua virhetilanteiden käsittelystä ja mahdollisista jatkotoimenpiteitä eri yhteistyötahojen kesken. 3.12.2003 Lääkäriliiton Laatuneuvoston kutsuseminaariin osallistuneet keskustelivat vilkkaasti tärkeästä ja terveydenhuollon ammattilaisten työhön liittyvästä aiheesta.

Organisaatiotekijät avainasemassa

Laatuneuvoston puheenjohtaja, johtajapsykiatri Kari Pylkkänen muistutti avauspuheenvuorossaan, että terveyspalvelujen tuotanto on tuhansien toisiinsa liittyvien toimintaprosessien järjestelmä.

- Jotta terveydenhuolto voisi onnistua tehtävässään mahdollisimman hyvin, eri toimintaprosesseista tulee pystyä muodostamaan toimivia hoitoketjuja.

Virheisiin liittyviä riskitekijöitä on mahdollista tunnistaa läpi terveydenhuollon toimintakentän - valtakunnallisista ohjausmekanismeista yksilöiden tasolle. Kun potilasturvallisuutta kehitetään, organisaatioihin liittyvät tekijät ovat erityisessä asemassa.

- Minkälainen on palvelujen toimintarakenne, turvallisuuskulttuuri, toimintastandardit ja taloudelliset voimavarat. Miten on huolehdittu työympäristöstä, resurssoinnista, kattaako osaamisen kirjo kohdattavien ongelmien laajuuden ja onko saatavilla tasokasta välineistöä, Pylkkänen esitti.

- Henkilöstön tasolla virheistä oppimisessa ja riskien hallinnassa tulee ottaa huomioon sekä työryhmiin että yksilöihin liittyviä tekijöitä. Kuinka kehitämme ja ylläpidämme osaamista, työmotivaatiota. Miten huolehdimme työntekijöiden henkisestä ja fyysisestä terveydestä. Tärkeitä kysymyksiä ovat miten johtajuus toimii, työryhmän kommunikaation toimivuus ja työnohjauksen hyödyntäminen.

Olennaista on keskittyä virheiden ennaltaehkäisyyn ja virheistä oppimiseen. Pylkkäsen mukaan voisi sanoa kärjistetysti, että tärkein oppimismenetelmä perustuu tehtyihin valituksiin ja niistä seuraaviin kanteluihin.

Nopea kehitys näkyy potilasturvallisuudessa

Alustuksien avainkysymys oli, miten organisaatiotasolla olisi mahdollista luoda malli tai järjestelmä, jolla voitaisiin ennaltaehkäistä hoitoon liittyvät virheet ja haitalliset tapahtumat. Seminaari käsitteli laajasti Tanskan mallia, joka tulee siellä voimaan vuoden 2004 alusta.

Tanskan kokemusten perusteella avainkysymyksiä ovat hoidon aikana eri vaiheissa hoitoketjua syntyneiden vaaratilanteiden tunnistaminen ja rekisteröinti siten, että niistä voitaisiin oppia tulevia tilanteita varten.

Dr.med. Pirjo Pennanen Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksesta selvitti Euroopan neuvoston työryhmän näkemyksiä potilasturvallisuus suosituksista. Hän on työryhmän puheenjohtaja 2003-2004.

Pennasen mukaan aihe on esillä seuraavista syistä: lääketieteen ja teknologian nopea kehitys, eri vaihe eri jäsenmaissa, monimutkaisemmat prosessit, nopeasti lisääntynyt ja entistä heterogeenisempi henkilökunta, ajankäyttö ja kiire, väsymys, riskitaso on noussut ja läpinäkyvyys on lisääntynyt. Ko. tekijät heijastuvat suoraan potilasturvallisuuteen.

Uusi asenne virhetilanteisiin

Jotta potilasturvallisuutta olisi mahdollista parantaa, tarvitaan konkreettisia toimenpiteitä. Professori Pertti Mustajoki kertoi HUS:n mallista, jossa virheitä ja erehdyksiä raportoidaan systemaattisesti. Hänen mukaansa kysymys on ajatuksista ja suunnitelmista, joita HUS:ssa mietitään.

Virheiden, erheiden ja haittatapahtumien raportointi luo perustan ja seuraavaksi on pohdittava mikä toiminnalle nimeksi. Potilasturvallisuuden edistäminen mahdollistuu virheistä oppimalla, jolloin virheet kirjataan selkeästi eri yksiköissä. Henkilökunnan koulutuksessa painotetaan uutta ajattelua: hyväksytään, että virheitä tapahtuu, virheen tekijää ei syytetä ja virheestä raportointi on hyveellinen teko. Tarkastelun kohteena on systeemi eli toiminta ja prosessit.

Avoimet kysymykset

Kuten Lääkäriliiton puheenjohtaja Heikki Pälve totesi: - Lääketiede on nykyään monimutkaista, tehokasta ja potentiaalisesti vaarallista, joten virhelähteiden identifiointi on tärkeää. Pelko syyllistämisestä tai etulinjan työntekijöiden rankaisusta ehkäisee tärkeän tiedon tuloa julki.

Sairaalaneuvos, kirurgian dosentti Tapio Tervo tarkasteli esityksessään kliinistä oikeustutkimusta, jossa annetaan mahdollisuus sekä potilaan että lääkärin oikeudenmukaiseen kohteluun. Kliininen oikeustutkimus on selvitys, jossa etsitään tyytymättömyyden syyt ja pyritään löytämään tapahtumaan liittyvä totuus.

Potilasturvallisuus käsitteenä on meillä vielä epätäsmällinen. Mitä termiä siitä tulisi käyttää mm. englanninkielisen adverse events käännöksenä?

Myös uusi potilasturvallisuuden organisaatiomalli on Suomessa vielä haussa.