Ympäristölääketieteen opetus lääkärien peruskoulutuksessa - kansainvälisen kyselyn tuloksia

Yhdeksänkymmentäluvun alun Suomessa monissa koulutussuunnitelmissa korostettiin toistuvasti ympäristötieteiden ja ympäristölääketieteellisen koulutuksen lisäämisen tärkeyttä. Silloinen valtioneuvosto kaavaili yliopistojen määrärahojen supistuksista huolimatta em. aloille uusien virkojen perustamista Kuopion yliopistoon. Taloudellinen taantuma ja suurtyöttömyys veivät terän uusien alojen esiinmarssilta korkeakouluissa yleensäkin. Tässä kirjoituksessa kuvataan ympäristölääketieteen koulutuksen asemaa Suomen ja usean muun maan korkeakoulujen lääketieteen opiskelijoiden peruskoulutuksessa.

Oppihistoriallisesti ympäristölääketiede on eriytynyt terveydenhoito-opista eli hygieniasta. Ensimmäinen hygienian professuuri perustettiin Suomeen 105 vuotta sitten (1). Hygienian opetuksen nimike vaihdettiin lääketieteellisissä tiedekunnissa 1970-luvun alussa kansanterveystieteeksi (2). Siitä ovat eriytyneet mm. sosiaali-, työ- ja ympäristölääketiede (kuvio 1). Leo Noron "Hygienia - terveydenhuollon perusteet" (1966) -kirjan 1974 ilmestynyt toinen, uudistettu painos keskittyi ympäristöhygieniaan (3). Tähän oppikirjaan perustuneen opetuksen voidaan katsoa olleen perusta, josta ympäristölääketieteen opetus Suomessa alkoi.

Ympäristölääketieteen käsite on nuori ja kiteytymätön. Suomessa sitä on käytetty vasta 1970-80-lukujen vaihteesta lähtien (4,5,6,7, 8,9). Ympäristölääketieteestä ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyä määritelmää. Se on määritelty alana, joka tutkii ympäristölle haitallisia muutoksia, niiden torjuntaa ja vaikutuksia terveyteen (10,11). Ympäristölääketiede voidaan myös määritellä ympäristön ja terveyden välisiä suhteita tutkivaksi lääketieteen osa-alaksi (12). Ruotsalainen ja tanskalainen ympäristölääketieteen (miljömedicin) oppikirja sisältää ympäristön ja ravinnon saasteiden ja mikrobien terveysvaikutusten lisäksi myös tietoja psyykkisistä ympäristötekijöistä ja riskin arvioinnista sekä työlääketieteellisistä ongelmista (13,14). Työlääketieteen synonyyminä onkin joskus käytetty termiä kliininen ympäristölääketiede (klinisk miljömedicin). Suomalaisissa uudemmissa ympäristölääketieteen oppikirjoissa työlääketieteelliset kysymykset on rajattu pois. Ei kuitenkaan ole tarkoituksenmukaista tehdä jyrkkää rajaa työ- ja asuinympäristön ja siten työ- ja ympäristölääketieteen välille. Englanninkielisissä työlääketieteen oppikirjoissa onkin viime vuosina ollut havaittavissa painopisteen vähäinen siirtymä myös ympäristölääketieteeseen (15). Useat englanninkieliset ympäristölääketieteen nimellä ilmestyneet oppikirjat olivat aluksi luonteeltaan epidemiologissävytteisiä, tautilähtökohtaisia (16). Vielä 1990-luvullakin on ilmestynyt vastaavanlaisia kirjoja (17). Saastelähtökohtaisia, taudit osin huomioon ottavia on mm. Lääkärien sosiaalisen vastuun tuottama oppikirja (18).

Yhdysvalloissa ja Kanadassa vaikuttaa oppisuunta, joka kutsuu alaansa ympäristölääketieteeksi ja myös kliiniseksi ekologiaksi (19). Sen käsittelyalue poikkeaa merkittävästi siitä, mitä pohjoismaissa yleisesti tarkoitetaan ympäristölääketieteellä. Englannissa termi "environmental medicine" yhdistetään äärimmäisyystekijöitä, esimerkiksi syvyyssukelluksen terveysvaikutuksia selvittävään lääketieteen osa-alueeseen. Ehkäpä ympäristölääketieteen (environmental medicine, environmental health) käsitteen monimerkityksellisyydestä johtuen ympäristölääketieteestä erikoistumisalana päätettiin Suomessa käyttää hallinnollisluonteista termiä ympäristöterveydenhuolto (20). Ympäristöterveydenhuolto voidaan määritellä järjestelmäksi, jonka tehtävänä on ehkäistä ja hoitaa ympäristön terveydellisiä haittoja ja ylläpitää terveydelle edullista ympäristöä (12).

Rajanveto ympäristölääketieteen ja ympäristöhygienian välillä on vaikeaa. Ympäristöhygienia on määritelty tutkimusalueeksi, jonka kohteena on terveyden kannalta merkittävät tekijät ympäristössä, mutta se ei kuitenkaan lähde lääketieteen näkökohdista. Ympäristöhygienia sisältää terveydelle vaarallisten ympäristön kemiallisten, fysikaalisten ja biologisten tekijöiden mittaus- ja torjuntatekniikkaa. Ympäristölääketieteen tehtävä on puolestaan muodostaa toksikologisen tiedon pohjalta arvio näiden ympäristötekijöiden aiheuttamasta terveydellisestä vaarasta (21). Ympäristöhygienian koulutusta annetaan mm. Kuopion yliopiston ympäristötieteellisessä tiedekunnassa.

YMPÄRISTÖLÄÄKETIEDE SUOMALAISEN LÄÄKÄRIN PERUSKOULUTUKSESSA

Ympäristölääketieteen opetusta on sisältynyt Suomen kaikkien lääketieteellisten tiedekuntien opetusohjelmiin 1980-luvun puolivälistä saakka. Ympäristölääketieteeseen liittyvää koulutusta on annettu monen alan (mm. anatomia, farmakologia, kliiniset alat ja kansanterveystiede) yhteydessä.

Helsinki

Helsingissä kansanterveystieteen perusopetukseen sisältyi 1980-luvulla 10 tunnin ympäristölääketieteen luentokurssi, joka sisältönsä puolesta oli jatkumoa perinteisen hygienian, mikrobiologisten tautien torjunnan, opetukselle. Opetukseen liittyi ekskursioita mm. vedenpuhdistuslaitokseen ja elintarviketuotantolaitoksiin. Yhdeksänkymmentäluvun alussa ympäristölääketieteen opetus muutettiin ns. intensiiviskurssin muotoon ja ekskursioista luovuttiin. Samalla opetusaiheet keskittyivät kemiallisten ja fysikaalisten ympäristötekijöiden terveyshaittoihin pyrkien painottamaan lääkärin roolia ongelmien hoitamisessa. Kaksipäiväisen kurssin ensimmäisenä päivänä opiskelijat pienryhmissä syventyivät annettuihin aiheisiin ja kukin ryhmä valmisti aiheestaan esityksen esitettäväksi seuraavan päivän seminaarissa. Kurssiin sisältyi myös ympäristölääketieteellisen oppikirjan tenttiminen. Vuonna 1994 toteutettu kansanterveyden opintouudistus muutti alan koulutusta merkittävästi: alemmilla kursseilla annetun kansanterveyden peruskurssin jälkeen viidennellä vuosikurssilla opiskelijat valitsevat itse yhden kansanterveyden jatkokurssilinjoista, johon haluavat syventyä. Linjavaihtoehdot ovat kliininen-, terveydenhuolto- ja tutkijalinja. Jatkokurssilinjoja edeltää viidennellä kurssilla ns. linjojen yhteinen osio, joka on viime vuosina keskittynyt ehkäisevään lääketieteeseen. Tämän seminaarimuotoisen koulutuksen yksi teema on ollut sisäilmaongelmien ehkäisyyn liittyvät asiat. Muutoksen myötä ympäristölääketieteen oppimäärä kaikille opiskelijoille yhteisessä kansanterveyden peruskoulutuksessa supistui 8 tuntiin ja tenttimisestä luovuttiin. Terveydenhuollon linjan kansanterveyden jatko-opinnoikseen valinneet opiskelijat paneutuvat edellä esitetyn lisäksi 6 tunnin ajan hygienian perusteisiin, tautiepidemioiden ehkäisyyn ja elintarvikemyrkytysepidemian tutkimiseen ja hoitoon. Uusi linjajako mahdollistaa sen, että jatkossa osalle lääketieteen opiskelijoista voitaisiin terveydenhuollon linjaa edelleen kehittämällä antaa laajahko opintomäärä ympäristölääketiedettä. Nykyisin Helsingissä aihetta sivuaa myös kansanterveystieteen laitoksen perusopetukseen kuuluva katastrofilääketieteen kurssi. Aiemmin Helsingissä on järjestetty joinakin vuosina myös perusopiskelijoille vapaavalintaisia kursseja ympäristölääketieteestä ja -toksikologiasta.

Tampere ja Turku

Tampereella ympäristölääketiedettä ei opeteta enää tällä nimikkeellä. Nykyisin lääketieteellisen tiedekunnan perusopetus pohjautuu ns. ongelmakeskeiseen opetusmuotoon. Ympäristölääketiedettä käsitellään mm. katastrofilääketieteen ja toksikologian opetuksen yhteydessä. Lääketieteen laitos on aiemmin järjestänyt myös vapaaehtoisen yhden opintoviikon laajuisen kurssin "Elinolot, ravinto ja terveys", johon on sisältynyt myös kirjatentti. Kurssilla on ollut 16 tuntia luentoja mm. lisä- ja vierasaineiden terveysvaikutuksista ja terveysvaarojen arvioinnista ja hallinnasta. Lisäksi kurssilla on käsitelty 4 tuntia erilaisia ympäristöongelmia.

Turun yliopistossa ympäristölääketieteen koulutus on sisältynyt kansanterveystieteen opetukseen ympäristöterveydenhuollon nimikkeellä. Luento-opetuksen osuus on ollut 3 tuntia ja loput puolen opintoviikon (yhteensä 20 tuntia ohjattua ja itsenäistä opiskelua) kokonaisuudesta on koostunut kirjatenttiosuudesta. Luentojen teemat on valittu ajankohtaisista aiheista. Viime vuosina niissä on keskitytty sisäilmaongelmiin ja lääkärin rooliin niiden tutkimisessa ja hoitamisessa. Valinnaisena opetuksena on voinut tenttiä ympäristöterveydenhuollon tietämystä yhden opintoviikon verran. Ympäristölääketieteellisiä aiheita on sisältynyt myös työlääketieteen opetukseen.

Kuopio ja Oulu

Myös Kuopiossa ja Oulussa alan opetus on annettu kansanterveystieteen laitoksilla: Kuopiossa ympäristöterveydenhuollon ja Oulussa ympäristölääketieteen nimikkeellä. Oulussa yhden opintoviikon laajuinen opetus on koostunut luennoista ja kirjatentistä. Opetuksesta on vastannut työlääketieteen professori. Oulussa erityisenä ongelmana on ollut määrärahojen puute ulkopuolisten luennoitsijoiden palkkaamiseksi. Monipuolisinta ympäristölääketieteen koulutus on tällä hetkellä Kuopion yliopistossa. Yhden opintoviikon laajuinen kurssi sisältää 11 tuntia luentoja ja 4 tuntia ryhmätöitä ja kirjatentin. Luennoilla on käsitelty kunnan ympäristöterveydenhuoltoa, ympäristöriskejä ja niiden arviointia, sisäilman terveysvaikutuksia ja ympäristön ja syövän välisiä yhteyksiä. Ryhmätöiden teemoja ovat olleet pohjaveden saastuminen ja ripuliepidemia.

Oppikirjat

Useimmissa Suomen lääketieteellisissä tiedekunnissa ympäristölääketieteen oppikirjana käytettiin 1980-luvulla ruotsinkielistä oppikirjaa Miljömedicin - en lärobok i hygien (13). Vuodesta 1985 lähtien on ollut käytettävissä suomenkielisiä oppikirjoja (7,11,12,22,23,24). Oppimateriaalina käytetään myös Tartunnan torjunta -kirjaa (25). Turussa vapaaehtoisena ympäristölääketieteen tenttimateriaalina on myös Wahlströmin ym. Ympäristön tila Suomessa -kirja (26).

YMPÄRISTÖLÄÄKETIETEEN KOULUTUKSESTA ERI PUOLILLA MAAILMAA

Kansainvälinen kysely

Syksyllä 1993 tein kyselyn ympäristölääketieteen koulutuksesta. Helsingin yliopiston ympäristökoulutuksen toimikunnan postitus- ja painatuskuluja varten myöntämällä apurahalla lähetin lomakkeen 85 lääketieteen koulutuspaikkaan eri puolille maailmaa. Kirjeeseen liitin kyselylomakkeen lisäksi malliksi englanninkielisen vastauslomakkeen, jossa kuvasin suomalaisten lääkärien tilannetta alalla ja selvitin erityisesti Helsingin yliopistossa peruskoulutuksessa tuolloin annettua ympäristölääketieteen koulutusta. Kyselyn tavoitteena oli löytää uusia opetusmuotoja ja oppimateriaaleja, joita voisin hyödyntää omassa opetustyössäni. Samalla toivoin voivani herättää keskustelua alan opetuksesta ja opetustavoista. Pyrin myös saamaan yleiskäsityksen oppialan tilanteesta ja lääkärien roolista ympäristöalalla. Lähetin kyselykirjeet tutkimukseen valittuihin korkeakouluihin henkilökohtaisina kirjeinä kansainvälisen ympäristöepidemiologian seuran jäsenluettelon osoiterekisterin avulla.

Kysymyslomake jakaantui neljään eri kysymyssarjaan. Ensimmäisessä osassa selvitettiin lääkärien peruskoulutuksen sisältämän ympäristölääketieteellisen koulutuksen määrää, laatua ja opetustyössä käytettyjä oppimateriaaleja. Lisäksi tiedusteltiin mihin oppiaineeseen koulutus opetusohjelmassa sisältyy ja mikä on epidemiologian koulutuksen rooli koulutuksessa. Pyrin myös selvittämään ympäristökoulutukseen läheisesti liittyvien alojen koulutusta (environmental policy, ethics/philoso-phy, planning, administration and management, social medicine). Pyysin vastaajaa kertomaan mikäli hän tiesi ympäristölääketieteen opetuksen poikkeavan jossain maansa lääketieteellisistä korkeakouluista omastaan. Kyselyn toisessa osassa kysyttiin mm. jo valmiiden lääkäreiden ympäristölääketieteen jatkokoulutusmahdollisuuksia ja erikoistumismahdollisuutta ympäristölääketieteeseen. Kysymyssarjan kolmas osa keskittyi lääkärin rooliin maan ympäristöterveydenhuollossa ja viimeisenä oli kysymyssarja mahdollisista ympäristölääketieteen alalla toimivista seuroista maassa. Tässä kirjoituksessa käsittelen ensimmäisen kysymyssarjan vastauksia.

Kyselyn ongelmat

Vuonna 1993 Norjassa pidettiin kokous, jossa keskusteltiin ympäristölääketieteen opetuksesta pohjoismaiden lääkärikouluissa. Kokoukseen osallistujista useat olivat kliinisten alojen edustajia. Keskustelu osoitti, että ympäristölääketiede mielletään jo Pohjoismaissa hyvin eri tavoin. Kansainvälisen kyselytutkimukseni vastaukset osoittivat myös että opetuksen rajaaminen on keskeinen ongelma yleisemminkin ja erityinen ongelma vertailujen tekemisessä. Lääketieteelliset opinto-ohjelmat vaihtelevat eri yliopistoissa maiden sisälläkin runsaasti. Tekemäni kysely ei myöskään edusta satunnaisotosta maailman lääketieteellisistä korkeakouluista, mikä on otettava huomioon tuloksia yleistettäessä. Lääketieteellisten koulujen osoitteet valitsin Kansainvälisen ympäristöepidemiologian seuran jäsenluettelosta. Kirjeet lähetin epidemiologian, ympäristölääketieteen ja kansanterveyden (public health) opetusta antaville opettajille.

Huomioita ympäristölääketieteen asemasta peruskoulutuksessa

Kansainväliseen kyselyyni vastasi 28 koulutusyksikköä eri puolilta maailmaa (vastausprosentti 33). Erityisesti entisten sosialistimaiden lääketieteelliset koulut jättivät vastaamatta kyselyyn, samoin osa Etelä-Euroopan ja Yhdysvaltojen korkeakouluista. Sen sijaan sain hyvin perusteellisen selvityksen mm. Japanin lääketieteellisten korkeakoulujen opetusohjelmista. Kysymyslomake oli laaja, mikä osaltaan varmasti vaikutti siihen, että vastausprosentti jäi alhaiseksi. Kysely kuitenkin osoitti, että ympäristölääketieteen opetus on yleensä vasta alkamassa useimmissa vastanneissa korkeakouluissa ja että opetusta annetaan pääasiassa kansanterveystieteen opetuksen yhteydessä. Taulukkoon 1. olen koonnut eri yliopistojen raportoimat lääketieteen opiskelijoiden peruskoulutuksen ympäristölääketieteen tuntimäärät ja niiden jakautumisen luento-opetukseen, harjoituksiin, seminaareihin ja ekskursioihin.

Ruotsissa ja Tanskassa ympäristölääketieteen opetuksen tuntimäärät olivat poikkeuksellisen suuret. Tarkempi opetuksen sisällön selvitys kuitenkin osoitti, että näissä maissa integroidussa opetuksessa tuntimääriin sisältyi mm. ravitsemusoppia ja toksikologiaa, joita esimerkiksi meillä Suomessa pidetään itsenäisinä oppialoina. Kansanterveyden opetusohjelman lisäksi ympäristölääketieteen opetusta raportoitiin sisältyvän kuudessa korkeakoulussa myös toksikologian opetukseen, viidessä hygienian opetukseen, yhdessä ennaltaehkäisevän- ja psykososiaalilääketieteen opetukseen, viidessä työlääketieteen opetukseen, kahdessa ravitsemuksen opetukseen ja yhdessä korkeakoulussa epidemiologian opetukseen. Ympäristölääketieteen koulutukseen oli sisällytetty myös ympäristöpoliittisten asioiden käsittelyä 11 lääketieteellisessä koulussa, eettisiä ja filosofisia kysymyksiä 7:ssä, suunnittelua ja hallintoa 10:ssä ja sosiaalilääketieteellisiä kysymyksiä 7 lääketieteellisessä koulussa.

Epidemiologialla on merkittävä rooli ympäristölääketieteellisen opetuksen perustana useissa korkeakouluissa. Vastanneissa lääketieteen opetusyksiköissä epidemiologiaa opetettiin erillisinä kursseina, joiden pituus vaihteli 6:sta 50:een tuntiin. Muutamissa lääketieteen opetusyksiköissä epidemiologiaa ei kuitenkaan sisältynyt lainkaan perusopetukseen tai sitä esiteltiin vain yhden tunnin johdantoluennolla.

Oppimateriaalit

Ympäristölääketieteen koulutukseen käytetyt opetusmateriaalit osoittautuivat hyvin vaihteleviksi. Oppilaat keräsivät alan tietoa lähinnä tekemällä luentomuistiinpanoja, jotkut opettajat olivat tehneet myös luentorunkoja. Lisäksi Englannissa oli kehitetty kysymyssarjoja ympäristöongelmien hallinnan opettamiseksi (27) Tieteellisiä ympäristölääketieteellisiä artikkeleita hyödynnettiin, samoin onnettomuuksista ja katastrofeista laadittuja yhteenvetovideoita. WHO ja Geenet on myös viime vuosina toimittanut useanlaisia raportteja, joita käytetään oppimateriaaleina. Oppikirjavalikoima oli myös hyvin vaihteleva (taulukko 2). Yllättävää oli se, että uudehkoja, "moderneja" ympäristölääketieteen yleisteoksia kuten Rowland (28), Rees & Purcell (29), Kimbrough ym (30) tai WHO (31) ei oppikirjaluetteloista löytynyt. Suomenkielinen ympäristölääketieteellinen oppikirjamäärä tuntui suorastaan ruhtinaalliselta kyselyn vastausten perusteella.

WHO:n, Cre-Copernicuksen, Unescon ja Unepin yhteistyönä laaditaan parhaillaan englanninkielistä oppimateriaalipakettia käytettäväksi ympäristölääketieteen perus- ja jatkokoulutuksessa (Meeting on Environmental Health Teaching in Universities/ peruskokous, Genevessä toukokuussa 1994). Tämän toivotaan kattavan nyt myös kansainvälisiä ympäristölääketieteellisiä kursseja vaivaavan oppimateriaalipuutteen. Nyt olemassa olevat uudet englanninkieliset oppikirjat ovat tiiliskivimäisiä ja kalliita eivätkä siksi sovellu perusopetukseen (32).

Syksyllä 1994 esitin tulokseni kansainvälisessä ympäristöepidemiologian kongressissa. Posteriesitys herätti runsaasti kiinnostusta: Harvardista Helsinkiin ympäristölääketieteen koulutuksen tulevaisuus on monen opettajan mielessä (33). Useat kyselyyn vastanneet kävivät henkilökohtaisesti myös keskustelemassa tilanteesta maassaan.

LOPUKSI

Kyselyn saalis lääketieteen peruskoulutuksen osalta oli niukka. Kysely osoitti, että Suomessa ympäristölääketieteen opetuksen kehittäminen on ollut eturintamassa. Opetusmenetelmien muuntaminen luentopainotteisesta ongelmakeskeisempään suuntaan on haaste, johon apuna voidaan käyttää mm. englantilaisia kysymyslomakemalleja. Opetuksen kehittämistä puoltavat myös omat kokemukseni ympäristölääketieteen kouluttajana. Yleissivistävä, ympäristöongelmia laajasti lähestyvä opetustapa ei ole saanut vastakaikua perusopiskelijoilta. Lääketieteen opiskelijat ovat kokemukseni mukaan opettamistani eri alojen opiskelijoista selvimmin ammatillisesti orientoituneita. He yleensä toivovat asian käsittelyä perinteisen lääkärin roolista nähtynä. Tämä on ymmärrettävää - laaja koulutus ja työelämä asettavat paineita. Kuitenkin parhaat kokemukseni ympäristöongelmien kokonaisvaltaisesta lähestymisestä olen saanut pieneltä joukolta lääketieteen opiskelijoita! Mielestäni uudet ympäristölääketieteelliset ongelmat edellyttävät usein lääkäriltä kuitenkin kykyä monialaisesti lähestyä potilaansa ongelmia. Esimerkiksi sisäilmaston ongelmista kärsivien tervehtymiseen voivat vaikuttaa niin lääketieteelliset kuin sosiaalis-taloudelliset ja oikeudelliset seikat. Useasti tätä "yleissivistystä" saattaa tuleva lääkäri itsekin tarvita omassa elinpiirissään. Helsingissä toteutettu linjajako saattaa jatkossa mahdollistaa myös nykyistä laajemman koulutuksen antamisen. Lääkärit ovat viime vuosisadalla ja tämän vuosisadan alussa olleet perinteisesti aktiivisia ehkäisevän terveydenhuollon kehittämisessä, miksi ei vastaisuudessakin.

Kesällä 1996 oli alan ensimmäinen professorin virka Pohjoismaissa haussa Kööpenhaminan yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa. Suomessa ympäristölääketieteen alalla ei ole yhtään opettajan virkaa, mutta ympäristölääketieteen opetusta on hoidettu sivutoimisesti, tehtävään suuresti paneutuen, mitä nyt tehty kyselytutkimuskin korostaa. Toivoisi, että jatkossa lääketieteellisten tiedekuntien ympäristölääketieteen peruskoulutuksesta voitaisiin yhteisesti neuvotella, kuten 1993 tehtiin ympäristöterveydenhuollon erikoislääkärikoulutuksen suunnittelussa. Oppimateriaalien kehittämisessä on myös haastetta. Jatkossa alan opettajien liikkuvuutta yliopistojen välillä tulisi harkita. Vuorovaikutusta myös ympäristöhygienian opetusyksiköihin tarvitaan.

Kirjallisuutta