Potilas kuoli magneettikuvauksen aikana – tutkinta valmistunut
Tapaus nostaa esille omavalvonnan haasteet.
Onnettomuustutkintakeskus (Otkes) on saanut valmiiksi turvallisuustutkinnan Kuopiossa yksityisellä lääkäriasemalla sattuneesta tapahtumasta, jossa potilas nukutettiin magneettikuvauksen aikana.
Kuvantamisen lopulla huomattiin, että potilas oli mennyt elottomaksi. Potilas saatiin elvytettyä, mutta hän kuoli myöhemmin sairaalassa.
– Turvallisuustutkinnassa puhutaan usein myötävaikuttavista tekijöistä onnettomuuden aiheuttajana. Tässä tapauksessa anestesia-ainetta annettiin magneettikuvauksessa määrä, joka vastasi yleisanestesiatasoista nukutusta. Lisäksi liian pieni happimaskin happivirtaus heikensi potilaan vointia, asiantuntija Mikko Virtanen kertoo tiedotteessa.
– Potilaan peruselintoimintojen seurantaan tarvittavaa magneettiyhteensopivaa valvontamonitoria ei ollut käytettävissä, eikä potilaan heikkenevää tilaa huomattu ajoissa. Lääkärikeskuksessa ei myöskään ollut varauduttu hätätilanteen varalta asianmukaisesti ja hoitoelvytyksen aloittaminen viivästyi.
Otkesin mukaan tutkinta nostaa esille omavalvonnan haasteet.
– Systemaattinen asiakas- ja potilasturvallisuuden varmistaminen ja riskienhallinta epäonnistuu ilman selkeää sopimusta rooleista ja vastuista. Sosiaali- ja terveydenhuollossa omavalvonnan tarkoitus on varmistaa sote-palvelujen laatu ja turvallisuus. Riskien arviointi, dokumentointi ja seuranta ovat keskeisiä, toteaa tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki.
Leikkaussalien ulkopuolinen anestesiatoiminta on yleistynyt eri toimintaympäristöissä, mutta sille ei ole määritelty kansallisia yhtenäisiä ohjeita eikä selkeitä vähimmäisvaatimuksia. Tämä on johtanut vaihteleviin käytäntöihin, mikä lisää asiakas- ja potilaisturvallisuusriskejä.
– Leikkaussalien ulkopuolisesta anestesiatoiminnasta ei ole saatavana kattavaa ja ajantasaista kansallista tietoa. Otkes puuttuu suosituksilla turvallisuuden varmistamiseen koko järjestelmän osalta, Tiirinki sanoo.
Otkesin suositukset koskevat omavalvonnan kehittämistä, leikkaussalin ulkopuolisen anestesiatoiminnan turvallisen toteuttamisen määrittämistä sekä tiedonkeruun vahvistamista yksityisessä sosiaali- ja terveydenhuollossa.
