Kokemuksia tilaaja-tuottajamallista eri maiden terveydenhuollossa

Palvelujen tilaajan ja tuottajan eriyttäminen sekä kilpailun lisääminen ovat keskeisiä periaatteita useiden maiden terveydenhuollon uudistuksissa. Eriyttäminen on viety pisimmälle Englannissa ja Uudessa-Seelannissa, joista jälkimmäisessä ministeriötasolle saakka. Suomessa roolit ovat edelleen osin päällekkäisiä, eikä aitoa kilpailua ole päässyt syntymään. Tilaaja-tuottajamallin antamiin mahdollisuuksiin uskotaan kunnissa kuitenkin vahvasti, ja siihen perustuvia kokeiluja on aloitettu. Uudistusten vaikutuksista on saatu vasta alustavia tuloksia. Isossa-Britanniassa, jossa kokemuksia on eniten, viiden vuoden ajalta, tehokkuus näyttää kasvaneen ja potilasjonot lyhentyneen. Hallintokustannukset ovat kasvaneet selvästi sekä Englannissa että Uudessa-Seelannissa.

Mika Punkari, Risto Ihalainen, Markku Pekurinen, Tapio Uutela, Ilkka Vohlonen

Ympäristöterveydenhuollon toimenpiteiden priorisointi paikallistason näkökulmasta

Suomeen ollaan laatimassa ensi kertaa laaja-alaista kansallista ympäristöterveydenhuollon toimintasuunnitelmaa. Tässä katsauksessa esitetään niitä tekijöitä, jotka vaikuttavat paikallistason näkökulmasta eri toimialojen priorisointiin.

Antti Pönkä

Neutraalin endopeptidaasin esto kokeellisessa sydämen vajaatoiminnassa

Neutraali endopeptidaasi (NEP) on laajalti eri elimissä esiintyvä solukalvoentsyymi, jolla on useita erilaisia substraatteja. NEP:n estäjät hidastavat sydämen natriureettisen hormonin (atrial natriuretic peptide, ANP) hajoamista elimistössä. Koska ANP on voimakas diureetti ja vasodilataattori, ja lisäksi se estää reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän sekä sympaattisen hermoston aktivaatiota, on ajateltu että NEP:n esto voisi toimia uutena sydäninsuffisienssin ja hypertension hoitomuotona. Tässä väitöskirjatyössä tutkittiin NEP:n eston munuais-, verenkierto- ja hormonivaikutuksia kokeellisessa kroonisessa sydämen vajaatoiminnassa rotta koe-eläimenä. Lääkeaineina käytettiin kahta NEP:n estäjää (SCH 39370 ja SCH 34826) sekä kaptopriilia.

Karri Helin

Naisten keuhkosyövän epidemiologinen ja kliininen kuva

Naisten keuhkosyöpä on lisääntymässä. Yhdysvaltalaisissa tilastoissa keuhkosyöpä on nykyisin yksi kolmesta yleisimmästä syöpämuodosta naisilla.

Kirsti Mäkipaja

Sepelvaltimotautikuolleisuuden alue-erojen syyt

Sepelvaltimotauti on pitkään ollut suomalaisten tärkein kansantauti. Erityisen huono tilanne on Itä-Suomessa. Aiemmissa tutkimuksissa on esitetty lukuisia olettamuksia alue-erojen syistä, mutta mitään yleisesti hyväksyttyä selitystä ei ole kyetty antamaan.

Seppo Koskinen

Pallolaajennus vai ohitusleikkaus sepelvaltimotautiin?

Oireisen sepelvaltimotautipotilaan ensisijaishoito on tietenkin konservatiivinen, mutta usein joudutaan tilanteeseen, jossa on harkittava operatiivisia toimia. Tietyissä tilanteissa ohitusleikkaus on selvästi ensisijainen vaihtoehto, koska se parantaa eloonjäämistä; näitä ovat vasemman päärungon stenoosi, proksimaalisen vasemman laskevan haaran monisuonitauti sekä kolmen suonen tauti systolisesti vajaatoimintaisessa sydämessä. Vastaavasti yhden suonen tautiin käytetään usein pallolaajennusta.

Ylävartaloa penetroivan vamman nestehoito

Houstonin kaupungissa asuu 2 miljoonaa amerikkalaista. Marraskuun 1989 ja joulukuun 1992 välisenä aikana 1 069 houstonilaista ampui tai puukotti toista houstonilaista ylävartaloon niin, että uhrin systolinen verenpaine oli alle 90 mmHg tämän saapuessa kaupungin ainoaan tämän alan vammoja hoitavaan keskussairaalaan.

Pienten keskosten koulumenestys

1980-luvun loppupuolelta alkaen on yhä pienempiä keskosia osattu hoitaa ja yhä suurempi osa näistä lapsista on päässyt kouluikään. Clevelandista peräisin olevassa tutkimuksessa on selvitetty, miten alle 750 g:n syntymäpainoiset keskoset ovat kouluikään päästyään selvinneet opintiellä, ja tätä on verrattu hieman suurempiin keksosiin (syntymäpaino 750-1 499 g) ja täysaikaisiin vastasyntyneisiin. Ryhmissä oli 61-68 lasta ja heidän neuropsykomotorisia taitojaan mitattiin lukuisilla asteikoilla (kaikkiaan yli 20 asteikkoa), joiden perusteella voitiin arvioida lasten kognitiivinen kyky, kielen omaksuminen, motorinen valmius, lukeminen, kirjoittaminen ja laskeminen, käyttäytyminen ja sosiaalinen valmius. Lapset olivat noin 7-vuotiaita, kun tutkimus tehtiin.

Clostridium difficilen kustannukset sairaalalle

Clostridium difficilen aiheuttama antibioottiripuli on yleistynyt sairaaloissa erityisesti laajakirjoisten mikrobilääkkeiden käytön myötä. Infektio on tyypillinen sairaalainfektio, eli tartunta saadaan useimmiten sairaalassa. Australialaiset kollegat päättivät laskea, mitä Clostridium difficile -infektiot maksavat sairaalalle.

Intian rutto oli todella ruttoa

Intian viranomaisia on arvosteltu siitä, että viime syksyn ruttoepidemioita ei varmistettu riittävän hyvin bakteriologisesti. Laboratoriossa varmistetut diagnoosit olivat pääosin serologisia.

Uutta tietoa hedelmättömyyden yleisyydestä

Lapsettomuusongelmien on arveltu Suomessa viime aikoina yleistyneen. Arviot saavat tukea haastattelututkimuksesta, johon vastasi yli 4 000 suomalaisnaista, iältään 22-51-vuotiaita. Pitkittyneitä, yli vuoden kestäneitä raskaudenyrityksiä oli ollut 14 %:lla vastanneista, 9 %:lla ennen ensimmäisen lapsen syntymää. 1950-60-luvulla syntyneet naiset olivat kokeneet primaarista, ennen ensimmäisen lapsen syntymää ilmennyttä hedelmättömyyttä enemmän kuin 1938-49 syntyneet naiset. Lapsenteon siirtyminen myöhemmälle iälle selittää vain osan erosta: tulosten mukaan on ilmeistä, että kaikenikäisillä naisilla on nykyään raskaaksitulovaikeuksia enemmän kuin ennen.

Irma-Leena Notkola

Kudosten hapensaanti vasoaktiivisten lääkkeiden käytön perusteena

Tavallisimmat tehohoidossa käytettävät vasoaktiiviset lääkkeet ovat sydämen pumppausvoimaa lisäävät ja verenpainetta nostavat sympatomimeettiset amiinit: adrenaliini, noradrenaliini, dopamiini, dobutamiini ja dopaeksamiini. Toinen vasoaktiivisten lääkkeiden ryhmä ovat verisuonia laajentavat lääkkeet, joista yleisimmin tehohoidossa käytetään nitroprussidia ja nitroglyseriiniä. Vasoaktiivisten lääkkeiden tarve ei vastoin perinteistä käsitystä ole suinkaan toivottoman tilanteen merkki. Tuoreet tutkimukset ovat osoittaneet, että kriittisesti sairaiden potilaiden ennustetta kyetään merkittävästi parantamaan sydämen minuuttivirtausta lisäävällä inotrooppisella lääkityksellä. Tämä on todettu laajan kirurgian yhteydessä, septisessä sokissa, traumapotilailla sekä heterogeenisella ryhmällä kriittisesti sairaita potilaita. Parantuneen ennusteen katsotaan johtuvan siitä, että vasoaktiivinen hoito lisää koko elimistölle tarjolla olevan hapen määrää ja estää elinten toiminnalle haitallisen hapenpuutteen kehittymisen.

Esko Ruokonen, Juha Hartikainen, Jukka Takala

Papilloomavirusrokotteiden uudet näkymät

Ihmisen papilloomavirusta (HPV) tunnetaan nykyään yli 70 tyyppiä. Genitaalialueen kasvaimista löytyy lähinnä HPV16- ja HPV18-tyyppejä. Eri tyyppien vertailussa on saatu selville ominaisuuksia, joilla virus aiheuttaa pahanlaatuisen transformaation. Immunisoitumisen kasvainviruksia vastaan on osoitettu suojaavan syövältä. Olisiko siis mahdollista kehittää rokote kohdunkaulan syöpää ja muita papilloomaviruksen aiheuttamiksi epäiltyjä syöpätauteja vastaan?

Matti Lehtinen, Pirkko Heino, Tuula Lehtinen, Pekka Nieminen, Jorma Paavonen

Ihopistokokeet allergian perusdiagnostiikassa Suomen Allergologi- ja Immunologiyhdistyksen suositus

Ihopistokoe on esitietojen jälkeen hyvä tutkimus välittömän allergian selvittämisessä, koska se on turvallinen, teknisesti helppo ja tulokset ovat melko luotettavia. Perussarjan avulla voidaan arvioida atopiataipumusta. Tutkimus on usein lähtökohtana potilaan hoitoon vaikuttaviin selvityksiin ja se auttaa arvioimaan potilaan riskiä sairastua tietyssä ympäristössä, kuten ammatissa tai asepalveluksessa. Yksittäisten allergiatutkimusten kliininen merkitys on kuitenkin rajallinen, ja hoitavan lääkärin on aina arvioitava tulokset suhteessa potilaan oireisiin ja esitietoihin.

Kaisu Juntunen-Backman, Kirsti Kalimo, Paula Kuusisto, Timo Reunala

Kriminaalipotilaiden hoito kunnallisessa sairaalassa

Kriminaalipotilaiden hoidosta on perinteisesti huolehtinut valtio omissa mielisairaaloissaan. Maksukäytäntöä on kuitenkin muutettu niin, että nyt kustannuksista vastaa sairaanhoitopiiri, johon potilaan kotikunta kuuluu. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä asetti syksyllä 1992 tavoitteeksi, että valtion sairaaloiden käyttö vähennetään puoleen ottamalla kriminaalipotilaita hoidettavaksi TAYS:n psykiatrian klinikkaan perustettavalle osastolle. Kokemukset vuonna 1993 aloitetusta toiminnasta tukevat sosiaali- ja terveysministeriön uusia ohjeita, joiden mukaan kriminaalipotilaiden hoito on syytä keskittää vain harvoihin paikkoihin.

Heikki Suutala, Jukka Kuisma

Verenpaine- ja diabetespotilaiden hoidon laatu eräällä terveysasemalla

Verenpaine- ja diabetespotilaiden hoidon laatua selvitettiin helsinkiläisellä terveysasemalla. Tutkimusten ja niiden tulosten kirjaamisessa esiintyi puutteita. Myös itse hoitotavoitteiden asettaminen näytti olevan vaikeaa. Erityisesti miespuolisten verenpainepotilaiden hoitotasapaino oli heikko, ja myös verenpaineseulonta näytti kohdistuvan muualle kuin verisuonisairauksien riskiryhmään, keski-ikäisiin miehiin.

Pirkko Kekki-Karppinen, Pertti Kekki

Kaupunkiterveyskeskuksen lähetekäytäntö

Terveyden- ja sairaanhoidon kustannusten kasvun syitä on etsitty mm. lähetekäytännöstä. Kuopiossa tarkasteltiin terveyskeskuslääkäreiden lähetekäytäntöä ja siihen vaikuttavia tekijöitä. Kahden viikon tutkimusjakson aikana yleislääkäreiden vastaanotoilla käyneistä noin 3 500 potilaasta 6,8 % ohjattiin lähetteillä erikoislääkärikonsultaatioihin. Noin puolet lähetteistä tehtiin sisätautien ja kirurgian erikoisaloille. Tavallisimmat lähettämisen syyt liittyvät maha- ja suolikanavan, verenkiertoelinten ja tuki- ja liikuntaelinten sairauksiin. Yleislääkärikohtaisesti lähetefrekvenssi vaihteli välillä 0-17 %.

Pertti Lipponen, Lassi Siltavuori

Perhesuunnittelua vuoteen 2000 Kehittämishankkeen tavoitteet ja sisältö

STAKESissa toimivassa Perhesuunnittelu 2000 -kehittämishankkeessa arvioidaan perhesuunnittelupalvelujen tavoitteita ja sisältöjä ja perhesuunnittelukoulutuksen kehittämistarpeita. Keski-Suomen läänissä on lääninhallituksen johdolla kehitetty seksuaaliopetusta kouluissa ja perhesuunnittelupalveluja sosiaalitoimessa ja terveydenhuollossa. Perhesuunnittelupalvelujen tehtävänä on tukea ihmisten yksityisiä valintoja siten, että raskauden alkaminen on toivottua, suunniteltua, ja että se edistää perheen ja tulevan lapsen hyvinvointia. Terveydenhuollon kaikki ammatinharjoittajat tarvitsevat hoitosuhteissaan seksuaalineuvonnan ammattitaitoa, johon yhdistyy riittävä lääketieteellinen osaaminen hedelmällisyyden edistämisessä, raskauden ehkäisyssä ja keskeyttämishoidossa sekä seksitautien ehkäisyssä ja hoidossa.

Matti Rimpelä, Maija Ritamo

Asikloviiri vähentää vyöruusun jälkikipua

Asikloviirin merkitys vyöruusun akuuttivaiheessa lienee selvä: se nopeuttaa ihomuutoksen korjautumista ja potilaan paranemista. Sen sijaan ei tiedetä varmasti, miten lääke vaikuttaa postherpeettiseen neuralgiaan ja vähentääkö se silmävyöruusun aiheuttamia silmäkomplikaatioita.

Nielun pikatesti lisää hoitovarmuutta

Paraskaan nieluinfektiospesialisti ei pysty sanomaan potilaan nieluun katsomalla, onko kyseessä A-streptokokin vai viruksen aiheuttama infektio. Siksi nielun mikrobiologinen tutkimus on välttämätön - sillä ainakin vielä toistaiseksi meillä pitäisi hoitaa potilaita tiedon eikä luulon perusteella.