Riittääkö erikoislääkärikoulutuksen laatu - lääkärien mielipiteet erikoistumisesta

Suomalaista erikoislääkärikoulutusta on pidetty korkealaatuisena. Hyvin koulutettua suomalaista lääkäriä ja erikoislääkäriä on totuttu arvostamaan suomalaisen terveydenhuollon kulmakivenä. Onko todella näin? Seuraavassa artikkelissa tarkastellaan nuorten lääkärien käsityksiä omasta erikoistumisestaan. Tulokset perustuvat laajaan Lääkäri 93 -tutkimukseen.

Hannu Halila, Kari Mattila, Esko Kumpusalo, Irma Virjo, Liisa Neittaanmäki, Santero Kujala, Riitta Luhtala, Harri Hyppölä, Mauri Isokoski

STM määritteli terveydenhuollon suuntaviivat: Peruspilareina tasa-arvo, verorahoitteisuus ja kuntien järjestämisvastuu

Suomessa on tarkoitus tulevaisuudessakin taata julkisin varoin tuotetut terveydenhuoltopalvelut yhdenvertaisesti kaikille. Sosiaali- ja terveysministeriö on laatinut lähivuosien terveyspolitiikalle suuntaviivat, jotka korostavat terveydenhuollon rakenteellista tehostamista, asiakkaan aseman vahvistamista ja kuntien vastuuta. Terveydenhuollon suuntaviivat -asiakirja kokoaa lähivuosien terveyspoliittista keskustelua ja esittää ministeriön näkemykset peruslinjoista tilanteessa, jossa terveydenhuollon toimintaympäristössä ja painotuksissa on tapahtunut huomattavia muutoksia. Seuraavassa esitetään tiivistelmä asiakirjan ydinkohdista.

Valtuuskunnan puheenjohtaja Jaakko Karvonen: Tarjouksesta puuttuivat molemmat keskeiset tavoitteet

- Tuli märkä rätti kalkkiviivoilla naamalle, kuvasi Lääkäriliiton valtuuskunnan pettynyt puheenjohtaja Jaakko Karvonen työnantajapuolen tarjousta lääkärisopimukseksi. Sopimusluonnoksessa ei ollut lainkaan otettu huomioon kumpaakaan liiton keskeistä tavoitetta, työaikakysymystä ja sairaalalääkärien tasokorotusta.

Suvi Sariola

Haimasyövän ennustetekijät

Vuosittain Suomessa todetaan noin 700 uutta haimasyöpää. Ennuste on yleisesti ottaen erittäin huono, ja alle 20 prosenttia potilaista on elossa vuosi toteamishetken jälkeen. Kokonaisviisivuotis elonjäämisosuus on 1-2 prosenttia ja se on yksi alhaisimmista, kun otetaan huomioon kaikki eri syöpämuodot. Tällä hetkellä tärkeimpiä ennustetekijöitä ovat taudin levinneisyysaste ja kudostyyppi. Ennuste voi kuitenkin vaihdella potilaiden välillä samasta levinneisyysasteesta huolimatta. Tämä voisi johtua levinneisyysasteen määrittämisen puutteellisuudesta tai biologisista eroista tuumoreiden välillä. Viime vuosina uusien tuumoribiologisten tekijöiden on todettu parantavan ennusteen arviointia useassa syöpämuodossa, mutta niitä ei ole tutkittu riittävästi haimasyövän suhteen. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tunnistaa haimasyövän uusia ennustetekijöitä, jotka auttaisivat taudinkulun ennustamisessa ja hoidon suunnittelussa.

Johan Lundin

Mahasyövän ennuste

Mahasyöpä on maailmanlaajuisesti yksi tavallisimmista kuolemaan johtavista syövistä, vaikka esiintyvyys onkin vähenemässä länsimaissa. Mahalaukun varhaissyöpä voidaan menestyksellisesti hoitaa kirurgisesti, mutta pidemmälle edenneen mahasyövän ennuste on huono. Ennuste voi kuitenkin vaihdella samassa levinneisyysasteessa olevien kasvainten välillä eli kasvainten biologinen käyttäytyminen vaihtelee. Väitöskirjan tavoitteena oli kartoittaa eräiden tuumoribiologiaan liittyvien seikkojen merkitystä ennusteeseen.

Mikael Victorzon

Kasvainkudoksesta tehtävä Ki-67-värjäys tarkentaa rintasyövän ennustetta

Rintasyöpä on ollut Suomessa naisten yleisin syöpä 1960-luvun alusta alkaen, jolloin se ylitti mahasyövän esiintyvyyden. Vuonna 1995 todettiin rintasyöpä lähes 3 000 suomalaisella naisella ja ensi vuosituhannen alussa uusia tapauksia arvellaan löytyvän vuosittain jopa 3 700. Hoitojen kehittymisen myötä viiden vuoden eloonjäämisennuste on noussut yli 70 %:n. Hankaluutena hoidon suunnittelussa on kuitenkin rintasyövän huono ennustettavuus joissakin tapauksissa. Taudin luonteeseen kuuluu, että vaikka syövästä ei seurannassa olisi useaan vuoteen todettu merkkejä, voi se uusiutua ja etäpesäkkeitä saattaa muodostua vielä vuosien, jopa 15-20 vuoden kuluttua taudin toteamisesta. Näiden huonon ennusteen omaavien tapausten löytämiseksi on kehitetty useita menetelmiä, joiden avulla voitaisiin erityistä huomiota kiinnittää potilaiden hoitoon ja seurantaan.

Timo Pietiläinen

Vilja-allergeenien osoitus ihon pistotesti- ja immuno-blottausmenetelmällä

Kotimaiset viljat ovat suomalaisessa ruokavaliossa keskeisiä ja ravitsemuksellisesti tärkeitä hiilihydraattien, proteiinien, energian, kuitujen ja vitamiinien lähteitä. Viljojen proteiinit voivat kuitenkin herkistää lapsia ja aikuisia joko hengitysteitse tai ruoansulatuskanavan kautta. Ns. liukoisten proteiinifraktioiden on osoitettu aiheuttavan hengitystieallergiaa, esim. leipuriastmaa, kun taas toisentyyppinen valkuaisrakenne on osallisena mm. ohutsuolta vaurioittavassa keliakiassa ja ihokeliakiassa eli dermatitis herpetiformiksessa. Toistaiseksi on ollut epäselvää, mitkä valkuaisrakenteet toimivat herkistäjinä atooppista dermatiittia sairastavilla tai viljan nauttimisen ja sitä seuraavan fyysisen rasituksen aiheuttamassa anafylaksiassa.

Elina Varjonen

Haavaisen paksusuolitulehduksen kirurginen hoito

Haavainen koliitti on etiologialtaan tuntematon krooninen tulehduksellinen suolistosairaus. Potilaista noin kolmasosa joutuu leikkaushoitoon jossakin sairautensa vaiheessa. Väitöskirjassa pyrittiin vastaamaan seuraaviin kysymyksiin haavaisen koliitin kirurgisesta hoidosta: 1) Mitkä ovat ileoanaalileikkauksen pitkäaikaistulokset?, 2) Mitä eroja sillä on avanneleikkaukseen verrattuna?, 3) Onko ileoanaalileikkauksen käyttöönotto vaikuttanut ulseratiivisen koliitin leikkausindikaatioihin?, 4) Mikä on fulminantin koliitin esiintyvyys kirurgiseen hoitoon lähetetyillä potilailla ja mitkä ovat sen hoitotulokset? ja 5) Mikä on haavaiseen koliittiin liittyvän primaarin sklerosoivan kolangiitin insidenssi kolektomiapotilailla, ja onko kolektomialla vaikutusta sappitiesairauden kulkuun? Tutkimus käsitti yhteensä 498 potilasta, joista 430 peräkkäiselle potilaalle oli tehty paksusuolen poistoleikkaus HYKS:n II kirurgian klinikalla 1976-94.

Kari Mikkola

CMV-infektiokin yhteydessä sepelvaltimotautiin

Sytomegaloviruksen on ajateltu olevan terveen ihmisen harmiton kommensaali, vaikka immuunipuutteisella potilaalla aiemmin sairastettu CMV-infektio on aktivoituessaan usein tappava. Mutta nyt myös terveen ihmisen kumppanina olevan CMV:n ylle alkaa langeta epäilyksen varjoja. On mm. todettu, että sepelvaltimosuonen sileäjuovaiset lihassolut ekspressoivat IE84-proteiinia, joka johtuu CMV:n läsnäolosta. Tämä proteiini puolestaan lisää sileälihaskudoksen kasvua ja estää lihassolujen luonnonmukaista, apoptoottista poistumaa. On alettu epäillä, että paikallisesti CMV voi olla myrkkyä koronaarisuonissa, vaikka muu isäntäorganismi voisi elää sytomegaloviruksensa kanssa sovussa.

Bakteerien lipidi A:han iskeviä lääkkeitä vihdoinkin näkyvissä

Gramnegatiivisia bakteereita ympäröi ulkokalvo, joka suojaa niitä monilta haitallisilta aineilta, mm. antibiooteilta. Ulkokalvon keskeisin rakenneosa on lipopolysakkaridi, jota myrkyllisyytensä vuoksi sanotaan myös endotoksiiniksi. Endotoksiinin ytimessä sijaitsee koko molekyyliä koossa pitävä ja sen myrkyllisyydestä vastaava lipidi A. Kun lipidi A:n synteesiä häiritään, lipopolysakkaridia ei synny, ulkokalvosta ei tule kunnollista ja bakteerit kuolevat.

Matti Viljanen

Keuhkosyövän neoadjuvanttihoidon pitkäaikaistulokset

Suurikokoisen, mutta vielä paikallisen (stage III) ei-pienisoluisen keuhkosyövän ainoa käypä hoito on ollut sädehoito, mikäli leikkaus ei ole mahdollinen. Radikaalin sädehoidon jälkeen kuitenkin vain 3-10 % potilaista on ollut elossa viiden vuoden kuluttua diagnoosista. Melko vastikään raportoidut satunnaistetut hoitokokeet ovat osoittaneet, että hiukan parannusta tähän heikkoon ennusteeseen voidaan saada aikaan antamalla solunsalpaajahoitoa ennen sädetystä. Toistaiseksi näihin tutkimuksiin osallistuneita potilaita on kuitenkin seurattu vain muutamia vuosia, eikä kemoterapian vaikutuksesta pitkäaikaistuloksiin ole ollut tietoa. Nyt amerikkalaisen CALGB-ryhmän jo vuonna 1984 aloittamasta tutkimuksesta on saatu seitsemän vuoden seurantaan perustuvat tulokset.

Heikki Joensuu

Hormonikorvaushoito paikallaan primaarisen hyperparatyreoosin luukatoon

Primaarinen hyperparatyreoosi on verraten tavallinen postmenopausaalisilla naisilla: jopa 3 %:n esiintyvyyslukuja on esitetty. Lievän hyperparatyreoosin leikkaushoitoon voidaan suhtautua varauksellisesti, koska jopa puolet potilaista on oireettomia. Hyperparatyreoosipotilaiden luun tiheyttä on syytä seurata, sillä menopaussin jälkeen osteoporoosi saattaa kiihtyä. Tähän asti onkin suositeltu kiihtyvän osteoporoosin hoidoksi paratyreoidekto-miaa, mutta toisaalta konservatiivista luun haurastumista estävän hoidon merkitystä ei ole tutkittu näillä potilailla.

Robert Paul

Supernopea radikaalisädehoito

Radikaalisädehoito annetaan tavallisesti tipotellen 2 Gy:n päivävauhtia mm. normaalikudosten vaurioiden välttämiseksi. Näin menetellen kuratiivisen sädeannoksen (60-70 Gy) antaminen esimerkiksi adeno- tai levyepiteelisyöpään kestää kauan (6-7 viikkoa). Kasvainsolut voivat kuitenkin näin pitkän hoitojakson aikana proliferoitua huonontaen lopputulosta. Englannissa onkin kehitetty radikaalisädehoitoon huomattavasti nopeutettu hoitokaavio nimeltään CHART. CHART-hoidossa sädehoitoa annetaan 1,5 Gy kolmesti vuorokaudessa vähintään kuuden tunnin välein, ja hoitoa annetaan kolmesti vuorokaudessa myös viikonloppuisin. Tällöin koko sädehoito on ohi 12 vrk:ssa tavanomaisen 6-7 viikon asemesta, joskin kokonaisannos jää vähän tavallista pienemmäksi (54 Gy).

Heikki Joensuu

Sydäninfarktin liuotushoidon toteutuminen terveyskeskuksessa

Infarktin oireiden ilmaantumisen ja liuotushoidon aloittamisen välinen aika on useimmiten liian pitkä. Potilas ei hakeudu heti hoitoon ja ensihoitoyksiköllä ei aina ole riittäviä liuotushoitovalmiuksia. Maaseudulla potilaan kuljetusmatkoihin kuluu kallisarvoista aikaa, ja hoitopaikassa saattaa esiintyä sisäistä viivettä, joka hidastaa hoidon aloittamista. Trombolyysihoito tulisi mieluiten aloittaa jo potilaan kotona tai sairaankuljetuksen aikana. Tällöin siitä saatava hyöty olisi suurin. Sydän-Suomen terveyskeskuksessa tehdyssä seurannassa todettiin, että liuotushoidon aloituskynnys on vielä liian korkea. Syynä oli lääkäreiden arvion mukaan epävarmuus liuotusindikaatioiden tunnistamisessa ja hoitajien mukaan hoidon läpiviennin ongelmat ja mahdolliset komplikaatiot.

Risto A. Laitila, Esko A. Kumpusalo, Jari A. Aunola, Sonja A. Mäntyaho

Uusien epilepsialääkkeiden farmakokinetiikka

Tällä vuosikymmenellä epilepsian hoitoon on tullut viisi uutta lääkeainetta, joista neljä poikkeaa rakenteeltaan täysin perinteisistä valmisteista. Myös toisiinsa verrattuna niissä on melko paljon eroja. Kliinisiä etuja ovat pääosin vähäiset yhteisvaikutusten riskit, sekä lineaarinen, annoksesta riippumaton farmakokinetiikka. Artikkelissa esitetään uusien epilepsialääkkeiden tärkeimmät farmakokineettiset erityispiirteet.

Tapani Keränen

Keski-ikäisten miesten terveyskäyttäytymisen ja terveyden vaaratekijöiden muutokset 1980-94 - ravitsemus- ja liikuntaohjauksen vaikutukset

Kansaneläkelaitoksen tutkimuskeskuksen tulokset osoittavat, että ryhmissä annetulla ravitsemus- ja liikuntaohjauksella voidaan vaikuttaa keski-ikäisten miesten elintapoihin ja terveyteen.

Jukka Marniemi, Ritva Seppänen, Olli Impivaara, Jorma Järvisalo, Juhani Mäki, Ilkka Vuori

Vuoristosairaus

Elämysten etsiminen vie suomalaisia vuoristoon kiipeilemään ja retkeilemään. Vuoristossa liikkuvan pitää tuntea vuoristosairauden oireet, joita alkaa esiintyä 2 500 metrin yläpuolella. Oireita ovat päänsärky, ruokahaluttomuus, pahoinvointi, hengenahdistus ja tihentynyt sydämen syke. Pitkälle edenneessä sairaudessa uhkaavat hengenvaaralliset keuhkoödeema ja aivoödeema. Asetatsolamidi ja deksametasoni tehoavat vuoristosairauteen, mutta tehokkain hoito on laskeutuminen alemmaksi. Vuoristosairautta voidaan ehkäistä totuttautumalla korkeaan ilmanalaan asteittain.

Mikko Lintu, Hannu Hirsimäki, Pertti Mustajoki

Olkakipu diagnostisena ongelmana

Rasituksen tai vamman aiheuttamat olkanivelen vaivat ovat työikäisillä varsin tavallisia. Alle 35-vuotiailla olkavaivojen yleisin syy on olkanivelen jonkinasteinen instabiliteetti, 35-50-vuotiailla taas olkanivelen ahtaus eli impingement-oireyhtymä, ja yli 50-vuotiailla yleisin syy on kiertäjäkalvosimen repeämä. Rasitukseen liittyvät vaivat paranevat useimmiten itsestään, kun rasitusta vähennetään. Jos kipu pitkittyy, tarvitaan tarkempia tutkimuksia ja hoitoa. Olkapotilaan tutkimisen perusta on huolellinen inspektio ja palpaatio, mutta diagnoosin tueksi voidaan tarvita kuvantamistutkimuksia, sitä enemmän, mitä vähemmän kokemusta lääkärillä olkapotilaista on. Kalliit erikoistutkimukset eivät kuitenkaan aina ole edes hyödyksi, saati sitten tarpeen.

Martti Vastamäki

Katastrofipsykiatria Suomessa

Katastrofipsykiatrian toimintamallia ryhtyi Suomessa kehittämään lääkintöhallituksen asettama työryhmä vuonna 1990. Työryhmän vuonna 1993 antamien suositusten toteutumista selvittäneessä kyselyssä kävi ilmi, että toiminta on käynnistynyt paikallistasolla hyvin. Terveyskeskuksiin on perustettu kriisiryhmiä nopeaan tahtiin. Myös järjestöjen vapaaehtoisia kriisiryhmiä on perustettu viime vuosina hyvin paljon. Sen sijaan aluetasolla, sairaanhoitopiireissä, valmiudet eivät ole kehittyneet yhtä hyvin. Valtakunnalliseen koordinaatioon ja alan systemaattiseen seurantaan olisi myös syytä panostaa.

Kari Pylkkänen

Riesasta rutiiniksi Kokemuksia laadunhallinnan kehittämisestä perusterveydenhuollossa

Laadunhallinnan teoria ja käytäntö eivät vielä ole juurikaan kohdanneet suomalaisessa perusterveydenhuollossa. Tähän mennessä laatutyö on ollut lähinnä mittarien kehittämistä tilanteen kartoittamiseksi. Pelkkä mittaaminen ei kuitenkaan kovin merkittävästi laatua paranna, vaikka se saattaakin herättää kiinnostusta laatutyöhön. Porvoonseudun terveyskeskuksessa laadunhallinta on edennyt seurantajärjestelmän rakentamisesta laadun parantamisen keinojen, mm. hoito-ohjelmien ja tiimityön kehittämiseen.

Tuula Heinänen, Pertti Soveri