Sydäninfarktin liuotushoidon toteutuminen terveyskeskuksessa

Liuotushoidon hyöty sydäninfarktin akuuttihoidossa on kiistaton (1,2,3). Hyvän hoitotuloksen edellytys on nopea liuotuksen aloitus, sillä sydänlihassolu kestää hapenpuutetta vain noin puoli tuntia vaurioitumatta (4). Tämän vuoksi tavoitteena on, että liuotushoito aloitettaisiin alle tunnin kuluessa oireiden alkamisesta (2).

Suomessa liuotushoitoa on annettu 1980-luvun alkupuolelta lähtien ja 1990-luvulla se on vakiintunut hoitomuodoksi sekä perus- että erikoissairaanhoidossa (5,6). Keski-Suomen keskussairaalassa liuotushoitoja on annettu vuodesta 1983 alkaen (7). Sydän-Suomen terveyskeskuksessa trombolyysi-hoito otettiin käyttöön vuonna 1991.

LIUOTUSHOIDON AIHEET JA VASTA-AIHEET

Liuotushoidon indikaationa on sydäninfarktin taudinkuva. Sen kriteerinä on EKG:ssä havaittavat muutokset: vähintään 1 mm ST-nousut ainakin kahdessa raajakytkennässä, tai vähintään 2 mm ST-nousut kahdessa tai useammassa rintakytkennässä, tai yli 2 mm resiprokaaliset ST-laskut V1-V4 kytkennöissä takaseinäiskemian merkkinä. Lisäksi kliinisen taudinkuvan perusteella on epäiltävä infarktia, jos EKG:ssä on vasen haarakatkos, WPW-muutokset tai laajat aiemman infarktin muutokset. Liuotushoito aloitetaan, jos kipujen alkamisesta on enintään 12 tuntia tai jos rintakivut ja ST-muutokset jatkuvat vaikka kivun alkamisesta olisi pidempikin aika. Mitä iäkkäämpi potilas, sitä enemmän hän hyötyy trombolyysihoidosta (6).

Liuotushoidon kontraindikaatiot on poissuljettava ennen hoitoa. Näitä ovat tiedossa oleva verenvuototaipumus, tuore trauma, aiempi lukinkalvonalainen tai intraserebraalinen aivoverenvuoto, sekä ruoansulatuskanavan verenvuoto muutaman viime kuukauden kuluessa. Myös muut hengenvaaralliset taudit kuten syöpä, epäily aortan dissekoitumasta, huomattava hypertensio (yli 200/110 mmHg tehokkaan kipu- ja glyseryylinitraattilääkityksen jälkeenkin), antikoagulanttihoito vanhuksilla ja raskaus ovat liotushoidon vasta-aiheita (6).

Alteplaasia (tPA) suositellaan käytettäväksi liuotuslääkkeenä, kun potilaalle on aikaisemmin annettu streptokinaasihoito, tai kun on kehittymässä suuri etuseinäinfarkti, jonka oireiden alkamisesta on vähemmän kuin neljä tuntia, tai kun potilaalla on hypotoniaa tai oikean puoleinen infarkti (6,8).

Liuotushoitoon voi liittyä komplikaatioita, kuten hypotoniaa, vakavia verenvuotoja sekä rytmi- ja johtumishäiriöitä (6,9). Vakavat sivuvaikutukset ovat kuitenkin harvinaisia. Tutkimuksin on osoitettu, että ennen sairaalahoitoakin tapahtuva trombolyysi on turvallinen; se vähentää tehokkaasti kuolleisuutta ja pienentää sydäninfarktin kokoa sairaalassa aloitettuun hoitoon verrattuna (9).

Trombolyysihoitoon liittyvä suuri ongelma on hoidon aloituksen viivästyminen. Viivettä syntyy kaikissa osatekijöissä; potilaasta johtuvassa viipeessä, kuljetuksessa, hoitopaikan valinnassa ja hoitopaikan sisällä. Viipeen minimoimiseksi liuotushoito tulisi olla saatavilla kaikissa päivystyspisteissä. Ihanteellisinta olisi, jos liuotushoito aloitettaisiin jo ambulanssissa (10).

Kuvaamme tässä artikkelissa trombolyysihoitoa Sydän-Suomen terveyskeskuksessa ja vertaamme hoidon aloitusviivettä Sydän-Suomen terveyskeskuksessa ja Keski-Suomen keskussairaalassa hoidetuilla infarktipotilailla ajalta 1.5.1991-30.9.1994.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Tutkimuksen kohteena olivat kaikki sairastetut varmat sydäninfarktit (diagnoosinumero 4 100, ICD - 9) Sydän-Suomen terveydenhuollon kuntayhtymän alueella 1.5.1991-30.9.1994. Tiedot kerättiin käyttämällä Keski-Suomen keskussairaalan ja terveyskeskuksen vuodeosastojen poistoilmoitusrekistereitä. Kuntayhtymän muodostavat Kinnula, Pihtipudas ja Viitasaari. Matkat kuntakeskuksista keskussairaalaan ovat 160, 140 ja 100 kilometriä (kuvio 1). Kinnulassa valmius trombolyysihoitoon on työpäivisin maanantaista perjantaihin klo 8-16, Pihtiputaalla edellisen lisäksi lauantaisin klo 8-16 ja Viitasaarella viikon jokaisena päivänä ympäri vuorokauden. Liuotushoitona annettiin terveyskeskuksessa alteplaasia (tPA).

Tutkimusaikana sydäninfarktiin sairastuneiden potilaiden sairauskertomuksista kirjattiin hoidon toteutuminen sekä viive oireiden alkamisesta trombolyysihoidon aloittamiseen. Puuttuvien tietojen osalta potilaat haastateltiin. Lisäksi terveyskeskuksen lääkäreille ja ensihoitoon osallistuville hoitajille tehtiin kysely liuotushoidon toteuttamisesta. Tulokset analysoitiin SPSS/PC+ ohjelmalla. Ikävakioinnissa käytettiin suoraa menetelmää (11).

TULOKSET

Kansaneläkelaitoksen rekisterin mukaan keskimäärin 650 potilasta (vuonna 1991 yhteensä 588, vuonna 1994 kaikkiaan 687 potilasta) sai Sydän-Suomen terveyskeskuksen 16 500 asukkaan joukosta sepelvaltimotaudin takia erityiskorvattavia lääkkeitä vuosina 1991-1994. Tilastokeskuksen mukaan Sydän-Suomen terveyskeskuksen alueella kuoli iskeemiseen sydänsairauteen tutkimusaikana keskimäärin 60 ihmistä vuosittain.

Sydän-Suomen terveyskeskuksen ja Keski-Suomen keskussairaalan poistoilmoitusrekisterien perusteella tutkimusväestössä ilmaantui 1.5.1991-30.9.94 välisenä aikana 152 sydäninfarktia 145 potilaalle. Miesten sydäninfarktin ikävakioitu ilmaantuvuus tutkimusaikana oli 8,3 tuhatta asukasta kohti vuodessa. Naisten vastaava luku oli 4,8. Infarktipotilaista 144 hakeutui ensihoitoon terveyskeskukseen ja kahdeksan muualle. Kaikkiaan 63 infarktia (43 %) hoidettiin kokonaan terveyskeskuksessa, loput 81 ensihoidon jälkeen keskussairaalassa.

Liuotushoidon toteutuminen

Sairauskertomustiedot mahdollistivat 134 sydäninfarktin arvioinnin. Terveyskeskuksen vuodeosastoilla hoidetun kymmenen potilaan kohdalla infarktitiedot oli dokumentoitu puutteellisesti, eikä niiden analysointi ollut mahdollista (sydänfilmit olivat haalistuneet lukukelvottomiksi ja/tai löydöksiä ei ollut dokumentoitu riittävän yksityiskohtaisesti).

Potilaista oli miehiä 61 % ja heidän keski-ikänsä oli 68 vuotta. Naispotilaiden keski-ikä oli 74 vuotta (taulukko 1). Kaikkiaan 134 infarktista löytyi jälkikäteen sairauskertomustiedoista 56 (42 %) liuotusaiheista infarktia, joista 5:llä (9 %) oli absoluuttinen vasta-aihe liuotukselle. 51:stä kriteerit täyttävästä infarktipotilaasta 44:lle (86 %) annettiin liuotushoito. Heistä 21 (48 %) liuotettiin terveyskeskuksessa ja 23 (52 %) keskussairaalassa. Terveyskeskuksessa liuotushoitoa saaneista yksi oli Kinnulassa, kolme Pihtiputaalla ja loput Viitasaarella. Kaksi keskussairaalassa liuotettua infarktipotilasta sai jälkikäteen arvioituna hoidon turhaan (yksi T-aaltoinfarkti ja yksi aneurysman aiheuttama ST-muutos).

Seitsemän liuotuskriteerit täyttävää infarktia (5 etuseinä- ja 2 alaseinäinfarktia) hoidettiin terveyskeskuksen vuodeosastoilla ilman liuotusta. Perusteita näiden potilaiden (ikäjakauma 73-86 vuotta) hoitomenettelyyn ei ollut kirjattu. Terveyskeskuksessa 21 liuotetuista 13 oli etuseinä- ja 8 alaseinäinfarktia. Keskussairaalaan lähetetyistä 23:sta 11 oli etuseinä- ja 12 alaseinäinfarktia (kuvio 2).

Liuotushoidon viipeet

Terveyskeskuksessa 10 %:ssa tapauksista hoito päästiin aloittamaan alle tunnissa ja 40 %:ssa alle kahdessa tunnissa infarktioireiden alusta. Keskussairaalaan lähetettyjen liuotusviive venyi kaikissa tapauksissa yli kolmen tunnin (kuvio 3).

Hoitopaikkojen sisäiset viipeet oli dokumentoitu hyvin. Apuna toimi EKG-laitteen aikarekisteröijä, sen puuttuessa aika oli kirjattu käsin. Kahta tapausta lukuun ottamatta kaikki terveyskeskukseen saapuneet infarktipotilaat otettiin heti ensihoitohuoneeseen. Tulovaiheen EKG:n rekisteröintiin meni aikaa 5 minuuttia. Tämä otettiin yleiseksi arvioksi, kun erillistä aikaa ei ollut kirjattu. Hoitopaikkojen sisäiset viipeet eivät eronneet merkittävästi toisistaan (kuvio 4).

Terveyskeskuksessa kolmelletoista (60 %) hoito aloitettiin alle 30 minuutissa tulohetkestä. Viidellä potilaalla viive ylitti 45 minuuttia. Näistä neljässä tapauksessa viipeen selittäjänä oli sisätautilääkärin konsultaatioon kulunut aika. Yhden infarktipotilaan liuotuskriteerit täyttyivät kolmen tunnin seuranta-aikana.

Liuotushoidon aloituskynnys

Terveyskeskuksen lääkäreille ja ensihoitoon osallistuville hoitajille tehtiin kysely liuotushoidosta. Vastaukset saatiin kahdeksalta lääkäriltä ja kymmeneltä hoitajalta. Lääkäreistä seitsemän piti aloituskynnyksen syynä epävarmuutta tunnistaa liuotusindikaatiot, mikä vaikutti osaltaan siihen, että liuotushoidoista yli puolet annettiin vasta keskussairaalassa. Puolet ilmoitti olevansa epävarmoja hoidon hinta-hyötysuhteesta ja kolme oli huolissaan mahdollisista komplikaatioista ja hoidon toteutumisen onnistumisesta. Hoitajat näkivät aloituskynnyksen johtuvan pääasiassa siitä, onnistuuko hoidon läpivienti vai ei. Puolet koki esteenä komplikaatioiden mahdollisuuden.

POHDINTA

Suomessa tehtyjen sepelvaltimotautisairastavuutta koskevien väestötutkimusten perusteella maassamme on 300 000 oireista sepelvaltimotautia sairastavaa henkilöä. Vuosittain 14 000 ihmistä kuolee sepelvaltimotautiin, ja sepelvaltimotaudin takia erityiskorvattavia lääkkeitä saavia on 125 000. Vuosina 1989-90 35-64-vuotiaiden miesten sydäninfarktien ilmaantuvuuden keskiarvo oli Pohjois-Karjalassa 9,2, Kuopion läänissä 8,7, ja Turun-Loimaan alueella 6,9 tuhatta asukasta kohti. Vastaavat luvut naisilla olivat Pohjois-Karjalassa 1,9, Kuopion läänissä 1,9 ja Turun-Loimaan alueella 1,7 tuhatta asukasta kohti (12). Tässä tutkimuksessa saadut ikävakioidut sydäninfarktien ilmaantuvuusluvut olivat lähellä näitä lukuja. Naisilla sydäninfarktien ikävakioitu ilmaantuvuus tosin oli hieman suurempi.

Liuotushoidon toteutumista arvioitaessa voidaan tuloksiin olla melko tyytyväisiä, sillä 86 % liuotushoidon kriteerit täyttäneistä infarkteista liuotettiin. Tämä tutkimus kuitenkin osoitti, että infarktin oireiden alkamisesta liuotushoidon aloittamiseen kului liian pitkään pyrittäessä optimaaliseen hoitotulokseen. Vain kahdelle potilaalle 44:stä hoito päästiin aloittamaan tavoiteajassa, alle tunnin kuluttua oireiden alkamisesta. Sekä terveyskeskuksessa että keskussairaalassa hoitoyksikön sisäinen viive (potilaan saapumisesta hoidon aloittamiseen) on saatu kohtuullisesti hallintaan. Silti lähes puolella potilaista kokonaisviive ylitti neljä tuntia.

Koska viive liittyy maaseudulla paitsi potilaan harkinta-aikaan hakeutua hoitoon myös pitkiin kuljetusmatkoihin, terveyskeskuksen ja sairaankuljetuksen aktiivinen rooli hoito-organisaatiossa korostuu. Ihanteellisinta olisi, jos hoidon aloittaisi ensihoitoyksikkö jo potilaan kotona. Tällaisesta menettelystä on saatu lupaavia kokemuksia Alankomaissa (13). Minimitavoitteena voidaan tällä hetkellä pitää terveyskeskusten valmiutta antaa liuotushoito myös sairaalan lähietäisyydellä Keski-Suomen keskussairaalassa saatujen kokemusten perusteella (7).

Pyrittäessä parantamaan hoito-organisaatiota liuotushoidon aloituskynnyksen madaltaminen on keskeinen. Korkean aloituskynnyksen on arveltu johtuvan sivuvaikutusten pelosta ja puuttuvasta käytännön kokemuksesta (14). Tässä selvityksessä merkittävimmäksi tekijäksi aloituskynnykselle nousi lääkärien epävarmuus tunnistaa hoitoindikaatiot ja hoitajien keskuudessa epävarmuus hoidon onnistuneesta toteuttamisesta. Koska kaikkien päivystävien lääkäreiden tulisi hallita liuotushoito, asiaan on kiinnitettävä huomiota erityisesti lääkärien peruskoulutuksessa.

Yhtään turhaa trombolyysihoitoa ei tutkimusaikana Sydän-Suomen terveyskeskuksessa annettu, sillä kaikkien terveyskeskuksessa liuotushoitoa saaneiden potilaiden kohdalla liuotuskriteerit täyttyivät. Keskussairaalassa liuotettiin kaksi potilasta jälkikäteen arvioituna turhaan. Aloituskynnys terveyskeskuksessa oli sen sijaan vielä liian korkea, sillä puolelle niistä, joilla trombolyysihoidon kriteerit täyttyivät, hoito aloitettiin vasta keskussairaalassa. Tämä lisäsi hoitoviivettä huomattavasti. Terveyskeskuksessa todennäköisesti korkean iän perusteella liuottamatta hoidettua 7 infarktia voidaan arvostella, sillä korkea ikä ei ole liuotushoidon este. Päinvastoin, vanhemmat potilaat hyötyvät liotushoidosta eniten (6,15).

Keski-Suomessa on viime vuosina kehitetty aktiivisesti keskussairaalan ja terveyskeskusten yhteistyönä sepelvaltimotaudin hoito-organisaatiota, infarktin liuotushoito mukaan lukien. Tämän selvityksen perusteella erityistä huomiota on syytä kiinnittää päivystävien terveyskeskuslääkärien valmiuksiin tunnistaa liotushoitoa vaativat potilaat sekä aloittaa viipymättä hoito tarvittaessa.

KIRJALLISUUTTA