Kelan kuntoutuspalvelujen laadun valvonta ja kilpailuttaminen

Kela ostaa kuntoutuspalvelut julkisen kilpailun perusteella. Kilpailun piiriin otettaville laitosmuotoisille palveluille on vahvistettu standardi, joka määrittelee Kelan asettamat edellytykset palveluntuottajalle ja kuntoutusprosessille. Standardi helpottaa laadun arviointia sopimuksen tekovaiheessa ja myöhemmin seurattaessa laatutason ylläpitoa. Vuonna 1998 palveluntuottajina toimi yhteensä 54 kuntoutus- tai tutkimuslaitosta ja työklinikkaa.

Mirjami Airaksinen, Helena Ahponen

Martti Lalla HUS-suunnitelmista: Ehdotettu kuntalaskutusmalli palauttaa suunnittelun viime vuosikymmenelle

- Uudessa Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä palataan kehityksessä kymmenen vuotta taaksepäin, jos käyttöön otetaan ehdotettu suunnittelu- ja kuntalaskutusmalli. HYKS:ssa on tehty suunnattomasti työtä kuntalaskutusjärjestelmän kehittämiseksi, ja jos nyt palataankin entisenkaltaiseen puiteraamiin, viime vuosien valtava kehitys mitätöidään kokonaan. Näin arvioi henkilöstön edustajana uuden sairaanhoitopiirin, HUS:n, valmistelutyöhön osallistunut osastonylilääkäri Martti Lalla, Akava-JS:n pääluottamusmies HYKS:ssa ja henkilöstön edustaja HUS-neuvotteluissa.

Suvi Sariola

Katekoli-O-metyylitransferaasi-entsyymin inhibitio Parkinsonin taudin hoidossa

Levodopa on edelleen tehokkain oireenmukainen lääkeaine Parkinsonin taudin hoitoon. Ongelmana on kuitenkin levodopan runsas ja nopea perifeerinen metabolia ja siten sen lyhyt eliminaation puoliintumisaika plasmassa. Lisäksi Parkinsonin taudin edetessä levodopan vaikutusaika pyrkii lyhenemään ja Parkinsonin taudin oireet alkavat pahentua yhä aiemmin jo ennen seuraavaa lääkeannosta. Monien Parkinson-potilaiden kliininen vaste tulee kriittisesti riippuvaiseksi aivojen levodopa-tasosta, ja potilaille ilmaantuvat ns. end-of-dose-fluktuaatiot. Nämä seikat ovat johtaneet pyrkimykseen pidentää levodopan vaikutusaikaa.

Hanna Ruottinen

Tulehduksessa indusoituvan VAP-1 adheesiomolekyylin karakterisointi

Valkosolut vastaavat elimistömme puolustuksesta taudinaiheuttajia vastaan. Voidakseen toimia mahdollisimman tehokkaasti, ne kiertävät jatkuvasti elimistössä etsimässä eri taudinaiheuttajia. Mikäli valkosolut kohtaavat taudinaiheuttajan, ne tuhoavat sen. Useimmiten tämä toiminta on hyödyllistä ja tarkoituksenmukaista, mutta joissakin tilanteissa valkosolut hyökkäävät elimistön omia elimiä vastaan ja näinollen ylläpitävät ja pahentavat tulehdusta.

Petri Bono

Autonominen neuropatia aikuistyypin diabeteksessa

Tutkimus on osa kuopiolaista vuonna 1979 alkanutta väestötutkimusta, jossa alkuvaiheessa tutkittiin 133 uutta aikuistyypin diabeetikkoa ja 144 verrokkihenkilöä. Autonominen hermosto vaikuttaa sisäelinten, sydämen ja verenkiertoelimistön toimintaan, ja neuropatia on näitä hermoja koskettava sairaus. Tutkimus kohdentui autonomisen neuropatian luonnollisen kulun selvittämiseen aikuistyypin diabetesta sairastavilla ja verrokkiväestöllä. Ensin tarkasteltiin autonomisen hermoston non-invasiivisten testitulosten mittausten vaihtelevuutta; seuraavaksi näillä testeillä kartoitettiin autonomisen neuropatian yleisyys ja sen esiintymiseen vaikuttavia riskitekijöitä; kolmanneksi selvitettiin autonomisen neuropatian osuutta sydän- ja verisuonisairauskuolemiin ja aivohalvauksiin; ja neljänneksi tutkittiin autonomisen ja somaattisen eli liike- ja tuntohermojen neuropatian yhteinen esiintyminen 10-vuoden seurannan aikana aikuistyypin diabeteksen toteamisesta ja verrokeilla.

Jari Töyry

Säärimurtumien tutkiminen ja hoito

Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää aikuispotilailla säärimurtuman kipsihoidon ja ydinnaulaushoidon tuloksia ja tuloksiin vaikuttavia tekijöitä sekä tutkia sitä, millaista tietoa magneettikuvauksella saadaan murtuneen säären pehmytkudoksista ja ydinontelosta kipsihoidon aikana.

Antti Kyrö

Lyhyesti: Krooninen stressi heikentää immuunivasteita

Bristolilainen tutkijaryhmä osoitti, että dementeistä omaisistaan huolehtivien ikäihmisten vasta-ainetuotanto influenssarokotuksen jälkeen oli heikompi kuin vähemmän stressaantuneiden verrokkien. Sekä psykologiset että fysiologiset mittarit osoittivat omaistensa hoidosta huolehtivien potevan ankaraa stressiä. Heidän vasta-ainetuotantonsa oli kääntäen verrannollista syljen kortisolipitoisuuteen. Immuunivasteen vaimentuminen olikin todennäköisesti kortikoidien aikaansaamaa. On mahdotonta sanoa, onko havaitulla immuunivasteen heikentymisellä mitään käytännön merkitystä. Sen tutkimus kuitenkin osoittaa, että dementin henkilön hoitaminen on armottoman raskas tehtävä, jota ei pitäisi jättää elämänsä ehtoopäiviä viettävän hartioille.

Matti Viljanen

Lyhyesti: Glioomaan vihdoin lääke?

Kaikkein pahanlaatuisimpaan aivokasvaimeen, glioblastoomaan, ei ole ollut tehokasta solunsalpaajaa. Potilaat menehtyvät tautiin yleensä viimeistään parin vuoden kuluttua diagnoosista. Temotsolomidilla on nyt saatu yllättävän hyviä tuloksia: 33:sta hoidetusta potilaasta täydellinen hoitovaste tuli kolmelle (9 %) ja osittainen vaste 14:lle (42 %). Kuudella potilaalla glioblastooma ei ollut edennyt 18-24 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta.

Heikki Joensuu

Lyhyesti: Uusi pahoinvointilääke näköpiirissä

Solunsalpaajahoitoon liittyvän pahoinvoinnin hoidossa on edistytty pitkin harppauksin, ja lisää hyviä uutisia on tulossa. Neurokiniini-1-reseptorin antagonisti - nimeltään vielä L-754,030 - estää pahoinvointia aiheuttavaa substanssi P:n vaikutusta ydinjatkoksessa. Aine tehosti granisetronin ja deksametasonin akuuttia pahoinvointia estävää vaikutusta satunnaistetussa tutkimuksessa, johon otti osaa 159 sisplatiinia saavaa potilasta. Akuutin pahoinvoinnin lisäksi aine esti myös solunsalpaajan annon jälkeisinä päivinä ilmenevää viivästynyttä pahoinvointia. Vakavia sivuvaikutuksia ei todettu.

Heikki Joensuu

Lyhyesti: Soluhoitoa lasten vaikeaan artriittiin

Neljä lasta (6-, 7-, 11- ja 11-vuotiaat), joilla oli vaikea, hoitoresistentti juveniili krooninen artriitti hoidettiin luuytimen kantasolusiirroin, jota edelsi T-solujen poisto verenkierrosta, pieniannoksinen kokokehonsädetys, antitymosyyttiglobuliini ja syklofosfamidi. Vaikka tauti oli riehunut ennen hoitoa, palautuivat mm. lasko ja CRP lähes normaaleiksi ja potilaiden kliiniset oireet lievenivät dramaattisesti 6-18 kuukauden seurannassa. Lapset vapautuivat steroidihoidosta ja kasvu korjautui. Hoito on kokeellista ja siitä päättäminen edellyttää yhteisesti sovittavia kriteerejä.

Robert Paul

Kotiniinia konsentroituu sikiöön varhaisraskaudessa

Tupakointi häiritsee kuukautiskiertoa ja ovulaatiota, heikentää hedelmällisyyttä ja varhaistaa menopaussia. Sikiön kasvua tupakointi hidastaa selvästi. Mekanismeja, joilla tupakka aiheuttaa haittaa lisääntymiselle, tunnetaan huonosti. Raskauden ajan tupakoinnin patofysiologiaa valottaa tutkimus, jossa mitattiin nikotiinin päämetaboliitin kotiniinin pitoisuuksia raskauden 7.-17. viikoilla sikiön verestä sekä suonikalvon ontelon ja vesikalvon ontelon sisältämästä nesteestä.

Pertti Kirkinen

Pienisoluisen keuhkosyövän hoidon ennätystulokset

Vaikka pienisoluinen keuhkosyöpä todettaisiin paikallisena, valtaosa potilaista lopulta menehtyy tautiinsa hoidosta huolimatta. Nyt raportoidaan kuitenkin suuren satunnaistetun tutkimuksen tulokset, jotka tutkijoiden mukaan ovat huomattavasti paremmat kuin mitä aikaisemmin on koskaan saatu paikallisen pienisoluisen keuhkosyövän hoidossa kunnollisessa satunnaistetussa tutkimuksessa. Kaikista tutkimukseen otetuista potilaista 44 % eli kaksi vuotta ja 23 % viisi vuotta - nämä luvut ovat tässä taudissa suuria. Uutta hoidossa oli jälleen kerran kemosädehoito, eli sädehoidon ja solunsalpaajahoidon samanaikainen antaminen.

Heikki Joensuu

Apua akuuttiin astmaan

Amerikkalaiset tutkijat selvittivät, paljonko albuterolia (salbutamoli) tulisi antaa nebulisaattorilla hoidettaessa aikuisten akuuttia astmaa. Vastakkain olivat 160 kohtalaisen vaikean potilaan astmakohtauksen aineistossa kaksoissokeasti 2,5 mg ja 7,5 mg albuterolia annosteltuna kolmasti 20 minuutin välein. Edellinen on suositeltu amerikkalainen annostus (NAEPP; National Asthma Education and Prevention Program), jota on kuitenkin käytetty myös Suomessa lähinnä kerta-annoksena nebulisaattorilla 5-10 mg:n ohella. Jälkimmäinen perustuu muutamiin eurooppalaisiin suosituksiin.

Hannu Puolijoki

Sydämen kaikukuvaus terveyskeskuslääkärin käytössä

Kaikukardiografia paljastaa merkittävimmät sydämen rakenteen poikkeavuudet ja toiminnanvajausta aiheuttavat tilat ja niiden vaikeusasteen tarkemmin ja aikaisemmin kuin perinteisesti käytössä olevat menetelmät. Kiljavan sairaalassa tehtiin Hyvinkään terveyskeskuksen potilaille tutkimus, jossa yleislääkäri lähetti potilaan suoraan kaikukardiografiaan epäillessään poikkeavaa löydöstä. Kaikututkimuksen avulla yli puolella potilaista todettiin merkittävä löydös, joka johti hoidon muuttamiseen. Terveyskeskuslääkärit ovat kokeneet toimintamallin tehokkaaksi ja mielekkääksi, koska se nopeuttaa potilaan pääsyä tutkimuksiin ja tarkentaa diagnoosia.

Vesa Järvinen, Jyrki Tapani

Kipupoliklinikan hoidoista voi hyötyä

Kuopion yliopistollisen sairaalan kipupoliklinikan potilasaineistoa kartoitettiin kyselytutkimuksessa, joka tehtiin potilaille ensikäynnillä ja uusittiin neljän kuukauden kuluttua. Kaikkien kipuasteikkojen perusteella potilaat kärsivät varsin voimakkaista kivuista. Potilaat olivat keski-ikäisiä, mutta työkykyisiä heistä oli enää vajaa kolmannes. Näyttää siltä, että kipupoliklinikan asiantuntemusta käytetään vasta, kun tavanomaiset hoitomenetelmät eivät ole tuottaneet tulosta. Puudutushoitoja saaneet kokivat kipunsa pysyneen jokseenkin ennallaan, mutta muilla tavoin hoidetut potilaat kokivat saaneensa apua: kipu lievittyi, masennus väheni ja elämänlaatu koheni. Potilaat olivat kärsineet kivuistaan jo useita vuosia ennen kipupoliklinikan hoitoon tuloa, ja pitkä viive saattaa selittää osaltaan puudutushoitojen vaatimattoman vaikutuksen.

Eeva Hallikainen, Heli Koivumaa-Honkanen, Heimo Viinamäki

Kroonisten haavojen esiintyvyys

Helsingin alueen sairaanhoidon yksiköissä yhden päivän aikana hoidettavina olleilla potilailla oli lähes 600 kroonista haavaa. Haavapotilaat olivat tyypillisimmin iäkkäitä vanhuksia, joita hoidettiin akuutti- ja pitkäaikaissairaiden vuodeosastoilla tai kotisairaanhoidossa. Osastohoidossa olleista potilaista 6,4 %:lla oli krooninen haava. Tutkimuksen mukaan kroonisia haavoja oli potilailla sitä enemmän, mitä vähemmän osastolla oli lääkäreitä ja sairaanhoitajia ja mitä enemmän potilaita oli ylipaikoilla. Hoidon kehittämisen kannalta oleellista on riittävä määrä hyvin koulutettua henkilökuntaa, apuvälineitä ja asianmukaisia resursseja kirurgiseen hoitoon sekä yhtenäiset hoito-ohjelmat.

Elina Eriksson, Sirpa Asko-Seljavaara, Helvi Hietanen, Anja Seppälä

Defibrillaattorit maallikon käyttöön - uusi toimintamalli ensihoitoon

Sydämenpysähdyksen hoito ennen sairaalaanpääsyä on viime vuosina kehittynyt tasaisesti, vaikkakaan mitään käänteentekevää selviytymiseen vaikuttavaa uudistusta ei ole tapahtunut sen jälkeen, kun ambulansseissa otettiin käyttöön puoliautomaattiset defibrillaattorit. Uudenlaista ajattelua edustaa maallikoiden kouluttaminen käyttämään puoliautomaattisia defibrillaattoreita, joita sijoitetaan ennalta kartoitettuihin riskikohteisiin, esimerkiksi lentokoneisiin tai matkustajalaivoille. Maallikon suorittama defibrillointi on lupaava aikuispotilaan sydämenpysähdyksen hoitokeino, ja kun toiminta järjestetään hallitusti viranomaisten johdolla, se on myös turvallinen menetelmä. Se kuitenkin vain ammattiavun lisä, ja ennen laajempaa käyttöönottoa on syytä odottaa meneillään olevien tutkimusten valmistumista.

Markku Kuisma, Kari Nurminen, Teuvo Määttä, Taisto Hakala

Bioaseiden aiheuttamat infektiot

Huoli mikrobien käyttämisestä tuhoaseena, erityisesti terrorismin välineenä, on lisääntynyt viime vuosina. Bioaseena voidaan käyttää monia bakteereita, viruksia sekä eläin-, kasvi- tai mikrobiperäisiä toksiineja. Lääkärikunnan tulisi varautua tähän uuteen uhkaan kohentamalla tietojaan bioaseinfektioista ja niiden toteamistavoista. Varhainen etiologinen diagnoosi parantaa altistuneiden potilaiden ennustetta ratkaisevasti ja on ensiarvoisen tärkeätä epidemian leviämisen ehkäisemiseksi. Infektiotietämyksen ajantasaistamisen lisäksi lääkärien täydennyskoulutuksessa olisi syytä paneutua suuronnettomuus- ja katastrofitilanteiden hoitamisen ongelmiin.

Juhani Eskola, Petri Ruutu, Risto Visakorpi

Priorisointikriteerit

Lääketieteen nousu magiasta ihmishenkien pelastajaksi on ollut osa ihmiskunnan suurta unelmaa ja riemuvoitto. Menestyksen ohella tuloksena on ollut asevarustelukierrettä muistuttava kilpa. Tiede on tuottanut uusia entistä hintavampia menetelmiä, väestö on vanhentunut sairastamaan kallista hoitoa vaativia degeneraatiosairauksia ja sairauden sieto on jatkuvasti heikentynyt. Maamme terveydenhuollosta ovat vastuussa kunnat, joista suuri osa on kovien päätösten edessä.

Olli-Pekka Ryynänen, Markku Myllykangas, Juha Kinnunen, Kari E. Turunen

Mielenterveyspotilaan itsemääräämisoikeus sähköhoidosta päätettäessä

Sähköhoito vaikuttaa voimakkaasti masentuneen ihmisen aivoihin. Sähköhoitoon saattaa liittyä pelkoja, väärää tietoutta, määrättyjä riskejä ja ylimitoitettuja odotuksia. Lakiin potilaan asemasta ja oikeuksista sisältyy tietoon perustuvan suostumuksen periaate, joka edellyttää kattavaa informaatiota hoidon hyödyistä ja haitoista. Masentunut potilas voi olla käytännössä tahdonmuodostus-kyvytön silloin, kun päätös hoidosta tulisi tehdä. Päätöksenteon tulisi edelleen perustua vapaaehtoisuuteen. Näin ollen mielenterveyspotilaan itsemääräämisoikeuteen liittyvät seikat korostuvat sähköhoidosta päätettäessä.

Pirkko Ekholm, Pertti Heikman