Oikeudellisia ja eettisiä näkökulmia hedelmöityshoidosta

Tässä artikkelissa tarkastelemme hedelmöityshoitoihin, erityisesti tiedonsaantiin ja sijaissynnyttäjän käyttöön, liittyviä vaikeita eettis-oikeudellisia kysymyksiä sekä niitä näkemyksiä, joita sisältyy oikeusministeriön asettaman hedelmöityshoitotyöryhmän 1997 ilmestyneeseen mietintöön. Siitä on kuultu joukkoa lausunnonantajia. Tarkastelemme myös 1998 laadittua ehdotusta hallituksen esitykseksi eduskunnalle laeiksi sukusolujen ja alkioiden käytöstä hedelmöityshoidossa ja isyyslain muuttamisesta.

Irma Pahlman, Heta Gylling

Euroopan unioni terveydenhuoltopalvelujen markkina-alueena

Euroopan unioniin liittyvät asiat ovat tällä hetkellä erityisen mielenkiinnon kohteena meille suomalaisille kuluvan puolivuotisen Euroopan komission puheenjohtajuuden takia. Unionin ja Euroopan yhdentymisen vaikutukset ovat vuosien kuluessa laajentuneet puhtaasti taloudellisista tavoitteista lähes kaikkia yhteiskunnan aloja koskeviksi. Tämä pätee myös sosiaali- ja terveydenhuoltosektoriin. Ajankohtaisia asioita ovat muun muassa kysymys maksuvastuun jakautumisesta hankittaessa eri syistä ei-akuuttiin terveydentilaan terveydenhoitopalveluja toisesta jäsenmaasta. Jäsenmaat ovat ohjanneet perinteisesti terveydenhuoltopalvelujen kysyntää kotimaahan kohdistuvaksi sairausvakuutusehdoilla, vaikka myös terveydenhuoltopalveluja koskevat unionin perusvapaudet.

Mia Mäkinen, Päivi Rautava, Jari Forsström

Taloudellinen arviointitutkimus terveydenhuollon päätöksenteossa

Eurooppalaisessa tutkimushankkeessa selvitettiin 11 maassa, mitä terveydenhuollon päätöksentekijät tietävät taloudellisista arviointimenetelmistä ja käytetäänkö taloudellisen arviointitutkimuksen tuottamaa tietoa päätöksenteon tukena, sekä myös sitä, mitkä seikat estävät ja edistävät tällaisen tiedon käyttöä. Suomesta saatujen tutkimustulosten mukaan taloudellisen arviointitutkimuksen tuntemus on jokseenkin vähäistä, jolloin sitä ei luonnollisesti juurikaan käytetä päätöksenteon pohjana. Terveystaloustieteellisen koulutuksen lisäämistä pidettiin tärkeimpänä taloudellisen arvioinnin käyttöä edistävänä tekijänä. Tärkeimmät estävät tekijät liittyivät enemmänkin terveydenhuollon rakenteellisiin kuin arviointitutkimuksen sisäisiin tekijöihin.

Kati Koskinen, Harri Sintonen

Sairaalassa valittu lääkitys voi vaikuttaa lääkekustannuksiin vuosia

Potilaan lääkitys valitaan usein jo sairaalassa, eikä lääkkeen hinta avohoidossa ole silloin relevantti kysymys. Rationaaliseen lääkehoitoon pyrittäessä on keskusteltava koko hoitoketjussa tehtävistä lääkevalinnoista: kenen ehdoilla lääkitys valitaan. Näin arvioi dosentti Kalle Hoppu rationaaliseen lääkehoitoon tähtäävän Rohto-projektin seminaarissa.

Suvi Sariola

Rohto-ohjelma muuttuu käytännöksi alueellisissa ryhmissä: Siilinjärvelle räätälöidään paikallinen hoito-ohjelma aikuistyypin diabeteksesta

Siilinjärvelle on lähiaikoina luvassa aikuistyypin diabetesta koskeva paikallinen hoito-ohjelma. Siilinjärven terveyskeskukselle sen räätälöi paikkakunnan oma Rohto-ryhmä, yksi rationaaliseen lääkehoitoon tähtäävän valtakunnallisen Rohto-ohjelman pienryhmistä.

Suvi Sariola

HYKS:n sydänkirurgian riidat hoitaa aika ja raastupa

Poliisia, juristeja, haastemiehiä ja oikeuskanslerinvirastoa työllistävä kiistely HYKS:n sydänkirurgian osastolla ei ota laantuakseen. Jupakkaa on puitu julkisuudessa kohta puolitoista vuotta, ja vaikka kärhämöinti välillä onkin näyttänyt rauhoittuneen, se on aina jatkunut uusin kääntein.

Suvi Sariola

Kohdunkaulan valmistaminen synnytykseen paikallisilla prostaglandiineilla: tehokkuus, turvallisuus ja äitien kokemukset

Suomessa synnytys käynnistetään noin joka viidennessä raskaudessa. Tavallisimmat induktion syyt ovat raskauden indusoima hypertensio ja pre-eklampsia, hepatogestoosi, istukkainsuffisienssi ja yliaikaisuus.

Mika Nuutila

Hiilikuitulujitteinen nestekidepolymeeri luun sisäisenä implantaattina

Metallisten tekonivelten ja luun kiinnitysvälineiden käyttö on vakiintunut keskeiseksi osaksi nivelrikon, reuman ja luunmurtumien leikkaushoitoa 1900-luvulla. Kaikilta ominaisuuksiltaan metallit eivät kuitenkaan ole ihanteellisia materiaaleja näihin tarkoituksiin. Metallien suuri jäykkyys luuhun verrattuna aiheuttaa pitkäaikaiskäytössä ongelmia. Jäykkä metallinen implantaatti kantaa luuhun kohdistuvaa kuormaa liian tehokkaasti aiheuttaen luun heikkenemistä ja huokoistumista, mikä voi johtaa implantaatin irtoamiseen tai luun murtumiseen. Tämä lisää uusintaleikkausten määrää ja aiheuttaa myös lisäkustannuksia. Korroosio, kuluminen, allergia ja tiettyjen syöpäsairauksien raportoitu esiintyminen ovat muita metallisten implantaattien käyttöön liittyviä ongelmia.

Jukka Kettunen

Reaktiivista artriittia aiheuttavien bakteerien ja suolen epiteelin vuorovaikutus

Suolen epiteeli muodostaa tärkeän mekaanisen suojaesteen monia taudinaiheuttajamikrobeja vastaan. Se osallistuu elimistön puolustukseen myös tuottamalla välittäjäaineita, kuten typpioksidia ja sytokiineja esim. salmonella- ja yersiniainfektioiden aikana. Osalle näihin ripulitauteihin sairastuneista kehittyy muutaman viikon kuluessa jälkitautina reaktiivinen artriitti, jonka saavat erityisen herkästi HLA-B27-kudostekijän omaavat henkilöt (60-80 % sairastuneista henkilöistä on HLA-B27-positiivisia, kun Suomessa väestöstä keskimäärin 14 % on HLA-B27-positiivisia). Reaktiivisen artriitin tarkka patogeneesi on vielä selvittämättä. Erityisesti tutkijoita askarruttaa, millä mekanismilla HLA-B27-kudostekijä lisää sairastumisalttiutta. Syntymekanismien selvittäminen on tärkeää, jotta reaktiivista niveltulehdusta voitaisiin tulevaisuudessa entistä paremmin hoitaa tai sen kehittyminen jopa ehkäistä.

Marja Saarinen

Skitsofrenian ilmaantuvuus ja riskitekijät Suomessa

Skitsofrenia on vaikein mielenterveyden häiriöistä. Siihen sairastutaan yleensä nuorena ja se johtaa usein pysyvään työkyvyttömyyteen. Väitöskirjatyössä tutkittiin skitsofrenian ilmaantuvuutta ja riskitekijöitä Suomessa 1950- ja 1960-luvulla syntyneillä. Työ koostui neljästä alkuperäisjulkaisusta.

Jaana Suvisaari

Profylaktinen aivojen sädehoito tarpeen pienisoluisen keuhkosyövän hoidossa

Pienisoluinen keuhkosyöpä reagoi hyvin solunsalpaajahoitoon ja sädehoitoon. Korkeintaan paikallisiin imusolmukkeisiin rajoittunutta syöpää sairastavista jopa 20 % on elossa vielä viiden vuoden kuluttua diagnoosista, jos hoidoksi valitaan kemosädehoito. Tauti lähettää usein aivometastaaseja, mikä yleensä johtaa hoidon epäonnistumiseen. Täydellisen hoitovasteen saaneille onkin annettu toisinaan jo profylaktisesti aivojen sädehoito vaihtelevin annoksin, mutta tämän hoidon asema on ollut kiistelty ja sitä on pidetty neurotoksisena.

Heikki Joensuu

Salamanterin feromoni ja ihmisen interleukiini 6 sukua keskenään

Feromonit ovat kemiallisia signaaleja, jotka välittävät tietoa lähettäjänsä lajista, sukupuolesta ja erityisesti paritteluhalukkuudesta. Niitä on vaikutuksiltaan ja toimintaperiaatteiltaan monenlaisia. Tehokkaimmat feromonit eivät vain houkuttele naaraita koiraan luo, vaan ne voivat myös saada aikaan ovulaation käynnistymisen.

Matti Viljanen

Ennen synnytystä annettu beetametasoni vähentää hyvin pienten keskosten neurologista vammautumista

Ennen synnytystä annettavat glukokortikoidit, synnytyksen jälkeinen surfaktanttihoito ja kehittyneet respiraattoritekniikat ovat vähentäneet hyvin pienten keskosten kuolleisuutta, mutta neurologisen vammautumisen riski ei ole pienentynyt aivan samassa suhteessa. Aktiivisen perinataalihoidon raja on joka tapauksessa siirtynyt vähitellen jopa raskauden 22.-23. viikon tienoille. Tärkeä keskosen neurologisen pitkäaikaisennusteen ilmentäjä on periventrikulaarinen hermokudoksen leukomalasia, joka johtuu aivojen valkean aineen nekroosista, kystanmuodostuksesta ja glioosista kyseisellä alueella. Sen tärkein syy on hypoksiaan liittyvä ennenaikaisuus. Tämän tapahtuman ehkäisyä tutkittiin 883 keskosella, jotka olivat syntyneet gestaatioiältään 24.-31. viikkoisina.

Pertti Kirkinen

Vaihdevuosihormonien ja rintasyövän syy-seuraussuhde vähäinen tai olematon

Lähes oppikirjatiedon arvovallan on saanut käsitys, että postmenopausaalinen estrogeenisubstituutio lisää rintasyöpäriskiä. Tämä käsitys muuttuu kyseenalaiseksi gynekologisen endokrinologian uranuurtajan Leon Speroffin asiasta tekemässä yhteenvedossa. Siinä käsiteltiin 1990-luvulla julkaistuja tutkimuksia keskittyen erityisesti analysoimaan lyhyt- ja pitkäaikaisen estrogeenihoidon vaikutuksia rintasyövän puhkeamiseen. Alle viiden vuoden hoito ei lisää riskiä. Pidempi hoito voi lisätä riskin 1,35-kertaiseksi, mutta monissa tutkimuksissa ei tätä lisäystä ole havaittu. Riski on pienempi kuin postmenopausaalin obesiteetin ja päivittäisen alkoholinkäytön aiheuttama rintasyöpäriski. Syy-seuraussuhde voi myös olla harhaa ja johtua hoitoa saavien paremmasta seurannasta tai jo olemassaolevan syövän kasvun nopeutumisesta. Jos pitkään kestänyt estrogeenihoito on ehtinyt päättyä, alttius syöpään on sama kuin ilman estrogeenia olleilla. Progestiinin lisääminen ei vähennä eikä lisää tätä riskiä, eikä estrogeenisubstituutio ole vasta-aiheinen rintasyöpäsukuun kuuluvalla henkilöllä. Mikäli nainen saa estrogeenia ja hänelle kehittyy rintasyöpä hoidon aikana, kuolleisuus tautiin on pienempi kuin estrogeenia ilman olleilla. Tämä voi johtua syöpäkyhmyn varhaisemmasta löytymisestä tai siitä, että kasvaimen kasvu nopeutuu vaiheessa, jossa tauti ei vielä ole voimakkaan aggressiivinen.

Pertti Kirkinen

Lyhyesti: HI-viruksen lääkeresistenssi yleistyy

Kahdessa tutkimuksessa New Yorkin ja Kalifornian alueiden potilaista eristetyistä HI-viruksista joka kuudennessa todettiin lääkeresistenssin johtavia mutaatioita. Resistenssit varmistettiin myös fenotyyppisesti kasvattamalla viruksia lääkkeiden läsnäollessa. Muutamat virukset olivat jo moniresistenttejä. HIV-infektion hoidon tarina alkaa yhä enemmän muistuttaa tuberkuloosin hoidon historiaa. Ensiksi kokeillaan yksittäisiä lääkkeitä ja sitten yhdistelmiä. Mikrobi vastaa mutaatioilla, ja hoito joudutaan perustamaan resistenssimäärityksiin. Jos ei hoideta lainkaan, resistenssiäkään ei kehity. Se ei tietysti tuhansia Afrikassa immuunikatoon kuolevia paljoa lohduta. JAMA 1999;282: 1135-1141, 1177-1179

Matti Viljanen

Rakkosyövän neoadjuvanttihoito

Virtsarakon lihasseinämään kasvavan rakkosyövän hoidoksi ei kannata antaa solunsalpaajaa ennen leikkausta tai radikaalia sädehoitoa. Näin pääteltiin 976 potilasta käsittäneen satunnaistetun tutkimuksen lopputuloksena. Solunsalpaajia saaneilla tosin 3-vuotiseloonjääminen oli 5,5 % parempi kuin verrokeilla, ja ero säilyi samanlaisena ainakin viiteen vuoteen asti. Tutkijat olivat kuitenkin asettaneet kemoterapian rutiininomaisen käytön ehdoksi sen, että 3-vuotiseloonjäämisen pitäisi parantua vähintään 10 %. Tutkimuksessa käytettiin CMV-hoitoa (sisplatiini, metotreksaatti, vinblastiini), joten tätä tehokkaampia hoitoja siis kaivataan. Lancet 1999; 354:533-540

Heikki Joensuu

Teleradiologisen konsultaation vaikutus terveyskeskuksen potilaiden diagnostiikkaan ja hoitoon

Parkanon terveyskeskuksessa haluttiin selvittää, millainen vaikutus teleradiologisella konsultaatiolla on potilaan diagnoosiin ja hoitoon. Tutkimuksen ensimmäisessä osassa lähetettiin TAYS:aan teleradiologiseen konsultaatioon sellaiset kuvat, joista haluttiin radiologin lausunto ja toisessa osassa kaikki yhden kuukauden aikana otetut kuvat. Kun radiologin lausuntoa verrattiin lähettävän lääkärin tekemään diagnoosiin, havaittiin että teleradiologinen konsultaatio muutti hoitoa noin 15 %:ssa tapauksista. Kirjoittajat suosittelevat teleradiologian käyttämistä varsinkin sairaanhoitopiirin reuna-alueilla, koska sen avulla voidaan lisätä potilaan turvallisuutta ja vähentää terveyskeskusten eriarvoisuutta palvelujen saannissa.

Timo Paakkala, Timo Kallio, Martti Kiuru, Matti Rajamäki, Juha Aalto

Nuorisopsykiatrian palvelut lisääntyneet mutta eivät riitä kattamaan suurta tarvetta

Nuorisopsykiatrian palvelujen kysyntä ylittää selvästi tarjonnan, vaikka nuorisopsykiatrian hoitojärjestelmä onkin sekä uudistunut että volyymiltaan kasvanut. Hoidon kysynnän kasvu näkyy esimerkiksi psykiatristen sairaalahoitopäivien määrän kasvuna. Huolestuttava piirre on hoitoon ohjautumisen sattumanvaraisuus: esimerkiksi syömishäiriöisen tai itsemurhaa yrittäneen nuoren hoitopaikkaa ei valita nuoren psyykkisen, vaan somaattisen tilan perusteella. Palvelujärjestelmän pirstoutuneisuus vaikeuttaa palvelujen saatavuutta ja heikentää niiden laatua. Nuorisopsykiatrista hoitoa on selvitetty sairaanhoitopiireille lähetetyllä kyselyllä sekä tarkemmilla haastatteluilla yhdessä sairaanhoitopiirissä.

Eila Laukkanen, Birgitta Hartikainen, Markku Luotoniemi, Kauko Julma, Veikko Aalberg, Kari Pylkkänen

Oftalmologinen seuranta klorokiinivalmisteita käyttävillä reumapotilailla

Klorokiinivalmisteita käyttävien potilaiden silmäseurannan tarpeellisuus on asetettu kyseenalaiseksi viime vuosina ilmestyneissä artikkeleissa. Nykyinen käsitys on, että klorokiiniretinopatia on äärimmäisen harvinainen, kun lääkityksessä noudatetaan annettuja suosituksia ja käytetään ensisijassa hydroksiklorokiinia. Lääkkeiden vaikutusmekanismi on edelleen epäselvä, mutta niiden tehokkuutta ja turvallisuutta on usein pidetty hyvänä verrattuna moniin muihin reumalääkkeisiin. Klorokiinivalmisteiden suosio reumatautien hoidossa on lisääntynyt etenkin yhdistelmähoitojen osana.

Kaisu Kotaniemi, Jukka Martio, Oili Kaipiainen-Seppänen, Maija Mäntyjärvi

Toiminnallinen unettomuus: teorioista hoitolinjoihin

Toiminnalliseksi eli psykofysiologiseksi kutsutaan sellaista unettomuutta, jonka syyksi ei todeta mitään ruumiillista tai psyykkistä sairautta. Kliininen unettomuus määritellään vain, jos koettuihin unettomuuden oireisiin liittyy päiväaikainen haittaava väsymys tai uupumus riippumatta unettomuuden voimakkuudesta. Toiminnallinen unettomuus on subjektiivinen eli henkilön oma kokemus huonosta nukkumisesta. Mielenterveyden ongelmiin liittyvää unettomuutta on vaikea erottaa toiminnallisesta unettomuudesta, vaikka unikliinikkojen kansainvälisessä konsensusmääritelmässä mielenterveyden ongelmat halutaan pitää erillään psykofysiologisesta unettomuudesta. Joka kolmas aikuinen suomalainen kärsii vähintään lievästä unihäiröstä. Unen häiriöistä ilmoittavan väestön osuus on Suomessa sama kuin niissä läntisissä teollisuusmaissa, joista luotettavaa epidemiologista tietoa on saatavilla.

Erkki Kronholm, Markku T. Hyyppä