Selkäkipu Mysteerio avautumassa - käytäntö yhtenäistymässä

Selkäkäkipu on suuri kansanterveydellinen ongelma kaikissa kehittyneissä maissa. Käsitys selkäkivun ohimenevästä luonteesta on muuttunut, koska 40 % akuuttiin selkäkipuun sairastuneista oireilee vielä vuoden kuluttua. Pitkään jatkuvana selkäkipu voi pahimmillaan muuttaa kipua aistivien hermojen toimintaa ja vääristää normaalitoiminnankin kipukokemukseksi. Tarkka kuvantaminen tuo pienetkin rakennemuutokset näkyviin, mutta niillä ei välttämättä ole lainkaan yhteyttä potilaan tuntemaan selkäkipuun.

Teuvo Sihvonen, Osmo Tervonen, Riitta Myllykangas-Luosujärvi, Olavi Suomalainen, Matti Luukkonen, Juhani Merikanto, Heikki Vanharanta

Aivojen valtimo-laskimoepämuodostumien endovaskulaarinen hoito

Aivojen valtimo-laskimoepämuodostumia hoidetaan nykyään aktiivisesti leikkauksella, sädehoidolla tai endovaskulaarisesti embolisaatiolla tai sitten näiden hoitomuotojen yhdistelmällä. Useimmille potilaille ensimmäinen hoito on endovaskulaarinen, sillä näin voidaan pienentää suurikin epämuodostuma leikkaukseen tai sädehoitoon soveltuvaksi. Aktiivisen hoidon riskit ovat nykymenetelmin pienemmät kuin taudin luonnollisesta kulusta aiheutuvat ongelmat. Toimenpidevälineiden kehittymisen ja ennen kaikkea toimenpiteiden tekijöiden kokemuksen karttumisen myötä hoidon tulokset ovat selvästi parantuneet ja komplikaatiot ovat vähentyneet.

Tapani Saari, Petri Saari

Poskiontelotulehduksen diagnostiikka avoterveydenhuollossa

Akuutin poskiontelotulehduksen diagnostiikkaan on käytettävissä useita menetelmiä, joiden luotettavuudessa on huomattavia eroja. Nykyisin diagnoosi perustuu Suomessa usein pelkästään potilaan kuvaamiin oireisiin ja kliiniseen tutkimukseen, mikä johtaa antibioottien liialliseen käyttöön. Hoidon laatua ja osuvuutta voidaan parantaa käyttämällä diagnostiikassa muita menetelmiä kliinisen tutkimuksen lisäksi. Kaikututkimus on käyttökelpoisin nykyisin avoterveydenhuollossa saatavilla olevista menetelmistä. Vähäisten haittojen, tutkimuksen nopeuden ja toistettavuuden vuoksi sen käyttöä avoterveydenhuollossa olisi edistettävä. Jotta kaikututkimus olisi luotettava menetelmä poskiontelotulehduksen diagnostiikassa, sen käyttöä tulee harjoitella perusteellisesti ja diagnostiikan laatua on syytä seurata aika ajoin vertaamalla löydöksiä NSO-röntgenkuvauksen tuloksiin tai poskionteloiden punktioon.

Helena Varonen, Seppo Savolainen

Depression etiologia, patofysiologia ja psykopatologia - psykosomaattinen näkökulma

Depressio on yksi suomalaisten tärkeimmistä kansansairauksista. Tässä artikkelissa esitetään depression syitä, mekanismeja ja oireita yhteen nivova psykosomaattinen malli. Depression laukaisevat tekijät saavat aikaan merkityskokemuksen, jonka aiheuttama tunne-elämys johtaa biologisiin neuroniverkostojen säätelyhäiriöihin. Toisaalta tällainen säätelyhäiriö voi johtua lääkityksen ja ruumiillisen sairauden suorasta vaikutuksesta. On tärkeää huomata, että depressio on sekä psykologinen että biologinen sairaus, jolla on myös merkittäviä vaikutuksia yksilön sosiaaliseen elämään ja toimintakykyyn.

Hasse Karlsson, Raimo K. R. Salokangas

Suun terveydenhuollon kustannuksissa ja tuottavuudessa suuria eroja terveyskeskusten välillä

Kunnallista suun terveydenhuoltoa on valtakunnan tasolla seurattu käyntitietojen avulla jo 1950-luvun lopulta lähtien. Ensimmäinen terveyskeskuksia koskeva selvitys, jossa käynti- ja kattavuustietojen lisäksi kerättiin myös hampaiden terveyttä koskevia tietoja, tehtiin vuonna 1976. Vuodesta 1982 vastaavanlaisia selvityksiä on julkaistu joka kolmas vuosi. Vuosittaisia tietoja terveyskeskusten hammashuollon asiakkaista ja käyntimääristä on koottu vuodesta 1985 ensin valtakunnalliseen sosiaali- ja terveydenhuollon kertomustietojärjestelmään (KETI) ja vuodesta 1994 Stakesin terveydenhuollon toimintatilastoon.

Pekka Utriainen, Eeva Widström, Seppo Helminen

Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyön kehittäminen

Perusterveydenhuolto on joutunut vastaamaan yhä suuremmasta määrästä suoritteita yhä pienemmin resurssein. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä on käynnistetty kuntaprofiili- ja hoitoketjuprojektit, joiden tarkoituksena on räätälöidä jokaisen kunnan ja potilasryhmän tarpeisiin sopiva yhteistyöverkko erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välille. Näin toivotaan saavutettavan mahdollisimman kattava ja päällekkäisyyksiä välttävä hoidonporrastus. Käytännön työvälineinä ovat hoitoketjukäsikirja, ajantasainen tiedonkulku, moniammatillinen yhteistyö ja suopeat asenteet.

Matti Nuutinen, Hannu Paajanen, Raimo Huotari, Maija-Liisa Seppänen, Lauri Nuutinen

Valtakunnallisten terveysrekistereiden käyttö laatutyössä Osa 1. Laatuindikaattorityötä maailmalla

Säännöllisesti kerättävistä tilastoista on terveydenhuollossa muutakin hyötyä kuin velvollisuuden täyttyminen viranomaisten suuntaan. Kertyvää tietoa voidaan mm. jalostaa yksinkertaisiksi tunnusluvuiksi, indikaattoreiksi, jotka antavat erilaista tietoa laitosten toiminnasta. Indikaattoreiden avulla voidaan myös verrata omaa yksikköä muihin vastaavaa työtä tekeviin yksiköihin. Näin voidaan saada eväitä omalle kehitystyölle. Indikaattorityössä Suomi ei kulje kehityksen eturintamassa. Siksi kansainvälisistä kokemuksista oppiminen on tärkeätä.

Mikko Nenonen, Mika Gissler

Hawaijin julistus 20 vuotta 1997 - Psykiatrian etiikan perusta muuttumaton uusien haasteiden keskellä

Hawaijin julistuksessa annettiin yhtenäiset eettiset ohjeet Maailman psykiatriyhdistyksen jäsenille. Julistuksen hyväksymisen jälkeen on psykiatrista hoitoa koetellut monissa maissa kriisi, joka lyhytnäköisten säästötavoitteiden varjolla on vaurioittanut koko hoitojärjestelmää ja samalla hoidon tuloksia. Potilaan oikeutta saada tarvitsemaansa hoitoa on rajoitettu, jonka seurauksena he ovat joutuneet epäinhimillisen kohtelun uhreiksi.

Kari Pylkkänen, Camilla Renlund

Hedelmöityshoitoja koskevaa lakia yritetään rakentaa kompromissein

Hedelmöityshoitoja koskevaa lainsäädäntöä valmistellut työryhmä on monien sovitteluratkaisujen tietä saanut valmiiksi lähes yksimielisen ehdotuksen uudeksi laiksi. Lain valmistelutyö on ollut vireillä jo toistakymmentä vuotta. Yksi kiistellyimmistä kysymyksistä on luovutetuista sukusoluista syntyneen lapsen oikeus tietää luovuttajan henkilöllisyys. Valmistunut lakiehdotus ei takaa lapselle ehdotonta tiedonsaantioikeutta. Hedelmöityshoitojen saajiksi lakiehdotus rajaa avio- ja avoparit. Rajauksesta aiheutui ainoa mietintöön liittyvä eriävä mielipide: ylilääkäri Outi Hovatta Väestöliitosta katsoo, että myös yksinäisillä naisilla on oltava oikeus hedelmöityshoitoon. Muiden pohjoismaiden käytännöstä poiketen lakiehdotus sallisi sijaissynnyttäjän käytön erityistapauksissa.

Suvi Sariola

Muutoksen ulottuvuudet tulevaisuuden terveydenhuollossa

Englantilainen lääkäri Graham Lister on erikoistunut terveydenhuoltojärjestelmien kehittämiseen. Hän luennoi Helsingissä järjestetyssä Hoitokeju-seminaarissa kaikkialla tapahtuvan terveydenhuoltojärjestelmän muutoksesta ja sen edellyttämästä uuden ajattelu-tavan omaksumisesta.

Maira Palosuo

Tutkimus, koulutus, tiedotus ja terve järki työkaluiksi sisäilman terveyshaittojen poistamiseen

Sisäilmaston epäpuhtauksia koskevaa tietoa tulee lisätä lääkärien perus- sekä jatkokoulutuksessa. Erikoislääkärikoulutuksen uudistuksessa tulee säilyttää allergologian ja ympäristöterveydenhuollon erikoisalat. Muun muassa näitä keinoja ylilääkärit Tari Haahtela ja Kari Reijula ehdottavat avuksi sisäilman terveysongelmien nykyistä parempaan hallintaan.

Eeva Pekari

Ruotsalaisraportti neurolepteistä

Ruotsalainen asiantuntijaryhmä on arvioinut neuroleptien hyötyjä, haittoja ja kustannuksia noin 2 000 artikkelin ja muun julkaisun perusteella. Neuroleptit ovat edelleen ylivoimainen hoitokeino skitsofreniaan, erityisesti muihin hoitomuotoihin yhdistettynä. Noin kolmasosa skitsofreniaa sairastavista tulee neuroleptihoidolla oireettomaksi ja kolmasosan tila paranee. Neuroleptien haittavaikutukset vaikeuttavat kuitenkin käyttöä, ja etenkin vanhuksille näitä lääkkeitä annetaan osin perusteettomasti. Uudet ja kehitteillä olevat neuroleptit ovat lupaavia, mutta niiden todellisten etujen arviointi vanhempiin neurolepteihin verrattuna vaatii vielä lisäkokemuksia ja -tutkimuksia.

Risto Roine, Kristian Lampe

Suomalainen asiantuntijakommentti

Ruotsalaisilla on pitkä perinne neuroleptien vaikutusten tutkimisessa. Göteborgissa selvitettiin jo 1960-luvulla dopamiinin merkitys neuroleptien vaikutuksessa. Neurolepteillä hoidettujen potilaiden yksilölliseen maksametaboliaan ja pitoisuuksien vaihteluihin plasmassa liittyvät tutkimukset Tukholmassa, samoin kuin PET-tutkimukset ovat vaikuttaneet paljon käytännön lääkehoitoon, ja osaltaan johtaneet mm. suurien neuroleptiannosten välttämiseen. Myös ruotsalaisen asiantuntijaryhmän julkaisema tuore raportti osoittautuu ajankohtaiseksi ja tärkeäksi neuroleptien järkevän käyttöön ohjaavaksi dokumentiksi, johon käytännön lääkärin tulee tutustua.

Erkka Syvälahti

Neuroleptien kustannukset kasvussa

Vuonna 1996 sai Suomessa sairausvakuutuksesta korvausta psykoosilääkkeiden (N05A) käytöstä avohoidossa noin 119 000 henkilöä. Ryhmä koostuu lähes yksinomaan neurolepteistä. Vastaavat luvut olivat 126 000 vuonna 1994 ja 127 000 vuonna 1995, eli käyttäjämäärä kääntyi viime vuonna ainakin tilapäiseen laskuun. Korvausten perusteena olleet kustannukset - eli näiden lääkkeiden kokonaishinta ennen korvauksen maksamista - ovat silti edelleen kasvussa: vuonna 1994 ne olivat 83 miljoonaa markkaa, vuotta myöhemmin 95 miljoonaa ja vuonna 1996 summa oli 107 miljoonaa markkaa. Kahdessa vuodessa kustannukset siis kasvoivat noin 30 %.

Timo Klaukka

Miniantikoagulaatiosta ei hyötyä infarktin jälkeen

Infarktin yhteydessä ja sepelvaltimotautipotilailla hyytymistekijä VII:n aktiivisuus on lisääntynyt. Tilannetta voidaan korjata varfariinilla ilman, että tämä vielä lisäisi vuotoja. Tällä perusteella voisi ajatella, että pieni annos varfariinia voisi olla eduksi iskeemisten sairauksien sekundaariehkäisyssä infarktin jälkeen - vaan ei. CARS-tutkimuksessa selvitettiin tämä asia.

Robert Paul

Poskiystävän akne

Antibiootti on mahtava lääke osaavan lääkärin käsissä. Potilas paranee ja joskus jopa palaa ihan tuonelan porteilta. Harmi vain, että näin mainioilla lääkkeillä on potilaan ulkopuolelle ulottuvia sivuvaikutuksia, jotka heijastuvat mikrobiekologiaan. Antibioottien aiheuttama selektiopaine lisää nimittäin resistenttien mikrobien osuutta ympäristössämme ja seurauksena on uhkakuva tappajabakteereista, joihin mikään ei enää tehoa.

Heikki Arvilommi

Mitä on syövän kronoterapia?

Monet elimistön toiminnot seuraavat vuorokausirytmiä. Niinpä esimerkiksi luuytimessä, iholla sekä suun ja rektumin limakalvoilla DNA-synteesinopeus vähenee alle puoleen klo 24:n ja 4:n välillä päiväsaikaiseen verrattuna. Samoin esimerkiksi erään fluorourasiilia metaboloivan entsyymin, dehydropyrimidiinidehydrogenaasin, aktiivisuus monosyyteissä lisääntyy keskiyön paikkeilla 40 %. Näin ollen ei ehkä olekaan samantekevää, mihin vuorokauden aikaan potilaisiin infusoidaan solunsalpaajia ja millaisella nopeudella. Kronoterapiassa solunsalpaajia annetaan ohjelmoitavan pumpun kautta laskimoon vaihtelevalla nopeudella eri vuorokauden aikoina toksisuuden vähentämiseksi ja tehon parantamiseksi.

Heikki Joensuu

Lisätodisteita vasta-ainehoidon tehosta Crohnin taudissa

Kerroin alkuvuodesta englantilaisesta tutkimuksesta, jossa tuumorinekroositekijä alfaan (TNF-alfa) kohdistuneita vasta-aineita antamalla saatiin melko pitkäkestoinen helpotus Crohnin tautia sairastavien potilaiden ileiittiin. Nyt samaista vasta-ainetta on kokeiltu laajemmassa potilasaineistossa, joka kerättiin sekä Pohjois-Amerikasta että monista Euroopan maista. Mukaan saatiin kaikkiaan 108 potilasta, joilla oli keskivaikea tai vaikea tauti, jossa muuhun hoitoon ei saatu vastetta.

Matti Viljanen

Venäjän kansanterveyden romahdus

Entisen Neuvostoliiton aikana Pariisin ja Moskovan välille syntyi tiivis yhteistyö epidemiologien kesken, joka on antanut arvokasta tietoa Venäjän kansan terveydestä ja sairauksista. Sikäläinen kuolemansyytilasto on ilmeisen luotettava, ja yhteistyöryhmä on sen pohjalta analysoinut, millaisia elinennustemuutoksia Venäjällä on tapahtunut vuosina 1984-94.

Robert Paul

Tunneloitava keskuslaskimokatetri hemodialyysin veritienä

Riittävä verenvirtaus saavutetaan hemodialyysihoidossa tavallisesti arteriovenoosisen fistelin tai keinosuonista tehdyn siirteen avulla. Äkillisen munuaisten vajaatoiminnan tai pysyvän veritien toimintahäiriön yhteydessä käytetään vena subclaviaan tai vena jugularikseen asennettua keskuslaskimokatetria. Keskuslaskimokatetreihin liittyviä ongelmia, varsinkin infektioita, on pyritty vähentämään kehittämällä ihon alle tunneloitavia katetrimalleja, jotka on aluksi otettu käyttöön pitkäaikaisessa laskimoruokinnassa ja solunsaalpaajahoidossa. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa tunneloitavia keskuslaskimokatetreja on käytetty hemodialyysihoidossa vuodesta 1991. Viiden vuoden kokemukset puoltavat tätä käytäntöä silloin, kun toimivaa pysyvää veritietä ei voida rakentaa.

Marja Miettinen, Hannu Kokki, Erkki Lampainen, Risto Ikäheimo