Aivohalvausten ilmaantuvuuden ja aivohalvauskuolleisuuden muutokset kymmenen vuoden aikana FINMONICA-tutkimuksessa

Aivohalvauksen ilmaantuvuuden muutoksia koskevat raportit eivät ole tähän mennessä olleet täysin yhtäpitäviä, mutta useimmissa tutkimuksissa on kuvattu aivohalvausten ilmaantuvuuden pysyneen vakaana tai jopa suurentuneen 1970- ja 1980-luvuilla (1-8). Aivohalvauskuolleisuuden on kuitenkin raportoitu lukuisissa tutkimuksissa eri puolilla maailmaa vähentyneen kahden viime vuosikymmenen aikana, paitsi ei Itä-Euroopassa (4,9-16). Aivohalvauksen ilmaantuvuutta on vaikeampi arvioida kuin sen aiheuttamaa kuolleisuutta; varsinkin lievät aivohalvaukset, jotka eivät vaadi sairaalahoitoa, saattavat jäädä pois rekisteristä. Vielä vaikeampaa on kerätä tietoja, jotka ovat kansainvälisesti vertailukelpoisia. Tämä johtuu toisaalta eri maissa käytössä olevien diagnosointimenetelmien ja akuuttihoidon eroista ja toisaalta yksittäisten rekisterien menetelmäeroista.

Maailman terveysjärjestön (WHO) MONICA-projekti (multinational MONitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) käynnistettiin 1980-luvun alkupuolella, ja sen tavoitteena oli verrata sydäninfarktin ja aivohalvauksen ilmaantuvuuden ja kuolleisuuden muutoksia väestön riskitekijätason sekulaarisiin suuntauksiin 10 vuotta kestävän tutkimusjakson aikana (17). Suomessa FINMONICA-tutkimuksen yhteydessä perustettiin rekisteri, jonka avulla seurattiin aivohalvauksen esiintymistä Suomessa kolmen maantieteellisen alueen väestössä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

FINMONICA-aivohalvausrekisterissä käytettyjä rekisteröintimenetelmiä on kuvattu yksityiskohtaisesti toisaalla (18,19,20). FINMONICA noudatti WHO:n MONICA-projektin tutkimussuunnitelmaa ja laadunvalvontamenetelmiä (17,21), ja se on tehty kolmella alueella Suomessa: Pohjois-Karjalan ja Kuopion lääneissä Itä-Suomessa ja Turun ja Loimaan seuduilla Lounais-Suomessa. FINMONICA-aivohalvausrekisteri perustettiin Pohjois-Karjalaan sekä Turun ja Loimaan alueelle vuonna 1982 ja Kuopion lääniin vuonna 1983. Aivohalvausten rekisteröinti lopetettiin sen jälkeen kun 10 vuoden jakso täyttyi Pohjois-Karjalassa, joten Pohjois-Karjalan tiedot kattavat ajanjakson 1982-91 ja Kuopion läänin sekä Turun ja Loimaan alueen tiedot ajanjakson 1983-92. Tapahtumat rekisteröitiin 25-74-vuotiaiden ikäryhmässä kaikilla kolmella alueella. Sosiaali- ja terveysministeriö on hyväksynyt FINMONICA-aivohalvaustutkimuksen, jonka Kansanterveyslaitos on koordinoinut.

Tilastolliset menetelmät

Väestötietojen lähteenä on Suomen Väestörekisteri, jota päivitetään jatkuvasti. Tiedot on ryhmitelty hallinnollisten yksiköiden (kaupungit, kunnat, läänit) mukaan. Tietyn vuoden keskivaiheen väestötiedot laskettiin jakamalla tammikuun 1. päivän ja joulukuun 31. päivän väestöjen summa, ja näin saatua lukua käytettiin nimittäjänä tapahtumien lukumääriä laskettaessa.

Tässä raportissa ilmaantuvuus viittaa ensimmäisiin aivohalvauksiin eli tapauksiin, joissa ei ollut viitteitä aikaisemmasta aivohalvauksesta. Kohtaustaajuutta kuvaavat luvut viittaavat kaikkien aivohalvausten lukumäärään (ensimmäiset ja uusiutuvat aivohalvaukset yhteensä). Kuolleisuutta aivohalvaukseen seurattiin 28 päivää kohtauksesta. Tämä 28 päivän aivohalvauskuolleisuus laskettiin ilmaantuvuuden ja kohtaustaajuuden osalta erikseen. Ikävakioinnissa käytettiin suoraa menetelmää lukumäärälaskelmia tehtäessä. Vakiona käytettiin Segin typistettyä maapallon väestön ikäjakaumaa (22). 95 %:n luottamusvälin laskelmat perustuivat tapahtumien oletettuun Poissonin jakaumaan kussakin ositteessa. Aivohalvauksen ilmaantuvuuden, kohtaustaajuuden ja kuolleisuuden muutokset arvioitiin vuotuisten ikävakioitujen tapahtumalukujen logaritmien perusteella käyttäen tavallista lineaarista regressiomallia, ja muutosten luottamusväli saatiin tavalliseen tapaan regressiokertoimen keskivirheestä. Keskimääräinen vuotuinen muutos prosentteina on saatu kertomalla regressiokerroin sadalla.

TULOKSET

Kymmenen vuoden tutkimusjakson aikana rekisteröitiin 11 392 akuuttia aivohalvaustapahtumaa, ja näistä 6 442 sattui miehille (56,5 %) ja 4 950 naisille (43,5 %). Miesten aivohalvauksista 1 462 (22 %) ja naisten aivohalvauksista 1 223 (25 %) johti kuolemaan 28 päivän kuluessa. Miesten aivohalvauksista 77 % ja naisten aivohalvauksista 79 % oli ensimmäisiä aivohalvauksia. Uusiutuneita aivohalvauksia todettiin hieman useammin Turun ja Loimaan alueella (27 % kaikista miesten ja 24 % kaikista naisten aivohalvauksista) kuin Kuopion (22 % miesten ja 21 % naisten aivohalvauksista) tai Pohjois-Karjalan läänissä (18 % sekä miesten että naisten aivohalvauksista). Kuolemaan johtaneiden aivohalvausten osuus oli pienin Kuopion läänissä, 19 % miesten ja 21 % naisten aivohalvauksista; Pohjois-Karjalassa niiden osuus oli miehillä 27 % ja naisilla 28 % ja Turun ja Loimaan alueella miehillä 23 % ja naisilla 27 %.

Taulukossa 1 on esitetty 25-74-vuotiaiden miesten ja naisten aivohalvauksen ikävakioitu keskimääräinen vuotuinen ilmaantuvuus (ensimmäiset aivohalvaukset), kohtaustaajuus (ensimmäiset ja uusiutuneet kohtaukset yhteensä) ja aivohalvauskuolleisuus FINMONICA-aivohalvausrekisterissä kolmen vuoden aikana tutkimusjakson alussa ja lopussa. Kuvioissa 1 ja 2 on esitetty aivohalvauksen ikävakioidun ilmaantuvuuden muutokset vuosina 1983-92 FINMONICA-alueilla. Vuotuiset muutokset ja niiden 95 %:n luottamusvälit on ilmoitettu taulukoissa 2, 3 ja 4.

Aivohalvauksen ilmaantuvuus pieneni tutkimusjakson aikana miehillä 1,7 % vuodessa ja naisilla 2,2 % vuodessa yhdistettyjen FINMONICA-tietojen perusteella. Tutkimusjakson lopussa, vuosina 1990-92, aivohalvauksen vuotuinen ilmaantuvuus oli koko FINMONICA-aineistossa miehillä 241/100 000 ja naisilla 129/100 000, eli miehillä 10 % ja naisilla 14 % pienempi kuin tutkimusjakson alussa (taulukko 1). Jyrkin väheneminen aivohalvauksen ilmaantuvuudessa todettiin sekä miehillä (-2,5 % vuodessa) että naisilla (-3,5 %) Kuopion läänin alueella. Myös 35-64-vuotiaiden miesten ja naisten ikäryhmässä aivohalvauksen ilmaantuvuus väheni eniten Kuopion läänissä (miehillä -2,6 % ja naisilla 3,9 % vuodessa), kun taas 65-74-vuotiaiden miesten ryhmässä vähenemä oli suurin Turun ja Loimaan alueella (-1,2 % vuodessa) (taulukko 2). Pohjois-Karjalassa aivohalvauksen ilmaantuvuuden muutokset eivät olleet merkittäviä.

Aivohalvauskohtausten taajuudessa havaittiin kaikilla FINMONICA-alueilla samanlainen suuntaus kuin aivohalvausten ilmaantuvuudessa (taulukko 3, kuviot 1 ja 2). Uusiutuneiden aivohalvausten määrässä ei havaittu muutoksia yhdistetyssä FINMONICA-aineistossa, mutta Kuopion läänissä määrä pieneni merkitsevästi 35-64-vuotiaiden miesten (-3,6 % vuodessa) ja 25-74-vuotiaiden naisten (tietoja ei ilmoitettu) ryhmässä.

Aivohalvauskuolleisuus väheni 10 vuoden jakson aikana koko FINMONICA-aineistossa miesväestössä 5,2 % vuodessa ja naisväestössä 4,7 % vuodessa (taulukko 4). Tutkimusjakson lopussa, vuosina 1990-92, ikävakioitu kuolleisuus oli kaikkien aivohalvausten osalta miehillä 60/100 000 ja naisilla 34/100 000, eli miehillä 27 % ja naisilla 29 % pienempi kuin tutkimusjakson alussa (taulukko 1). Miesten aivohalvauskuolleisuus väheni merkitsevästi kaikilla alueilla, mutta naisten aivohalvauskuolleisuuden laskeva suuntaus oli tilastollisesti merkitsevä ainoastaan Kuopion läänissä. Miesten aivohalvauskuolleisuuden väheneminen oli selvempää 35-64-vuotiaiden kuin 65-74-vuotiaiden ikäryhmässä, mutta naisilla muutos oli lähes sama eri ikäryhmissä.

Myös virallisten kuolemansyytilastojen mukaan sekä miesten että naisten aivohalvauskuolleisuus (ICD-koodit 430-438) pieneni 1980-luvun aikana ja aina 1990-luvun alkupuolelle asti, myös kaikilla FINMONICA-alueilla (kuviot 1 ja 2). Tämä suuntaus oli yleisesti hieman heikompi kuin FINMONICA-aivohalvausrekisterissä havaittu muutos. Kolmen FINMONICA-alueen virallisissa kuolemansyytilastoissa merkitsevää vähenemistä havaittiin sekä miesten (-4,0 %/v, p < 0,005) että naisten (-6,2 %/v, p < 0,01) aivohalvauskuolleisuudessa ainoastaan Kuopion läänissä.

Jotta aivohalvauksen ilmaantuvuuden muutoksia voitiin verrata aivohalvauskuolleisuuden muutoksiin, laskettiin ikäspesifisen ja ikävakioidun ilmaantuvuuden ja kuolleisuuden välinen suhde, joka voi toimia myös aivohalvauksen vaikeusasteen indikaattorina (taulukko 5). Kymmenen vuotta kestäneen tutkimusjakson aikana ilmaantuvuuden ja kuolleisuuden suhde suureni sekä miehillä (p = 0,02) että naisilla (p = 0,08) yhdistettynä FINMONICA-aineistossa. Tämä aivohalvauslukujen suhde suureni selvemmin 35-64-vuotiaiden ryhmässä kuin vanhemmissa ikäryhmissä. Sekä miesten että naisten aivohalvauslukujen suhde oli suurin Kuopion läänin väestössä, mikä heijastaa pienintä kuolemaan johtaneiden aivohalvausten määrää ja mahdollisesti lievempiä aivohalvauksia kuin Pohjois-Karjalan läänissä ja Turun ja Loimaan alueella.

POHDINTA

Tutkimuksen mukaan 25-74-vuotiaiden miesten ja naisten aivohalvauksen ilmaantuvuus, kohtausten määrä ja aivohalvauskuolleisuus pienenivät huomattavasti Suomessa 1980-luvun alun ja 1990-luvun alun välisen kymmenvuotisjakson aikana. Aikaisemmin aivohalvauskuolleisuus oli Suomessa Länsi-Euroopan suurin ja suurimpia myös koko maailmassa (23,24). Aivohalvauksen ilmaantuvuus oli tässä tutkimuksessa yleisesti pienempi kuin Suomessa on aikaisemmin raportoitu (25,26,27) ja se on nyt lähes sama kuin Länsi-Euroopan maissa. Aivohalvauksen ilmaantuvuus on kuitenkin Suomessa edelleen suurempi kuin Ruotsissa (8,28), Tanskassa (28,29), Italiassa ja Saksassa (30) ja jopa suurempi kuin joissakin Itä-Euroopan maissa (16,30,31). Vaikka aivohalvauskuolleisuus on vähentynyt huomattavasti useimmissa Länsi-Euroopan maissa (5,6,8,9,32), näissä maissa ei ole toistaiseksi kuitenkaan havaittu viitteitä aivohalvauksen ilmaantuvuuden vähenemisestä, lukuun ottamatta yhtä Hollannissa julkaistua tutkimusta, jossa käytettiin ennustemalleja todellisten validoitujen tietojen sijasta (33).

Pohjois-Karjalan ja Kuopion läänin välillä tutkimusjakson alussa havaittu sekä miesten että naisten aivohalvauksen ilmaantuvuuden huomattava ero hävisi lähes kokonaan tutkimuksen aikana. Tämä johtui pääasiassa aivohalvausten ilmaantuvuuden jyrkemmästä pienenemisestä Kuopion läänin alueella tämän kymmenvuotisjakson aikana. Lisäksi pohjoiskarjalaisten miesten aivohalvausten ilmaantuvuus väheni ainoastaan alle 65-vuotiaiden ikäryhmässä, joten koko 25-74-vuotiaiden aineistossa muutosta ei ollut havaittavissa. Pohjoiskarjalalaisten naisten aivohalvauksen ilmaantuvuudessa havaittiin vähäistä pienenemistä kaikissa ikäryhmissä.

Aivohalvauskuolleisuuden ja kuolemaan johtaneiden tapausten vähenemistä on havaittu useimmissa Euroopan maissa ja myös monissa muissa teollisuusmaissa 1970- ja 1980-luvulla, Itä-Euroopan maita lukuun ottamatta. Aivohalvauskuolleisuuden laskeva suuntaus on raportoitu sekä virallisten kuolemansyytilastojen perusteella että aivohalvausrekistereihin perustuvissa väestötutkimuksissa. WHO:n MONICA-aivohalvaustutkimuksesta hiljattain julkaistu raportti, jossa oli tulokset 5-6 vuoden ajalta, osoitti virallisten tilastojen ja aivohalvausrekistereiden kuolleisuuslukujen olevan hyvin yhteneväiset (30). Samassa katsauksessa todettiin, että miesten kuolleisuusluvut vähenivät 11 väestössä ja naisten 14 väestössä tutkimuksen 17 keskuksesta. Samoin aivohalvausten kohtaustaajuus pieneni lähes jokaisessa tutkimuksessa mukana olleesta väestöstä.

Aivohalvauskuolleisuus väheni FINMONICA-tutkimuksessa enemmän kuin aivohalvauksen ilmaantuvuus. Kuolleisuuden suurempi väheneminen saattaa johtua ainakin osittain aivohalvauksen hoidon ja sekundaariprevention tehostumisesta tai aivohalvausten lievenemisestä. Ensimmäistä olettamusta tukee epäsuorasti havainto, jonka mukaan aivohalvauksen ilmaantuvuus ja aivohalvauskuolleisuus vähenivät eniten Kuopion läänin alueella. Suurin osa tämän alueen aivohalvauspotilaista oli koko tutkimusjakson ajan mukana aivohalvausten sekundaaripreventiota koskevassa eurooppalaisessa tutkimuksessa (the European Stroke Prevention Study) (34). Tutkimukseen osallistuneet potilaat saivat tehokasta hoitoa, mutta tämän lisäksi aktiivinen ja myönteinen asenne lääkehoidon mahdollisuuksiin vaikutti potilaan hoitoon koko tutkimusalueella.

Aivohalvausten lievittyminen saattaa puolestaan liittyä aivohalvauksen riskitekijöiden muutoksiin eli primaariprevention tai aivohalvausten akuuttihoidon tehostumiseen. Valitettavasti edelleenkään ei ole käytettävissä kiistatonta tehokasta aivohalvauksen akuutin vaiheen hoitoa, joka vähentäisi kuolemaan johtavien tapausten määrää, ehkä lukinkalvonalaisten verenvuotojen kirurgista hoitoa lukuun ottamatta.

Kohonnut verenpaine on aivohalvauksen tärkein tunnettu riskitekijä (35,36,37,38). Suomalaisten verenpainearvot olivat MONICA-tutkimukseen osallistuneiden keskusten korkeimpia tutkimuksen alussa (39). Kun kohonneen verenpaineen systemaattinen lääkehoito aloitettiin Suomessa 1970-luvulla, aivohalvauskuolleisuuden ja verenpainelääkityksen tehon välillä havaittiin käänteinen suhde (40,41). Tutkimus verenpaineen hoidon kehityksestä suomalaisilla potilailla osoitti, että kohonneen verenpaineen hallinta oli parantunut jossain määrin myös vuosina 1982-87, joskin muutos oli pienempi kuin voitaisiin odottaa verenpainelääkkeitä saavien potilaiden suuren osuuden perusteella (42). Jotkut tutkimukset osoittavat myös, että kohonneen verenpaineen hoidon tehostuminen selittää vain osittain aivohalvauskuolleisuuden vähenemisen (4,43,44,45). Diastolisten verenpainearvojen ja seerumin kokonaiskolesterolipitoisuuksien keskiarvot pienenivät sekä miehillä että naisilla, ja miesten tupakoinnin yleisyys väheni mutta naisten tupakointi lisääntyi jonkin verran vuosina 1983-92 (46). Todennäköisesti muutokset näissä klassisissa sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöissä selittävät ainakin puolet Suomen virallisissa kuolemansyytilastoissa havaitusta aivohalvauskuolleisuuden vähenemisestä (46).

Kymmenen vuotta WHO:n MONICA-projektia on takanapäin. FINMONICA oli ensimmäisiä käynnistyneitä tutkimuksia ja myös ensimmäisiä, jotka raportoivat kymmenen vuoden aikana tapahtuneet muutokset. Kymmenen vuotta on suhteellisen pitkä tutkimusjakso, mutta aivohalvausten taudinkulkua ajatellen kuitenkin melko lyhyt aika. Vaikka Suomessa havaittiin tilastollisesti merkitseviä muutoksia aivohalvausten esiintymisessä kymmenen vuoden aikana, väheneminen tapahtui pääasiassa tutkimusjakson jälkipuoliskolla. Kun otetaan huomioon, että aivohalvauksen ilmaantuvuuden on raportoitu lisääntyneen tai pysyneen muuttumattomana maailmanlaajuisesti viime vuosikymmenen aikana, kymmenen vuotta on lyhyt aika. Lisäksi aivohalvaus on erityisesti iäkkäiden ihmisten sairaus, ja iäkkäiden osuus koko väestöstä suurenee nopeasti hyvin monissa maissa. Koska aivohalvauksen riski kasvaa eksponentiaalisesti iän myötä, on välttämätöntä kerätä riittävästi tietoa aivohalvauksen primaari- ja sekundaariprevention suunnittelua varten. Aivohalvauksen ilmaantuvuuden ja erityisesti keski-ikäisen väestön aivohalvauskuolleisuuden väheneminen saattavat merkitä sitä, että aivohalvauksen ilmaantuminen siirtyy myöhempään ikään. Tämän vuoksi olemme jatkaneet aivohalvauksen ilmaantuvuuden, kohtausten esiintymisen ja aivohalvauskuolleisuuden seuraamista vielä WHO:n MONICA-projektiin kuuluneen kymmenvuotisjakson päättymisen jälkeen ja olemme ottaneet mukaan myös yli 75-vuotiaiden ikäryhmän.

KIRJALLISUUTTA

Tutkimus on julkaistu aiemmin Stroke-lehdessä (Tuomilehto J, Rastenyte D, Sivenius J ym. Ten-year trends in stroke incidence and mortality in the FINMONICA stroke study. Stroke 1996;27:825-832) ja julkaistaan tässä alkuperäisen julkaisijan luvalla.