Aikuispotilaiden aseptisen meningiitin ja enkefaliitin etiologia

Artikkeli on julkaistu englanninkielisenä: Kupila L, Vuorinen T, Vainionpää R, Hukkanen V, Marttila RJ, Kotilainen P. Etiology of aseptic meningitis and encephalitis in an adult population. Neurology 2006;66:75-80.

Aseptinen aivokalvotulehdus (meningiitti) ja aivokuume (enkefaliitti) ovat yleisimpiä aikuisten keskushermostotulehduksia. Suomessa enkefaliitin ilmaantuvuudeksi aikuisilla on arvioitu noin 1,5-5/100 000 asukasta vuodessa (1,2). Aseptisen meningiitin yleisyydestä aikuisilla ei ole olemassa kattavaa tietoa, mutta erään arvion mukaan ilmaantuvuus vaihtelee 10-20/100 000 asukasta vuodessa (3). Tämäkin luku on todennäköisesti aliarvioitu, sillä lieväoireiset potilaat eivät välttämättä hakeudu hoitoon tai nämä tapaukset saattavat jäädä lääkäriltä tunnistamatta.

Sporadisen enkefaliitin yleisin tunnistettu syy on Herpes simplex -virus 1 (HSV-1), joka aiheuttaa 5-35 % aikuisten sairaustapauksista (2,4,5,6). Aseptisen meningiitin aiheuttajista lienee tunnetuimpia HSV-1 ja HSV-2 sekä enterovirukset (3,7,8,9,10,11). Niiden aiheuttamien meningiittien yleisyyttä aikuispotilailla ei kuitenkaan tiedetä, sillä useimmat epidemiologiset tutkimukset ovat koostuneet pääasiassa lapsipotilaista tai sekä lapsi- että aikuispotilaista. Viime vuosina on kiinnitetty huomiota myös vesirokkoviruksen kykyyn aiheuttaa keskushermostotulehduksia, ja todennäköisesti sen osuus sekä meningiittien että enkefaliittien aiheuttajana on suurempi kuin on aiemmin luultu (12,13,14).

Polymeraasiketjureaktio- eli PCR-menetelmä on helpottanut keskushermostoinfektioiden etiologista diagnostiikkaa (15,16). Sen avulla voidaan monistaa selkäydinnesteestä kohdegeeniä eksponentiaalisesti, jolloin tuote on helpommin tunnistettavissa siihen suunnattujen spesifisten koettimien avulla (14). Menetelmä on todettu erityisen hyödylliseksi herpesenkefaliitin diagnostiikassa, jossa oikein ajoitettuna sen herkkyys on yli 95 %, kun taas virusviljely on positiivinen vain noin 4 %:ssa tapauksista (14,17).

Huolimatta mikrobiologisen diagnostiikan kehityksestä suuri osa aseptisen meningiitin ja varsinkin enkefaliitin taudinaiheuttajista jää edelleen tunnistamatta (2,6,7,18). Tähän saattaa olla yhtenä syynä taudinaiheuttajien laaja kirjo ja toisaalta laboratoriomenetelmien runsaus, mikä usein aiheuttaa kliinikolle epävarmuutta siitä, mitä aiheuttajia tulisi ensisijaisesti etsiä ja millä menetelmillä.

Tutkimuksemme tavoitteena oli selvittää aseptisen meningiitin ja enkefaliitin aiheuttajia aikuisilla yhdistämällä neurologista ja infektiotautiopin tietämystä mikrobiologiseen erityisosaamiseen ja hyödyntämällä laaja-alaista modernia laboratoriodiagnostiikkaa.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksen aineisto muodostui peräkkäisistä, vähintään 16 vuotta täyttäneistä aikuispotilaista, joilla ei ollut tiedossa immuunivajavuustilaa, ja joita hoidettiin aseptisen meningiitin tai enkefaliitin vuoksi Turun yliopistollisessa keskussairaalassa 1.1.1999-31.12.2003 välisenä aikana.

Kliininen diagnoosi

Akuutin aseptisen meningiitin määritelmään kuuluivat alle kolme viikkoa kestäneet aivokalvoärsytykseen sopivat oireet (päänsärky, oksentelu, silmien valonarkuus, lämpöily ja/tai niskajäykkyys), ensimmäisen selkäydinnestenäytteen suurentunut valkosolumäärä (> 5 ¥ 3 10⁶/l) ja negatiivinen tulos selkäydinnesteen bakteeriviljely- ja värjäystutkimuksissa. Tutkimuksen ulkopuolelle rajattiin potilaat, joilla oli sepsis tai intraventrikulaarinen suntti ja potilaat, joille oli edeltävästi tehty neurokirurginen toimenpide. Akuutin enkefaliitin määritelmään kuuluivat äkillisesti alkaneet aivoperäiset oireet, kuten muuttunut tietoisuus tai persoonallisuus, epileptiset kohtaukset, aistiharhat ja/tai paikalliset neurologiset oireet sekä selkäydinnesteen suurentunut valkosolumäärä tai neuroradiologinen tai neurofysiologinen (EEG) löydös, joka herätti epäilyn enkefaliitista. Lisäksi vaskulaaristen, metabolisten, toksisten, psykiatristen, demyelinoivien ja traumaattisten muutosten tuli olla kohtuullisella varmuudella poissuljettuja oireiston syynä.

Mikrobiologiset tutkimukset

Turun yliopistollisessa keskussairaalassa on aikaisemmin laadittu ohje mikrobiologisista tutkimuksista, joita suositellaan pyydettäväksi aikuisten keskushermostoinfektioiden taudinaiheuttajia selvitettäessä. Samaa ohjetta sovellettiin myös tässä tutkimuksessa. Potilaiden selkäydinnestenäytteistä tehtiin PCR-tutkimus HSV-1-, HSV-2-, VZV- ja enterovirusspesifisten nukleiinihappojen osoittamiseksi (19,20). Alukkeet valittiin glykoproteiini D-geenin (HSV-1, HSV-2), DNA-polymeraasigeenin (VZV) ja konservoituneen ei-koodaavan geenin (enterovirus) alueelta. Virusviljely tehtiin selkäydinneste-, nielu- ja ulostenäytteistä LLC-Mk2-, A-549- ja CaCo-solulinjoissa ja nieluviljelystä myös Hela-solulinjoissa (21). Seerumista ja selkäydinnesteestä tutkittiin vasta-aineet entero-, herpes-, ja adenoviruksia sekä Mycoplasma pneumoniae-, Chlamydia pneumoniae ja Borrelia burgdorferii -bakteereita kohtaan. Talvikuukausien aikana määritettiin vasta-aineet myös influenssa A- ja B-viruksia sekä parainfluenssaviruksia 1-3 kohtaan sekä jokaisena tutkimusvuonna 1.6.-30.11. välisenä aikana myös puutiaisenkefaliittivirusta (PEV) kohtaan. Vasta-ainemääritykset muiden mikrobien tunnistamiseksi tehtiin tapauskohtaisesti. Vasta-aineanalyysit perustuivat EIA-menetelmiin (22).

Selkäydinnestenäytteet PCR-tutkimusta ja virusviljelyä varten sekä seerumi- ja selkäydinnestenäytteet vasta-ainemäärityksiä varten otettiin potilaan tullessa sairaalaan. Nielu- ja ulosteviljelynäytteet otettiin osastolla seuraavana arkipäivänä ja seurantanäytteet vasta-ainemäärityksiä varten 2-3 viikon kuluttua, mikäli taudinaiheuttajaa ei ollut vielä löydetty. Mikrobiologiset tutkimukset tehtiin pääsääntöisesti Turun yliopiston virusopin laboratoriossa.

Etiologinen diagnoosi

Syy-yhteyttä taudinaiheuttajan ja keskushermostotulehduksen välillä pidettiin varmana, jos mikrobi tai sen nukleiinihappoa osoitettiin selkäydinnesteestä, tai todettiin keskushermostoperäinen vasta-ainetuotanto (7,23,24). Keskushermostoperäisen vasta-ainetuotannon kriteerit olivat mikrobispesifisen IgM-luokan vasta-aineen esiintyminen selkäydinnesteessä, seerumin ja selkäydinnesteen virusspesifisten IgG-luokan vasta-aineiden pienentynyt suhde (alle 20), spesifisten IgG-luokan vasta-aineiden ilmaantuminen tai niiden pitoisuuden suureneminen vähintään kolminkertaiseksi selkäydinesteessä ilman, että vasta-ainepositiivisuutta muita mikrobeja kohtaan todettiin.

Taudinaiheuttajaa pidettiin todennäköisenä, jos havaittiin serokonversio tai vähintään kolminkertainen IgG-vasta-ainetasojen nousu pariseerumien välillä, tai jos todettiin virusspesifinen IgM seerumissa (17,25). Todennäköisenä diagnoosia pidettiin myös, jos keskushermostotulehduksen aikana potilaalla todettiin HSV- tai VZV-etiologiaan viittaava genitaaliherpes, vyöruusu tai vesirokko, eikä muita aiheuttajia löytynyt. Taudinaiheuttaja oli mahdollinen, jos nielun tai ulosteen virusviljely oli positiivinen, eikä viitettä muusta etiologiasta saatu.

Tulokset

Epidemiologia

Tutkimusajanjakson aikana potilaita kertyi 186. Aseptinen meningiitti todettiin 144 potilaalla, ja sen ilmaantuvuus Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin alueella 16 vuotta täyttäneillä ja sitä vanhemmilla oli 7,6/100 000 henkilövuotta. Enkefaliitti todettiin 42 potilaalla, ja sen ilmaantuvuudeksi laskettiin 2,2/100 000 henkilövuotta.

Kliiniset tiedot

Aseptiseen meningiittiin sairastuneista 68 oli miehiä ja 76 naisia. Potilaiden mediaani-ikä oli 35 vuotta (16-84 v). Päänsäryn lisäksi silmien valonarkuudesta kärsi 83 % potilaista, oksentelua todettiin 52 %:lla ja niskajäykkyyttä 31 %:lla. Enkefaliittipotilaista 22 oli miehiä ja 20 naisia. Mediaani-ikä oli 53 vuotta (18-86 v). Yleisimmät oireet olivat äkillisesti muuttunut tietoisuus tai persoonallisuus (n = 28), muistihäiriöt (n = 19), puheentuoton ja ymmärtämisen häiriöt (n = 17), aistiharhat (n = 10) ja epileptiset kohtaukset (n = 10). Aivojen tietokonekuvaus, magneettikuvaus tai molemmat tehtiin kaikille potilaille. Enkefaliittiin sopivia muutoksia todettiin 16 potilaalla, joista 8:lla ensimmäinen aivokuvaus oli normaali. EEG:ssä todettiin periodiset lateraaliset epileptiformiset aallot seitsemällä potilaalla ja paikallinen irritatiivinen tai hidasaaltohäiriö seitsemällä potilaalla.

Taudinaiheuttajat

Aseptisessa meningiitissä taudinaiheuttaja löydettiin 95 tapauksessa 144:stä (66 %) (kuvio 1). Yleisin aiheuttaja oli enterovirus, joka todettiin 38 potilaalla (26 %) (taulukko 1). Enterovirusmeningiitit esiintyivät yleisimmin syksyllä, mutta pieniä epidemioita havaittiin myös talvi- ja kesäkuukausien aikana. Enterovirusmeningiitin etiologinen diagnoosi perustui 30:llä 38 potilaasta likvorin positiiviseen PCR-tulokseen, ja 14 potilaalla virus myös kasvoi selkäydinesteessä. Kolmella potilaalla diagnoosi varmistui ainoastaan likvorin virusviljelyn avulla ja viidellä siihen päädyttiin seerumin vasta-ainetulosten perusteella. Lisäksi 26 potilaalla 27 tutkitusta ulosteen enterovirusviljely tai enteroviruksen PCR-tutkimus oli positiivinen.

Toiseksi yleisin etiologinen tekijä oli HSV-2, joka oli meningiitin aiheuttaja 24 (17 %) potilaalla, joista 19 (80 %) oli naisia (taulukko 1). Seitsemällä potilaalla meningiitti oli uusiutuva, ja viidellä todettiin samanaikainen genitaaliherpes. Diagnoosi perustui selkäydinnesteen positiiviseen PCR-tulokseen 22:lla potilaalla, samanaikaisesti esiintyvään genitaaliherpekseen yhdellä potilaalla ja tietoon uusiutuvasta HSV-2-meningiitistä yhdellä potilaalla, kun muita taudinaiheuttajia ei löytynyt.

Varicella zoster -virus todettiin aiheuttajaksi 12 (8 %) potilaalla. Selkäydinnesteen VZV-PCR-tutkimus oli positiivinen seitsemällä potilaalla ja kolmella heistä todettiin myös keskushermostoperäinen VZV-spesifinen vasta-ainetuotanto. Yhden potilaan taudinaiheuttaja varmistui pelkästään keskushermostoperäisen vasta-ainetuotannon perusteella. Etiologinen diagnoosi perustui seerumin vasta-ainelöydöksiin kolmella potilaalla, joista yhdellä todettiin myös vesirokko. Yhden potilaan kohdalla VZV-etiologiaan päädyttiin pelkästään meningiitin aikana havaitun vyöruusun perusteella, kun muita aiheuttajia ei löytynyt. Kaiken kaikkiaan samanaikainen vyöruusu todettiin kahdeksalla potilaalla ja vesirokko yhdellä.

Muut aseptisen meningiitin aiheuttajat olivat HSV-1 (n = 2), HSV-1 ja VZV (n = 1), diagnoosien perustuessa positiivisiin PCR-tuloksiin, PEV (n = 8), Epstein-Barrin virus (n = 2), M. pneumoniae (n = 2), B. burgdorferii (n = 2) ja Toxoplasma gondii (n = 1), diagnoosien perustuessa vasta-ainelöydöksiin sekä adenovirus (n = 1) ja parainfluenssavirus (n = 1), jotka eristettiin nielusta ja ulosteesta. Yhden potilaan kohdalla meningiitin syyksi paljastui trimetopriimilääkitys (n = 1). Taudinaiheuttaja jäi epäselväksi 49 (34 %) potilaalla (taulukko 1, kuvio 1).

Enkefaliitin aiheuttaja löytyi 15 potilaalta 42:sta (36 %) (kuvio 1). Puutiaisenkefaliittivirus ja VZV aiheuttivat molemmat 4 (9 %) enkefaliittia (taulukko 2). Puutiaisenkefaliittidiagnoosit perustuivat kliiniseen taudinkuvaan ja seerumin tai sekä seerumin että likvorin positiivisiin IgM-luokan vasta-aineisiin. Varicella zoster -virusdiagnoosit perustuivat positiivisiin PCR-tuloksiin kolmella potilaalla, joista kahdella havaittiin myös vyöruusu, sekä pelkästään samanaikaisesti todettuun vyöruusuun yhdellä potilaalla. Herpes simplex -virus 1 todettiin enkefaliitin aiheuttajaksi kolmella potilaalla (7 %), ja sekä HSV-1 että VZV yhdellä potilaalla (2 %). Diagnoosit perustuivat kaikissa tapauksissa positiivisiin PCR-löydöksiin sekä myös keskushermostoperäisen vasta-ainetuotannon havaitsemiseen niillä potilailla, joilta seurantanäytteet otettiin. Kaikki nämä neljä enkefaliittia, jotka yhdistettiin HSV-1-virukseen, olivat taudinkuvaltaan ja radiologisesti tyypillisiä frontotemporaalisia enkefaliitteja (taulukko 2). Muut tunnistetut aiheuttajat olivat parotiittivirus (n = 1), M. pneumoniae (n = 1) ja C. pneumoniae mikrobiologisten diagnoosien perustuessa serologisiin löydöksiin. Taudinaiheuttaja jäi epäselväksi 27 (64 %) potilaalla (kuvio 1).

Mikrobiologisten menetelmien käyttökelpoisuus

Aseptisessa meningiitissä löytyi varma aiheuttaja 72 potilaalta (50 %), todennäköinen aiheuttaja 21 potilaalta (15 %) ja mahdollinen aiheuttaja kahdelta (1 %) potilaalta. Varmaan etiologiseen diagnoosiin päästiin useimmin PCR-tutkimuksen avulla: selkäydinnesteen PCR-tulos oli positiivinen 62 potilaalla (43 %), kun likvorin virusviljely oli positiivinen 17 (12 %) potilaalla (enterovirus = 17), ja keskushermostoperäinen vasta-ainetuotanto osoitettiin vain 12 (8 %) potilaalla. Enkefaliiteissa varma aiheuttaja todettiin 10 (23 %) potilaalla ja todennäköinen aiheuttaja viidellä potilaalla (13 %). Varmaan diagnoosiin johti positiivinen selkäydinnesteen PCR-tulos seitsemällä potilaalla (17 %) ja virusspesifisen keskushermostoperäisen vasta-ainetuotannon havaitseminen kuudella (14 %) potilaalla. Kaikkien tutkittujen enkefaliittipotilaiden (n = 37) likvorin virusviljely oli negatiivinen.

Pohdinta

Tutkimme aseptisen meningiitin ja enkefaliitin etiologiaa aiemmin terveillä aikuisilla. Aseptisen meningiitin taudinaiheuttaja selvisi 66 %:ssa tapauksista. Yleisin aiheuttaja oli enterovirus, joka todettiin 26 %:lla potilaista. Vaikka suuri osa enterovirusmeningiittipotilaista oli nuoria aikuisia, vaihtelu oli suurta ja vanhin potilas oli jopa 60 vuoden ikäinen. Nämä ovat mielestämme tärkeitä havaintoja, sillä aiempia tutkimuksia tämän virusryhmän osuudesta aikuisten meningiittien aiheuttajana on erittäin vähän (3).

Toiseksi yleisin meningiitin syy oli HSV-2. Se aiheutti taudin 17 %:lle kaikista ja 25 %:lle naispotilaista. Aiemmin vain 1-3 % meningiiteistä on arvioitu Herpes simplex -virusten aiheuttamiksi (8,26). Modernin PCR-teknologian myötä kyseisiä taudinaiheuttajia on todettu jopa 10 %:lla meningiittipotilaista, ja useimmiten alatyyppi on ollut HSV-2 (3,7, 27,28). Herpesmeningiitin on myös todettu olevan selvästi yleisempi naisilla (27,28). Näin ollen, viitaten aiempaan kirjallisuuteen ja tuoreen tutkimuksemme tuloksiin, HSV-2:n rooli nimenomaan naisten meningiittien aiheuttajana on paljon merkittävämpi kuin on aiemmin luultu.

Tietämys VZV:n merkityksestä keskushermostoinfektioiden aiheuttajana on myös lisääntynyt (7,12). Suomessa julkaistiin vuonna 2000 tutkimus, jossa kyseisen viruksen todettiin aiheuttavan 8 % meningiiteistä, useimmiten ilman samanaikaista ihomanifestaatiota (7,12). Myös omassa aineistossamme 8 % meningiittitapauksista yhdistettiin tähän virukseen. Potilaat olivat iäkkäämpiä kuin muita meningiittejä sairastavat; vyöruusu tai vesirokko todettiin 75 %:lla potilaista ja Ramsay Huntin oireyhtymä, jonka tiedetään olevan VZV: n aiheuttama, 25 %:lla. Näin ollen tätä virusta voitiin epäillä taudinaiheuttajaksi jo kliinisen oirekuvan perusteella.

Arbovirusten ryhmään kuuluva puutiaisenkefaliittivirus aiheutti 6 % meningiiteistä. Tämä on hyvä muistutus siitä, että puutiaisenkefaliittivirus aiheuttaa myös meningiittejä eikä vain nimensä mukaisesti enkefaliitteja. Täytyy kuitenkin ottaa huomioon, että tätä virusta esiintyy Suomessa edelleenkin vain tietyillä alueilla, joista tärkeimmät ovat lounaisrannikko, Turun ja Ahvenanmaan saaristo sekä Kokkolan seutu ja että tautitapaukset ajoittuvat ensisijaisesti loppukesään ja syksyyn (29).

Enkefaliitin yleisimpiin aiheuttajiin kuuluvat HSV-1 ja VZV (1,2,7) kuten myös omassa tutkimuksessamme todettiin. Varicella zoster -virus yhdistettiin enkefaliittiin 12 %:ssa ja HSV-1 9 %:ssa tapauksista. Kun analysoitiin erikseen frontotemporaalisten enkefaliittien aiheuttajat, HSV-1:n osuus oli 30 %, kun taas diffuusioireisissa (vireystason ja orientaation muutokset, harhat jne.) enkefaliiteissa sen aiheuttamia tapauksia ei löytynyt lainkaan. Sen sijaan VZV aiheutti usein yleistyneen hyvin paranevan taudinkuvan ilman kuvantamislöydöksiä. Tämän ja aiemmin kertyneen tiedon valossa VZV:tä tulisi pitää todennäköisempänä vaihtoehtona silloin, kun potilaalla esiintyy diffuuseja enkefaliittioireita (30). Sen sijaan herpesenkefaliitti ilmenee lähes aina paikallisena frontotemporaalisena tautimuotona tyypillisine paikallisoireineen ja kuvantamislöydöksineen (31).

Puutiaisenkefaliittivirus todettiin taudinaiheuttajaksi 9 %:lla enkefaliittipotilaista. Vaikka arbovirukset ovat maailmanlaajuisesti yleisiä enkefaliittien aiheuttaja, niiden määrä Suomessa on ollut vaatimaton (2,7). Koskiniemen tutkimuksessa (7) punkkienkefaliittien osuudeksi saatiin 2 % ja Rantalaihon tutkimuksessa (2) 1,5 %. Täytyy kuitenkin ottaa huomioon, että nämä aineistot on kerätty ennen kuin todettujen PEV-tapausten määrä Suomessa kääntyi nousuun, huippuvuosien ajoittuessa aikavälille 2000-02 (29). Koska tämä ajanjakso sisältyi tutkimukseemme, joka tehtiin endeemisellä alueella, tapausten suurempi määrä vaikuttaa luonnolliselta.

Huolestuttavaa tutkimuksessamme oli etiologialtaan epäselväksi jääneiden enkefaliittipotilaiden suuri osuus (64 %) (kuvio 1). Tämä ei kuitenkaan ole uusi havainto, sillä aikaisemman, suhteellisen tuoreenkin kirjallisuuden mukaan etiologialtaan epäselväksi jääneiden enkefaliittien osuus vaihtelee 45-62 %:n välillä (2,6,7,18). Omassa aineistossamme ei todettu eroa tehtyjen tutkimusten määrässä niiden potilasryhmien välillä, joilta oli tai ei ollut löytynyt taudinaiheuttajaa (taulukko 3). Itse asiassa ne potilaat, joilta ei löytynyt tavanomaisia aiheuttajia, tutkittiin vielä perusteellisemmin ottaen huomioon myös harvinaisemmat patogeenit. Näin ollen on mahdollista, että on olemassa vielä paljon aiheuttajia, joiden tunnistamiseen ei ole menetelmiä. Lisäksi osa tapauksista saattaa olla autoimmuunireaktion tai muun keskushermoston kemiallisen prosessin seurausta ilman suoraa tai edes epäsuoraa yhteyttä mikrobin ja itse tulehduksen välillä.

Tutkimuksessamme selvitimme myös PCR-menetelmän käyttökelpoisuutta keskushermostoinfektioiden etiologisessa diagnostiikassa. Aseptisessa meningiitissä ne paljastivat taudinaiheuttajan 43 %:ssa kaikista tapauksista. Diagnostinen hyöty oli merkittävämpi kuin useimmissa aikaisemmissa tutkimuksissa (19,32,33). Yksi syy voi olla, että aiemmat meningiittitutkimusaineistot ovat koostuneet lähinnä laboratorioon tulleista näytteistä, jolloin osalla potilaista ei ole välttämättä ollut lainkaan keskushermostoinfektiota. Tutkimuksemme osoitti, että selkäydinnesteen PCR-testi on hyödyllisin HSV-2-meningiittien diagnostiikassa, jossa pelkästään sen avulla päästiin varmaan diagnoosiin 95 %:ssa tapauksista. Myös enterovirusmeningiiteissä se lisäsi varmojen tapausten määrän lähes kaksinkertaiseksi.

Enkefaliitissa PCR-menetelmän hyöty oli vaatimattomampi, sillä testit paljastivat taudinaiheuttajan vain 17 %:ssa tapauksista. Selkein hyöty siitä todettiin herpesenkefaliitin akuuttivaiheessa, jossa se oli ainoa keino päästä varmaan diagnoosiin. Sen sijaan HSV-2- tai enterovirusgenomia ei todettu yhdenkään enkefaliittipotilaan likvorissa, mikä varmistaa näiden virusten harvinaisuuden aikuisten enkefaliittien aiheuttajana (6,12).

Likvorin virusviljelyn epäherkkyys keskushermostotulehdusten etiologisessa diagnostiikassa on todettu useissa tutkimuksissa (14,17,18,27,34). Myös omassa aineistossamme sen hyöty oli vaatimaton. Aseptisessa meningiitissä virusviljelyn herkkyys oli vain neljäsosa PCR:n herkkyydestä, ja ainoastaan enterovirus onnistuttiin viljelemään likvorista. Enkefaliitissa likvorin virusviljely jäi negatiiviseksi kaikilla tutkituilla potilailla. Näin ollen tämän menetelmän käytön mielekkyyttä likvornäytteitä tutkittaessa on jatkossa syytä pohtia. Sen sijaan nielun ja ulosteen virusviljelytutkimukset puoltavat edelleen paikkaansa respiratoristen ja entevirusperäisten tautiassosiaatioiden toteamisessa.

Myös keskushermostoperäisen vasta-ainetuotannon merkitys jäi tutkimuksessamme vähäiseksi. Vasta-ainetutkimukset ovat kuitenkin käytännössä ainoa keino päästä varmaan etiologiseen diagnoosiin sellaisten taudinaiheuttajien kohdalla, joiden tunnistamiseen ei ole käytettävissä PCR-menetelmää. Näitä menetelmiä tulisi hyödyntää erityisesti enkefaliittipotilailla, sillä heillä suurin osa taudinaiheuttajista jää edelleen selvittämättä. Myös herpes-ja VZV-enkefaliittien varmistamisessa voi vasta-ainetutkimuksista olla hyötyä, etenkin, jos PCR jää varhaisvaiheessa negatiiviseksi. Tutkimuksessamme kaikilta PCR-positiivisilta potilailta, joilta seurantanäytteet otettiin, osoitettiin intratekaalinen vasta-ainetuotanto kyseisiä viruksia kohtaan. Tämä vahvistaa aiempia havaintoja hyvästä, mutta viivästyneestä vasta-ainetuotannosta, erityisesti herpesenkefaliiteissa (4,17,23).

Keskushermostotulehdusten taudinaiheuttajien tunnistaminen on tärkeää hoidettavien syiden löytämiseksi, turhien tutkimusten välttämiseksi, ennusteen arvioimiseksi sekä epidemiologisen tiedon kartuttamiseksi. Nykytietämyksen perusteella voidaankin suositella, että selkäydinnesteen HSV-2- ja enteroviruksen PCR-testit tulisi tehdä kaikille aseptista meningiittiä sairastaville aikuisille. Enkefaliittien kohdalla on edelleen tärkeintä tunnistaa HSV-1, sillä ajoissa aloitettu hoito on keskeistä potilaan toipumiselle. Varmimmin akuuttivaiheen etiologiseen diagnoosiin päästään selkäydinnesteen PCR-testillä. Tulee kuitenkin muistaa, että HSV-1 (ja VZV) aiheuttavat vain pienen osan enkefaliiteista, joten myös muut taudinaiheuttajat tulee ottaa huomioon.

Tästä asiasta tiedettiin

Tunnetuin aikuispotilaiden sporadisen enkefaliitin aiheuttaja on Herpes simplex -virus 1.

Aikuispotilaiden aseptisen meningiitin etiologiasta on vähän tutkittua tietoa.

Tämä tutkimus osoitti

Yleisimmät aikuispotilaiden meningiitin aiheuttajat ovat enterovirus ja HSV-2. Taudin etiologinen diagnostiikka perustuu ensisijaisesti selkäydinnesteen PCR-menetelmään.

Enterovirus- ja HSV-2:n PCR-tutkimus tulisi tehdä kaikille aseptista meningiittiä sairastaville aikuispotilaille.

Herpes simplex -virus 1 on edelleen tärkein tunnistettava enkefaliitin aiheuttaja, ja varmaan varhaisvaiheen diagnoosiin päästään ainoastaan selkäydinnesteen PCR-tutkimuksen avulla.

Kattavasta tutkimisesta ja kehittyneestä laboratoriodiagnostiikasta huolimatta suuri osa enkefaliitin aiheuttajista jää edelleen tunnistamatta.