Aikuisten epiglottiitti tänään

Äkillinen epiglottiitti on henkeä uhkaava sairaus, joka käsittää usein kurkunkannen lisäksi aryepiglottiset poimut, taskuhuulet ja kielirisan (1). Koska sairaus on aikuisilla hyvin harvinainen, sen mahdollisuutta ei ole aina otettu kurkkukipuista aikuista tutkittaessa riittävän varhain huomioon, ja nykyäänkin potilas voi menehtyä sen aiheuttamaan hengitystietukkeumaan (2).

Tauti näyttää selvästi yleistyneen kymmenen viime vuoden aikana (3,4,5).

Lasten äkillisen kurkunkannen tulehduksen pääasiallisena aiheuttajana pidetään Haemophilus in-fluenzae -bakteerin kapselillista B-muotoa, ja sairaus on lapsilla lähes poikkeuksetta septinen (6,7,8). Haemophilus influenzaen tyyppi B on tavallisin aiheuttajamikrobi myös aikuisilla, mutta muitakin bakteereja kuten streptokokki, stafylokokki, Klebsiella, Bacteroides ja Mycobacterium tuberculosis, on ilmoitettu (4,1). Haemophilus influenzae tyyppi B ja pneumokokki aiheuttavat usein septisen taudinkuvan (6). Koska nielun bakteeriviljely sekä veriviljelyt ovat usein negatiivisia, äkillinen kurkunkannen tulehdus saattaa olla myös viruksen aiheuttama (7,8). On kiistelty siitä, tarvitaanko akuuttiin epiglottiittiin sairastuneille profylaktista intubaatiota tai trakeotomiaa (3,9-11).

Artikkelissa tarkastellaan Kuopion yliopistollisen sairaalan korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa äkillisen epiglottiitin vuoksi hoidettujen aikuisten kliinisiä löydöksiä ja hoitotuloksia.

POTILAAT

Vuosina 1981-1992 Kuopion yliopistollisen sairaalan korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa hoidettiin 32 potilasta, joista naisia 13 ja miehiä 19. Potilaat olivat iältään 15-59-vuotiaita, keski-ikä oli 40 vuotta.

Vuosina 1981-1986 tautia todettiin KYS:ssa ainoastaan 4 tapausta. Sen jälkeen esiintyvyys on ollut 3-6 tapausta vuodessa, joka sairaanhoitopiirin noin 250 000 asukkaan väestössä merkitsee esiintyvyyttä 1,2-2,4/100 000. Sairaus on viime vuosina yleistynyt (kuvio 1), ja sitä ilmenee eniten kesällä ja syksyllä (kuvio 2).

Kaikki potilaat tulivat sairaalaan päivystysluonteisesti. Lähettäjänä oli yleislääkäri 27 tapauksessa, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri 2 tapauksessa ja 2 potilasta hakeutui hoitoon ilman lääkärin lähetettä. Lähetediagnoosi oli 14 potilaalla (29:stä) täysin oikea, 10 potilasta lähetettiin sairaalaan nielemiskivun ja/tai hengenahdistuksen vuoksi. Muita lähettämisen syitä olivat peritonsillaarisen, syvän kaula-absessin ja vierasesineen epäilyt.

OIREET JA LÖYDÖKSET

Hoitoon hakeutuessaan kaikki potilaat valittivat nielemiskipua. Kainalolämpö oli 21 potilaalla 38 C tai korkeampi, 14 potilaalla ilmeni hengenahdistusta. Äänenkäheyttä oli vain 4:llä (taulukko 1). Oireet olivat ennen sairaalaan tuloa kestäneet 3 tunnista 7 vuorokauteen, keskimäärin 2 vuorokautta.

Diagnoosi tehtiin kaikissa tapauksissa epäsuoran laryngoskopian avulla. Kurkunkansi oli turvonnut ja punoittava 31 potilaalla, yhdellä oli voimakas turvotus ja punoitus vain taskuhuulissa ja aryepiglottisissa poimuissa, mutta ei kurkunkannessa. Uvula ja/tai lakikaaret olivat turvonneet lisäksi 4 potilaalla. Kaulan imusolmukkeet olivat suurentuneet 3 potilaalla. Aftamaisia muutoksia havaittiin kurkunkannessa 2 potilaalla ja 1:llä kielen kannassa. Yhdellä potilaalla oli muutoksia kielirisassa ja yhdellä äkillinen nielurisatulehdus. Hampaan ienvallitulehdus havaittiin 1 potilaalla, 2:lla oli äkillinen nuha. Sinusten röntgenkuvaus tehtiin 12 potilaalle, mutta sen löydös oli kaikilla normaali.

Neljällä potilaalla oli jokin perussairaus: yhdellä agranulosytoosi, yhdellä tyypin 2 diabetes, yhdellä nivelreuma ja yhdellä IGA-puutos. Muut 28 potilasta olivat muutoin terveitä.

LABORATORIOLÖYDÖKSET

Veren valkosolujen määrä oli 5,6-24,3 x 109/l, keskimäärin 14,1 x 109/l. C-reaktiivinen proteiini oli 7-313 mg/l, keskimäärin 102 mg/l ja yli 10 mg/l yhtä lukuunottamatta kaikilla. Nieluviljely oli tutkittu 19 potilaalta. Haemophilus influenzae kasvoi 5 potilaan näytteessä, Streptococcus beta-hemolyticus (2 ryhmän A ja 1 ryhmän C) 3 näytteessä ja 11 näytteessä kasvoi normaali sekafloora. Veriviljely otettiin 24 potilaalta. Yhdessä tapauksessa kasvoi Haemophilus influenzae tyyppi B ja toisessa tapauksessa Streptococcus pneumoniae, muut veriviljelyt olivat negatiivisia.

HOITO

Potilaista 13 sijoitettiin aluksi tehostetun hoidon osastolle, jossa he viipyivät 0,5-3 vrk (keskimäärin 1,3 vrk). Viisi potilasta intuboitiin endotrakeaalisesti. Yhdessä tapauksessa intubaatio tehtiin profylaktisesti, 4 potilaalle se oli välttämätön hengitysteiden aukipitämiseksi. Intubaation kesto oli 0,5-2 vrk, keskimäärin 1,5 vrk. Yksikään potilas ei tarvinnut trakeotomiaa. Tehohoidossa potilaat pidettiin puoli-istuvassa asennossa, ja hengityskaasu kostutettiin. Ravinto annettiin tehohoidon aikana parenteraalisesti.

Potilaista 19 hoidettiin alusta lähtien korva-, nenä- ja kurkkutautien vuodeosastolla. Heidät pidettiin puoli-istuvassa asennossa, hengitysilma kostutettiin ja osastolla oli intubaatio-, hätäbronkoskopia- ja trakeotomiavalmius.

Antibioottilääkityksenä käytettiin lähes yksinomaan kefuroksiimia, jota 25 potilasta sai laskimoon 1,5 g joka 6. tai 8. tunti. 1980-luvun alussa 4 potilasta sai kloramfenikolia laskimoon 0,5-1 g joka 6. tunti. Yksi potilas sai penisilliini G:n ja ampisilliinin yhdistelmää. Agranulosytoosia sairastava potilas sai siprofloksasiinia ja vankomysiiniä. Sairaalassaoloaika vaihteli koko aineistossa 2:sta 8 vuorokauteen ja oli keskimäärin 5,0 vrk. Yhtään vakavaa komplikaatiota ei ilmennyt.

ERIKOISTAPAUKSIA

Kahdelle potilaalle kehittyi kurkunkannen absessi. Toiselta se avattiin paikallispuudutuksessa, jonka jälkeen häntä seurattiin teho-osastolla 12 tuntia ilman intubaatiota. Potilas sai kefuroksiimia laskimoon, ja hänet kotiutettiin hyväkuntoisena viidentenä hoitoontulon jälkeisenä päivänä. Toisella potilaalla absessi puhkesi itsekseen pian sairaalaantulon jälkeen, ja potilas oli intuboituna 24 tuntia ja kotiutettiin kahdeksantena hoitopäivänä.

Yhdellä potilaalla epiglottiitti uusiutui vuoden kuluttua ensimmäisestä episodista. Laboratoriotutkimuksissa tai rauhallisessa vaiheessa mikrolaryngoskopian yhteydessä otetussa koepalassa ei todettu uusiutuvaan polykondriittiin tai muuhunkaan spesifiseen prosessiin viittaavaa, ja potilas oli muutoin täysin terve. Sittemmin hän on ollut oireeton jo neljän vuoden ajan.

POHDINTA

Äkillisen epiglottiitin esiintyvyydeksi on ilmoitettu 0,88-1,8 tapausta/100 000 asukasta (1,3,5), ja sairaus on yleistynyt 1980-luvulla (3,4). Myös omassa aineistossamme tapausten lisääntyminen tarkastelujakson viimeisinä vuosina aina 2,4 tapaukseen/100 000 asukasta tukee näitä havaintoja ja tuskin on selitettävissä johtuvaksi parantuneesta diagnostiikasta. Tapauksia ilmeni eniten kesällä ja syksyllä, samoin kuin esimerkiksi Espanjassa (4). Potilaista oli miehiä hieman yli puolet (19/32), eräissä tutkimuksissa miespotilaiden osuus on ollut huomattavasti suurempi kuin tässä (1,4,10,11).

Avohoitolääkärit tunnistivat äkillisen kurkunkannen tulehduksen verraten hyvin, kuitenkin viiden potilaan lähetediagnoosi oli väärä.

Nielemiskipu on taudin tavallisin kliininen oire (1,4,12,13), ja omassa aineistossamme se oli pääoire kaikilla potilailla. Niinpä jokaiselle nielemiskipua valittavalle aikuispotilaalle tulee pääsääntöisesti tehdä myös epäsuora laryngoskopia. Erityisen tärkeä se on niissä tapauksissa, joissa tavanomaisen nielututkimuksen löydökset ovat vähäiset.

Kurkunpään peilitutkimus on luonnollisesti suoritettava mahdollisimman varovasti liiallista nielun manipulaatiota välttäen. Omassa aineistossamme tutkimukseen ei liittynyt komplikaatioita. Tapauksissa, joissa epiglottiittiepäily on selvä, kuljetusmatka sairaalaan kohtuullisen lyhyt tai kurkunpään peilitutkimus ei potilaasta tai tutkijasta johtuvista syistä onnistu hellävaroen, se on parempi jättää tekemättä. Lasten epiglottiitissahan tämä on sääntönä.

Diagnostiikassa on käytetty myös röntgenkuvausta (nielun lateraaliprojektio) pehmein sätein (3,5,10,12,14), mutta me katsomme sen tarpeettomaksi ja liian aikaa vieväksi.

Bakteremiaa on todettu 23-97 %:lla äkillistä kurkunkannen tulehdusta sairastavista potilaista (3,6,7,8,10,15), ja useimmin tauti on Haemophilus influenzaen aiheuttama. Bakteremiaan liittyy usein hengitystieobstruktio ja suuri kuolleisuus (3), jopa 17-32 %:ssa tapauksista (15,16). Omassa aineistossamme yksikään potilas ei menehtynyt sairauteen ja vain 2:lla 21:stä tutkitusta veriviljely oli positiivinen. Vaikuttaa siltä, että samalla kun akuutti epi-glottiitti on aikuisilla yleistynyt, se on muuttunut enemmän supraglottisten rakenteiden selluliitiksi kuin aggressiiviseksi septiseksi sairaudeksi.

Aikuisten äkillisen kurkunkannen tulehduksen syyksi on myös ajateltu virusta (17,18). Tässä tutkimuksessa C-reaktiivisen proteiinin pitoisuus oli normaalin rajoissa vain yhdellä potilaalla. Muutamilla potilailla CRP-pitoisuus suureni ja leukosytoosi ilmeni vasta ensimmäisenä hoitopäivänä. Koska suuri CRP-pitoisuus tavallisesti yhdistetään bakteeri-infektioon, se samanaikaisen leukosytoosin kanssa viittaa bakteerietiologiaan myös aikuisten akuutissa epiglottiitissa. Nieluviljelyn merkitys etiologisessa diagnostiikassa on vähäinen.

Uvulan ja lakikaarten turvotus yhtäaikaisesti kurkunkannen affision kanssa esiintyi 4:llä aineistomme 32 potilaasta. Vastaava havainto on tehty aikuispotilaista vain kahdessa aikaisemmassa tutkimuksessa (14,19). Sillä ei ole diagnostista tai hoidollista merkitystä, mutta se osoittaa, että sairaus saattaa ilmetä samanaikaisesti useissa supraglottisissa rakenteissa. Näin ollen termi supraglottiitti ehkä olisi asianmukaisempi.

Kurkunkannen absessi on hyvin harvinainen taudin komplikaatio, ja siihen liittyy jopa 30 %:n kuolleisuus (20). Kahdella potilaistamme esiintyi kurkunkannen absessi, mutta he toipuivat täydellisesti.

Akuutin epiglottiitin antibioottihoidon tulisi kattaa aiheuttajamikrobeista ainakin Haemophilus in-fluenzae ja Streptococcus pneumoninae. Ampisilliini ja kloramfenikoli ovat olleet laajassa käytössä (1,3,6), mutta ampisilliinille resistenttien Haemo-philus influenzae -kantojen ja kloramfenikolin vakavien sivuvaikutusmahdollisuuksien vuoksi niistä on poikkeustapauksia lukuunottamatta luovuttu. Kokemuksemme kefuroksiimin hyvästä tehosta vastaavat viimeaikaisia havaintoja (12,13) ja kolmannen polven kefalosporiineja voidaan siten suositella ensisijaisiksi antibiooteiksi taudin hoidossa.

Kortikosteroideja on yleisesti käytetty vähentämään varsinkin vesikellomaista turvotusta kurkunpäässä. Kontrolloituja tutkimuksia steroidien tehosta ei kuitenkaan ole (2,3,13) eikä näitä voida suositella taudin rutiinilääkkeiksi.

Trakeotomian tarve aikuisten äkillisen epiglottiitin hoidossa on vähentynyt kahden viime vuosikymmenen aikana (18), eikä profylaktisen endotrakeaalisen intubaation hyötyä ole varmistettu (3). Vaikka ilmatieobstruktio voi myös aikuisilla kehittyä hyvin nopeasti (2,3,21,22), lääkehoito ja huolellinen seuranta ovat ensisijaiset hoitotoimet useimmissa tapauksissa (3,11). Arndalin ryhmän tutkimuksessa vain 6 % aikuisista tarvitsi intubaation ja aina selvittiin ilman trakeotomiaa (11).

Äkillistä kurkunkannen tulehdusta sairastava potilas, jolla ilmenee hengenahdistusta tai stridoria, kuuluu aina tehostetun hoidon osastolle. Tällöin pienetkin muutokset potilaan voinnissa ovat helposti havaittavissa ja tarvittaessa voidaan suorittaa intubaatio rauhallisissa olosuhteissa ja ennen täydellistä obstruktiota. Tällöin myös voidaan minimoida kurkunpään käsittelystä aiheutuva lisätrauma.

Mikäli potilaalla ei ole hoitoontullessa hengenahdistusta ja peilitutkimuksessa todetaan ilmatiet avoimiksi, seuranta voidaan toteuttaa myös korva-, nenä- ja kurkkutautien vuodeosastolla. Omassa aineistossamme ei tarvittu yhtään trakeotomiaa eikä yksikään potilas menehtynyt.

Seurattiinpa epiglottiittipotilasta missä hoitoyksikössä tahansa, on aina oltava valmius intubaa- tioon ja sen epäonnistumisen varalta hätäbronkoskopiaan ja trakeotomiaan. Sama pätee myös potilaan sairaalaan kuljetuksen aikana.

KIRJALLISUUTTA