Allergiat lisääntyvät - kuinka käy neuvonnan

Herkistyminen ja atopia voivat olla ohimeneviä, jolloin lapselle kehittyy toleranssi immunologisen kypsymisen seurauksena (1). Useimmat lapset, joilla on allergioita, ovat atoopikkoja. Vielä ei tarkkaan tiedetä, mikä vaikuttaa siihen, että lapselle kehittyy atooppinen sairaus (esimerkiksi astma) normaalin toleranssin asemasta (kuvio 1). Taipumus allergiaan on vahvasti perinnöllinen. Allergisen sairauden puhkeamista säätelevät monet ympäristötekijät. Allergiaperheen oikeuksiin kuuluukin saada tietoa ympäristötekijöistä, jotka lisäävät riskiä sairastua allergiaan tai lisäävät allergiaoireita. Esimerkkejä tekijöistä, joiden on oletettu vaikuttavan allergian puhkeamiseen, ovat varhainen altistuminen eläimille, siitepölyille ja erilaisille ruoka-aineille. Jatkuva tupakansavulle altistuminen lisää kiistatta allergian puhkeamisen riskiä (2).

Perheen allergiataustan selvittäminen aloitetaan jo äitiysneuvolakäyntien yhteydessä, ja sieltä tiedot siirretään myöhemmin lastenneuvolan käyttöön. Lastenneuvolan terveydenhoitajan on tärkeää tunnistaa ne vastasyntyneet, joilla on suurentunut riski sairastua allergiaan. Lastenneuvolassa työskentelevän terveydenhoitajan tehtävänä on havaita vauvan herkistyminen mahdollisimman varhaisessa vaiheessa.

Erityisen suuri riski sairastua monimuotoiseen allergiaan on lapsilla, joilla atoopinen sairaus puhkeaa jo ensimmäisten elinkuukausien aikana ihottumana. Ainakin nämä lapset tulisi saattaa viipymättä neuvonnan ja ohjauksen piiriin. Yhtä tärkeää on arvioida neuvonnan, ohjauksen ja hoidon vastetta.

Hyvin toimivasta neuvolajärjestelmästään tunnettu Suomi tavoittaa kaikki suomalaiset lapsiperheet; ongelmia kohdatessaan lapsiperheet tukeutuvat ensisijaisesti neuvolaan. Neuvolassa terveydenhoitaja tuntee perheen taustan, joten kynnys hakeutua hoitoon madaltuu. Allergisen lapsen ohjaaminen neuvolasta käsin tulee sekä perheelle että yhteiskunnalle edulliseksi. Neuvolan terveydenhoitaja ja lääkäri ovat tärkeässä asemassa allergiaoireiden varhaisina tunnistajina ja jatkoseurannan järjestäjinä. Ensitiedon antaminen on neuvolan päätehtävä.

MENETELMÄ

Tutkimus toteutettiin puolistrukturoituna kyselytutkimuksena keväällä 1998. Kohderyhmänä oli osa Suomen lastenneuvoloiden terveydenhoitajista. Kyselykaavakkeet jaettiin viiteen yliopistosairaalakaupunkiin, ja lisäksi Stakesin terveyskeskusluettelosta valittiin satunnaisesti 41 paikkakuntaa ympäri Suomea (kuvio 2). Vastauskuoret oli numeroitu, joten kyselykaavakkeet pystyttiin lähettämään uudelleen, jos vastausta ei tullut. Itä-Suomesta saatiin vastauksia kaksi enemmän kuin oli lähetetty. Tämä johtui siitä, että joissakin neuvoloissa terveydenhoitajat olivat kopioineet kyselylomakkeita lisää.

Kyselylomakkeen kysymykset oli ryhmitelty kahteen osaan:

1. Strukturoiduilla kysymyksillä selvitettiin terveydenhoitajan työkokemus ja kuinka usein terveydenhoitaja kohtasi työssään allergiaperheen lapsia. Lisäksi selvitettiin kirjallisten ohjeiden olemassaolo ja se, annettiinko perheelle kirjallisia ohjeita.

2. Avoimet kysymykset, joissa kysyttiin, millaisia ohjeita terveydenhoitajat antavat perheelle, kun rintamaitoa tai äidinmaidonkorviketta saavalle allergisen perheen lapselle ilmaantuu allergiaoireita.

TULOKSET

Tutkimukseen vastanneiden terveydenhoitajien työkokemus oli keskimäärin 11 vuotta. Yliopistokaupungeissa toimivien terveydenhoitajien työkokemus oli lyhyempi kuin muualla; kaiken kaikkiaan yliopistokaupungeissa 65 %:lla terveydenhoitajista työkokemus oli alle 10 vuotta, kun taas ainoastaan 40 %:lla muualla työskentelevistä oli lyhyt työkokemus (p = 0,03).

Allergiaperheitä kohdattiin yliopistokaupungeissa keskimäärin kuukausittain, kun taas muualla tavattiin 75 % neuvontaa tarvitsevista allergiaperheistä viikoittain tai päivittäin (p = 0,008). Tutkimuksen mukaan työkokemuksella oli suora yhteys siihen, kuinka usein allergiaperheitä tavattiin vastaanotolla. Terveydenhoitajilla, jotka tapasivat allergiaperheitä kuukausittain tai harvemmin, oli lyhyempi työkokemus kuin niillä, jotka kohtasivat allergiaperheitä useammin (p = 0,009).

Ruokavalioneuvonta jaettiin erikseen äidin ja lapsen ruokavaliota koskevaan hoitoon ja neuvontaan. Ihonhoitoon liittyvä ohjaus käsitti neuvonnan rasvauksesta ja kylvetyksestä. Neuvonta, joka liittyi ympäristön saneeraukseen, sisälsi ohjeita vaatteiden materiaalin valinnasta ja pesusta, eläinepiteelin ja tupakansavun välttämisestä sekä ohjeita siivouksen lisäämiseen. Erikseen otettiin huomioon se, lähettikö terveydenhoitaja lapsen jatkotutkimuksia varten lääkärin vastaanotolle.

Lähes kaikissa neuvoloissa oli kirjalliset ohjeet allergiaperheiden neuvontaan. Ohjeiden lähteet jakautuivat selkeästi kolmeen ryhmään. Yleisimmin käytetty ohje oli Allergia- ja astmaliiton julkaisu Ruoka-allergia ja lapsi, 2. painos vuodelta 1994. Toiseksi eniten käytettiin Ravitsemusterapeuttien yhdistys ry:n lehtistä Maitoallergisen lapsen ruokavalio vuosilta 1990-1994. Kolmas ryhmä muodostui niistä neuvoloista, jotka käyttivät Allergia- ja astmaliiton ohjeiden lisäksi oman terveyskeskuksen tai sairaanhoitopiirin ohjetta. *Kuvatunlaista ohjetta oli käytetty useammassa neuvolassa ja se haluttiin tuoda esille siksi, että huomaisimme ohjeiden kirjavuuden (taulukko 1). Toisaalta sisällön ajanmukaistamiselle olisi sijaa useampien ohjeiden kohdalla. Taulukossa 1 on esitetty näiden allergiaperheille tarkoitettujen ohjeiden sisältö.

Ympäristö- ja ihonhoitoneuvontaa raportoitiin annettavan noin 50 %:lle sekä rintamaitoa että äidinmaidonkorviketta pääravintona saavista allergiaoireisista lapsista. Taulukkoon 2 on koottu tätä koskevat allergiaperheille annetut yleiset ohjeet.

Selvä ero havaittiin rintamaitoa tai äidinmaidonkorviketta saavan lapsen ohjauksessa lääkärille. Äidinmaidonkorviketta saavista allergiaoireisista lapsista yli puolet (67 %) ohjataan lääkärin vastaanotolle, kun taas rintaruokituista vain kolmannes (33 %) ohjataan lääkärille (p < 0,0001).

POHDINTA

Tutkimusongelma heräsi havainnosta, että varhain atooppiseen ihottumaan sairastuneilla imeväisillä on suurin riski sairastua myöhemmin astmaan (3). Toisaalta uudet tutkimustulokset ovat todistaneet, ettei allergista reaktiotapaa voida ehkäistä ympäristöä kontrolloimalla (4,5). Tämä on johtanut käsitykseen, että allergian kehittymiseen ja etenemiseen ei ole mitään tehtävissä eikä neuvoja allergiaperheiden ohjaamiseen ole. Vanhojen ohjeiden tilalle ei ole tullut uusia, vaikka uutta tutkittua tietoa allergian hoidosta on. Tutkimuksesta kävi ilmi, että allergiaoireita ei aina tunnisteta. Toisaalta lapsen allergisoitumista pyritään ehkäisemään ohjaamalla äitiä välttämään nk. yleisesti allergisoivia ruoka-aineita, vaikka siitä ei ole todettu olevan mitään hyötyä. Terveydenhoitajat kaipasivat myös ajan tasalla olevia kirjallisia ohjeita. Näistä syistä tässä esitetään neuvontamalli, jota on toteutettu tuoreissa varhaislapsuuden allergian kokonaishoitotutkimuksissa (6).

Useimmiten imeväisten atooppisen ihottuman taustalla on allergia perusruoka-aineille, kuten maidolle, munalle ja kotimaiselle viljalle. Atoopikolla IgE-tuotanto lisääntyy ympäristön vieraita valkuaisaineita kohtaan. Normaalin toleranssin muodostuminen estyy ja taipumus allergiseen tulehdukseen vahvistuu, mikä ilmenee myöhemmin atooppisena sairautena. Tutkimustulosten valossa oleellisinta näyttäisi olevan, että allerginen tulehdusreaktio voimistaa allergista reaktiotapaa edelleen, jolloin siitä tulee pysyvä tapa reagoida ympäristön vieraille valkuaisaineille (3). Allerginen tulehdus ja ruoka-allergiaan liittyvä suolistovaurio saattaa johtaa myös ravitsemusongelmiin (7). Neuvonnan ja hoidon tavoitteena tulee olla allergisen tulehduksen sammuttaminen mahdollisimman varhain näiden seurausten välttämiseksi.

Kyselytutkimuksestamme voidaan päätellä, että äidinmaidonkorviketta saavista allergiaoireisista lapsista useimmat ohjataan lääkärin vastaanotolle viipymättä, kun taas rintaruokituista vain kolmannes ohjataan lääkärille. Mistä näin merkittävä ero voisi johtua?

Rintamaito sisältää immunologisia suojatekijöitä. Rintamaidon uskotaan suojaavan allergioilta, minkä takia pitkää imetystä suositellaan erityisesti allergiaperheiden lapsille. Toisaalta viimeaikaiset tilastot kertovat, että kun imetysluvut 70-luvun aallonpohjasta nousivat, lisääntyivät myös allergiat (8). Tästä on tehty johtopäätös, ettei rintamaito suojaakaan allergioita vastaan. Ajallinen yhteys ei tarkoita syy-yhteyttä, mutta viittaa siihen, että nykyään on yhä enemmän lapsia, jotka allergisoituvat myös rintaruokinnan aikana. Imetystä on pyritty käyttämään lääketieteellisenä keinona ehkäistä allergiaa. Sitä se ei kuitenkaan ole. Yritys on johtanut sen oleellisen asian sivuuttamiseen, että rintamaito on lapsen kannalta paras vaihtoehto ravitsemuksellisesti. Lisäksi siihen liittyy voimakas emotionaalinen lataus, joka yhdistää äitiä ja lasta. Rintamaito on lapsen luonnollista ravintoa.

Voisiko olla, että erityisesti rintamaitoa saavien lasten kohdalla ei varhaisia allergiamerkkejä tunnisteta? Mikäli varhainen ongelman toteaminen viivästyy, myöhästyy tällöin myös hoidon aloitus. Voitaisiinko asiaa siis ajatella toisin; jos rintamaitoa saavat imeväiset, joilla on allergiaoireita, pääsisivät varhain seurantaan, tutkimuksiin ja hoitoon, olisiko rintamaidosta saatava suoja tilastollisestikin parempi?

MITÄ NEUVOA ALLERGIAPERHEELLE?

Olemme luoneet mallin neuvolassa annettavasta ohjannasta allergiaperheille kuvioon 1, jossa allergisen sairauden kehittymistä kuvataan vaiheittain; lapsen herkistyminen, allergisen sairauden kehittyminen, atopia, ruoka-allergia, hengitystieallergia.

Raskausaika

Äidin terveys ja hyvä ravitsemustila vaikuttavat sikiön kasvuun ja kehitykseen sekä immunologisen vasteen muodostumiseen. Sikiön ravitsemustilalla taas on vaikutusta lapsen tulevaan terveydentilaan (9). Lapsen allergian ehkäisemiseksi äidille ei suositella dieettirajoituksia. Raskausaikana on tärkeää, että äiti välttää tupakointia ja tupakansavussa oleskelua (2).

Lapsen synnyttyä

Syntymän jälkeen suositellaan yksinomaista rintaruokintaa 4-6 kuukauden ajan. Äidin on hyvä tietää, että lapsella on kehityksellisiä kasvupyrähdyksiä, jolloin äidistä saattaa tuntua, että rintamaito ei riitä. Yleensä nämä vaiheet ovat lyhyitä ja ohimeneviä, sillä niiden tarkoituksena on lisätä rintamaidon määrää. Äidille on hyvä muistuttaa, että monipuolisen ruokavalion avulla hän jaksaa paremmin. Äiti pystyy itse vaikuttamaan rintamaidon koostumukseen monipuolisella ruokavaliolla. Turha kysymys ei myöskään ole se, syökö äiti yhden lämpimän aterian päivässä. Imettävälle äidille erityisesti suositeltavia ruoka-aineita ovat maitotuotteista hapanmaitotuotteet ja juustot, joilla on suotuisa vaikutus kalsiumtasapainoon ja suoliston bakteereihin (10). Lisäksi suositellaan syötäväksi kalaa sen suotuisan rasvahappokoostumuksen vuoksi. Kalan rasvahappojen on todettu kokeellisesti hillitsevän allergista tulehdusta (11). Ruokavalion monipuolisuuden lisäksi äidin olisi vältettävä tupakointia, ja lapsenkin altistuminen tupakansavulle olisi estettävä.

Varhaiset allergiaoireet

Herkistyminen tulee esiin ihottumana, myöhemmin kehittyvänä atooppisena ihottumana tai joskus harvemmin suolisto-oireina. Tällöin kehotetaan äitiä yksinkertaistamaan ruokavaliotaan ja seuraamaan, mikä aiheuttaa oireita. Ihotestausten perusteella tavallisin lapsen oireiden aiheuttaja äidin ruokavaliossa on kananmuna (6). Kokeeksi voidaan suositella vältettäväksi kananmunaa ja mahdollisesti maitoa tai maitotuotteita, joka korvataan kalsiumlisällä. Jos äidin ruokavaliosta joudutaan poistamaan kotimaiset viljat, on hyvä muistaa, että kaura on yleensä vilja-allergiassa siedetyin. Tutkimustuloksethan viittaavat siihen, että äiti kokee tiukan dieetin raskaaksi, mutta saamaan aikaan myös hyödylliseksi lapsen kannalta. Kaiken kaikkiaan perusruoka-aineiden välttämistä voidaan jatkaa muutaman viikon ajan, jolloin sen hyöty arvioidaan. Muunlaiset yksittäisten ruoka-aineiden eliminaatiodieetit ovat usein hyödyttömiä. Tavoitteena on, että imetystä voitaisiin jatkaa kriittisimmän iän yli (2-3 kuukauden ikään asti).

Oireet jatkuvat äidin dieetistä huolimatta

Ensin arvioidaan, kuinka hyvin ruokavaliorajoitusta on voitu noudattaa (esimerkiksi kananmunan välttäminen myös ruuissa). Ravinnon riittävyys ja yksilölliset mahdollisuudet jatkaa dieettiä on otettava huomioon. Mikäli dieettiä voidaan jatkaa, on huolehdittava äidin ruokavalion riittävyydestä ja kalsiumin saannista. Äidin ei tule välttää mitään ruoka-aineita varmuuden vuoksi. Hyödyttömät välttämisdieetit puretaan, ja lapsen allergiatesteistä on hyötyä, kun äidin välttämisruokavaliota suunnitellaan. Imetyksen jatkuminen riippuu lapsen iästä, ravitsemustilasta sekä äidin voinnista.

Oireet häviävät

Jos äidin välttämisruokavaliosta imetysaikana on ollut apua, suositellaan imetyksen jatkamista ja äidin ruokavaliorajoitukset voidaan purkaa asteittain. Mikäli oireet palaavat jonkin yksittäisen ruoka-aineen palauttamisen jälkeen, välttää äiti kyseistä ruoka-ainetta jatkossakin. Jatkohoito suunnitellaan yksilöllisesti ottaen huomioon lapsen ikä ja kasvu sekä äidin vointi ja hänen välttämisruokavalionsa laajuus.

Atooppinen sairaus

Tutkimustuloksissa on havaittu, että kasvun seuranta on oireisella lapsella herkin yksittäinen mittari, josta voidaan arvioida allergisen tulehduksen vaikeusaste (6). Jos lapsella on kasvun hidastumista ja allergiaoireita, on asiaan puututtava viipymättä.

Mikäli äidin välttämisruokavaliosta ei ole apua ja lapsen oireilu jatkuu, ohjataan lapsi ruoka-allergioihin perehtyneelle lastenlääkärille diagnoosin varmistamiseksi ja jatkohoidon suunnittelemiseksi. Lähtökohtana on, että atooppiseen ihottumaan sairastuneella imeväisellä on yleensä ruoka-allergia, jollei toisin todeta. Mikäli lapsen oireet eivät hellitä äidin kautta, eikä lapsen kasvu etene hyvin, annetaan lapselle imeväisen erityisvalmistetta ja maitoallergiadiagnoosi varmennetaan altistuskokeella. Muita kiinteitä ruokia, vihanneksia, marjoja ja viljoja, annetaan vähitellen lisäämällä yksi ruoka-aine viikossa ruokavalioon. Diagnoosin varmentumisen jälkeen lapsi siirtyy jälleen avohoidon seurantaan, jolloin kiinnitetään huomiota ruokavalion asteittaiseen laajentamiseen. Todettu ruoka-allergia vaatii dieettiseurannan. On muistettava, että ruoka-aineallergiat ovat yleensä ohimeneviä. Uusinta-altistuksia tulee tehdä valvotusti määräajoin, jotta toleranssin kehittyminen voidaan varmistaa ja tarpeettomat ruokavaliorajoitukset purkaa.