Ammattisyöpien diagnosoinnissa suuria eroja sairaanhoitopiirien välillä

Suomessa altistui 1980-luvun loppupuolella arvion mukaan noin 60 000 työntekijää ammatissaan syöpävaarallisille aineille (1). Tavallisimpina altisteina olivat kuusiarvoiset kromiyhdisteet, nikkeli, asbesti, polyaromaattiset hiilivedyt ja bentseeni. Dollin ja Peton (2) arviointitavan mukaan Suomessa ilmenisi 200-1 000 työperäistä syöpätapausta vuodessa (3). Vainion ym. vuonna 1982 tekemän varovaisemman arvion mukaan sairastuvien määrä olisi vähintään 60-70 (3). Huuskonen ym. arvioivat vuonna 1987 pelkästään asbestin aiheuttamien kuolemantapausten vuosittaiseksi määräksi 150 (4). Luku kasvaa heidän mukaansa vuoteen 2000 mennessä 1 600-2 000:een vuodessa, koska asbestin runsain käyttö ajoittui 1960- ja 1970-luvuille ja asbestisairauksilla on useiden kymmenien vuosien viive (4).

Työperäisten sairauksien rekisteriin ilmoitettiin vuosina 1975-90 kaikkiaan 158 syöpätapausta (5), joista suurin osa oli asbestin aiheuttamia keuhkosyöpiä ja mesotelioomia. Vaikka todetut syöpätapaukset ovat lisääntyneet viime vuosina, rekisteriin ilmoitettuja ammattisyöpätapauksia on edelleen odotettua vähemmän. Tämä selittyy osittain siitä, että vaikka tilastollisten laskelmien perusteella työaltisteiden voidaan arvioida aiheuttavan tietynsuuruisen lisäriskin, syöpää ei kuitenkaan yksilötasolla voida kaikissa tapauksissa osoittaa työperäiseksi.

Luultavasti odotettujen ja todettujen ammattisyöpälukujen ero kuitenkin johtuu pääasiallisesti sekä puutteellisesta ammattitautidiagnostiikasta että vaillinaisesta rekisteriin ilmoittamisesta. Viimeksi mainitussa on mukana se, että vakuutusyhtiöt eivät ilmoita kaikkia ammattisyöpiä työperäisten sairauksien rekisteriin silloin, kun sairastuneella on todettu jo ennestään jokin toinen samaan altisteeseen liittyvä sairaus, esim. asbestoosi, vaan yhtiöt katsovat, että syöpä on samaan tautikokonaisuuteen kuuluva lisäsairaus (6).

Yksilötason ammattisyövälle ei ole yksiselitteisiä diagnoosikriteerejä. Potilaan syövän työperäisyyttä arvioitaessa otetaan huomioon (5):

- altistuminen tunnetulle työperäiselle karsinogeenille: altistumisen kesto, taso ja ajoittuminen sekä muut altisteet

- altistuminen muille elintapoihin liittyville karsinogeeneille (mm. tupakka)

- latenssiaika: altistumisen ja syntyneen syövän välillä tulee olla latenssiaika, joka voi vaihdella syöpämuodosta ja altisteesta riippuen yhdestä vuodesta kymmeneen vuoteen

- kasvaimen laatu ja sijainti

- todetun kasvaimen yleisyys Suomessa potilaan sukupuoli- ja ikäryhmässä; harvinaisen kasvaimen työperäisyys on tyypillisen altisteen yhteydessä (esim. nenäsyöpä ja puupöly tai nikkeliyhdisteet) selvempi kuin tavallisen syövän (esim. keuhkosyöpä).

Valtaosa Suomessa ilmoitetuista ammattisyövistä on asbestin aiheuttamia keuhkosyöpiä ja mesotelioomia, ja niiden korvauskäytäntö on melko vakiintunut.

Asbestoosin yhteydessä todettu keuhkosyöpä on aina korvattava ammattitauti. Jos potilaalla ei ole asbestoosia, korvattavuudessa noudatetaan Tapaturmavakuutuslaitosten liiton asettaman ammattisyöpätyöryhmän suosittamia kriteerejä (6). Mesoteliooma korvataan aina ammattitautina, jos anamneesista käy selville jonkinlainen työperäinen altistuminen ja latenssiaika on vähintään kymmenen vuotta. Tupakointitavat eivät vaikuta asbestisyöpien korvattavuuteen. Asbestin ja tupakoinnin tiedetään potentoivan toistensa vaikutusta keuhkosyövän synnyssä; mesoteliooman kehittyminen ei riipu lainkaan tupakoinnista.

Muut syöpämuodot ovat ammattitauteina siksi harvinaisia, että ne ratkaistaan tapauksittain. Rakkosyöpä on korvattu ammattitautina silloin, kun potilas on altistunut ihmiselle syöpävaarallisiksi tiedetyille yhdisteille, kuten tietyille aromaattisille amiineille.

Työperäisten asbestisairauksien tunnistamiseen on vaikuttanut Työterveyslaitoksen vuosina 1987-1992 toteuttama asbestiohjelma (7). Se on lisännyt tietoa asbestisairauksista. Ohjelmaan sisältyneessä asbestille altistuneiden seulonnassa ja sen jälkeisissä tutkimuksissa todettiin lisäksi nelisentuhatta ammattitautia, joista suurin osa oli asbestin aiheuttamia pleuraalisia kalkkiumia. Ammattisyöpien seulontaan pätevät samat periaatteet kuin syöpien seulontaan yleensä. Koska valtaosa ammattisyövistä on hengitysteiden kasvaimia, käyttökelpoista seulontamenetelmää ei toistaiseksi ole.

Tässä selvityksessä on tarkasteltu ammattisyöpien ilmaantuvuutta keskussairaalapiireittäin työperäisten sairauksien rekisteriin vuosina 1991-93 merkittyjen tapausten perusteella. Työperäisten sairauksien diagnostiikan oletetaan toimivan paremmin yliopistollisissa sairaaloissa kuin muissa keskussairaaloissa, koska yliopistollisissa sairaaloissa on jo 1980-luvun alusta lähtien ollut mahdollisuus työlääketieteen konsultaatioihin.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Aineiston muodostavat vuosina 1991-93 työperäisten sairauksen rekisteriin ilmoitetut 320 ammattisyöpää, joista 253 oli henkitorven, keuhkoputkien tai keuhkosyöpiä, 54 mesotelioomaa ja vain 13 muuta syöpää.

Tiedot tulevat Työperäisten sairauksien rekisteriin kolmea kautta. Ammattitautia epäilevien lääkäreiden tulee tehdä työsuojeluviranomaisille ilmoitus vakiomuotoisella lomakkeella. Työsuojeluviranomainen toimittaa tiedot rekisteriin. Vakuutuslaitokset toimittavat rekisteriin puolivuosittain tiedot korvaamistaan tapauksista. Työterveyslaitoksen työlääketieteen osasto ilmoittaa lisäksi rekisteriin siellä diagnosoidut tapaukset.

Työperäisten sairauksien rekisterin tiedot vuosilta 1991-93 ovat Turva CD -levykkeellä (8), josta niitä voidaan ristiintaulukoida mm. sairaanhoitopiireittäin. Tässä selvityksessä levykkeeltä haettiin vuosittaiset ammattisyöpien lukumäärät keskussairaalapiireittäin ja ilmaantuvuusluvut laskettiin suhteessa samalta levykkeeltä saataviin vuoden 1991 keskussairaalapiirien väestömääriin.

TULOKSET

Ammattisyöpien ilmaantuvuus kasvoi tarkastelujaksona yli kaksinkertaiseksi. Vuonna 1991 rekisteriin ilmoitettiin 70 syöpää, seuraavana vuonna 86 syöpää ja 1993 jo 164 tapausta.

Syöpiä ilmoitettiin rekisteriin hyvin epätasaisesti eri keskussairaalapiireistä (taulukko 1). Muutamista ilmoitettiin koko tarkastelujaksona vain 1 tai 2 tapausta. Yliopistollisissa keskussairaalapiireissä ammattisyöpien ilmaantuvuus kasvoi 2,3 tapauksesta 5,5 tapaukseen 100 000 asukasta kohti. Muissa keskussairaalapiireissä vastaava kasvu oli 0,5:stä 1,1:een. Täten ilmaantuvuus niissä keskussairaalapiireissä, joissa toimi yliopistollinen sairaala, oli viisinkertainen verrattuna muihin keskussairaalapiireihin. Tämä suhteellinen ero ei kaventunut tarkastelujaksona.

Suurin koko tutkimusjaksolta laskettu ilmaantuvuus oli Helsingin sairaanhoitopiirissä: 7,2 tapausta vuodessa, joka oli peräti 36-kertainen verrattuna pienimpään, Kymenlaakson alueen vastaavaan lukuun, 0,2 tapausta vuodessa.

POHDINTA

Työperäisten sairauksien rekisteriin kirjattujen ammattisyöpien ilmaantuvuuden vaihtelu oli huomattavasti suurempi kuin esimerkiksi yleisten kirururgisten toimenpiteiden vaihtelu, joka on ollut suurimmillaan toimenpiteestä riippuen 3,5-6,5-kertainen (9).

Todettujen ammattisyöpien määrän vaihtelu voi johtua todellisesta sairauksien ilmaantuvuuden vaihtelusta. Rannikkokaupungeissa käytettiin aikaisemmin telakoilla runsaasti asbestia. Etelä-Suomessa talonrakennusalalla käytettiin asbestin levittämiseen ruiskutusmenetelmää, jota esimerkiksi Itä-Suomessa käytettiin vain satunnaisesti ja tuolloinkin urakoitsijat olivat eteläsuomalaisia. Asbestituotteiden valmistusta ja asbestin louhintaa harjoitettiin neljässä suuressa yksikössä, jotka sijaitsivat Helsingissä, Lohjan maalaiskunnassa, Paraisilla ja Paakkilassa.

Syöpärekisterin mukaan mesoteliooman ikävakioitu ilmaantuvuus oli vuosina 1987-91 Helsingin alueella 23 tapausta miljoonaa asukasta kohti vuodessa, kun vastaava luku koko maassa oli 9/ 1 000 000 asukasta, joten tässä Helsingin ilmaantuvuusluku oli vain 2,6-kertainen verrattuna koko maan lukuun (10). Selvästi yli puolella suomalaisista mesotelioomapotilaista voidaan osoittaa työperäinen altistuminen asbestille (11).

Asbestin aiempi runsas käyttö ei siis rajoittunut vain Etelä-Suomen yliopistollisiin keskussairaalapiireihin, vaan sitä esiintyi lähinnä Etelä- ja Länsi-Suomen rannikkoalueella. Keskussairaalapiirien väliset suuret ammattisyöpien ilmaantuvuuden erot eivät siten selity kokonaan asbestin käytön eroista. Ammattisyöpien ilmaantuvuus oli suurinta niissä keskussairaalapiireissä, joissa toimii yliopistosairaala - maantieteellisestä alueesta muuten riippumatta.

Tarkastelujaksona ammattisyöpien ilmaantuvuus yli kaksinkertaistui. Se ei voi lyhyenä aikana johtua kokonaan todellisesta ilmaantuvuuden kasvusta, vaan johtuu parantuneesta kyvystä tunnistaa näitä sairauksia. Parantuminen ei suinkaan pienentänyt alueellista vaihtelua, vaan hiukan kasvatti sitä.

Yliopistollisissa sairaaloissa on toiminut jo 1980-luvun alusta lähtien työlääketieteen poliklinikat, joiden tehtäviä Oulussa ja Tampereella hoitavat nykyisin paikalliset aluetyöterveyslaitokset. Helsingin yliopistollisen keskussairaalan työlääketieteen poliklinikkana toimii Työterveyslaitoksen työlääketieteen osasto. Nämä poliklinikat ovat jo useiden vuosien ajan tarjonneet työlääketieteen palveluja muille sairaalan klinikoille, joilla siis on konsultaatiomahdollisuus ammattisyöpien ja muiden ammattitautien tutkimisessa. Sen sijaan lähes missään muissa kuin yliopistollisissa sairaaloissa ei ainakaan tarkastelujakson alkuvuosina ollut järjestetty työlääketieteellisiä konsultaatioita. Poikkeuksena oli vain Uusimaa, jossa Uudenmaan aluetyöterveyslaitos on vuodesta 1990 lähtien tarjonnut keuhkosyöpä- ja mesotelioomapotilaiden asbestiselvityksiä kaikille alueensa keuhkosairaaloille. Uudenmaan aluetyöterveyslaitos vastaa edelleenkin alueensa keuhkoklinikoiden asbestialtistumisselvityksistä, vaikka keskustyöterveyslaitoksen työlääketieteen osasto vastaa muulta osin HYKS:n alueen ammattitautien, myös ammattisyöpien, diagnostiikasta.

Syövän toteaminen ammattitaudiksi ei vaikuta potilaan hoitoon tai ennusteeseen. Koska syövän aiheuttanut altistuminen on yleensä tapahtunut ja usein päättynytkin jo vuosikymmeniä sitten, toteamisella on vain rajallista työsuojelullista tai ehkäisevää merkitystä. Diagnoosilla ei myöskään saada oikaistuksi sitä inhimillistä epäoikeudenmukaisuutta, että potilas on aikanaan joutunut työssään alttiiksi tekijöille, jotka myöhemmin ovat osoittautuneet vaarallisiksi.

Hoitavan lääkärin velvollisuutena on huolehtia siitä, että potilas saa edes sen rahallisen hyvityksen, joka hänelle sosiaalilainsäädäntömme mukaan kuuluu. Huolehtiminenhan ei vaadi lääkäriltä mainittavaa lisäpanostusta. Edellytyksenä on vain perustietojen ja ammattitautien tutkimuskanavien tunteminen.

Useiden muiden ammattitautien, mm. allergisten iho- ja hengityselinsairauksien varhaisella dia-gnostiikalla voidaan sen sijaan vaikuttaa potilaan hoitoon, ennusteeseen ja työkyvyn säilymiseen. Uusia työympäristön allergeeneja tunnistamalla voidaan myös ehkäistä uusia sairastumisia. Jos muiden ammattitautien diagnostiikassa on yhtä suuria alueellisia eroja kuin ammattisyöpien dia-gnostiikassa, mahdollisella alidiagnostiikalla on erittäin suuri sekä lääketieteellinen että kansantaloudellinen merkitys.

Kun työlääketieteen poliklinikat aikanaan perustettiin, oli tarkoituksena, että muut keskussairaalat konsultoisivat ammattitautiepäilyissä yliopistollisten sairaaloiden työlääketieteen poliklinikoita. On selvää, että usein heikkokuntoisten syöpäpotilaiden lähettäminen pelkkää yksityiskohtaista ammattialtistumisen selvittelyä varten yliopistolliseen sairaalaan ei ole perusteltua. Siksi ammattisyövät on pystyttävä tunnistamaan keskussairaaloissa.

Työperäisen altistumisen selvittäminen haastattelemalla vaatii erikoisosaamista, mutta kuka tahansa keuhkosairauksien erikoislääkäri tai syöpäsairauksien erikoislääkäri voi sen oppia. Keuhkosyövän ja mesoteliooman ammattitautidiagnostiikasta on julkaistu myös opas (11). Altistumistietojen selvittely on kuitenkin niin näiden erikoisalojen perusosaamisen ulkopuolella, että olisi järkevää käyttää jo olemassa olevaa asiantuntemusta ja rakentaa sen varaan paikkakuntakohtaisesti toimiva malli. Toimiva malli voi olla esimerkiksi aluetyöterveyslaitosten asiantuntemuksen käyttö myös muissa kuin yliopistollisissa sairaaloissa. Etenkin niillä alueilla, joilla etäisyydet ovat pitkät, mallina voisi olla myös tukeutuminen sairaalan työterveyshuoltoon, joka puolestaan toimisi yhteistyössä aluetyöterveyslaitoksen kanssa. Jokaiseen keskussairaalaan ulottuva toimiva työlääketieteen konsultaatiojärjestelmä varmistaisi ammattisyöpään sairastuville yhtäläisen mahdollisuuden syövän työperäisyyden toteamiseen.

KIRJALLISUUTTA