Astma on yleinen krooninen sairaus, jonka diagnostiikan ja hoidon kehittämiseen on Suomessa kiinnitetty erityistä huomiota jo yli 20 vuoden ajan (1). Vielä 1980-luvulla astmapotilas joutui oireiden takia hakeutumaan vastaanotolle ja usein sairaalahoitoonkin. Astman hoidon tavoitteena oli kohtausten ennaltaehkäisy ja oireiden minimointi. Astman tulehduksellinen luonne on asettanut uusia vaatimuksia diagnostiikan ja hoidon suhteen. Valtakunnallisen astmaohjelman (2) mukaisesti astma pyritään toteamaan varhaisessa vaiheessa. Astman hoidon nykytavoitteet, oireettomuus ja normaalit keuhkofunktiot, voidaan saavuttaa monen potilaan kohdalla. Astma diagnosoidaan edelleen pääsääntöisesti erikoissairaanhoidossa, mutta diagnoosin varmistuttua erikoissairaanhoidon osuus seurannassa on vähentynyt viime vuosina. Suurimmalla osalla astmapotilaista sairaus on lievä tai keskivaikea. Näiden potilaiden seuranta on perusterveydenhuollon vastuulla. Astman onnistunut omahoito on vähentänyt lääkärikontaktien välitöntä tarvetta (3).

Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiriin kuuluu 27 kuntaa (kuvio 1). Väestöpohja alueella 1.1.2000 oli 197 189. Keuhkoyksikössämme otettiin kehittämiskohteeksi astmapotilaan alueellinen hoitoketju jo ennen kansallisen astmaohjelman asettamia velvoitteita. Tämä oli luonnollinen jatke sille yhteistyölle, jota alueellamme on perusterveydenhuollon kanssa tehty jo koko 1990-luvun ajan astmapotilaiden hoidossa.

Alueemme yhteisissä koulutustilaisuuksissa on todettu, että astmapotilaat eivät hakeudu seurantakäynneille terveyskeskukseen. Tästä huolimatta he eivät kuormita merkittävästi päivystysvastaanottoa. Astmapotilas tulee myös harvoin uudella lähetteellä erikoissairaanhoitoon. Näin ollen voidaankin kysyä: kuka seuraa astmapotilaan vointia ja lääkehoidon tarvetta, miten hän toteuttaa lääkityksen ja reseptien uusimisen ja miten paljon astma vaikuttaa potilaan jokapäiväiseen elämään?

Alueellinen aikuisen astmapotilaan hoito-ohjelmamme valmistui 1997 alussa (4). Hoito-ohjelman tarkoituksena on varhentaa ja yhtenäistää astmapotilaan hoitoa ja luoda seurannan onnistumiselle paremmat edellytykset. Siinä painotetaan erityisesti potilaan ohjausta perusterveydenhuoltoon siirryttäessä. Omahoito-ohjauksen lisäksi korostetaan seurantakäyntien merkitystä ja jatkuvan hoitosuhteen kehittymistä oman terveyskeskuslääkärin kanssa. Potilaalle annetaan astmahoitajien yhteystiedot ja häntä kehotetaan itse varaamaan aika lääkärin vastaanotolle 2-6 kuukauden kuluttua. Sen jälkeen seurantakäyntejä suositellaan 6-12 kuukauden välein. Astmapotilaille tehdyn kyselyn tarkoituksena oli tiedustella potilaiden vointia ja kartoittaa alueellisen hoitoketjun toimivuutta.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Seinäjoen keskussairaalan keuhkosairauksien poliklinikalla vuoteen 1997 asti seurannassa olleelle 151 astmapotilaalle tehtiin postikysely kesällä 2000. Kyselylomakkeella selvitettiin hoitoketjun toimivuutta sekä lääkärillä ja astmahoitajalla käyntejä. Lisäksi kysyttiin oliko potilas käyttänyt astmalääkkeitä kahden viime kuukauden aikana. Lääkkeet pyydettiin nimeämään sekä ilmoittamaan kuinka säännöllisesti niitä käytettiin. Astmalääkemääräysten uusimistapoja kysyttiin myös. Kysymyslomake sisälsi validoidun sairauskohtaisen AQ20-oirekyselylomakkeen (5). Kyselyssä kartoitettiin miten astma on viimeksi kuluneen viikon aikana vaikuttanut jokapäiväiseen elämään ja siihen liittyviin toimintoihin. Lomakkeen 0 pistettä tarkoittaa, että astmalla ei ole vaikutusta tämänhetkiseen elämänlaatuun ja 20 pistettä osoittaa huomattavaa haittaa. Kyselylomake on suomennettu suomalaista tutkimusta varten, jossa sitä myös vertailtiin laajempaan sairauskohtaiseen oirekyselyyn (6).

Vastaajien kuvaus

Toistettuun postikyselyyn vastasi 109 henkilöä (71 %). Heistä kaksi ilmoitti, ettei heillä ole koskaan todettu astmaa, jolloin heidät poistettiin materiaalista. Aineistoksi tuli siten 107 potilasta.

Suurimmalla osalla potilaista (69%) astma oli todettu 1990-luvulla. Diagnoosi oli tehty vuonna 1995 tai sen jälkeen 44 %:lla. Heillä katsottiin olevan tuore astma. Potilaat, jotka käyttivät päivittäin lyhytvaikutteista keuhkoputkia avaavaa lääkettä, arvioitiin vaikeaa astmaa sairastaviksi. Avohoitopotilaalla tarkoitetaan potilasta, jonka hoitovastuu on siirretty erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon 1997, eikä häntä ole uudelleen lähetetty keuhkosairauksien poliklinikalle tai osastolle hoitoon.

Vastaajien tiedot iästä, astman kestosta, tupakoinnista ja oireiden määrästä on koottu taulukkoon 1. Tupakoivilla astma oli ollut yhtä lukuun ottamatta korkeintaan 10 vuotta. Tupakoinnin lopettaneista 61% oli lopettanut ennen kuin astma oli todettu. Astmadiagnoosin jälkeen lopetti 39 %, heistä 69 % lopetti alle viiden vuoden kuluessa diagnoosista.

TULOKSET

Lääkehoito

Koko aineistosta 13 % (n = 14) ei ollut käyttänyt astmalääkkeitä kahden viime kuukauden aikana. 13 vastaajaa ilmoitti tähän syyksi astman parantumisen. Lisäksi 5 vastaajaa oli kokenut ja 2 oli pelännyt mahdollisia sivuvaikutuksia. Taloudellisen syyn lääkkeiden käyttämättömyyteen ilmoitti yksi vastaaja. Nämä vastaajat eivät olleet käyneet avohoidon ajanvaraus- tai päivystyskäynnillä viimeksi kuluneen vuoden sisällä. Niillä vastaajilla, jotka eivät kahden viime kuukauden aikana olleet käyttäneet astmalääkkeitä, oirekyselyn pistemäärä oli 3,1, lääkkeitä käyttäneillä 7,3.

Kaikista vastanneista 87 % (n = 93) ilmoitti kahden viime kuukauden aikana käyttäneensä astmalääkkeitä. Avohoitopotilaista astmalääkkeitä käyttäneiden osuus oli 83 % (n= 62). Kaikista vastanneista 79 % ilmoitti inhaloitavan steroidin yhdeksi käytössä olevaksi astmalääkkeeksi. Heistä sitä käytti päivittäin 89 %, viikoittain 4 % ja satunnaisesti 5 %. Niistä vastanneista, jotka eivät ilmoittaneet käyttävänsä steroidia, (n = 22), 13 ei ollut käyttänyt mitään astmalääkettä kahteen kuukauteen. Pitkävaikutteinen keuhkoputkia avaava lääke oli käytössä 32%:lla kaikista vastanneista ja lyhytvaikutteinen keuhkoputkia avaava lääke 70%:lla. 38 % niistä, jotka eivät ilmoittaneet käyttävänsä lyhytvaikutteista keuhkoputkia avaavaa lääkettä käytti päivittäin pitkävaikutteista keuhkoputkia avaavaa lääkettä. Taulukossa 2 ovat kahden viime kuukauden aikana astmalääkkeitä käyttäneiden potilaiden ilmoittamat tavat uusia astmalääkemääräykset. Suurin osa ilmoitti käyttävänsä useita uusimistapoja.

Seurantakäynnit

Kaikkien vastanneiden ajanvarauskäynnit viimeksi kuluneen vuoden aikana on esitetty kuviossa 2. Vastaajista 24 % oli käynyt vuoden 1997 jälkeen keuhkosairauksien poliklinikalla ja 12 % oli ollut hoidettavana keuhkosairauksien vuodeosastolla. Molemmissa käyntejä oli vain 6%:lla. Kaikista vastanneista 70%:lla (n = 75) hoitovastuu oli ollut jatkuvasti avohoidossa vuoden 1997 jälkeen. Heistä 28 % (n = 21) ilmoitti käyneensä terveyskeskus- tai yksityislääkärin vastaanotolla vuoden aikana. Kaksi heistä ilmoitti käyneensä työterveyslääkärin vastaanotolla.

Seurantakäynnillä käyneiden astma oli kestänyt keskimäärin 8,6 vuotta, joten uudet astmapotilaat eivät hakeutuneet muita herkemmin vastaanotolle. Avohoidon päivystysvastaanotolle oli joutunut koko aineistosta hakeutumaan vuoden sisällä vähintään kerran 19 % kaikista vastanneista ja pelkästään avohoitoseurannassa olleista 12 %.

Avohoitoseurannassa olleista 72% (n = 54) ei ollut viimeksi kuluneen vuoden aikana ollut terveyskeskus- tai yksityislääkärin vastaanotolla astman takia. Heitä pyydettiin ilmoittamaan yksi tai useampi syy seurantakäyntien puuttumiseen. Vastanneista 35 % ilmoitti, että siinä vaiheessa kun hoitovastuu siirtyi avohoitoon, heitä ei kehotettu hakeutumaan seurantakäynnille. Tämän tiedonpuutteen seurantakäynneistä ilmoitti ainoaksi syyksi 22 % (n = 12). Vastaajia, jotka eivät tienneet seurantakäyntien tarpeellisuudesta ja joilla oli myös ongelmia astman kanssa, oli 28 % (n = 15). Astma ei aiheuttanut ongelmia 41 %:lle vastaajista, joten he eivät kokeneet käyntiä tarpeellisena. Sekä omahoitoseurannan että astman ongelmattomuuden ilmoitti syyksi 17 % (n = 9). Vain viidesosa, 19 % (n = 10), ilmoitti omahoitoseurannan ainoana syynä seurantakäyntien puuttumiseen. Kysyimme myös, montako kertaa vastaaja oli tavannut oman terveyskeskuksensa astmahoitajan, tulokset ovat taulukossa 1.

Tuore astma ja vaikea astma

Taulukossa 1 on esitetty erikseen tuoretta astmaa ja vaikeaa astmaa sairastavien taustatietoja, oirekyselyn tulokset ja astmahoitajan tapaamiset. Tuoretta astmaa sairastaneista vastaajista 15 % ilmoitti, ettei ollut käyttänyt astmalääkkeitä kahden viime kuukauden aikana. Lääkkeitä käyttäneistä 78 % (n = 31) käytti inhalaatiosteroidia päivittäin ja 9 % satunnaisesti. Tarve lyhytvaikutteisen keuhkoputkia avaavan lääkkeen käyttöön oli päivittäin tai viikoittain 28 %:lla. Pitkävaikutteinen keuhkoputkia avaava lääke oli käytössä 25%:lla. Tuoretta astmaa sairastavista oli avohoitoseurannassa ollut 36 vastaajaa (77 %). Vain 2 vastaajaa oli käynyt vuoden aikana päivystysvastaanotolla. Vuoden aikana 26 henkilöä (72 %) ei ollut käynyt astman takia lainkaan lääkärin vastaanotolla. Syinä seurantakäyntien puuttumiseen 31 % ilmoitti tiedonpuutteen ja 42 % omahoidon. 35 %:lla astma ei ollut aiheuttanut ongelmia, eivätkä he siksi olleet kokeneet tarvetta käydä seurannassa.

Lyhytvaikutteista keuhkoputkia avaavaa lääkettä päivittäin käyttäviä oli 18 % vastaajista (n = 19). 17 potilasta käytti inhaloitavaa steroidia, yksi nedokromiilia ja yhdellä ei ollut anti-inflammatorista lääkitystä lainkaan. Kuudella lyhytvaikutteista lääkettä käyttävistä oli lisäksi käytössä myös pitkävaikutteinen keuhkoputkia avaava lääke. Vaikeaa astmaa sairastavista potilaista 53 % (n= 10) oli käynyt keuhkosairauksien yksikössä vuoden 1997 jälkeen. Kolme vuotta avohoitoseurannassa olleista potilaista (n = 9) vain kahdella oli ajanvarausvastaanottokäyntejä, eikä kenelläkään ollut päivystyskäyntejä.

Tuoretta ja vaikeaa astmaa sairastavien lääkemääräysten uusimistavat on esitetty taulukossa 2.

POHDINTA

Astman omahoidolla ymmärretään usein vain astmapotilaan tekemää ajoittaista PEF-seurantaa, jonka avulla hän arvioi itse astman tasapainoa ja lääkehoidon tarvetta. Pelkkä PEF-seuranta ei kuitenkaan ole oireseurantaa parempi menetelmä. Oikeaoppinen ja onnistunut omahoito vaatii sekä potilaalle annetut kirjalliset toimintaohjeet että lääkärin tekemän säännöllisen seurannan (7).

Astman hoidon tavoitteena on oireettomuus tai mahdollisimman vähäiset oireet sekä normaali työ- ja toimintakyky (2). Astman vaikeusaste vaihtelee, ja lääkehoidon tulisi joustaa oireiden ja keuhkofunktioilla todetun hoidon tarpeen mukaan. Astman hoitovaihtoehdot ovat viime vuosina monipuolistuneet mm. uusien lääkkeiden ja annostelulaitteiden ansiosta. Seurantakäynti antaa mahdollisuuden tarjota astmapotilaalle riittävää, helposti toteutettavaa lääkehoitoa. Seurantakäynneillä voidaan myös usein vähentää lääkitystä, koska suuriannoksinen lääkehoito tai useiden lääkkeiden yhdistelmähoito ei aina ole perusteltua mahdollisten sivuvaikutusten ja turhien kustannusten takia (8). Joidenkin potilaiden kohdalla voidaan myös kokeilla jaksoittaista astman hoitoa, mikä asettaa omat vaatimuksensa seurannalle.

Keuhkosairauksien yksikkömme alueellisessa hoito-ohjelmassa painotetaan erityisesti astman seurannan jatkumista avohoitolääkärin vastaanotolla. Suosittelemme ensimmäistä kontrollikäyntiä 2-4 kuukauden kuluttua erikoissairaanhoidon käynnistä. Tällöin hoitosuhde luodaan ajankohtana, jolloin astmapotilas on yleensä motivoitunein astman hoitoon. Jatkossa voidaan seurantakäynnit suunnitella yksilöllisesti, kuitenkin vähintään vuoden välein toistuvaksi.

Kyselytutkimus osoittaa, että astman vuosittaisen seurannan tavoitteet eivät ole toteutuneet. Vastaajista 24% oli vuoden 1997 jälkeen ollut keuhkosairauksien yksikön seurannassa, osa säännöllisesti. Avohoidossa olleista vastaajista 72 %:lla ei ollut viimeksi kuluneen vuoden aikana seurantakäyntejä; kyselyssä ei kartoitettu sitä edeltäviä käyntejä. Tulos viittaa siihen, että vähemmistö astmapotilaista oli jatkuvassa avohoitoseurannassa.

Päivystyskäyntejä vuoden sisällä oli vähintään kerran 19 %:lla kaikista potilaista. Lievempien pahenemisvaiheiden määrästä ei kyselyn perusteella saatu tietoa, ei myöskään tablettimuotoisten kortisonikuurien määrästä. Vuoden ajan ilman seurantaa olleista viidesosa ilmoitti ainoaksi syyksi, ettei seurantakäynneille ollut kehotettu hakeutumaan. 41 % vastaajista ei kokenut seurantakäyntiä tarpeelliseksi, koska astman kanssa ei ollut ongelmia. Kuitenkin vain 17 % heistä ilmoitti itse seuraavansa vointiaan. Potilaille on perusteltava seurantakäyntien merkitystä silloinkin, kun astma ei aiheuta erityisiä ongelmia ja vaikka hän itse seuraa lääkehoidon tarvetta.

Astmahoitajan tapaaminen oli myös harvinaista. Astmahoitajan työnkuva eri terveyskeskuksissa vaihtelee. Astmapotilaiden ohjaukseen käytettävissä oleva työpanos on usein muodollinen. Astmahoitajilla ei ole mahdollisuutta aktiivisesti tavoittaa astmapotilaita. Potilaan voi olla myös vaikea saada yhteys astmahoitajaan, jos tämän tapaamiseen ei ole osoitettavissa tiettyjä vastaanottoaikoja.

Suurin osa astmapotilaista (79 %) oli kahden viime kuukauden aikana käyttänyt astmalääkkeitä. Lääkkeitä käyttävistä 89 % ilmoitti käyttävänsä steroidia päivittäin. Annosten suuruutta tai hoidon jatkuvuutta ei kysytty. Kyselyn ajankohta osui siitepölyaikaan, joten se on saattanut lisätä lääkkeiden käyttöä. Muita anti-inflammatorisia lääkkeitä oli käytössä ainoana hoitavana lääkkeenä vain kahdella potilaalla. Lääkehoidon kulmakivi eli anti-inflammatorinen lääkitys vaikutti olevan varsin hyvin käytössä. Potilaan ohjauksella oli onnistuttu korostamaan hoitavan lääkkeen merkitystä. Sivuvaikutusten pelko tai taloudelliset syyt eivät olleet merkittäviä lääkkeiden käytön esteitä. Tähänkin on voitu vaikuttaa lääkkeiden turvallisuutta painottavalla ohjauksella. Puolet vastanneista uusi astmalääkemääräyksiä terveyskeskuksen kautta ilman vastaanottoa. Ainoana uusimistapana tätä käytti jopa neljäsosa astmapotilaista. Näin ollen mahdollisuutta lääkehoidon tarkistamiseen yhdessä lääkärin kanssa ei uusimisen yhteydessä tarjoutunut. Todennäköistä on, että suurin osa potilaista käyttää samaa lääkevaihtoehtoa vuosia joko säännöllisesti tai epäsäännöllisesti.

Sairauskohtainen oirekysely kartoitti sairauden vaikutusta jokapäiväiseen elämään kuluneen viikon aikana. Kysymykset käsittelivät myös sairauden aiheuttamaa huolta ja sosiaalista rajoittavuutta. Naiset oireilivat hieman enemmän kuin miehet. Astman hoidon tavoitetta ei ole saavutettu: vain kolmasosan kohdalla on päästy oireettomuuteen tai vähäoireisuuteen. Viidesosalla niistä vastanneista, joilla ei ollut lääkärissä käyntejä vuoteen, on merkittävään oireiluun viittaava korkea oirepistemäärä. Tulosten perusteella jää vaikutelma, ettei hoitotasapaino ole optimaalinen. Taustalla voi olla astmaa pahentavia tekijöitä ja lääkehoitoon liittyviä ongelmia. Kyselyn ajankohta on voinut nostaa myös oirepisteitä.

Tuoretta astmaa sairastavista suurin osa siirrettiin ensimmäistä kertaa jatkohoitoon perusterveydenhuoltoon vuonna 1997. Seurantakäyntejä vuoden aikana ei ollut enempää kuin kaikilla vastaajilla. Tässä ryhmässä lääkkeitä käyttävillä vastaajilla steroidihoito oli harvemmin päivittäistä kuin kaikilla lääkkeitä käyttäneillä (78 % vs. 89 %). Osalla astman varhain aloitettu hoito on saattanut mahdollistaa hoidon tauottamisen ainakin joksikin aikaa.

Päivittäin lyhytvaikutteista keuhkoputkia avaavaa lääkettä käytti koko aineistossa noin viidesosa. Tähän vaikeaa astmaa sairastavien ryhmään kuuluvista lähes kaikki käyttivät inhalaatiosteroidia ja puolet myös pitkävaikutteista keuhkoputkia avaavaa lääkettä. Heillä astma oli kestänyt keskimääräistä pitempään (11,2 vuotta) ja oirekyselyn pistemäärä oli suuri (AQ20-pisteet 11,3). Tämänkin ryhmän potilaista kuitenkin suurin osa (68 %) uusi reseptejä ilman lääkärin vastaanottoa, eikä kukaan ilmoittanut seurantakäyntien puuttumisen perusteluksi omaa seurantaa.

Kysely lähetettiin 151 potilaalle, joten 44 astmapotilaan tiedot jäivät puuttumaan. Tähän ryhmään voidaan olettaa kuuluvan enemmän astmapotilaita, joilla astmalääkkeiden käyttö on vähäistä tai se on lopetettu. Voidaan myös olettaa, että vastaamatta jättäneisiin kuuluu enemmän tupakoivia astmapotilaita, koska kyselyyn vastanneista tupakoivia oli vain 8 %. Yleensä astmapotilaat tupakoivat yhtä paljon kuin muu väestö.

Monissa sairaanhoitopiireissä on rakennettu alueellinen astmapotilaan hoitoketju, mutta yhteistyön ylläpitäminen on vaativaa kaikille osapuolille. Alueellisten hoitoketjujen toimivuutta tulisi myös arvioida, jotta hyvissä ajoin nähtäisiin epäsuotuisat kehityssuunnat, esimerkiksi kalliiden päivystyskäyntien lisääntyminen (9). Harkiten suunnitelluilla potilaskyselyillä voidaan osaltaan hoitoketjua arvioida.

Miten astmapotilas saadaan seurannan piiriin? Kun erikoissairaanhoito siirtää astmapotilaan hoitovastuun avohoitoon, olisi hyödyllistä tietää kunkin terveyskeskuksen toimintatavat ja -mahdollisuudet sekä astman hoidosta vastaavat henkilöt (10). Näin potilaalle voidaan antaa ajan tasalla olevat tiedot. Näitä tietoja olemme keräämässä alueemme perusterveydenhuollon yksiköistä. Astmaohjauksen yhteydessä potilaan tulee saada suullinen ja kirjallinen tieto seurantakäynnin ajankohdasta. Joissakin harvoissa terveyskeskuksissa on katsottu mahdolliseksi kutsua astmapotilas ainakin ensimmäiselle avohoidon seurantakäynnille.

Astman lääkehoidon tarkistaminen, vähentäminen tai lisääminen tulisi tehdä yhdistämällä astmapotilaan omaseurantatiedot (PEF-käyrät ja lääkeanamneesi), spirometriatulokset sekä oireanamneesi. Seurantakäyntiä tukemaan olemme suunnittelemassa uudenlaista astmapotilaan seurantakorttia, johon sekä potilas että hoitava lääkäri tekevät merkintöjä. Astman käypä hoito -suosituksen pohjalta olemme myös laatimassa etenkin kroonisen astman lääkehoitomuutoksia tukevaa alueellista CD-levylle tallennettua ohjetietokantaa, joka samalla päivittää aikaisemman hoito-ohjelmamme. Perusterveydenhuollossa työskentelevän lääkärin mahdollisuuksia konsultoida erikoissairaanhoitoa seurantakäyntien yhteydessä tulisi parantaa. Yhteistyötä astmapotilaan hoidossa voisi edesauttaa esimerkiksi seurantakäynti erikoislääkärin vastaanotolla 3-5 vuoden välein.

Astmadiagnostiikan painopiste on siirtymässä enemmän perusterveydenhuoltoon, mikä antaa erilaisen lähtökohdan astman seurantaan. Astmahoitajan rooli korostuu, jos hoito on alusta asti terveyskeskuksessa. Hoitajalle tulisi tällöin varata riittävät resurssit astmaohjauksen toteuttamiseen ja kertaamiseen.

Kyselyn yhteydessä vastaajat saivat myös vapaasti kommentoida seurantakäyntien puutetta. Useissa vastauksissa seurantakäynnille olisi motivaatiota, jos se voitaisiin järjestää aina saman lääkärin vastaanotolla ja seurantakäynneistä sovittaisiin selkeämmin.

Astman varhaisdiagnostiikassa ja hoitosuositusten mukaisen lääkehoidon aloituksessa on edistytty. Astman hoidon muut tavoitteet on huonommin saavutettu. Seurantakäyntejä lisäämällä ja niiden sisältöä kehittämällä voidaan optimoida lääkkeiden käyttö ja parantaa potilaan elämänlaatua. Astmapotilaan tavatessaan jokaisen lääkärin, hoitohenkilökuntaan kuuluvan tai apteekin henkilökunnan tulisi tarkastaa, onko seurantakäynti toteutunut lähimmän vuoden sisällä. Mikäli näin ei ole, tulisi astmapotilas ohjata hakeutumaan vastaanotolle.