Dipyridamolitehosteiset sydänlihaksen perfuusion gammatutkimukset Pohjois-Karjalan keskussairaalassa 1993-1997

Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus - josta monet valitettavasti vieläkin käyttävät vanhentunuttta ja epäadekvaattia nimitystä talliumkartoitus - sopii valituissa tapauksissa kliinisen rasituskokeen liitännäiseksi iskeemisen sydänsairauden selvittelyyn (1). Tavanomainen kliininen rasituskoe jää diagnostiselta anniltaan toisinaan vähäiseksi, esimerkiksi kun yhteistyö potilaan kanssa ei suju. Tärkein seurantamenetelmä EKG voi riittävällä kuormitusasteellakin (ihannetapauksessa vähintään 85-90 % iänmukaisesta maksimisyketaajuudesta (2)) olla ei-diagnostinen joko jo lepovaiheessa (esim. digitalisvaikutus) tai vasta rasituksessa (esim. syketaajuudesta riippuvainen vasen haarakatkos) ilmenevän vääristymän vuoksi. Isotooppikuvauksen liittäminen rasituskokeeseen herkistää diagnostiikkaa. Gammatutkimus auttaa myös sepelvaltimotaudin vaikeusasteen arvioinnissa eri tilanteissa, mm. anamnestisen oireiston ja rasituskoelöydöksen ollessa ristiriitaiset, ja se sopii hoitotoimenpiteiden vaikutuksen mittariksi.

Perfuusion gammakuvaukseen liitettynäkään kliininen rasituskoe ei aina tuota toivottua tulosta. Eräät potilasryhmät, kuten vaikeasta katkokävelyoireesta kärsivät, eivät pysty itsensä edes välttävään dynaamiseen kuormittamiseen (muista kuin sydänperäisistä syistä). Näille potilaille lähes ainoa kajoamaton tutkimusmenetelmä sepelvaltimoiden kunnon kattavaan selvittämiseen on farmakologinen altistus, ja sen suhteellinen tarve lisääntyy iän myötä mm. koordinaatiovaikeuksien vuoksi (3). Farmakologiseen kuormitukseen on Suomessa perinteisesti käytetty dipyridamolia, joka laajentaa terveitä (sepel)valtimoita estämällä adenosiinin siirtymistä soluihin (4,5). Merkittävän sepelvaltimoahtauman distaalipuolella vastussuonet ovat kompensatorisesti jo valmiiksi laajentuneet täyteen mittaansa, eikä dipyridamoli niihin enää vaikuta. Altistus aiheuttaa tällä mekanismilla sydänlihaksen verenkierron uudelleen jakautumista korostaen alueellisia perfuusioeroja (6). Käytännön työssä perfuusion jakautumishäiriö dokumentoidaan tavallisesti gammatomografialla. Monissa ulkomaisissa keskuksissa on käytössä myös adenosiini, joka on lyhytvaikutteinen ja siksi periaatteessa helpommin säädeltävä (7). Suomessa se ei vielä ole saavuttanut merkittävää jalansijaa. Farmakologista kuormitusta pyritään tavallisesti voimistamaan isometrisella nyrkistyksellä, vaikkakin tehosteen diagnostinen merkitys on kyseenalainen.

Pohjois-Karjalan keskussairaalan kliinisen fysiologian laboratoriossa aloitettiin dipyridamolitehosteiset sydänlihaksen perfuusion gammatutkimukset 1980-luvun puolivälissä. Tarkastelujaksolla tutkimuskäytännön ja tulkintaperiaatteiden vakaus loi hyvän pohjan aineiston keruulle.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Potilaat

Pohjois-Karjalan keskussairaalassa suoritettiin 1993-97 yhteensä 108 dipyridamolitehosteista sydänlihaksen perfuusion gammatutkimusta, mikä on 6,7 % kaikista sinä aikana sairaalassamme tehdyistä sydänlihaksen perfuusion gammatutkimuksista (kuvio 1). Dipyridamolitutkimuksista 105 (97 %) saatiin analysoitavaksi. Neljälle potilaalle oli tutkimus tehty tänä aikana kahdesti, joten potilaiden kokonaismäärä oli 101, 49 miestä ja 52 naista. Tutkittavien keski-ikä oli 61 +- 9 vuotta (mediaani 61 vuotta, vaihteluväli 37-79 vuotta), pituus keskimäärin 165 +- 12 cm (mediaani 164 cm, vaihteluväli 110-184 cm) ja paino keskimäärin 79 +- 15 kg (mediaani 81 kg, vaihteluväli 51-126 kg).

Tutkimuksista 59 (56 %) tehtiin sepelvaltimotaudin diagnosoimiseksi, 44 (42 %) sepelvaltimotaudin vaikeusasteen määrittämiseksi ja 2 (2 %) hoitotuloksen tarkistamiseksi. Sydäninfarktin oli sairastanut joko samalla hoitojaksolla tai aikaisemmin 34 potilasta. Kuudelle potilaalle oli aikaisemmin tehty sepelvaltimoiden ohitusleikkaus ja kahdelle pallolaajennus. Viidellä potilaalla kyseessä oli sydämen vajaatoiminnan syyn etsiminen, yhtä monella oli todettu (yleensä lievä) läppävika ja myös viidellä oli jatkuva tai kohtauksittainen eteisvärinä. Liitännäissairauksista yleisimmät olivat verenpainetauti (n = 45) ja diabetes mellitus (n = 26). Selvä vasemman kammion hypertrofia oli todettu eri menetelmillä (EKG, sydämen kaikukuvaus, sydänlihaksen gammakuvaus) 18 potilaalla ja sama muutos lievempänä 30 potilaalla. Odotusten mukaisesti selvä hyper-trofia oli yleisempi (khi2 = 17,1, p < 0,001) verenpainepotilailla (n = 12) kuin muilla (n = 6).

Syyt dipyridamolitutkimuksen valitsemiseksi tavanomaisen ergometrian sijasta sydänlihaksen perfuusion gammatutkimuksissa on pääryhmittäin esitetty kuviossa 2. Tuki- ja liikuntaelinsairauksien tärkeimmät alaryhmät olivat polvivaivat (n = 20, artroosi tai nivelreuma), selkävaivat (n = 10, yleisimmin iskiasoireyhtymä) ja lonkan nivelrikko (n = 8). Neurologiset sairaudet painottuivat aivoverenkiertohäiriöihin, mukana oli lisäksi mm. multippeliskleroosi ja polion jälkitila. Keuhkosairaus merkitsi yleensä keuhkoahtaumatautia. Ryhmässä muut syyt hallitsevina olivat potilaan huono yhteistyökyky tai turvallisuusnäkökohdat, useimmiten potilaan korkeahkoon ikään liittyen.

Potilailla oli käytössään keskimäärin 2,7 +- 1,5 sydänlääkettä, diagnostiseen tutkimukseen tulijoilla merkitsevästi (p < 0,0001) vähemmän, 2,1 +- 1,4, kuin jo todetuissa sepelvaltimotautitapauksissa, 3,5 +- 1,3. Kolmellatoista potilaalla ei sydänlääkitystä ollut lainkaan. Pitkävaikutteista glyseryylitrinitraattia oli määrätty 58 potilaalle ja kalsiumkanavan salpaajaa 33 potilaalle. 50 potilasta oli ottanut vähintään toisen näistä verisuonia laajentavista lääkkeistä myös tutkimuspäivän aamuna. Beetasalpaaja oli yleisin lääkitys (n = 73).

Vertailuryhmä

Altistusmenetelmien välisten hemodynaamisten erojen havainnollistamiseksi vuoden 1997 aikana kerättiin tietoja 244:stä ergometriatehosteisena suoritettuun sydänlihaksen perfuusion gammatutkimukseen osallistuneesta potilaasta, 136 miehestä (56 %) ja 108 naisesta (44 %). Dipyridamolitutkimukseen osallistuneisiin potilaisiin verrattuna nämä olivat hieman nuorempia (keski-ikä 58 +- 9 vuotta, p < 0,05) ja pitempiä (keski-pituus 167 +- 9 cm, p < 0,05); paino oli samaa tasoa eli keskimäärin 78 +- 15 kg.

Altistukset ja mittaukset

Dipyridamolitehosteisiin tutkimuksiin osallistuneiden potilaiden esivalmisteluun kuului metyyli-ksantiinivalmisteiden (kofeiinipitoiset lääkkeet, kahvi, tee, kaakao, kolajuomat) välttäminen tutkimuspäivän aamuna. Suun kautta nautittavissa dipyridamolivalmisteissa suositeltu tauko oli vähintään vuorokausi ja teofylliinilääkityksessä kaksi vuorokautta. Tutkimuksessa potilaaseen infusoitiin laskimoon 0,56 mg dipyridamolia painokiloa kohden keittosuolalla laimennettuna neljän minuutin aikana. 2,5 minuutin välivaiheen jälkeen potilas puristi kumipalloa 40 % teholla maksimivoimastaan kahden minuutin ajan. Puolen minuutin kuluttua puristuksen alkamisesta lääkäri ruiskutti samaan laskimoon 99mTc-isotoopilla merkityn tutkimusaineen (40 tapauksessa sestamibin ja 65 tapauksessa ominaisuuksiltaan sitä muistuttavan tetrofosmiinin).

Ennen altistusta potilas kytkettiin EKG:n Mason-Likarin kytkentämuunnelmaa (8) käyttäen Marquettin CASE 12- tai toiminnaltaan vastaavaan CASE 15 -rasituskoelaitteistoon (Marquette Electronics Inc., Milwaukee, Yhdysvallat). Laitteen näytöstä voitiin kolmea EKG-kytkentää seurata jatkuvasti ja paperille tulostettiin 12-kytkentäinen EKG nopeudella 25 mms-1 useita kertoja altistuksen eri vaiheissa. Tutkimuksen jälkeen laitteen tietokoneohjelma analysoi ST-välin muutoksen kaikilta käytetyiltä EKG-kanavilta. Mittapiste asetettiin 70 ms J-pisteen jälkeen: pidimme vähintään 0,1 mV laskevaa tai tasapohjaista ja 0,15 mV hitaasti nousevaa ST-laskua merkittävänä. Verenpainetta seurattiin säännöllisin mittauksin. Sykkeen ja systolisen verenpaineen arvoja altistuksen loppuvaiheessa verrattiin (potilaan istuessa tutkimusvuoteella mitattuihin) lähtöarvoihin, huippusykkeen osalta laskettiin viitearvokaavasta 205 - 0,5 x ikä (vuosissa) potilaan saavuttama taso (ns. sykeprosenttiarvo). Potilaan tutkimuksen aikaisia tuntemuksia kyseltiin aktiivisesti, ja ne kirjattiin seurantakaavakkeeseen yhdessä mahdollisten hoitotoimenpiteiden kanssa. Altistusta seuraavan gammakuvauksen jälkeen potilas sai suun kautta 125 mg teofylliinimikstuuraa dipyridamolin myöhäisvaikutusten kumoamiseksi.

Vertailupotilaille suoritettiin tavanomainen, pääsääntöisesti oirerajoitteinen ergometritutkimus samoilla rasituskoelaitteistoilla ja EKG-kytkennöillä kuin dipyridamolialtistuksessa. Alkukuormana oli kaikilla potilailla 30 W ja lisäyksenä yleisimmin 15 W minuutin välein, iäkkäillä tai muuton huonokuntoisilla potilailla 10 W minuutin välein. ST-muutos arvioitiin samoin perustein kuin dipyridamolitehosteisessa tutkimuksessa. Systolinen verenpaine mitattiin rasituksen aikana minuutin välein ja diastolinen verenpaine joka toinen minuutti. Sykemaksimia ja viimeisen kuormaportaan systolista verenpainelukemaa verrattiin lepovaiheen (potilaan istuessa pyörällä) arvoihin.

Gammakuvaukset

Kuvauksissa käytettiin pääasiassa ns. yhden päivän protokollaa, jossa rasituskuvaus aloitettiin 30-40 minuuttia altistuksessa annetun merkkiaineinjektion jälkeen aamupäivällä ja lepokuvaus uuden merkkiaineruiskutuksen jälkeen 3-4 tuntia myöhemmin. Yli 90 kg painaville miehille ja yli 80 kg painavilla naisille lepokuvaus tehtiin eri päivänä, dipyridamolipotilaista 23:lle ennen altistusta ja 19:lle sen jälkeisinä päivänä. Siemens Orbiter 37 -gammakameralla (Siemens Gammasonics Inc., Des Plaines, Yhdysvallat) suoritettiin kummassakin kuvauksessa tavanomainen 180:n keräys ja tulokset analysoitiin BULLSI-ohjelmalla (KYS, kliinisen fysiologian yksikkö) PDP-11/83-tietokoneella (Nuclear Diagnostics, Tukholma, Ruotsi). Sydämen vasemman kammion kuvat tulostettiin lyhyen ja pitkän akselin suuntaisina leikkeinä, ja ensiksi mainituista prosessoitiin myös aktiviteetin mukaan värikoodatut polaaritomogrammit. Ohjelma laski alueellisen perfuusioreservin vähentämällä rasituskuvauksen aktiviteetista vastaavan alueen lepoaktiviteetin ottamalla huomioon kummankin tutkimusvaiheen merkkiainemäärän ja fysikaalisen säteilyn vaimentumisen ajan funktiona.

Kuvauslöydöksen arvioi alun perin kliinistä käyttöä varten jompikumpi yksikön kahdesta kliinisen fysiologian ja isotooppitutkimusten erikoislääkäristä. Yhtenevät arviointiperusteet varmistettiin viikkokokouksissa. Sepelvaltimotautidiagnostiikassa kiinnitettiin huomiota niin altistuksen aiheuttamiin paikallisiin merkkiainepuutoksiin kuin absoluuttisesti tai suhteellisesti heikentyneeseen perfuusioreserviin. Lausunnossa otettiin kantaa myös yksittäisten sepelvaltimoiden todennäköisiin perfuusioalueisiin; anatomisesta ja toiminnallisen vaihtelun sekä kollateraalimuodostuksen vuoksi perfuusiojakautuma ei aina suoraan vastaa angiografialöydöstä.

Tilastomatematiikka

Käsittelimme aineiston Statview II -ohjelmistolla (BrainPower Inc., Calabasas, Yhdysvallat). Vertasimme luokkamuuttujia keskenään khi2-testillä ja ryhmien välisiä jatkuvia muuttujia Studentin parittomalla t-testillä. Määritimme saman potilasryhmän kahden jatkuvan muuttujan välisen yhteyden Pearsonin korrelaatiokertoimella. Vaihtelu on ilmoitettu keskihajontana.

TULOKSET

Dipyridamolialtistuksen oirekirjo

Isometrisellä kuormituksella tehostetun farmakologisen altistuksen yhteydessä potilailla esiintyi tutkimuksesta vastaavan lääkärin merkittäviksi arvioimia oireita tutkimusta kohden keskimäärin 1,1 +- 1,0 (miehillä 0,9 +- 0,9 ja naisilla 1,2 +- 1,0, n.s.). 35 potilaalla (33 %) ei oireita ollut. Yhtä monella oli yksi oire, 26:lla (25 %) oli kaksi oiretta ja 9:llä (9 %) oli kolme oiretta. Taulukossa 1 on esitetty yleisimpien oireiden esiintyvyys. Muina oireina kirjattiin vatsakipua (n = 2), käsien puutumista (n = 2) ja väsymystä (n = 2) sekä yksittäistapauksina jalkojen puutumista, vapinaa, kaksoiskuvia ja outoa oloa. Voimakkaan rinta- tai kaulakivun vuoksi jouduttiin altistuksen jälkeen antamaan 100-200 mg teofylamiinia laskimoon kolmelle potilaalle ja yhdelle pahoinvoinnin sävyttämän hengenahdistuksen vuoksi. Yksi potilas tarvitsi nesteytystä hypotonian takia. Kaikki potilaat toipuivat nopeasti ja täydellisesti ja heidät voitiin hoidon jälkeen kuvata normaalisti.

EKG-muutokset

Merkittävää iskeemistyyppistä ST-välin laskua esiintyi vain kahdella potilaalla, kahdeksalla potilaalla emme voineet tulkita muutosta luotettavasti eri syistä (vasen haarakatkos, vasemman kammion hypertrofia kuormitusmuutoksineen, digitalisaatio). Altistuksessa yhdelle potilaalle kehittyi kammiobigeminia. Dipyridamolin annon jälkeen yhdellä potilaalla havaittiin oireeton lyhytkestoinen kammiotakykardia. Hoitotoimenpiteitä vaatineita sydämen rytmihäiriöitä ei ollut.

Hemodynaamiset muutokset

Dipyridamolitehosteisessa tutkimuksessa olleiden potilaitten syke- ja verenpainearvot yhdessä vertailuryhmän lukemien kanssa on esitetty taulukossa 2. Leposyketaajuudessa ei ryhmien välillä ollut eroja, vertailuryhmän systoliset verenpainearvot ja sykepainetulo sen sijaan olivat hieman (p < 0,05) suuremmat kuin dipyridamolia saaneilla. Altistuksessa vertailuryhmän kaikki arvot olivat dipyridamoliryhmän vastaavia arvoja erittäin merkitsevästi (p < 0,0001) suuremmat. Myös vasemman kammion kokonaisperfuusiolisäys oli vertailuryhmässä (48 +- 27 %) suurempi kuin dipyridamoliryhmässä (23 +- 16 %, p < 0,0001) mutta suurimmassa paikallisessa perfuusiolisäyksessä ei ollut eroa; arvot vastaavasti 98 +- 34 % ja 99 +- 59 %. Prosentuaaliset hemodynaamiset muutokset on esitetty kuviossa 3. Vertailuryhmässä vasemman kammion kokonaisperfuusioreservi korreloi vähäisessä määrin kuormituksen aiheuttamaan sykemuutokseen (r = 0,17, p < 0,01) ja syke-painetulomuutokseen (r = 0,21, p < 0,01), dipyridamoliryhmässä tätä yhteyttä ei ollut.

Dipyridamolitehosteisen tutkimuksen kuvauslöydökset

Kaksivaiheisen gammakuvauksen tulos arvioitiin iskeemiseen sydänsairauteen sopivaksi 88 potilaalla ja normaaliksi 17 potilaalla. Perusteena poikkeavuudelle oli altistuksen aikaansaama perfuusiopuutos 26 tapauksessa (30 %), perfuusioreservivajaus 18 tapauksessa (20 %) ja molemmat tekijät yhdessä 44 tapauksessa (50 %). Arpimuutoksia yksistään emme tässä kartoituksessa huomioineet. Keskimäärin arvioitiin poikkeavuutta esiintyvän 1,3 pääsuonen vastuualueella: 49 tapauksessa (47 %) yhden suonen, 25 tapauksessa (24 %) kahden suonen ja 11 tapauksessa (10 %) kaikkien kolmen suonen alueella. Useimmiten sairastuneeksi katsottiin oikea sepelvaltimo (n = 51), sitten vasemman sepelvaltimon laskeva etuhaarake (n = 49) ja harvimmin vasemman sepelvaltimon kiertävä haarake (n = 33).

Altistuslöydöksistä ST-välin laskulla oli paras (100 %) positiivinen ennustearvo patologisen rasituskuvauslöydöksen suhteen, sitten rintakivulla (70 %) ja huonoimmaksi ennustearvo jäi hengenahdistuksella (50 %). Kaikkien näiden muuttujien negatiivinen ennustearvo oli kuitenkin hyvin pieni, 24-26 %.

POHDINTA

Dipyridamolialtistukselle oli Pohjois-Karjalan keskussairaalassa tutkimusajankohtana melko vakaa kysyntä. Tutkimusmuodon valintaperusteen tulkitseminen sairauskertomustiedoista ei ollut aina helppoa. Syitä saattoi olla useita tai ne oli määritelty epätarkasti. Tässä selvityksessä nimesimme kaikille potilaille kuitenkin yhden pääperusteen. Osalle potilaista oli aikaisemmin suoritettu (tai yritetty suorittaa) kliininen rasituskoe, jolloin rajoite oli tavallisesti selvästi tiedossa. Tilanne oli hankalampi, mikäli hoitava lääkäri valitsi suoraan dipyridamolitutkimuksen epäillen vaikkapa potilaan huonoa yhteistyökykyä. Kliinistä rasituskoetta saatettiin pitää turvallisuusriskinä esimerkiksi iäkkäille tai leikkaukseen meneville potilaille (useimmiten vatsa-aortan korjausleikkausharkinta), vaikka kirjallisuudessa ei yksiselitteisesti olekaan todistettu dipyridamolialtistuksen olevan turvallisempi (9). Dynaamista rasituskoetta puoltavat kuitenkin yleiset syyt: käsitys rasituksen siedosta, oireiden ilmaantumisesta, iskeemisten EKG-muutosten kynnyksestä ja laajuudesta sekä verenpainevasteesta ja sydämen sykevasteesta (6).

Isotooppilääketieteen kirjallisuudessa dipyridamolin muita kuin kuvantamiseen vaikuttavia ominaisuuksia käsitellään yleensä sivuvaikutuksina (side effects), vaikka kyseessä ovatkin lähinnä verisuonia laajentavan aineen luontaiset farmakologiset vaikutukset - samalla periaatteella voitaisiin esimerkiksi hikoilua kutsua rasituskokeen sivuvaikutukseksi. Selvitysten mukaan (10,11) naiset ovat jostakin syystä alttiimpia saamaan verisuonia laajentavassa kuormituksessa erilaisia oireita, ja hieman samaa taipumusta esiintyi Pohjois-Karjalassakin. Ranhoskyn ja Kempthorne-Rawsonin laajassa aineistossa dipyridamoli-infuusioon liittyvät tavallisimmat oireet olivat rintakipu (20 %), päänsärky (12 %), huimaus (12 %), vatsavaivat (6 %), punastuminen (3 %) ja hengenahdistus (3 %) (12). Potilaillamme esiintyi lähes kaikkia näitä oireita merkittävästi enemmän, punastumista eivät omat lääkärimme tosin huomioineet. Taajuusero voi osittain selittyä henkilökunnan kysely- ja kirjausaktiivisuudella, vaikka mitään kolmannen asteen kuulustelua ei kartoituksemme johdosta järjestetty. Rosseelin ym. mukaan angina pectoris dipyridamolialtistuksen yhteydessä liittyy sydänlihasiskemiaan (13), mutta Iskandrianin ja Heon yhtä tuoreen käsityksen mukaan (4) rintakipu johtuu puhtaasti adenosiinin aiheuttamasta valtimon sileän lihaksen A1-reseptoriin kohdistuvasta stimulaatiosta. Heidän havaintonsa on, että rintakipua esiintyy yleisesti myös potilailla, joilla sepelvaltimot angiografiassa ovat normaalit. Hengenahdistuksen he myös katsovat olevan epäspesifistä, kaulavaltimoiden kemoreseptorien ärsytykseen liittyvästä hyperventilaatiosta johtuvaa. Joka tapauksessa omassa potilasaineistossamme erityisesti rintakivun esiintymiseen liittyi kohtalaisen suurella todennäköisyydellä iskeemiseen sydänsairauteen viittaava gammakuvauslöydös, mitä oireen puuttuminen ei toki poissulkenut. Rintakivun ja hengenahdistuksen erottelu ei käytännössä aina ole helppoa.

Verisuonia laajentavaan altistukseen liittyy vain harvoin vakavaa haittaa (4). Dipyridamolityöryhmä (12) totesi haittavaikutuksien kokonaisosuudeksi 2,5 %, kuoleman todennäköisyydeksi yhden kahtatuhatta altistusta kohden. Sydäninfarktivaara oli samansuuruinen. Kammioarytmioita oli 5 %:lla heidän potilaistaan ja hypotensiota suunnilleen yhtä usein. Näissä tilanteissa normaalin ja patologisen raja on toisinaan tulkinnanvarainen. Merkittävää keuhkoputkien supistumista kehittyi vain 0,15 %:lle kyseisen selvityksen potilaista, vaikka tästä vaarasta usein varoitellaankin (9). On tietysti selvää, ettei dipyridamolialtistukseen pidä ryhtyä, mikäli potilaan keuhkoastma on erityisen vaikea tai huonossa hoitotasapainossa. Milanolaisten tutkijoiden tulokset (14) viittaavat siihen, että mikäli toipuminen on sujunut ongelmitta, ainakin liuotushoidon yhteydessä dipyridamolialtistus on turvallinen jo muutaman päivän kuluttua sydäninfarktiin sairastumisesta. Näin varhaisia altistuksia ei Pohjois-Karjalan keskussairaalassa tehty, mutta jo 1-2 viikkoa sydäninfarktin jälkeen niitä suoritettiin hyvällä menestyksellä. Myös Wackers katsoo dipyridamolirasituksen soveliaaksi sydäninfarktin toipumisvaiheessa (6).

Suoraan kudosten adenosiinireseptoreita estävä teofylliini on tehokkain dipyridamolin vastalääke (15). Laskimoon annettuna se myös vaikuttaa hyvin nopeasti. Teofylliinin terapeuttinen alue on kuitenkin kapea, ja mm. rytmihäiriöiden välttämiseksi ruiskutus on suoritettava hyvin hitaasti. Olemme pitäneet eteis-kammiojohtumishäiriöiden varalta ruiskussa valmiina myös atropiinia, mutta tutkimusaikana sitä ei tarvittu kertaakaan. Koska Ranhosky ja Kempthorne-Rawsonkaan (12) eivät dipyridamolin käytön yhteydessä kirjanneet yhtään eteis-kammiokatkosta, olemme päättäneet luopua tästä varotoimenpiteestä. Adenosiini sen sijaan kuuluu muissa yhteyksissä supraventrikulaaristen takykardioiden hoitovalikoimaan. Käytettäessä adenosiinia gammakuvauksessa on vähintään toisen asteen eteis-kammiokatkos monikeskustutkimuksessa todettu 4,9 %:lla (11). Todennäköisyys vielä kasvaa, kun potilas on yli 70-vuotias. Kummastakin aineesta voi tulla myöhäisvaikutuksia, jopa joka neljännelle potilaalle, joten lääkevaikutuksen kumoaminen (tähän soveltuu myös kahvikupponen!) rasituskuvauksen jälkeen on suositeltava käytäntö (7). Glyseryylinitraatti vaikuttaa sepelvaltimossa proksimaalisemmin kuin adenosiini (5), joten lyhyt- tai pitkävaikutteisen nitrovalmisteen käyttö ei ilmeisesti merkittävästi heikennä isotooppidiagnostiikkaa; toisaalta dipyridamolin aiheuttama rintakipu tunnetusti reagoi huonosti sublinguaaliseen nitroon.

Tutkimusten mukaan dipyridamolin indusoima ST-välin lasku johtuu todellisesta sydänlihasiskemiasta, mikä on yhteydessä kollateraalikiertoon ja steal-ilmiöön (16,17). Galli ja työtoverit jopa totesivat tarkalla EKG:n pintakartoituksella iskeemisiä EKG-muutoksia kaikilla niillä 35 potilaalla, joilla dipyridamoli aiheutti sydänlihaksen verenkiertopuutoksia (18). Perinteisillä EKG-menetelmillä luvut ovat olleet pienempiä, ja esimerkiksi Ranhoskyn ja Kempthorne-Rawsonin aineistossa merkittävää ST-välin laskua esiintyi 8 %:lla potilaista (12), mutta tätäkin taustaa vasten saamamme erittäin pieni luku on yllättävä. EKG-rekisteröintitapamme ei kuitenkaan missään olennaisessa suhteessa eronnut normaalista rasituskokeessa käyttämästämme ja jälkimmäisessä iskeemisiä EKG-muutoksia on esiintynyt odotetusti. Laboratoriossamme dipyridamolitutkimusten yhteydessä EKG:n merkitys on lähes yksinomaan rajoittunut rytmihäiriöiden valvontaan, mutta niitäkään ei tosin juuri ole ollut.

Millerin ym. melko tuore vertailu vahvistaa käsitystä siitä, että sydänlihaksen perfuusion gammatutkimus on sepelvaltimotaudin toteamisessa suunnilleen yhtä hyvä dipyridamolialtistukseen kuin perinteiseen kliiniseen rasituskokeeseen liitettynä (19). Pohjois-Karjalan keskussairaalan potilaiden tulos tulkittiin hyvin usein patologiseksi, kun hieman epävarmat tapauksetkin (11 %) lasketaan mukaan. Selityksenä on yli puolella potilaista jo aikaisemmin tiedossa ollut sepelvaltimotauti ja yleensäkin taudin edelleen suuri esiintyvyys tässä ikäryhmässä Itä-Suomessa. Mitään säännönmukaista perfuusiokuvausten vertailua koronaariangiografiaan ei ollut mahdollista tehdä. Eräät yksittäistapaukset loivat sen vaikutelman, että angiografiassa sepelvaltimotauti näytti hieman laajemmalta kuin mitä farmakologisella altistuksella pystyttiin osoittamaan. Kuvaukset toki mittaavatkin hieman eri asioita.

Periaatteessa hyvin näppärän adenosiinin käyttöä (puoliintumisaika alle 10 s (20)) ovat meillä rajoittaneet infuusiopumpun tarve, dipyridamolia korkeampi hinta ja sopivan annoskoon puute. Vaikka kaikkiin näihin on löydettävissä ratkaisu, jää dipyridamolille Millerin ja Labovitzin mielestä edelleen oma sijansa varsinkin iäkkäimpien potilaiden tutkimisessa (7). Adenosiinilla useita haittavaikutuksia, tärkeimpänä bradykardiaa, esiintyy huomattavasti enemmän joskin ne ovat melko helposti hallittavissa.

Löydöksemme hemodynaamisista muutoksista eivät tukeneet Santoscampon ym. jo teoreettisestikin outoa väittämää (21), että kliininen kuormituskoe ja dipyridamolialtistus aiheuttaisivat sydänlihaksessa samansuuruisen 99mTc-sestamibin kertymälisän (kokonaisperfuusiolisäyksen). Havaintomme lienee tässä suhteessa kohtalaisen luotettava, vaikka emme verranneetkaan tutkimusmuotoja saman potilasryhmän kesken vaan kahden samantyyppisen potilasryhmän välillä ja vaikka 99mTc-sestamibin tai vastaavan tutkimusaineen otto aliarvioi sydänlihasperfuusiota huomattavan suurilla virtausnopeuksilla (22). Vaikka verisuonia laajentavan altistuksen yhteydessä ei tutkimuksen antia voi verenpaineen ja syketaajuuden muutosten perusteella suoraan luokitella (23), käytännön ongelman muodostavat sellaiset potilaat, joille dipyridamoli ei aiheuta juuri minkäänlaista sydänlihasperfuusion kokonaislisää tai joille se saa aikaan jopa negatiivisen vasteen. Heidän kohdallaan on olemassa niin ali- kuin ylidiagnostiikankin vaara. On epävarmaa, ovatko nämä potilaat vakuutteluistaan huolimatta esimerkiksi noudattaneet vaadittua kahviabstinenssia. Toisaalta heidän perfuusioreservipolaaritomogramminsa eli häränsilmä tai tikkataulu skaalautuu omituisesti niin, että pienetkin paikalliset erot korostuvat voimakkaasti.

Verisuonia laajentavan kuormituksen toissijaisena vaihtoehtona on pidetty beeta-agonisti dobutamiinia, joka vaikutukseltaan vastaa lähinnä kevyttä dynaamista rasitusta (4,6). Parharidis on työtovereineen todennut dipyridamolin ja dobutamiinin yhdistämisen samaan protokollaan sepelvaltimotautipotilaille sekä hyödylliseksi että turvalliseksi (24) mutta lisätutkimukset suuremmilla aineistoilla ovat tarpeellisia. Suomessa (muttei ilmeisesti juurikaan muualla) harrastettu isometrinen nyrkistys sen sijaan Czerninin ym. mukaan (25) pikemminkin heikentää kuin tehostaa sepelvaltimotautidiagnostiikkaa sydänlihaksen hapenkulutusta kuvaavan syke-painetulon keskimäärin noin 30 %:n suurenemisesta huolimatta. Hypotoniaan liittyvän oireiston olemme kylläkin usein huomanneet lievittyvän. Monissa tutkimusprotokollissa esitetty isompi dipyridamoliannos 0,80 mg painokiloa kohti ei saman positroniemissiotutkimuksen mukaan lisää sydänlihaksen hyperemiaa käyttämäämme standardiannokseen verrattuna (25).

Näiden havaintojen perusteella olemme Cramerin ym. esimerkin mukaisesti (26) syksystä 1998 lähtien päätyneet yhdistämään dipyridamolitutkimukseen kevennetyn ergometrian aina kun se on mahdollista. Ergometriaprotokollamme alkaa 30 W:n kuormasta ja lisäykset ovat 10 W minuutin välein. Rasituksen kesto on maksimissaan kuusi minuuttia eli suurin mahdollinen kuorma on 80 W. Ensimmäisen puolen vuoden kokemukset ovat rohkaisevia. Noin puolet dipyridamolitutkimukseen lähetetyistä potilaista on kyennyt pyöräilemään vähintään 2-3 minuuttia, joka neljäs jopa täydet 6 minuuttia. Merkittäviä komplikaatioita ei ole ollut, vasemman kammion perfuusiolisäys on ollut samaa luokkaa kuin oirerajoitteisessa kliinisessä rasituskokeessa, ja vaikeasti tulkittavat gammakuvauslöydökset ovat selvästi vähentyneet.