Ensi kokemuksia polysomnografiaan perustuvasta unihäiriöiden diagnostiikasta ja hoidosta

Obstruktiivisen uniapneaoireyhtymän esiintyvyydeksi keski-ikäisessä miesväestössä arvioidaan 2-4 % ja keski-ikäisessä naisväestössä 1-2 % (1,2). Sen oireita ovat päiväväsymys ja nukahtelu, tavallisia ovat myös muisti- ja keskittymisvaikeudet sekä mielialahäiriöt (3). Katkeileva äänekäs kuorsaus, levoton yöuni ja yöhikoilu ovat yleisimmät yöaikaiset oireet. Potilaat ovat tavallista alttiimpia joutumaan liikenneonnettomuuksiin (4) ja sairastumaan verenkiertoelimistön sairauksiin (5,6).

Uniapneadiagnoosi perustuu tyypillisiin oireisiin ja yönaikaisessa unirekisteröinnissä todettaviin osittaisiin tai täydellisiin hengityskatkoksiin (3,7). Vaikean uniapneaoireyhtymän diagnosointiin riittää suppeakin rekisteröinti, jossa käytetään esimerkiksi unipatjan liikeanturin lisäksi ilmavirta- ja asentoanturia sekä pulssioksimetria (7,8).

Ensisijaiseksi hoidoksi on vakiintunut jatkuva nasaalinen ylipainehengitys, nenä-CPAP (nasal continuous positive airway pressure), joka pitää ylähengitystiet avoinna (9). Hoidon ansiosta uniapneapotilaiden päivävireys, huomiokyky ja mieliala paranevat (10), ja se myös vähentää kuolleisuutta (11). Hoidon aloittaneista käyttää laitetta säännöllisesti 55-89 % (12,13).

Laihduttamisen merkitystä sekä alkoholin ja sedatiivien välttämistä on syytä korostaa kaikille obstruktiivista uniapneaa sairastaville (14). Potilaita, joilla on ylähengitysteiden rakenteellisia poikkeavuuksia, voidaan hoitaa erilaisilla leikkauksilla (15).

Viime vuosina on kiinnitetty huomiota potilaisiin, joilla on uniapneaan viittaavia oireita mutta ei hengityskatkoksia unirekisteröinnissä. Unipatjasignaalissa voidaan nähdä useita minuutteja kestäviä lisääntyneen hengitysvastuksen jaksoja (increased respiratory resistance, IRR), jotka säännönmukaisesti päättyvät havahtumiseen (16,17). Amerikkalaisissa virtausvastuksen tutkimuksissa, joissa on käytetty polysomnografiaan yhdistettyä ruokatorvipaineen mittausta, on lyhyiden havahtumisten todettu seuraavan negatiivisimman huippupaineen eli suurimman hengitysvastuksen aikaisia hengenvetoja (18,19,20). Oireyhtymää on alettu kutsua nimellä "upper airway resistance syndrome" (UARS) (19,20).

Hengitysvastuksen lisääntymisoireyhtymä on yhtä yleinen miehillä ja naisilla, mutta täsmällistä tietoa sen esiintyvyydestä väestössä ei ole (20). Alustavien tutkimusten mukaan esiintyvyydeksi 30-60-vuotiailla miehillä on arvioitu 4-5 % (21). Potilaat ovat nuorempia ja keskimäärin vähemmän ylipainoisia kuin uniapneapotilaat (18,20,22). Toistuvat havahtumiset rikkovat unen rakenteen ja johtavat päiväväsymykseen (19,20). Ylähengitysteiden vastus voi olla lisääntynyt, vaikka potilas ei kuorsaa (20). Osalla potilaista on todettu kaventunut kielenkannan takainen ilmatila (20,22).

Hoitokokeilut matalilla ylipaineilla ovat parantaneet ylähengitysteiden vastuksen lisääntymisestä kärsivien potilaiden unen laatua vähentämällä havahtumisia ja samalla parantaneet päivävireyttä (18,19,20). Potilaista kuitenkin pienempi osuus jatkaa hoitoa kuin obstruktiivista uniapneaa sairastavista (18,20). Leikkaushoito saattaa sopia ainakin osalle potilaista, joilla on ylähengitysteiden rakenteellinen ahtauma, mutta pitkäaikaistuloksia ei vielä ole (20).

Koska TAYS:n keuhkosairauksien klinikan uniyksikköön on alkanut tulla yhä enemmän potilaita, joilla on vaivana juuri unesta havahtumisiin johtava hengitysvastuksen lisääntyminen ilman hengityskatkoja, keräsimme tiedot ensimmäisistä TAYS:ssa tehdyistä polysomnografiarekisteröinneistä kartoittaaksemme hengitysvastuksen lisääntymisoireyhtymän yleisyyttä ja CPAP-hoidon onnistumista näillä potilailla.

AINEISTO JA MENETELMÄT

TAYS:n unitutkimusyksikössä tehtiin 24.10.1993-6.5.1994 diagnostinen polysomnografiarekisteröinti 91 henkilölle. Tiedot 88 diagnostisesta rekisteröinnistä ja kahdeksan CPAP-hoidossa olleen ylähengitysteiden vastuksen lisääntymisestä kärsineen potilaan seurantakäynneistä kerättiin jälkikäteen sairauskertomuksista ja rekisteröintitulosteista; kolmen potilaan sairauskertomuksia ei ollut saatavissa. Tutkittavat oli valikoitu uniyksikköön saapuneiden lähetteiden perusteella siten, että ilmeistä uniapneaa sairastavat ohjattiin suppeaan rekisteröintiin ja muut polysomnografiaan (8). Tutkituista 63 oli miehiä ja 25 naisia. Keski-ikä oli 48,9 vuotta, nuorin oli 14- ja vanhin 73-vuotias.

Polysomnografioissa rekisteröitiin aivosähkötoimintaa (EEG) neljältä kanavalta, silmänliikkeitä (EOG) kahdelta kanavalta ja lihastoimintaa (EMG) leuanaluslihaksista. Hengitysliikkeitä rekisteröitiin rintakehän ja vatsan yläosan tasolta venymäanturivöillä. Sierainten ja suun ilmavirtaa seurattiin termistorilla. Veren happikyllästeisyyttä mitattiin pulssioksimetrilla sormesta. Tutkittavien patjan alle oli asennettu liikeanturi (static charge -sensitive bed, SCSB), jonka avulla rekisteröitiin sydämentoimintaa, hengitystä ja ruumiinliikkeitä. Lisäksi käytettiin asentoanturia, kuorsausmikrofonia, oikean säären tibialis anterior -lihaksen EMG-seurantaa ja EKG-rintakytkentää.

Univaiheet luokiteltiin kansainvälisten kriteerien mukaisesti (23). Automaattisessa polygrafia-analyysissä apnea määriteltiin 10 sekuntia kestäväksi ilmavirran katkeamiseksi ja hypopnea 10-60 sekuntia jatkuvaksi ilmavirran 50 %:n heikkenemiseksi.

Uniapneadiagnoosiin vaadittiin subjektiiviset oireet, apnea-hypopneaindeksiarvo (AHI) yli 10 sekä veren happikyllästeisyyden yli 4 %:n väheneminen apnean yhteydessä. Hengitysvastuksen lisääntymisoireyhtymää sairastavien potilaiden apnea-hypopneaindeksi oli alle 10 ja vastuksen lisääntymisen yhteydessä happikyllästeisyys väheni vähemmän kuin 4 %. SCSB-anturin signaalissa sekä hengitysliikkeissä näkyi merkkejä lisääntyneestä hengitystyöstä, jota seurasi kliinisen neurofysiologin visuaalisen arvion perusteella unta merkittävästi häirinnyt havahtuminen. Havahtumisten määrää ei tarkkaan laskettu, mutta niitä vaadittiin ainakin 10 tunnissa; tarkkaa laskemista vaikeuttaa paitsi suunnaton työmäärä myös se, että havahtumisia on erilaisia ja mitään kattavaa tyypitystä ei ole olemassa. Primaarisessa kuorsauksessa ei todettu apneoita, happikyllästeisyyden vaihteluja tai hengityshäiriöihin liittyviä havahtumisia.

Päiväväsymystä arvioitiin ESS-lomakkeella (24), johon merkitään numeroin 0-3 (0 = ei koskaan, 3 = lähes aina) nukahtamistodennäköisyys kahdeksassa jokapäiväisessä tilanteessa. Pisteet lasketaan yhteen ja poikkeavina pidetään arvoja, jotka ovat yli 10.

Ylähengitysteiden vastuksen lisääntymisestä kärsivien potilaiden jatkuvan ylipainehengityshoidon tehoa arvioitiin seurantarekisteröinnillä, jossa CPAP-laite oli käytössä, sekä potilaiden subjektiivisten kokemusten ja ESS-pisteiden avulla. Rekisteröinnissä hoitovaste arvioitiin hyväksi, mikäli lisääntyneen hengitystyön merkit ja havahtumiset eivät enää heikentäneet unen laatua.

TULOKSET

Unihäiriödiagnoosit

Päädiagnoosi diagnostisen polysomnografian perusteella oli 28 potilaalla obstruktiivinen uniapneaoireyhtymä, 26:lla ylähengitysteiden osittainen ahtautuminen ja lisääntynyt vastus ja 18:lla kuorsaus. Krooninen unettomuus oli kolmella, parasomnia yhdellä, tarkemmin määrittelemätön hypersomnia yhdellä ja muita unihäiriöitä neljällä potilaalla. Kuudella tutkituista rekisteröinti oli normaali ja yhdellä todettiin hoitoa vaativa hypoventilaatiotilanne. Lisädiagnoosina oli unettomuus viidellä, jaksoittainen raajojen liikehäiriö (PLMS) kahdella sekä hypersomnia ja fibromyalgia kumpikin yhdellä potilaalla (taulukko 1).

Diagnostisen polysomnografian jälkeen ylipainehengityshoito aloitettiin 27 potilaalle. Muuta konservatiivista hoitoa, kuten laihdutusta tai asentohoitoa, suositeltiin 35:lle. Yhdelle potilaalle on tehty nielun muovausleikkaus (UPPP), yhdelle septumdeviaation korjaus ja kuusi odottaa leikkaukseen pääsyä. Tutkituista 20 ei tarvinnut hoitoa (taulukko 2).

CPAP-seuranta

Jatkuva ylipainehengityshoito aloitettiin kahdeksalle hengitysvastuksen lisääntymisoireyhtymää sairastavalle potilaalle (2 naiselle ja 6 miehelle). Ennen hoitoa ESS-pistesumma oli keskimäärin 12,8 (vaihteluväli 3-17). CPAP-hoidon seuranta-aika oli keskimäärin 17 viikkoa (3-33 vk). Hoitopaine oli 8,5 cmH2O (7-15 cmH2O). Seitsemälle potilaalle tehtiin seurantarekisteröinti CPAP-laitteen kanssa. Käyttötuntimittarin lukema potilaiden tullessa seurantarekisteröintiin oli 4,3 tuntia (0-8,9 t). Kaksi potilasta ei katsonut hoidon vaikuttaneen oireisiinsa. Hoitotulosta piti kohtalaisena yksi, hyvänä kolme ja erinomaisena yksi potilas. ESS-pisteet laskivat kuudella potilaalla seurannan aikana, keskiarvo seurannassa oli 9,1 pistettä (2-17) (taulukko 3).

Kolme potilasta on lopettanut CPAP-laitteen käytön. Yksi potilas kävi seurantarekisteröinnissä 16 viikon hoidon jälkeen eikä pitänyt hoitoa tuloksekkaana. Polysomnografian perusteella hoitovaste oli kuitenkin kohtalaisen hyvä. Kahdeksan viikkoa seurantarekisteröinnin jälkeen potilas palautti CPAP-laitteen, koska piti itse hoitovastetta huonona ja koska hänelle oli kirurgin vastaanotolla sovittu harkittavaksi osteotomiaa. Yksi potilas ei 16 viikon seuranta-aikana ollut käyttänyt CPAP-laitetta kuin muutaman tunnin ajan vaikean nuhaoireen vuoksi. Päiväväsymys oli kuitenkin lievittynyt masennuksen vuoksi aloitetun lääkityksen myötä. Polysomnografiassa hoitovaste oli hyvä, kunnes CPAP-laite poistettiin nuhan vuoksi kesken yön. Yksi potilas lopetti CPAP:n käytön muutaman viikon hoidon jälkeen nenäongelmien ja gastroesofageaalisen refluksin pahenemisen vuoksi, eikä seurantarekisteröintiä ole tehty. Potilas odottaa fundoplikaatioleikkausta, jonka jälkeen unihäiriön hoitomahdollisuuksia laihdutuksen lisäksi arvioidaan uudelleen.

Viisi potilasta jatkaa CPAP-hoitoa. Neljällä hoitovaste on hyvä, mutta yhdellä hoidon teho on epävarma, koska sinuiitti oli estänyt CPAP-laitteen käytön ennen rekisteröintiä ja lisäksi seurantakäynnillä tuli esille selvä masennus, johon aloitettiin hoito.

POHDINTA

Tutkitussa 88 polysomnografiapotilaan aineistossa ylähengitysteiden vastuksen lisääntymistä sairastavien osuus oli huomattava, noin 30 %. Aineiston valikoituneisuuden vuoksi oireyhtymän yleisyys kaikkien unitutkimuksiin lähetettyjen joukossa voi olla pienempi. Tarkasteluaikana TAYS:ssa tehtiin polysomnografioiden lisäksi noin 190 diagnostista suppeaa unirekisteröintiä, ja jos kaikki hengitysvastuksen lisääntymisoireyhtymää sairastavat oli onnistuttu ohjaamaan polysomnografiaan, oireyhtymän osuudeksi jää vajaat 10 %. Koska obstruktiivisen uniapneaoireyhtymän ja hengitysvastuksen lisääntymisoireyhtymän oireet ovat samankaltaiset, ennakkokarsinta on tuskin ollut näin täydellinen, ja ylähengitysteiden vastuksen lisääntymistä sairastavien todellinen osuus unitutkimuspotilaista lienee suurempi. Väestötason esiintyvyyden selvittämiseksi Suomessa tarvitaan epidemiologisia tutkimuksia. Kansainvälisten tutkimusten perusteella on hengitysvastuksen lisääntymisoireyhtymän esiintyvyydeksi 30-60-vuotiailla miehillä arvioitu 4-5 %, kun uniapnean esiintyvyys on noin 4 % (21).

Tarkkoja diagnostisia kriteerejä hengitysvastuksen lisääntymisoireyhtymälle ei vielä ole (25). Koska unta häiritsevä ja varsin invasiivinen ruokatorvipaineen mittaus ei sovellu rutiinikäyttöön, on oireyhtymän tunnistamisen tehostamiseksi esitetty huomion kiinnittämistä voimistuviin rintakehän EMG-signaaleihin (20) tai kuorsausääniä seuraaviin havahtumisiin (26). Myös EEG:ssa todettavia K-alfa-havahtumisia on esitetty diagnostiikkaan sopiviksi (19,27). Havahtumisindeksien laskeminen on kuitenkin erittäin työlästä. Lisääntynyt hengitysvastus voidaan arvioida noninvasiivisesti unipatjalla todettavien voimistuneiden hengitysliikkeiden ja ballistokardiografiassa (BCG) lisääntyneen hengitysvariaation perusteella, mutta menetelmän sensitiivisyyttä ja sepsifisyyttä on vielä selvitettävä (17).

Tässä tutkimuksessa käytettiin hengitysvastuksen lisääntymisoireyhtymän kriteereinä heikentynyttä unen laatua ja silmämääräistä arviota hengityssignaaleissa tapahtuvista muutoksista ja niihin liittyvistä EEG-muutoksista ja liikkeistä Mikäli osoittautuu käytännössä, että oireyhtymä on niin yleinen ja hoitoa vaativa sairaus kuin miltä tällä hetkellä näyttää, tarvitaan kuitenkin kvantitatiivisia kriteerejä hoitopäätöksiä varten. Aika näyttää, missä määrin automaattista analyysiä voidaan käyttää esimerkiksi havahtumisilmiöiden laskemiseen.

Ylähengitysteiden vastuksen lisääntymisestä kärsivistä potilaista osalle CPAP-hoito on hyvä vaihtoehto. Nämä potilaat eivät yleensä sopeudu korkeisiin CPAP-paineisiin, eikä painetta määritettäessä kannata pyrkiä eliminoimaan havahtumisia täydellisesti (27). Tässä aineistossa CPAP-laitteen käyttöä jatkaa kahdeksasta potilaasta viisi - joskin vain kaksi potilasta täyttää Meuricen ym. (13) hoitomyöntyvyyskriteerit, joiden mukaan laitetta on käytettävä joka yö, käyttötuntimittarin mukaan vähintään 5 tuntia.

Voimakas päiväväsymys johtaa vaikeuksiin selviytyä jokapäiväisessä elämässä, työssä ja liikenteessä. Rintakehän sisäiset paineenvaihtelut saattavat aiheuttaa verenkiertoelimistön kuormittumista. Sen vuoksi hengitysvastuksen lisääntymisoireyhtymän diagnostiikan tarkentamiseksi tarvitaan kontrolloituihin tutkimuksiin perustuvat kansainväliset kriteerit ja käyttökelpoinen tutkimusmenetelmä. Toistaiseksi olemme joutuneet käyttämään sekä diagnostiikkaan että kontrollitutkimuksiin polygrafiatutkimuksia, joita ei Suomessa tehdä kovinkaan monessa yksikössä. Olisi tärkeää kehittää yksinkertaisempia menetelmiä, jotka soveltuisivat kotirekisteröintiin. Myös oireyhtymän pitkäaikaishoitomahdollisuuksia on kartoitettava. CPAP-hoidon onnistumista on vaikea ennakoida. Hengitysvastuksen lisääntymisoireyhtymä on selvästi työläämpi ja vaikeampi diagnosoida ja hoitaa kuin "klassinen" uniapnea. Koska osa potilaista hyötyy CPAP-laitteesta selvästi, on sitä syytä kokeilla vaikeita oireita saaville ja selvittää hoitovaste seurantarekisteröinnin avulla.

KIRJALLISUUTTA