Ensikokemuksia TOT-leikkauksesta naisten virtsankarkailun hoidossa

Virtsankarkailu on yleinen naisten elämänlaatua heikentävä ongelma. Päijäthämäläisistä 25-60-vuotiaista naisista joka viides ilmoitti 1990-luvun lopulla kärsivänsä inkontinenssista (1). Esiintyvyys lisääntyy iän lisääntyessä - tuoreessa tamperelaistutkimuksessa todettiin sekamuotoista ja ponnistusinkontinenssia esiintyvän 53 prosentilla yli 70-vuotiaista naisista (2).

Inkontinenssin leikkaushoito on viime vuosien aikana muuttunut radikaalisti. Aiemmin käytössä olleet pitkää sairaalahoitoa vaatineet leikkaukset vaihtuivat 1990-luvulla yleisesti mini-invasiiviseen TVT (tension-free vaginal tape) -leikkaukseen. TVT-leikkauksesta on raportoitu hyviä tuloksia hoidettaessa primaarista tai uusiutunutta ponnistusinkontinenssia sekä sekamuotoista inkontinenssia (3). Ponnistuskarkailun hoidossa TVT-tekniikan tulokset ovat osoittautuneet paremmiksi kuin laparoskooppisen Burchin leikkauksen (4).

TVT-leikkauksen kehitti ruotsalainen Ulmsten työtovereineen 1995 (5). Ensimmäiset TVT-leikkaukset tehtiin Suomessa pian tämän jälkeen, ja tekniikka omaksuttiin nopeasti koko maassa. TVT on niin Suomessa kuin useimmissa muissakin Euroopan maissa yleisin leikkaus virtsankarkailun hoidossa. Leikkauksessa viedään polypropyleeninauha vagina-avauksesta uretran alle ja päät tuodaan neulamaisella instrumentilla symfyysin takaa ulos vatsanpeitteiden läpi. Toimenpide tehdään Suomessa yleensä päiväkirurgisesti paikallispuudutuksessa.

TVT-leikkausten tulokset ovat olleet hyvät pitkäaikaisseurannassa (6). Retropubiseen tekniikkaan liittyy kuitenkin komplikaatioita, joista tavallisimmat ovat rakkoperforaatio, ohimenevä tai pysyvä virtsaretentio sekä virtsarakon yliaktiivisuusoireet. Myös vakavia komplikaatioita on maailmalta raportoitu, mm. verisuoni- ja hermovaurioita sekä suoliperforaatioita. Suomalaisessa aineistossa vakavat komplikaatiot ovat olleet harvinaisia (7).

Nauhaleikkaustekniikat ovat sittemmin kehittyneet, ja vuonna 2001 ranskalainen Delorme (8) esitteli trans-obturator tape eli TOT-tekniikan, jossa tukinauha kulkee horisontaalisemmin virtsaputken alla ja tulee ulos obturatoraukkojen kautta (kuva 1). TOT:n eduksi on luettu helpompi tekninen suoritus ja pienempi komplikaatioriski. Suurten verisuonten vaurion tai suolikomplikaation riskiä ei TOT:ssa ole, koska neulaa ei viedä symfyysin taakse. Virtsarakko- ja uretravaurioita on kuitenkin raportoitu (9,10).

AINEISTO JA MENETELMÄT

Halusimme selvittää sairaalassamme käyttöönotetun uuden leikkausmenetelmän (TOT) toimivuutta. Mielenkiintomme kohteena oli virtsankarkailun subjektiivinen paraneminen, rakon tyhjentämiseen liittyvät oireet, potilaiden tyytyväisyys kokonaistulokseen ja toimenpiteisiin liittyneet komplikaatiot. Potilaitten tyytyväisyyttä leikkaustulokseen tutkittiin myös VAS-asteikolla (visual analogue scale) 0-100, jossa 0 tarkoittaa vähäisintä ja 100 pahinta mahdollista virtsaamiseen liittyvää vaivaa. Tutkimus toteutettiin retrospektiivisesti postitse kertaluonteisena kyselynä 6-16 kuukautta leikkauksen jälkeen.

Otimme mukaan tutkimukseen kaikki potilaat, joille tehtiin TOT-leikkaus sairaalassamme toukokuun 2003 ja heinäkuun 2004 välisenä aikana. Tarkastelun ulkopuolelle jätettiin potilaat, joille tehtiin samalla jokin muu gynekologinen leikkaus. Vertailuryhmänä käytimme potilaita, joille tehtiin samaan aikaan TVT-leikkaus. Myöskään heille ei tehty samassa yhteydessä muita leikkauksia. Leikkausmenetelmä valittiin täysin sattumanvaraisesti. Inkontinenssityyppi määriteltiin Suomessa yleisesti käytössä olevalla erottelupistelomakkeella. Puhdas ponnistusinkontinenssi oli kyseessä, jos pisteitä kertyi 7 tai vähemmän ja sekamuotoinen inkontinenssi, jos pisteitä oli yli 7.

TOT-leikkaus tehtiin polypropyleeninauhaa käyttäen ns. outside-in-tekniikalla (Monarc, AMS ja Intramesh Lift, Cousin). Vagina-avaus tehtiin virtsaputken keskikohdan alle, josta preparoitiin tylpästi kanavat häpyluun ramuksiin saakka. Instrumentti vietiin sisään obturatoraukon alareunasta ja tuotiin ramuksen takaa palpaatiokontrollissa vagina-avaukseen. Nauha asetettiin kiristämättömäksi virtsaputken alle. Potilaille ei tehty yskimistestiä eikä kystoskopiaa rutiinimaisesti. TVT-leikkaus tehtiin totuttuun tapaan Ulmstenin mukaisesti polypropyleeninauhalla (Gynecare TVT, Ethicon Inc.). Leikkaavia lääkäreitä oli kolme, ja heillä kaikilla oli TVT-leikkauksista ennestään runsaasti kokemusta.

Tilastollinen analyysi tehtiin SPSS-ohjelmalla (SPSS versio 11.5 for Windows). Jatkuvat muuttujat analysoitiin Studentin t-testillä ja luokkamuuttujat Khiin neliö -testillä.

TULOKSET

Kyselylomake lähetettiin 116 potilaalle, joista 108 vastasi (93,1 %). Potilaat olivat keskimäärin samanikäisiä molemmissa ryhmissä. Yksi tai useampi inkontinenssileikkaus oli aiemmin tehty 14,8 prosentille TOT-ryhmän potilaista ja 9,3 prosentille TVT-ryhmän potilaista. Inkontinenssityypin perusteella ryhmät olivat toisiinsa verrannolliset (taulukko 1).

Paranemistulokset olivat samanlaiset molemmissa ryhmissä. Täysin parantuneeksi virtsankarkailun ilmoitti TOT-ryhmän potilaista 56,6 % ja TVT-ryhmän potilaista 60,4 %. Parannusta entiseen tilanteeseen nähden oli vastaavasti 34,0 ja 32,1 prosentilla potilaista. Leikkauksella ei saatu apua 9,4 prosentille TOT-ryhmän ja 7,5 prosentille TVT-ryhmän potilaista (p = n.s.). Tarkasteltaessa leikkaustulosta inkontinenessityypin mukaan todettiin, että puhtaasta ponnistuskarkailusta kärsivillä onnistumisprosentti oli merkittävästi parempi kuin sekamuotoisesta karkailusta kärsivillä (taulukko 2).

Virtsarakon tyhjentämisvaikeutta ilmoitettiin merkittävästi enemmän TVT-ryhmässä, jossa päivittäistä tyhjentämisvaikeutta koki 15,4 prosenttia potilaista (p = 0,012). Tiheävirtsaisuutta päiväsaikaan esiintyi myös merkittävästi enemmän TVT-ryhmässä, 22,6 prosentilla (p = 0,012). Tihentynyttä virtsaamistarvetta öisin oli molemmissa ryhmissä yhtä paljon. Kipuoireiden esiintymisessä ei ollut eroa. VAS-asteikolla mitattuna tyytyväisyys kokonaistilanteeseen leikkauksen jälkeen oli ryhmien välillä samanlainen (taulukko 3).

Leikkauksen yhteydessä 11,1 prosentille TOT-ryhmän potilaista tuli vaginan limakalvoperforaatio ja 1,9 prosentille reiden hematooma. Rakkoperforaatioita ei esiintynyt. TVT-ryhmässä vaginan limakalvoperforaatio tapahtui 5,6 prosentille ja rakkoperforaatio 3,7 prosentille potilaista. Erot ryhmien välillä eivät olleet tilastollisesti merkitsevät. Postoperatiivinen virtsaretentio, joka vaati toistuvaa katetrointia tai suprapubista katetria, esiintyi TOT-ryhmässä 1,9 prosentilla ja TVT-ryhmässä 14,8 prosentilla potilaista (p = 0,003). Yhtään nauhaa ei tarvinnut katkaista retention takia.

TOT-leikkauksista 53,7 prosenttia tehtiin paikallispuudutuksessa, 1,9 spinaalipuudutuksessa ja 44,4 yleisanestesiassa. TVT-leikkauksista 98,1 prosenttia tehtiin paikallispuudutuksessa ja 1,9 prosenttia spinaalipuudutuksessa.

POHDINTA

Tämä kyselytutkimus tehtiin retrospektiivisesti, ja potilaat edustavat normaalia virtsankarkailusta kärsivää populaatiota alueellamme. Potilaat eivät olleet tiukoin kriteerein valittuja, kuten useimmissa julkaistuissa tutkimuksissa on ollut tapana. Ryhmät olivat keskenään vertailukelpoiset iän ja inkontinenssityypin suhteen, ja residiivi-inkontinenssia esiintyi molemmissa ryhmissä yhtä paljon. TVT-ryhmässä oli keskimäärin pidempi seuranta-aika, mikä selittyy sillä, että tutkimusajanjakson alussa sairaalassamme tehtiin enemmän TVT- kuin TOT-leikkauksia. Huomioon otettavaa on myös se, että TOT-leikkauksessa olimme oppimiskäyrän alkupäässä kun taas TVT-leikkauksesta oli kokemusta jo useiden vuosien ajalta.

Pitkäaikaisseurannassa TVT-leikkauksen tulokset ovat olleet erinomaiset. Seitsemän vuoden seurannassa jopa 81,3 %:lla ei ole esiintynyt virtsankarkailua (6). TOT-leikkauksesta ei vielä ole olemassa pitkäaikaistuloksia, mutta lyhyellä aikavälillä tulokset ovat olleet lupaavat: 80,5-95 prosenttia potilaista on ollut kontinentteja 12-18 kuukauden seurannan jälkeen (10,11). Retrospektiivisessä tutkimuksessa TOT- ja TVT-leikkauksilla on saatu yhteneväiset tulokset (10). Samoin prospektiivisessa sokkoutetussa tutkimuksessa, jossa potilaina oli puhtaasta ponnistuskarkailusta kärsiviä potilaita, TOT- ja TVT-leikkausten tulokset olivat yhtä hyvät vuoden seurannan jälkeen. Siinä 90 prosentilla TOT-ryhmän ja 83,4 prosentilla TVT-ryhmän potilaista inkontinenssi oli täysin parantunut (12). Meidän aineistossamme leikkaustulos virtsanpidätyskyvyn suhteen oli samanlainen molemmissa ryhmissä. TOT-ryhmän potilaista 56,6 prosenttia ja TVT-ryhmän potilaista 60,4 prosenttia ilmoitti olevansa täysin kontinentteja. Parannusta aiempaan tilanteeseen nähden ilmoitti vastaavasti 34,0 ja 32,1 prosenttia potilaista. Täydellisen virtsanpidätyskyvyn suhteen luvut ovat pienemmät kuin aiemmissa tutkimuksissa on esitetty, mutta toisaalta molemmissa ryhmissä yli 90 % potilaista hyötyi toimenpiteestä.

Tuloksiimme vaikuttaa todennäköisesti heikentävästi sekamuotoista inkontinenssia sairastavien potilaiden suuri osuus. Osalla potilaista oli myös vaikea residiivi-inkontinenssi. Puhdasta ponnistuskarkailua potevien tulos oli parempi, sillä karkailu parani täysin 73?3 %:lla TOT-ryhmän ja 75,8 %:lla TVT-ryhmän potilaista, ja ainoastaan kahdella potilaalla (3,2 %) leikkaus ei tuottanut lainkaan tulosta (taulukko 2). Aiemmissa tutkimuksissa on ristiriitaisia näkemyksiä inkontinenssityypin vaikutuksesta paranemistulokseen. Nilssonin tutkimuksessa (3) tulokset olivat sekamuotoista ja ponnistuskarkailua sairastavilla potilailla yhtä hyvät. Sen sijaan Laurikainen ja Kiilholma (13) totesivat merkittävän eron inkontinenssityyppien välillä: sekamuotoisesta karkailusta kärsivistä potilaista parani 69 % ja ponnistuskarkailupotilaista 97 %.

Selittävänä tekijänä paranemistuloksiin lienee myös tutkimuksen luonne, sillä tulokset perustuivat potilaiden subjektiiviseen arvioon. Tätä tukevat aiemmat havainnot subjektiivisen ja objektiivisen paranemistuloksen välisistä eroista. Jeffry ym. (14) totesivat TVT-leikkauksen subjektiivisen paranemistuloksen huonommaksi (66 %) kuin objektiivisen tuloksen (89,3 %). Manikandanin ym. (15) TVT-tutkimuksessa 56 % potilaista ilmoitti inkontinenssin parantuneen täysin ja 23 % koki tilanteen paremmaksi kuin ennen leikkausta, kun objektiivinen paranemistulos oli 86 %.

Erilaisia virtsaamisvaivoja ilmoitettiin leikkauksen jälkeen melko runsaasti. Tutkimushetkellä (6-16 kk leikkauksesta) päivittäisestä virtsarakon tyhjentämisvaikeudesta ilmoitti TVT-ryhmän potilaista 15,4 %, mutta TOT-ryhmässä tätä ei ilmennyt lainkaan. Myös tiheävirtsaisuutta päiväsaikaan esiintyi merkittävästi enemmän (22,9 %) TVT-ryhmässä kuin TOT-ryhmässä. Vertailu aiempiin tuloksiin on vaikeaa, koska eri tutkimuksissa virtsarakon dysfunktiota arvioidaan ja raportoidaan eri menetelmin ja eri termein. Oirekirjokin on laaja, mm. tihentynyt tarve, virtsapakko-oire, tyhjennysvaikeus ja hidastunut ulosvirtaus. TOT-ryhmän seurannassa on virtsaamisoireita esiintynyt 1,5-5,2 %:lla (16), ja TVT-leikkauksen seurannassa uutena oireena ilmennyttä, ns. de novo -yliaktiivisuutta on todettu 0-20,6 %:lla potilaista (17). Mazouni ym. tutkivat potilaiden subjektiivista arviota virtsarakon toiminnasta TVT-leikkauksen jälkeen ja totesivat tyhjennysvaikeutta esiintyvän 60 %:lla ja tiheävirtsaisuutta 33 %:lla potilaista (18). Potilaidemme tyytyväisyys leikkaustulokseen kokonaisuudessaan oli kaikesta huolimatta hyvä ja VAS-lukemat olivat samaa tasoa molemmissa ryhmissä (taulukko 3).

Vakavia leikkauskomplikaatioita ei aineistossamme esiintynyt lainkaan. Leikkauksen aikaisista komplikaatioista yleisin oli vaginan limakalvoperforaatio, jonka esiintymisessä ei ollut eroa ryhmien välillä. Rakkoperforaation esiintyvyys TVT-ryhmässä oli pieni, ja yhteneväinen aiempien suomalaisten tulosten kanssa. Kuuva ym. totesivat tutkimuksessaan rakkoperforaation yleisyydeksi Suomessa tehdyissä leikkauksissa 3,8 % (7). TOT-ryhmässä ei perforaatioita tullut, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Aiemmissakin TOT-tutkimuksissa rakkoperforaation riski on ollut vähäinen; esiintyvyydeltään 0-0,5 prosenttia (9,16).

Postoperatiivisen virtsaretention esiintyvyys oli TOT-ryhmän potilaillamme merkittävästi pienempi (1,9 %) kuin TVT-ryhmän potilailla (14,8 %). Kaikki retentiot korjaantuivat konservatiivisella hoidolla eikä yhtään nauhaa tarvinnut katkaista. Aiemmissa tutkimuksissa ohimenevän retention esiintyminen on vaihdellut suuresti. TOT:n jälkeen ohimenevää retentiota on esiintynyt 1,5-3,3 prosentilla (11,16) ja suomalaisessa TVT-aineistossa virtsaamisvaikeuksia oli 7,6 prosentilla (7). Vertailevassa prospektiivisessa tutkimuksessa ohimenevää retentiota esiintyi TOT-ryhmän potilaista 13,3 %;lla ja TVT-ryhmän potilaista 25,8 %:lla, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (12).

Päiväkirurgisissa toimenpiteissä pyritään suosimaan mahdollisimman kevyttä anestesiaa. TVT-leikkaukset on totuttu tekemään pääosin paikallispuudutuksessa, joka mahdollistaa potilaan välittömän kotiutumisen toimenpiteen jälkeen. Tutkimuksessamme TVT-leikkaukset tehtiinkin lähes yksinomaan paikallispuudutuksessa, mutta TOT-leikkaukset tehtiin aluksi yleisanestesiassa. Kokemuksen karttuessa siirryimme myös TOT-leikkauksissa lähes yksinomaan paikallispuudutukseen.

LOPUKSI

Inkontinenssin paranemistulokset olivat yhtä hyvät TOT- ja TVT-leikkauksella. Puhtaasta ponnituskarkailusta kärsivillä potilailla lopputulos oli parempi kuin sekamuotoisesta karkailusta kärsivillä leikkaustekniikasta riippumatta. Komplikaatioita ilmeni molemmissa leikkauksissa vähän, mutta TOT-ryhmän potilailla virtsaamisvaikeudet näyttäisivät olevan harvinaisempia sekä heti leikkauksen jälkeen että myöhemmässä seurannassa.

Kiitokset LT Jyrki Kössille avusta tilastollisessa analyysissä.