1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. ESBL:ää tuottavien suolistobakteerien oireeton kantajuus Etelä-Suomessa
Alkuperäis­tutkimus 43/2018 vsk 73 s. 2503 - 2513

ESBL:ää tuottavien suolistobakteerien oireeton kantajuus Etelä-Suomessa

Lähtökohdat Laajakirjoista beetalaktamaasia (ESBL) tuottavien bakteerien kantajuudesta tarvitaan tietoa hoitosuosituksia ja infektioiden torjuntaa varten.

Menetelmät Terveet opiskelijat ja polikliiniset potilaat antoivat ulostenäytteen ja täyttivät riskitekijäkyselyn. Näytteistä viljeltiin ESBL- tai AmpC-entsyymejä tuottavat Escherichia coli - ja Klebsiella pneumoniae -kannat.

Tulokset ESBL:ää tuottava kanta oli 6,3 %:lla (11/176) tutkituista: yhdeksän oli E. coli - ja kaksi K. pneumoniae -kantaa. Yksi E. coli -kanta tuotti AmpC:tä. Kolmannen polven kefalosporiinien lisäksi E. coli -kannoista 16,6 % (26/157) oli resistenttejä trimetopriimille, 3,2 % (5/157) gentamysiinille ja 3,2 % (5/157) fluorokinoloneille. Yksi E. coli -kanta oli resistentti kolistiinille. K. pneumoniae -kannoista 6 % (2/32) oli resistenttejä trimetopriimille, mutta yksikään ei meropeneemille, fluorokinoloneille tai gentamysiinille. ESBL:n kantajista 10/11 (91 %) ja ESBL-negatiivisista 92/161 (57 %) oli matkustanut tai saanut antibiootteja (p = 0,029).

Päätelmät Oireeton ESBL-kantajuus oli aiemmin havaittua yleisempää Suomessa. Osa kannoista oli moniresistenttejä. Antibioottihoito ja matkailu olivat kantajuuden riskitekijöitä.

ESBL:ää tuottavien suolistobakteerien oireeton kantajuus Etelä-Suomessa Kuva 1 / 5
         

Laajakirjoisia beetalaktamaaseja (extended-spectrum β-lactamase, ESBL) tuottavien Escherichia coli - ja Klebsiella pneumoniae -bakteerien löydökset ovat lisääntyneet 2000-luvulla. Pohjoismaissa niiden kantajuus on ollut vähäistä (taulukko 1Ryhmien välisiä eroja on tarkasteltu Fisherin testillä.), kun taas Kaakkois-Aasiassa yli 50 % väestöstä on tällaisten bakteerien kantajia (11 Woerther P-L, Burdet C, Chachaty E, Andremont A. Trends in human fecal carriage of extended-spectrum β-lactamases in the community: toward the globalization of CTX-M. Clin Microbiol Rev 2013;26:744–58.).

ESBL-entsyymiä tuottavien bakteerien laboratoriodiagnostiikka ei ole ongelmatonta. Enterobacteriaceae-heimon bakteerikannan voi epäillä tuottavan ESBL:ää, jos sen herkkyys 3. polven kefalosporiineille on vähentynyt. Entsyymin tuottaminen varmistetaan ns. yhdistelmäkiekkotestauksin toteamalla klavulaanihapon kyky parantaa kannan herkkyyttä. Tartuntatautirekisterin ESBL-löydökset perustuvat tähän ESBL-entsyymin tuotannon osoittamiseen.

Yhtään karbapeneemilleresistenttiä kantaa ei löytynyt.

Kantajuutta voidaan seuloa viljelemällä näytteet ESBL:ää tuottavien bakteerien kasvua suosivilla maljoilla (1212 Ohje moniresistenttien mikrobien tartunnantorjunnasta. THL. Ohjauskirje 22/2017.). Diagnostisia ongelmia aiheuttavat ns. AmpC-luokan beetalaktamaasientsyymit, jotka eivät ole varsinaisia ESBL-entsyymeitä. Niillä on kuitenkin kyky hajottaa 3. polven beetalaktaamiantibiootteja, kuten varsinaisilla ESBL:ää tuottavilla bakteereillakin.

Kantajuuden riskiä lisäävät monet tekijät, joista tärkeimpiä ovat antibioottien käyttö (11 Woerther P-L, Burdet C, Chachaty E, Andremont A. Trends in human fecal carriage of extended-spectrum β-lactamases in the community: toward the globalization of CTX-M. Clin Microbiol Rev 2013;26:744–58.,1313 Pitout JD, Laupland KB. Extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae: an emerging public-health concern. Lancet Infect Dis 2008;8:159–66.), matkailu suuren ESBL-esiintyvyyden alueelle (22 Kantele A, Laaveri T, Mero S ym. Antimicrobials increase travelers’ risk of Ccolonization by extended-spectrum betalactamase-producing Enterobacteriaceae. Clin Infect Dis 2015;60:837–46.,1414 Woerther P-L, Andremont A, Kantele A. Travel-acquired ESBL-producing Enterobacteriaceae: impact of colonization at individual and community level.J Travel Med 2017;24;Suppl 1, 29–34.), työskentely terveydenhuoltoalalla (1515 Adler A, Baraniak A, Izdebski R ym. A multinational study of colonization with extended spectrum b-lactamase-producing Enterobacteriaceae in healthcare personnel and family members of carrier patients hospitalized in rehabilitation centres. Clin Microbiol Infect 2014;20:O516–O523.) ja työskentely tuotantoeläintilalla (1616 Schmithausen RM, Schulze-Geisthoevel SV, Stemmer F ym. Analysis of transmission of MRSA and ESBL-E among pigs and farm personnel. PLoS One 2015;10:e0138173.). ESBL-bakteeria kantava henkilö voi saada tämän kannan aiheuttaman infektion, esim. virtsatieinfektion, johon tavanomainen antibioottihoito ei välttämättä tehoa.

Oireettoman kantajuuden yleisyyttä on Suomessa tutkittu verrattain vähän. V. 2009–10 kerättyjen ulostenäytteiden perusteella ESBL-E. coli-bakteeria kantoi suolistossaan 1,2 % matkalle lähtevistä terveistä aikuisista (22 Kantele A, Laaveri T, Mero S ym. Antimicrobials increase travelers’ risk of Ccolonization by extended-spectrum betalactamase-producing Enterobacteriaceae. Clin Infect Dis 2015;60:837–46.).

Tieto ESBL-entsyymiä tuottavien bakteerien yleisyydestä väestössä on tärkeää mm. siksi, että voidaan arvioida infektioiden hoitosuositusten ajantasaisuutta ja resistenssin aiheuttamaa kuormaa terveydenhuollolle sekä kohdentaa oikein torjuntatoimia.

Tämä tutkimus on osa EU:n, sosiaali- ja terveysministeriön, Turun Yliopiston ja TYKS-Sapa:n rahoittamaa kuuden Itämeren maan yhteistä NoDARS-projektia (Northern Dimension Antibiotic Resistance Study). Sen tavoitteena on selvittää bakteerien antibioottiresistenssiä väestössä.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimukseen rekrytoitiin v. 2016 vapaaehtoisia lääketieteen, terveydenhuoltoalojen ja muiden luonnontieteiden opiskelijoita sekä Turun yliopistollisen keskussairaalan (TYKS) ortopedian poliklinikan ja TYKS:n Loimaan sairaalan potilaita.

Tutkittavan piti olla 18–65-vuotias, ja hänen piti olla asunut Suomessa vähintään edeltävät 12 kk. Hänellä ei kolmen edeltävän kuukauden aikana saanut olla ollut antibioottihoitoa eikä akuuttia ripulia.

Tutkimukseen osallistuvat antoivat ulostenäytteen ja täyttivät kantajuuden riskitekijöitä selvittävän kyselykaavakkeen (liite 1, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > SLL 43/2018).

Näytteenottoon käytettiin Copan ESwab-putkea, joka toimitettiin Turun yliopiston lääketieteellisen mikrobiologian ja immunologian oppiaineelle analysoitavaksi. Näyte viljeltiin mahdollisimman pian kolmelle selektiiviselle maljalle ja verimaljalle (liite 2). Herkkyysmääritykset ja ESBL:n fenotyypin tunnistus tehtiin noudattaen EUCAST-standardia (1717 European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. www.eucast.org). Jos maljoilta löytyi useita E. coli - tai K. pneumoniae -bakteereja, vain yksi kanta (resistentein) henkilöä kohti huomioitiin. Tutkittavat eivät saaneet tietää mahdollista ESBL-kantajuuttaan.

Löydettyjen ESBL/AmpC-entsyymejä tuottavien E. coli - ja K. pneumoniae -kantojen laji varmistettiin massaspektrometrisesti MALDI-TOF-laitteistolla. Kantojen ESBL-geenit (blaCTX-M, blaSHV ja blaTEM) varmistettiin PCR-tutkimuksella (1818 Nyberg SD, Österblad M, Hakanen AJ, Huovinen P, Jalava J & Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance. Detection and molecular genetics of extended-spectrum beta-lactamases among cefuroxime-resistant Escherichia coli and Klebsiella spp. isolates from Finland, 2002–2004. Scand J Infect Dis 2007;39:417–24.).

Tilastollisessa analyysissä käytettiin JMP Pro 12.0.1 -ohjelmaa (2015, SAS Institute Inc.). Ryhmien välistä eroa tarkasteltiin Fisherin testillä.

Tutkimuksella oli Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin (VSSHP) eettisen toimikunnan puolto (ETMK 157/18011/2015) ja VSSHP:n tutkimuslupa (T13/2016). Kaikki tutkimushenkilöt antoivat kirjallisen suostumuksen tutkimukseen.

Tulokset

Tutkimukseen rekrytoitiin yhteensä 176 henkilöä, joista 56 oli TYKS:n potilaita ja 120 opiskelijoita. Tutkittavista oli miehiä 53 (30 %).

Poliklinikalta rekrytoitujen keski-ikä oli 47 v ja opiskelijoiden 29 v. Riskitietojen kyselykaavaketiedot puuttuivat kahdelta tutkittavalta, joten riskitekijäanalyysiin saatiin 174 henkilöä.

Ulostenäytteistä (n = 176) löytyi yhteensä 189 E. coli - (n = 157) tai K. pneumoniae - (n = 32) kantaa. 26 henkilöltä eristettiin sekä E. coli - että K. pneumoniae -kanta. Kaikista eristetyistä E. coli -kannoista 16,6 % (26/157) oli resistenttejä trimetopriimille. Aminoglykosideille (gentamysiini) resistenttejä kantoja oli 3,2 % (5/157). Fluorokinoloneille (siprofloksasiini) resistenttejä kantoja löydettiin 5/157 (3,2 %). Yksi E. coli -kannoista oli resistentti kolistiinille. Yhtään meropeneemille resistenttiä E. coli -kantaa ei löydetty. K. pneumoniae -kannoista 2/32 (6,3 %) oli resistenttejä trimetopriimille ja kaksi (6,3 %) nitrofurantoiinille. Yhtään gentamysiinille, siprofloksasiinille tai meropeneemille resistenttiä K. pneumoniae -kantaa ei löydetty.

Kolmannen polven kefalosporiineille resistentti ESBL- tai AmpC-entsyymejä tuottava E. coli - tai K. pneumoniae -bakteeri löytyi viljelyllä 6,8 %:lta tutkittavista (12/176). ESBL/AmpC-löydöksistä 10 oli E. coli -kantoja ja kaksi K. pneumoniae -kantoja. Kannoista 11 varmistettiin kiekkotestauksella ESBL:n tuottajiksi (6,3 %, 11/176), ja yksi tuotti vain AmpC-entsyymiä. Opiskelijoiden näytteistä 6,7 % (8/120) oli ESBL-positiivisia. TYKS:n potilaiden 56 näytteestä ESBL-positiivisia oli kolme (5,4 %). Vain AmpC:tä tuottava kanta oli opiskelijoiden ryhmästä.

ESBL- tai AmpC-entsyymiä tuottavien E. coli -kantojen (n = 10) moniresistenssi oli melko yleistä (taulukko 2FQ = fluorokinoloni, TMP = sulfatrimetopriimi,AG = aminoglykosidi ). Beetalaktaamien lisäksi yhden kannan (10 %, 1/10) herkkyys oli heikentynyt fluorokinolonille, kaksi kantaa oli resistenttejä sulfa-/trimetopriimille (20 %), ja toinen niistä myös kolistiinille. Yksi kanta oli resistentti sekä fluorokinolonille että sulfatrimetopriimille. Kaksi kantaa oli resistenttejä aminoglykosidille (20 %). Niistä toinen oli resistentti myös trimetopriimille ja toinen fluorokinolonille sekä sulfatrimetopriimille.

Kaikki 3. polven kefalosporiineille resistentit E. coli -kannat olivat herkkiä nitrofurantoiinille ja mesillinaamille. Kolistiinille resistentti kanta ei osoittautunut jatkotutkimuksissa varsinaiseksi ESBL-kannaksi, sillä siltä löytyi vain AmpC-entsyymin tuottoon liittyvä AmpC-resistenssigeeni.

Kolmannen polven kefalosporiineille resistenteistä kahdesta K. pneumoniae -kannasta toinen oli beetalaktaamien lisäksi resistentti sulfatrimetopriimille.

PCR-menetelmällä löydettiin 11:stä ESBL:ää tuottavasta kannasta beetalaktamaasi/ESBL-geenit seuraavasti: blaCTX-M-geeni yhdeksästä (81,8 %), blaTEM-geeni kuudesta (54,5 %) ja blaSHV kolmesta (27,3 %) kannasta. Kannalla saattoi olla useita beetalaktamaasigeenejä, ja yleisin geeniyhdistelmä oli blaCTX-M ja blaTEM. Se löydettiin viidestä (45,5 %) kannasta.

Antibiootteja oli saanut 19 % (31/167) kaikista tutkituista ja 16 % (9/56) poliklinikan potilaista (taulukko 3 ). Sairaalahoito ulkomailla tai työskentely terveydenhuoltoalalla tai tuotantotilalla eivät lisänneet ESBL-kantajuuden riskiä merkitsevästi. Sen sijaan edeltävä antibioottihoito varsinkin yhdistettynä matkailuun lisäsi kantajuuden riskiä merkitsevästi: 11 ESBL-kantajasta 10 oli joko matkustanut tai saanut antibiootteja. Matkailu Etelä-Amerikkaan oli tilastollisesti merkitsevä ESBL-kantajuuden riskitekijä (2/11).

Päätelmät

Tutkituista 6,8 % oli kolmannen polven kefalosporiineille resistenttien E. coli - ja K. pneumoniae -bakteerien (fenotyyppisesti ESBL/AmpC-entsyymin tuottaja) oireettomia kantajia. Tutkituista 6,3 %:lla oli kanta, joka tuotti ESBL:ää. Kantajuuden ilmaantuvuus on Suomessa selvästi suurempi kuin 10 vuotta sitten (22 Kantele A, Laaveri T, Mero S ym. Antimicrobials increase travelers’ risk of Ccolonization by extended-spectrum betalactamase-producing Enterobacteriaceae. Clin Infect Dis 2015;60:837–46.). Tuloksemme tukevat viimeaikaisia tutkimustuloksia muualta maailmasta (11 Woerther P-L, Burdet C, Chachaty E, Andremont A. Trends in human fecal carriage of extended-spectrum β-lactamases in the community: toward the globalization of CTX-M. Clin Microbiol Rev 2013;26:744–58.,1414 Woerther P-L, Andremont A, Kantele A. Travel-acquired ESBL-producing Enterobacteriaceae: impact of colonization at individual and community level.J Travel Med 2017;24;Suppl 1, 29–34.,1919 Strömdahl H, Tham J, Melander E, Walder M, Edquist PJ, Odenholt I. Prevalence of faecal ESBL carriage in the community and ina hospital setting in a county of Southern Sweden. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011;30:1159–62.).

ESBL-bakteerien kantajuuden ilmaantuvuus on lisääntynyt kaikkialla maailmassa, mutta se vaihtelee suuresti maanosittain. Kaakkois-Aasiassa arviolta 75 % väestöstä kantaa ESBL:ää suolistossaan, Euroopassa keskimäärin 5 %.

Suomessa näiden bakteerien ilmaantuvuus on suurentunut samaa tahtia kuin muualla Euroopassa (2020 Jalava J, Räisänen K. Bakteerien mikrobilääkeresistenssi Suomessa: FinRes 2016. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2017.). Vuonna 1997 alle 1 % kliinisistä infektioista eristetyistä E. coli -kannoista ja noin 2 % K. pneumoniae -kannoista oli resistenttejä 3. polven kefalosporiineille (2121 Manninen R, Auvinen H, Huovinen P. Resistance to second- and third-generation cephalosporins among Escherichia coli and Klebsiella species is rare in Finland. Clin Microbiol Infect 1997;3:408–13.). Vuosituhannen vaihduttua CTX-M-tyypin ESBL-kannat rantautuivat Suomeen (yli 90 % ESBL-E. coli -bakteereista kantoi tätä geeniä), ja ESBL-positiivisten löydösten määrä kasvoi koko maassa (2222 Gunell M, Hakanen A, Aittoniemi J ym. Mikrobilääkeresistenssi Suomessa – Finres 1997–2010. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2012.).

Viime vuosina kaikista kliinisistä K. pneumoniae -kannoista on ollut ESBL:ää tuottavia noin 2–3 % (2020 Jalava J, Räisänen K. Bakteerien mikrobilääkeresistenssi Suomessa: FinRes 2016. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2017.). Tartuntatautirekisteriin ilmoitettiin v. 2008–16 kaikkiaan 35 451 uutta ESBL-E. coli - ja 2 690 ESBL-K. pneumoniae -tapausta (2323 Tartuntatautirekisteri, tilastotietokanta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. https://www.thl.fi/ttr/gen/rpt/tilastot.html).

ESBL-kantojen ilmaantuvuus on suurin yli 75-vuotiailla, mutta se on tasaisessa kasvussa myös nuoremmissa ikäryhmissä (2020 Jalava J, Räisänen K. Bakteerien mikrobilääkeresistenssi Suomessa: FinRes 2016. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2017.).

ESBL:ää tuottavien E. coli - ja K. pneumoniae -kantojen ilmaantuvuus Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä noudattaa kehitystä koko Suomessa (kuvio 1, kuvio 2) (2323 Tartuntatautirekisteri, tilastotietokanta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. https://www.thl.fi/ttr/gen/rpt/tilastot.html).

Matkustaminen ja antibioottien käyttö ovat yleisiä ESBL-kantajuuden riskitekijöitä. Puolet tutkittavista oli matkustanut tutkimustamme edeltäneen puolen vuoden aikana. Myös aiemmissa tutkimuksissa valtaosa tutkittavista oli matkustanut ennen tutkimusta (55 Ulstad CR, Solheim M, Berg S, Lindbæk M, Dahle UR, Wester AL. Carriage of ESBL/AmpC-producing or ciprofloxacin non-susceptible Escherichia coli and Klebsiella spp. in healthy people in Norway. Antimicrob Resist Infect Control 2016;5:57. doi: 10.1186/s13756-016-0156-x,77 Arcilla MS, van Hattem JM, Haverkate MR ym. Import and spread of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae by international travellers (COMBAT study):a prospective, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis 2017;17:78–85.).

Antibioottien käyttö oli vähäisempää kuin oli odotettavissa. Niitä sai 19 % tutkituista ja poliklinikan potilaista vain 16 %. Vuoden 2016 Eurobarometri-tutkimuksen mukaan suomalaisista n. 30 % oli saanut antibioottia tutkimusta edeltäneen vuoden aikana (2424 Euroopan Neuvosto. Special Eurobarometer 445 – April 2016. http://ec.europa.eu/COMMFrontOffice/PublicOpinion).

Edeltävä antibioottihoito lisäsi ESBL-kantajuuden riskiä, varsinkin jos hoito liittyi matkailuun. Arcilla ym. (77 Arcilla MS, van Hattem JM, Haverkate MR ym. Import and spread of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae by international travellers (COMBAT study):a prospective, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis 2017;17:78–85.) raportoivat noin joka kolmannen hollantilaisen matkailijan olevan ESBL:n kantaja palattuaan kotimaahan. Kanteleen ym. tutkimuksissa (22 Kantele A, Laaveri T, Mero S ym. Antimicrobials increase travelers’ risk of Ccolonization by extended-spectrum betalactamase-producing Enterobacteriaceae. Clin Infect Dis 2015;60:837–46.,2525 Kantele A, Mero S, Kirveskari J, Lääveri T. Fluoroquinolone antibiotic users select fluoroquinolone-resistant ESBL-producing Enterobacteriaceae (ESBL-PE) – Data of a prospective traveller study. Travel Med Infect Dis 2017;16:23–30.) havaittiin, että turistiripulin hoito mikrobilääkkeillä lisäsi merkitsevästi matkustajan riskiä saada ESBL: Intiassa antibiooteilla hoidetuista 80 % ja Kaakkois-Aasiassa hoidetuista 69 % oli Suomeen palatessaan ESBL-bakteerin kantajia.

Myös ympäristöön liittyvät tekijät, kuten ulkomailta peräisin olevan ruoka ja kotieläimet, ovat ESBL:n riskitekijöitä. Työskentely tuotantotilalla ei tosin ollut tutkimuksessamme merkitsevä riskitekijä, ja Schmithausen ym. (1616 Schmithausen RM, Schulze-Geisthoevel SV, Stemmer F ym. Analysis of transmission of MRSA and ESBL-E among pigs and farm personnel. PLoS One 2015;10:e0138173.) totesivat työntekijöiden ESBL-kantajuuden sikatiloilla olevan harvinaista.

Terveydenhoitoalalla työskentely ei osoittautunut ESBL:n merkitseväksi riskitekijäksi. Eurooppalaisessa tutkimuksessa 3,5 % pitkäaikaishoitolaitoksen henkilökunnasta oli ESBL:n kantajia, ja kantajuuden riskitekijänä oli potilaan lähihoito (1515 Adler A, Baraniak A, Izdebski R ym. A multinational study of colonization with extended spectrum b-lactamase-producing Enterobacteriaceae in healthcare personnel and family members of carrier patients hospitalized in rehabilitation centres. Clin Microbiol Infect 2014;20:O516–O523.). Pieni aineistomme ei mahdollista monimuuttuja-analyysiä hoitohenkilöstön riskistä.

ESBL:n yleistyminen uhkaa infektioiden hoidon tuloksia. Potilaiden kuolleisuus suurenee, jos he saavat antibioottiherkkyyden perusteella arvioituna tehotonta antibioottia (2626 Marquet K, Liesenborgs A, Bergs J, Vleugels A, Claes N. Incidence and outcome of inappropriate in-hospital empiric antibiotics for severe infection: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2015;19:63. doi: 10.1186/s13054-015-0795-y). Esimerkiksi virtsatieperäistä sepsistä sairastavien ennuste voi heikentyä, jos empiirinen antibioottihoito ei tehoa ko. bakteerikantaan (2727 Calbo E, Romaní V, Xercavins M ym. Risk factors for communi­ty-onset urinary tract infections due to Escherichia coli harbouring extended-spectrum beta-lactamases. J Antimicrob Chemother 2006;57:780–3. Epub 2006 Feb 21.). Sepsisinfektioiden riski kasvaa erityisesti infektioherkillä potilailla (2828 Vehreschild MJ, Hamprecht A, Peterson L ym. A multicentre cohort study on colonization and infection with ESBL-producing Enterobacteriaceae in high-risk patients with haematological malignancies. J Antimicrob Chemother 2014;69:3387–92.doi: 10.1093/jac/dku305. Epub 2014 Aug 6).

Lue myös

Hoitoon liittyvistä infektioista on Suomessa 14 % E. colin ja 4 % K. pneumoniaen aiheuttamia (2929 Martelius T, Jalava J, Kärki T ym. Nosocomial bloodstream infections caused by Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae resistant to third-generation cephalosporins, Finland, 1999–2013: trends, patient characteristics and mortality. Infect Dis 2016;48:229–34.). Vastaavista infektioista ei v. 1999 yksikään ollut resistentti 3. polven kefalosporiineille, kun v. 2013 kannoista 17 % oli resistenttejä. Niistä 88 %:lla oli ESBL-fenotyyppi.

Moniresistentin bakteerin aiheuttamia infektioita todettiin Suomessa v. 2011 yli 2 400, mikä vastasi noin 5 %:a kaikista hoitoon liittyvistä infektioista (3030 Kanerva M, Ollgren J, Hakanen AJ, Lyytikäinen O. Estimating the burden of healthcare-associated infections caused by selected multidrug-resistant bacteria Finland, 2010. Antimicrob Resist Infect Control 2012;1:33. doi: 10.1186/2047-2994-1-33.). Peñan ym. mukaan ESBL-kolonisaatio oli sitä todennäköisempi, mitä kauemmin tehohoitopotilaalla oli virtsakatetri (3131 Peña C, Pujol M, Ricart A ym.Risk factors for faecal carriage of Klebsiella pneumoniae producing extended spectrum β-lactamase (ESBL-KP) in the intensive care unit. J Hosp Infect 1997;35:9–16.).

Virtsatieinfektioita aiheuttaneista E. coli -kannoista oli ESBL-kantoja 2,8 % Suomessa v. 2016 (2020 Jalava J, Räisänen K. Bakteerien mikrobilääkeresistenssi Suomessa: FinRes 2016. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2017.). Samana vuonna TYKS:n kliinisistä E. coli -virtsalöydöksistä 3,4 % oli resistenttejä 3. polven kefalosporiineille (3232 Tykslab, kliininen mikrobiologia ja genetiikka, tilastot. http://www.vsshp.fi/fi/toimipaikat/tyks-sapa/mg/tilastot/Sivut/default.aspx).

Koko Suomessa virtsan E. coli -kannoista oli v. 2016 trimetopriimille resistenttejä 18,6 % ja fluorokinoloneille 6,3 % (2020 Jalava J, Räisänen K. Bakteerien mikrobilääkeresistenssi Suomessa: FinRes 2016. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2017.). Tutkimuksemme E. coli - ja K. pneumoniae -kannat olivat herkempiä antibiooteille: E. coli -kannoista 16,6 % oli resistenttejä trimetopriimille ja 3,2 % fluorokinololille.

Sen sijaan ESBL/AmpC-E. coli -kantojen moniresistenssi oli tutkimuksessamme melko yleistä: kannoista neljä (40 %) oli resistenttejä beetalaktaamien lisäksi vähintään kahdelle muulle mikrobilääkeryhmälle. Moniresistenssiosuudet ovat samaa luokkaa kuin FinRes-raportissa (2020 Jalava J, Räisänen K. Bakteerien mikrobilääkeresistenssi Suomessa: FinRes 2016. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2017.).

Plasmidivälitteisen, siirtyvän kolistiiniresistenssin (mcr-1-geeni) löytyminen oli suuri huolenaihe v. 2016 (3333 Liu YY, Wang Y, Walsh TR ym. Emergence of plasmid-mediated colistin resistance mechanism MCR-1 in animals and human beings in China: a microbiological and molecular biological study. Lancet Infect Dis 2016;16:161–8. doi: 10.1016/S1473-3099(15)00424-7. Epub2015 Nov 19.,3434 Skov RL, Monnet DL. Plasmid-mediated colistin resistance(mcr-1 gene): three months later, the story unfolds. Euro Surveill 2016;21:30155. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2016.21.9.30155). Kolistiinia käytetään karbapenemaaseja tuottavien bakteerien aiheuttamien infektioiden viime linjan antibioottina. Sittemmin kolistiiniresistenssiä on raportoitu useista maista.

Tutkimuksessamme löytyi yksittäinen kolistiiniresistentti E. coli -kanta, joka ei kuitenkaan osoittanut varsinaiseksi ESBL-kannaksi. Jatkossa siis myös Suomessa voi tulla yksittäisinä löydöksinä esiin suolistobakteereita, joilla on siirtyvä kolistiiniresistenssi.

Merkittävää on, että yhtään karbapeneemille resistenttiä kantaa ei löytynyt, vaikka puolet henkilöistä oli matkaillut – heistä neljäsosa Aasiassa – ja puolet oli saanut antibioottia.

ESBL-kantajuus voi osalla ihmisistä kestää pitkään. Arcillan ym. tutkimuksessa kantajuuden kesto oli keskimäärin 3 kk ja hieman yli 10 % oli kantajia vielä vuoden kuluttua (77 Arcilla MS, van Hattem JM, Haverkate MR ym. Import and spread of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae by international travellers (COMBAT study):a prospective, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis 2017;17:78–85.). Hollantilaistutkimuksessa kantajuus kesti kolmasosalla terveistä koehenkilöistä yli 8 kk (3535 van Duijkeren E, Wielders CCH, Dierikx CM, van Hoek AHAM, Hengeveld P. Long-term carriage of extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in the general population in the Netherlands. Clin Infect Dis 2017; Nov 15. doi: 10.1093/cid/cix1015.[Epub ahead of print].).

Kantajuus voi siirtyä lähikontakteihin. Arcillan ym. tutkimuksessa kanta siirtyi perheenjäseneen 12 %:lla koehenkilöistä (77 Arcilla MS, van Hattem JM, Haverkate MR ym. Import and spread of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae by international travellers (COMBAT study):a prospective, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis 2017;17:78–85.). Adlerin ym. tutkimuksessa ESBL-positiivisten kuntoutuspotilaiden perheenjäsenistä oli kantajia 9 % (1515 Adler A, Baraniak A, Izdebski R ym. A multinational study of colonization with extended spectrum b-lactamase-producing Enterobacteriaceae in healthcare personnel and family members of carrier patients hospitalized in rehabilitation centres. Clin Microbiol Infect 2014;20:O516–O523.).

ESBL-kantajuus näyttää yleistyvän. Samalla kasvaa riski, että syntyy kliinisiä ESBL-infektioita. Merkittävään osaan riskitekijöistä voidaan vaikuttaa esimerkiksi hyvällä käsihygienialla tuotantotiloilla ja sairaaloissa. Myös matkustajia voidaan informoida antibioottihoidon riskeistä ja turistiripulin hoidosta.

Tutkimusaineiston pienuuden takia emme voineet tehdä pitkälle meneviä johtopäätöksiä siitä, missä määrin ESBL-riskin syntyyn vaikuttavat yksittäiset taustalla vaikuttavat seikat. Siksi emme voineet tehdä suositusta empiirisen antibioottihoidon valinnasta, kun kyseessä on virtsainfektio nuorella, joka on matkaillut. Antibioottien käytön ohjauksen lisäksi huomiota tulisi kiinnittää myös resistenttien mikrobien torjuntapolitiikkaan sairaaloissa.

Löydöksemme viittaavat siihen, että ESBL/AmpC-bakteerien esiintyvyys suomalaisessa väestössä on kasvussa. Tällä voi olla merkitystä päivitettäessä suosituksia infektioiden antibioottihoidosta ja laadittaessa resistenttien mikrobien torjuntaohjeita esimerkiksi sairaalapotilaiden ennakkoseulontaa varten.

Kiitokset

Bioanalyytikko Mari Virta, hygieniahoitaja Anne-Mari Kaarto, FT Sari Pakkanen, professori Anu Kantele ja tutkimushenkilöt.

Kirjoittajat
Esa Rintala
LT, ylilääkäri, sisätautiopin dosentti
TYKS, sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikkö sekäTurun yliopisto
Kirsi Gröndahl-Yli-Hannuksela
FT, yliopisto-opettaja
Turun yliopisto, biolääketieteen laitos, lääketieteellinen mikrobiologia ja immunologia
Emilia Lönnqvist
FM
Turun yliopisto, biolääketieteen laitos, lääketieteellinen mikrobiologia ja immunologia
Mikko Talja
LK
Turun yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta
Kaisu Rantakokko-Jalava
dosentti, osastonylilääkäri
TYKS, kliininen mikrobiologia
Jaana Vuopio
professori, LKT
Turun yliopisto, biolääketieteen laitos, lääketieteellinen mikrobiologia ja immunologia
Sidonnaisuudet

Esa Rintala, Kirsi Gröndahl-Yli-Hannuksela, Emilia Lönnqvist, Mikko Talja: Ei sidonnaisuuksia.

Kaisu Rantakokko-Jalava: (Artikkelin ulkopuolinen, aiheen kannalta olennainen taloudellinen toiminta) kierrosasiantuntija moniresistenttien bakteerien seulontaviljelyjen ulkoisilla laaduntarkkailukierroksilla (Labquality Oy).

Jaana Vuopio: (Artikkelin ulkopuolinen, aiheen kannalta olennainen taloudellinen toiminta) luentopalk­kiot (Suomen Lääkäriliitto, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia, Suomen Eläinlääkäriseura), lisenssitulot ja tekijänpalkkiot (Kustannus Oy Duodecim).

Faktat

Tästä asiasta tiedettiin

Euroopassa on todettu ESBL:ää tuottavien suolistobakteerien oireetonta kantajuutta ulostenäytteistä 5–6 %:lla perusterveestä väestöstä.

Suomessa on aiemmin todettu oireetonta kantajuutta 1,2 %:lla matkalle lähtevistä terveistä aikuisista.

Kantajuuden tärkeimpiä riskitekijöitä ovat matkailu ja edeltävä antibioottihoito.

Tämä tutkimus opetti

Moniresistentin suolistobakteerin (ESBL) oireeton kantajuus todettiin 6,3 %:lla opiskelijoista ja TYKS:n poliklinikan potilaista. Luku on suurempi kuin Suomessa on aiemmin todettu.

Löydettyjen ESBL-kantojen antibioottiherkkyys vastasi suomalaisten kliinisten resistenssiaineistojen tasoa. ESBL:ää tuottavien Escherichia coli -kantojen moniresistenssi oli melko yleistä.

Edeltävä antibioottihoito ja matkailu olivat ESBL-kantajuuden riskitekijöitä.

Kirjallisuutta
1
Woerther P-L, Burdet C, Chachaty E, Andremont A. Trends in human fecal carriage of extended-spectrum β-lactamases in the community: toward the globalization of CTX-M. Clin Microbiol Rev 2013;26:744–58.
2
Kantele A, Laaveri T, Mero S ym. Antimicrobials increase travelers’ risk of Ccolonization by extended-spectrum betalactamase-producing Enterobacteriaceae. Clin Infect Dis 2015;60:837–46.
3
Ostholm-Balkhed A, Tärnberg M, Nilsson M, Nilsson LE, Hanberger H, Hällgren A; Travel Study Group of Southeast Sweden. Travel-associated faecal colonization with ESBL-producing Enterobacteriaceae: incidence and risk factors. J Antimicrob Chemother 2013;68:2144–53.
4
Egervärn M, Rosengren Å, Englund S ym. ESBL-bildande E. coli i vår omgivning – livsmedel som spridningsväg till människa. Slutrapport från ett myndighetgemensamt projekt – antibiotikaresistens. https://www.folkhalsomyndigheten.se/globalassets/smittskydd-sjukdomar/antibiotika/esbl-studie/msb-esbl-slutrapport-12-nov-2014.pdf
5
Ulstad CR, Solheim M, Berg S, Lindbæk M, Dahle UR, Wester AL. Carriage of ESBL/AmpC-producing or ciprofloxacin non-susceptible Escherichia coli and Klebsiella spp. in healthy people in Norway. Antimicrob Resist Infect Control 2016;5:57. doi: 10.1186/s13756-016-0156-x
6
Jakobsen L, Kuhn KG, Hansen F ym. Fecal carriage of extended-spectrum and AmpC β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in surgical patients before and after antibiotic prophylaxis. Diagn Microbiol Infect Dis 2016; 86:316-321. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2016.07.028.Epub 2016 Aug 3.
7
Arcilla MS, van Hattem JM, Haverkate MR ym. Import and spread of extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae by international travellers (COMBAT study):a prospective, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis 2017;17:78–85.
8
Nicolas-Chanoine MH, Gruson C, Bialek-Davenet S ym. 10-Fold increase (2006-11) in the rate of healthy subjects with extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli faecal carriage in a Parisian check-up centre.J Antimicrob Chemother 2013;68: 562–8.
9
Ruppé E, Armand-Lefèvre L, Estellat C ym. High rate of acquisition but short duration of carriage of multidrug-resistant Enterobacteriaceae after travel to the tropics. Clin Infect Dis 2015;61:593–600. doi: 10.1093/cid/civ333. Epub 2015 Apr 22.
10
Lübbert C, Straubea L, Steinb C ym. Colonization with extended-spectrum beta-lactamase-producing and carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in international travelers returning to Germany. Int J Med Microbiol 2015;305:148–56.
11
Kuenzli E, Jaeger VK, Frei R ym. High colonization rates of extended-spectrum β-lactamase (ESBL)-producing Escherichia coli in Swiss travellers to South Asia – a prospective observational multicentre cohort study looking at epidemiology, microbiology and risk factors. BMC Infect Dis 2014;14:528. doi: 10.1186/1471-2334-14-528.
12
Ohje moniresistenttien mikrobien tartunnantorjunnasta. THL. Ohjauskirje 22/2017.
13
Pitout JD, Laupland KB. Extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae: an emerging public-health concern. Lancet Infect Dis 2008;8:159–66.
14
Woerther P-L, Andremont A, Kantele A. Travel-acquired ESBL-producing Enterobacteriaceae: impact of colonization at individual and community level.J Travel Med 2017;24;Suppl 1, 29–34.
15
Adler A, Baraniak A, Izdebski R ym. A multinational study of colonization with extended spectrum b-lactamase-producing Enterobacteriaceae in healthcare personnel and family members of carrier patients hospitalized in rehabilitation centres. Clin Microbiol Infect 2014;20:O516–O523.
16
Schmithausen RM, Schulze-Geisthoevel SV, Stemmer F ym. Analysis of transmission of MRSA and ESBL-E among pigs and farm personnel. PLoS One 2015;10:e0138173.
17
European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. www.eucast.org
18
Nyberg SD, Österblad M, Hakanen AJ, Huovinen P, Jalava J & Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance. Detection and molecular genetics of extended-spectrum beta-lactamases among cefuroxime-resistant Escherichia coli and Klebsiella spp. isolates from Finland, 2002–2004. Scand J Infect Dis 2007;39:417–24.
19
Strömdahl H, Tham J, Melander E, Walder M, Edquist PJ, Odenholt I. Prevalence of faecal ESBL carriage in the community and ina hospital setting in a county of Southern Sweden. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011;30:1159–62.
20
Jalava J, Räisänen K. Bakteerien mikrobilääkeresistenssi Suomessa: FinRes 2016. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2017.
21
Manninen R, Auvinen H, Huovinen P. Resistance to second- and third-generation cephalosporins among Escherichia coli and Klebsiella species is rare in Finland. Clin Microbiol Infect 1997;3:408–13.
22
Gunell M, Hakanen A, Aittoniemi J ym. Mikrobilääkeresistenssi Suomessa – Finres 1997–2010. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2012.
23
Tartuntatautirekisteri, tilastotietokanta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. https://www.thl.fi/ttr/gen/rpt/tilastot.html
24
Euroopan Neuvosto. Special Eurobarometer 445 – April 2016. http://ec.europa.eu/COMMFrontOffice/PublicOpinion
25
Kantele A, Mero S, Kirveskari J, Lääveri T. Fluoroquinolone antibiotic users select fluoroquinolone-resistant ESBL-producing Enterobacteriaceae (ESBL-PE) – Data of a prospective traveller study. Travel Med Infect Dis 2017;16:23–30.
26
Marquet K, Liesenborgs A, Bergs J, Vleugels A, Claes N. Incidence and outcome of inappropriate in-hospital empiric antibiotics for severe infection: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2015;19:63. doi: 10.1186/s13054-015-0795-y
27
Calbo E, Romaní V, Xercavins M ym. Risk factors for communi­ty-onset urinary tract infections due to Escherichia coli harbouring extended-spectrum beta-lactamases. J Antimicrob Chemother 2006;57:780–3. Epub 2006 Feb 21.
28
Vehreschild MJ, Hamprecht A, Peterson L ym. A multicentre cohort study on colonization and infection with ESBL-producing Enterobacteriaceae in high-risk patients with haematological malignancies. J Antimicrob Chemother 2014;69:3387–92.doi: 10.1093/jac/dku305. Epub 2014 Aug 6
29
Martelius T, Jalava J, Kärki T ym. Nosocomial bloodstream infections caused by Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae resistant to third-generation cephalosporins, Finland, 1999–2013: trends, patient characteristics and mortality. Infect Dis 2016;48:229–34.
30
Kanerva M, Ollgren J, Hakanen AJ, Lyytikäinen O. Estimating the burden of healthcare-associated infections caused by selected multidrug-resistant bacteria Finland, 2010. Antimicrob Resist Infect Control 2012;1:33. doi: 10.1186/2047-2994-1-33.
31
Peña C, Pujol M, Ricart A ym.Risk factors for faecal carriage of Klebsiella pneumoniae producing extended spectrum β-lactamase (ESBL-KP) in the intensive care unit. J Hosp Infect 1997;35:9–16.
32
Tykslab, kliininen mikrobiologia ja genetiikka, tilastot. http://www.vsshp.fi/fi/toimipaikat/tyks-sapa/mg/tilastot/Sivut/default.aspx
33
Liu YY, Wang Y, Walsh TR ym. Emergence of plasmid-mediated colistin resistance mechanism MCR-1 in animals and human beings in China: a microbiological and molecular biological study. Lancet Infect Dis 2016;16:161–8. doi: 10.1016/S1473-3099(15)00424-7. Epub2015 Nov 19.
34
Skov RL, Monnet DL. Plasmid-mediated colistin resistance(mcr-1 gene): three months later, the story unfolds. Euro Surveill 2016;21:30155. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2016.21.9.30155
35
van Duijkeren E, Wielders CCH, Dierikx CM, van Hoek AHAM, Hengeveld P. Long-term carriage of extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in the general population in the Netherlands. Clin Infect Dis 2017; Nov 15. doi: 10.1093/cid/cix1015.[Epub ahead of print].
English summary

Asymptomatic ESBL carriagein Southern Finland

BACKGROUND The knowledge of carrier prevalence is crucial when updating recommendations on treatment and prevention of extended spectrum β-lactamase (ESBL) producing bacteria.

METHODS In the multinational NoDARS study healthy students and outpatients provided a fecal sample and answered a questionnaire. The samples were cultured for ESBL producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae.

RESULTS An ESBL or AmpC producing strain was found in 6.8% of the study subjects. Antimicrobial treatment and travel abroad were identified as risk factors for ESBL/AmpC carriage, but not work on a livestock farm or in healthcare. Altogether 157 E. coli and 32 K. pneumoniae strains were detected. Of the E. coli strains 16.6% (26/157) were resistant to trimethoprim, 3.2% (5/157) to gentamicin, 3.2% (5/157) to fluoroquinolones, and none to meropenem. Of the K. pneumoniae strains 6.3% (2/32) were resistant to trimethoprim but none to gentamicin, fluoroquinolones or meropenem.

CONCLUSIONS The prevalence of asymptomatic carriage of ESBL producing bacteria was higher than previously found in Finland. Antimicrobial treatment and travel abroad were identified as risk factors for ESBL/AmpC carriage.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Hyvää kesää

Uusia verkkouutisia on luvassa taas 29. heinäkuuta alkaen.

Tieteessä
Hoida oikein pistiäisallergiaa

Hoidon kulmakiviä ovat mahdollisen anafylaksian asianmukainen hoito sekä siedätyshoidon tarpeen arvio.

Maailmassa
Löylyä!

Sauna on Olli Savolalle paikka, jossa ihminen irtautuu materiasta.

Ajassa
Virheistä pitää puhua

Jani Monosen mielestä virheiden myöntäminen ja niistä oppiminen tulee helpommaksi, kun kokemus lisääntyy.

Ajassa
Väitöskirjapalkinto maailman yleisimmän maksasairauden tutkijalle

Panu ­Luukkosen ­väitöskirjan aineisto oli laadukas ja menetelmät innovatiivisia.

Ajassa
Vapaaehtoistyökin vaatii potilasvakuutuksen

Lääkäriliiton ryhmäpotilasvakuutus kattaa tietyin ehdoin myös pienimuotoisen vapaaehtoistyön.