Huono-osaisuus terveydenhuollossa: Sosioekonomiset erot elektiivisessä kirurgiassa

Avopalvelujen käytön on todettu vaihtelevan Suomessa lähes systemaattisesti: mitä alempi sosiaaliryhmä, sitä vähemmän se on käyttänyt lääkäripalveluja yleensä suhteutettuna tarpeeseen (1,2). Vaikka tuloerot Suomessa kuuluvat EU:n pienimpiin (3), tulojen mukainen vaihtelu terveyspalvelujen käytössä on ollut muita EU-maita suurempaa sekä samansuuruista kuin Portugalissa ja Yhdysvalloissa. Eroja on todettu erityisesti yksityispalvelujen käytössä ja työterveydenhuollossa. Avopalveluissa eroja on todettu myös ennalta ehkäisevien palvelujen käytössä (4).

Sairaalapalvelujen käytön erot ovat samansuuntaisia kuin sairastavuuden: mitä alempi sosiaaliryhmä, sitä enemmän sairaalapalveluja käytetään (5,6,7). Sairaalahoidon sisällön mukaan erojen suunta sen sijaan vaihtelee. Ylemmissä sosiaaliryhmissä on enemmän kirurgisessa hoidossa olleita ja heille on tehty enemmän yksittäisiä elektiivisiä toimenpiteitä kuin alempiin sosiaaliryhmiin kuuluville. Erityisen selviä eroja on todettu sydän- ja verisuonitoimenpiteissä sekä naisten virtsateiden ja sukuelinten leikkauksissa (7). Varsin selviä eroja on myös todettu sepelvaltimotoimenpiteissä sekä sydäninfarktipotilailla että angina pectoris -oirein alkaneessa sepelvaltimotaudissa (8,9). Aiemmissa tutkimuksissa on todettu erityisesti alimman tuloviidenneksen käyttävän joitakin terveyspalveluja poikkeuksellisen vähän muihin tuloryhmiin verrattuna (6,7).

Pienituloisuus on selvässä yhteydessä myös muunlaiseen sosioekonomiseen huono-osaisuuteen (10,11). Huono-osaisuuden on esimerkiksi havaittu kasautuvan alueellisesti; tosin kasautuneisuus vaihtelee muun muassa käytettyjen mittareiden mukaan. Koettu huono-osaisuus näyttää olevan pääpiirteissään samanlaista eri kuntatyypeissä (12). Kuntatyyppien väliset hyvinvointierot ovat selviä ja verraten pysyviä (esimerkiksi 13,14,15), kun mittareina käytetään objektiivisia kuntatietoja.

Yhteiskuntatieteellisessä tutkimuksessa on vahvaa näyttöä taloudellisen, sosiaalisen ja koulutuksellisen huono-osaisuuden sekä työelämästä syrjäytyminen välisestä yhteydestä niin Suomessa (esimerkiksi 16,17) kuin muuallakin (18). Huono-osaisuuden kasautuminen viittaa tällöin tilanteeseen, jossa yhdistyvät pitkäaikainen tai toistuva työttömyys, toimeentulo-ongelmat, usein elämänhallintaan liittyvät ongelmat ja syrjäytyminen yhteiskunnallisesta osallisuudesta (19). Väestöryhmätasolla on kuitenkin oikeampaa puhua huono-osaisuuden vaaratekijöistä. Eri tekijät eivät välttämättä sinänsä merkitse huono-osaisuutta, vaikka niihin usein sitä liittyykin. Tällaisia huono-osaisuuden riskejä ovat esimerkiksi vähäinen koulutus ja yksinasuminen. Jatkossa puhutaan kuitenkin yksinkertaisuuden vuoksi huono-osaisuudesta.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on kuvata elektiivisen kirurgian käyttöön liittyviä sosioekonomisia eroja sekä sitä, käyttävätkö kasautuvasti huono-osaiset näitä palveluja erityisen vähän. Liittyykö suomalaiseen huono-osaisuuteen kasautumista, jolloin erilaisiin huono-osaisuuden riskeihin yhdistyy myös syrjäytyminen terveyspalveluissa? Elektiivinen kirurgia on tutkimuskysymyksen kannalta sopiva tutkimuskohde, koska toimenpiteisiin liittyy runsaasti järjestelmässä tapahtuvaa harkintaa sen suhteen, kenelle ja kuinka kiireellisenä toimenpiteitä suoritetaan.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineisto kerättiin useista rekistereistä. Stakesin ylläpitämästä Hoitoilmoitusrekisteristä poimittiin tiedot vuosilta 2000-2003 seitsemästä elektiivisestä kirurgisesta toimenpiteestä. Tutkimuksessa selvitettiin sepelvaltimotoimenpiteitä, lonkan ja polven primaaria tekonivelleikkausta, selän välilevyleikkausta, kohdun poistoa, eturauhasen poistoa sekä kaihileikkausta.

Sepelvaltimotoimenpiteinä tarkasteltiin yhdessä ohitusleikkauksia sekä pallolaajennuksia. Lonkan tekonivelleikkauksista ei otettu huomioon murtuman yhteydessä tehtyjä toimenpiteitä. Koska kaihileikkauksia tehdään myös päiväkirurgiana yksityisillä lääkäriasemilla eikä niistä siten tehdä hoitoilmoitusta, täydennettiin aineistoa Kansaneläkelaitoksen sairausvakuutuksen tutkimus- ja hoitokorvausrekisteristä. Tutkimuksessa tarkastellaan ainoastaan kullekin potilaalle aineiston mukaan tehtyjä ensimmäisiä toimenpiteitä. Myöhemmät toimenpiteet ovat usein yhteydessä edeltäviin, eikä niitä siten voi käsitellä tilastollisesti riippumattomina tapahtumina. Ensimmäiset operaatiot kuvaavat parhaalla tavalla tutkimuksen tavoitetta: tutkitaan hoitoon pääsyä ja siihen valikoitumista määrittäviä tekijöitä.

Toimenpideaineisto yhdistettiin henkilötunnusten avulla Tilastokeskuksen vuosittaisten työssäkäyntitilastotietokantojen yksilötietoihin. Keskeiseltä tietosisällöltään työssäkäyntitilastotiedot vastaavat väestölaskentoja. Jokaiseen toimenpiteeseen yhdistettiin toimenpidettä edeltäneen vuoden viimeisen päivän tiedot. Ne, jotka eivät asuneet vakituisesti Suomessa tai olivat alle 25 tai yli 84 vuotta toimenpidevuoden alussa, poistettiin aineistosta. Laitoksissa olevat pitkäaikaispotilaat jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle, koska heidän tulotasoaan ei voitu selvittää luotettavasti rekistereistä. Koska tarkka toimenpidepäivä ei kaikissa tapauksissa ollut tiedossa, määriteltiin toimenpidevuosi sairaalaan saapumispäivän mukaan.

Aineisto luokiteltiin viisivuotisikäryhmiin. Huono-osaisuutta tarkasteltiin pienituloisuuden, työttömyyden, yksinasumisen ja harvaan asutulla alueella asumisen avulla. Perheen käytettävissä olevat tulot suhteutettiin perheen kokoon käyttäen OECD:n kulutusyksikköluvun laskentakaavaa. Tuloryhmät muodostettiin riskissä olevan väestön vastaavan tulojakauman kvintiilirajojen mukaan tuloviidenneksiin, joista alin viidennes jaettiin vielä tulokymmenyksiksi ja kuviossa 1 tulokahdeskymmenesosiksi. Työttömyyden mukaan aineisto luokiteltiin edellisenä vuonna 0-9 kuukautta työttöminä olleisiin, 10-12 kuukautta työttöminä olleisiin, eläkeläisiin sekä muihin työvoiman ulkopuolella oleviin. Yksinasuminen on kaksiluokkainen muuttuja käsittäen yksin ja toisten kanssa asuvat. Asuinkunnat on luokiteltu viiteen kuntatyyppiin: kaupunkikeskus, kaupunkimainen kunta, kaupunkien läheinen maaseutu, ydinmaaseutu ja harvaan asuttu maaseutu.

Riskissä olevaksi väestöksi määritettiin Suomessa asuvat 25-84-vuotiaat henkilöt. Taulukoitu aineisto muodostettiin vuosittaisista työssäkäyntitilastoista. Analyysejä varten tutkimusaineisto taulukoitiin sosiodemografisten muuttujien mukaan ja yhdistettiin riskiaineistoon.

Aineistoa mallinnettiin Poisson-regressioanalyysien avulla. Analyysit tehtiin erikseen miehille ja naisille sekä erikseen työikäisille (25-64-vuotiaat) ja eläkeikäisille (65-84-vuotiaat), koska työikäisillä haluttiin mallintaa myös työttömyyden vaikutusta. Malleissa kunkin toimenpiteen määrää suhteessa riskissä olevaan väestöön selitettiin tuloryhmän, yksinasumisen ja kuntatyypin sekä työikäisten osalta työttömyyden päävaikutuksilla. Lisäksi ikäryhmä vakioitiin ja mallin skaalaparametri vakioitiin devianssin mukaan ali- ja ylihajonnan kontrolloimiseksi. Koska kiinnostus kohdistui huono-osaisuuteen ja sen kasautumiseen, tulokset ilmoitetaan kontrasteina luokkamuuttujien ääripäiden avulla (riskisuhde ja 95 %:n luottamusväli). Näin ollen tuloryhmän osalta kerrotaan alimman tulokymmenyksen riskisuhde ylimpään viidennekseen nähden, työttömyyden osalta 10-12 kuukautta työttöminä olleita verrataan muuhun työvoimaan, yksin asuvia muiden kanssa asuviin ja harvaan asutulla maaseudulla asuvia kaupunkikeskuksissa asuviin.

Tulokset

Elektiivisten toimenpiteiden tuloryhmittäisissä jakaumissa todettiin 2000-luvun alussa kaksi toisistaan poikkeavaa, koko tulohierarkian lävistävää portaittaista gradienttia ensimmäiseen elektiiviseen toimenpiteeseen pääsyssä (kuvio 1). Sepelvaltimotoimenpiteissä sekä polven ja lonkan tekonivelleikkauksissa leikkauksen todennäköisyys kasvoi tulojen laskiessa, mutta poikkeuksen nousevasta gradientista muodosti kuitenkin alin tuloryhmä, jossa leikkauksen todennäköisyys oli pienempi. Kaihileikkauksissa todettiin samansuuntaiset, mutta varsin pienet erot. Kohdun poistoissa ja eturauhasen poistoissa sekä selän välilevyoperaatioissa leikkauksen todennäköisyys kasvoi alemmista ylempiin sosiaaliryhmiin. Kuviossa 1 alin tulokvintiili on hajotettu tulokahdeskymmenesosiksi. Melkein kaikissa toimenpiteissä kahteen alimpaan tulokahdeskymmenesosaan kuuluvilla henkilöillä leikkaukset olivat harvinaisempia kuin ylempiin tuloluokkiin kuuluvilla.

Taulukossa 1 eri huono-osaisuuden muotojen yhteyttä toimenpiteisiin tarkastellaan ikä ja muut syrjäytymisriskiä lisäävät tekijät vakioituna. Pienituloisuus, yksinasuminen ja pitkäaikaistyöttömyys liittyivät työikäisillä miehillä kaihileikkauksia lukuun ottamatta pienempään tarkasteltujen toimenpiteiden todennäköisyyteen. Pitkäaikainen työttömyys ei kuitenkaan vaikuttanut eturauhasen poiston todennäköisyyteen. Sen sijaan harvaan asutulla maaseudulla asuminen joko ei ollut yhteydessä todennäköisyyteen tai kasvatti sitä verrattuna kaupungeissa asumiseen. Yksinasuminen ja työttömyys sen sijaan olivat selvästi yhteydessä kaihileikkauksiin.

Tulokset olivat paljolti samansuuntaiset työikäisillä naisilla pienituloisuuden ja työttömyyden suhteen, mutta merkitsevät vain kohdun poistoissa ja selän välilevyleikkauksissa. Pienituloisille tehtiin myös polven tekonivelleikkauksia vähemmän todennäköisesti. Yksin asuminen sen sijaan näytti pikemmin lisäävän kuin vähentävän muiden toimenpiteiden kuin kohdun poiston ja selän välilevyleikkauksen todennäköisyyttä.

Myös eläkeikäisten, 65-84-vuotiaiden miesten pienituloisuus oli yhteydessä leikkauksen todennäköisyyteen. Se vähensi kaikkien toimenpiteiden todennäköisyyttä (taulukko 2). Yksinasuminen vähensi vain polven tekonivelleikkauksen ja sepelvaltimotoimenpiteiden todennäköisyyttä. Tulokset olivat samansuuntaiset yksin asumisen ja harvaan asutulla maaseudulla asumisen suhteen kuin työikäisten kohdalla, mutta vain osa eroista oli merkitseviä. Tulokset olivat naisten kohdalla samansuuntaiset ja tilastollisesti merkitsevät melkein kaikissa toimenpiteissä pienituloisuuden osalta. Yksinasuminen joko lisäsi leikkauksen todennäköisyyttä tai ei vaikuttanut siihen.

Kuviossa 2 tarkastellaan eri huono-osaisuuden muotojen kasautumisen vaikutusta lonkan ja polven tekonivelleikkauksiin, kun muut huono-osaisuuden muodot on otettu huomioon. Kasautuminen viittaa tässä yksinkertaisesti huono-osaisuuden eri muotojen esiintymiseen yhtäaikaisesti. Teknisesti kyse on siis niin sanotusta additiivisesta vaikutuksesta eli siitä, vähentääkö useiden huono-osaisuuden muotojen yhtäaikainen olemassaolo leikkauksen todennäköisyyttä. Työikäisten keskuudessa pienituloisten, pitkäaikaistyöttömien, yksin asuvien miesten leikkauksen todennäköisyys oli kummassakin toimenpiteessä 0,5 verrattuna ylimpään tuloviidennekseen kuuluviin, ei-pitkäaikaistyöttömiin ja naimisissa tai avoliitossa oleviin miehiin verrattuna. Naisten erot olivat selvästi pienempiä, mutta pienituloisuuden ja työttömyyden suhteen samansuuntaisia kuin miehillä. Tämä viittaa kumuloitumiseen myös naisten kohdalla.

Pohdinta

Tässä tutkimuksessa todettiin, että pienituloisuus, työttömyys ja yksinasuminen ovat yhteydessä ensimmäisiin elektiivisiin kirurgisiin toimenpiteisiin. Pienituloisuus, pitkäaikainen työttömyys ja miesten yksinasuminen näyttivät pienentävän leikkauksen todennäköisyyttä. Aiemmissa tutkimuksissa on todettu, että leikkausten todennäköisyydessä on systemaattinen, koko sosiaalisen hierarkian lävistävä gradientti tulojen mukaan: mitä alempi sosioekonominen asema, sitä pienempi leikkauksen todennäköisyys (6,9,20). Tämän tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että muutkin huono-osaisuuden muodot ovat samansuuntaisessa yhteydessä leikkauksiin pääsyyn. Huono-osaisuuden eri muodot vaikuttivat leikkauksen todennäköisyyteen itsenäisesti, eli silloinkin kun muut huono-osaisuuden muodot oli tilastollisesti otettu huomioon. Leikkauksiin pääsy siis heikkeni asteittain huono-osaisuuden kasautumisen myötä.

Harvaan asutulla maaseudulla asuminen sen sijaan lisäsi toimenpiteisiin pääsyn todennäköisyyttä sen jälkeen, kun sosiaalinen ja taloudellinen huono-osaisuus oli otettu huomioon. Vaikka syrjäseudulla asuminen on yhteydessä muuhun huono-osaisuuteen, hoitoon pääsyssä tätä yhteyttä ei siis havaittu. Tähän voi olla useita selityksiä. Huolimatta maaseutupaikkakuntien terveydenhuoltohenkilöstöpulasta saattaa olla niin, että maaseututerveyskeskuksissa potilaiden ohjaus sairaalahoitoon kuitenkin kyetään hoitamaan paremmin kuin kaupungeissa, joissa potilasvirta on suurempi ja heterogeenisempi. Toinen mahdollinen selitys liittyy tarjontaan. Tuloryhmittäinen eriarvoisuus lääkäripalvelujen käytössä liittyy työterveys- ja yksityispalveluihin, joiden tarjonta on maaseudulla kaupunkikeskuksia vähäisempää. Maaseudun tasa-arvoisempi avohoidon lääkäripalvelujen käyttö saattaisikin näin heijastua myös sairaalapalvelujen käyttöön.

Työikäisten miesten yksinasuminen vähensi kaikkien tarkasteltujen toimenpiteiden todennäköisyyttä lukuun ottamatta kaihileikkauksia ja eläkeikäisten polven tekonivelleikkauksia ja sepelvaltimotoimenpiteitä. Naisten yksinasuminen ei juuri ollut yhteydessä toimenpiteisiin.

Yhteydet ovat samansuuntaisia sekä työikäisten että eläkeikäisen väestön kohdalla. Työikäisillä sosiaalinen (yksinasuminen) tai taloudellinen (pienituloisuus) huono-osaisuus ei kuitenkaan vähentänyt tässä tutkimuksessa kaihileikkauksen todennäköisyyttä. Kohdun ja eturauhasen poistot sekä selän välilevytoimenpiteiden todennäköisyys vähenivät lähes systemaattisesti ylemmistä alempiin tuloryhmiin.

Toimenpiteiden tarpeesta ei tässä tutkimuksessa ollut tietoja, eikä sen perusteella voidakaan suoraan arvioida, mikä olisi sopiva toimenpiteiden jakauma. Erityisesti sepelvaltimotaudin sekä polven ja lonkan artroosin yleisyyden tiedetään kuitenkin muiden tutkimusten mukaan lisääntyvän ylemmistä alempiin tuloryhmiin (21). Ainakin osa tuki- ja liikuntaelinten vaivoista ja hoidon tarpeesta voi aiheutua fyysisesti raskaasta työstä, jota alemmat sosiaaliryhmät tekevät yleisemmin kuin ylemmät. Toimenpiteiden määriä suhteutettiin koko samanikäiseen väestöön, joten saadut tulokset ovatkin varmasti pikemmin ali- kuin yliarvioita huono-osaisuuden ja toimenpiteisiin pääsyn yhteyksistä.

Hyödynsimme tutkimuksessa yksilöpohjaista rekisteriaineistoa, jossa hoitoilmoitusrekisterin toimenpidetietoihin yhdistettiin henkilötunnusta käyttäen tietoja sosiodemografisista tekijöistä. Hoitoilmoitusrekisteriä ei ole toimenpiteiden suhteen arvioitu viime aikoina, mutta 1980-luvun tutkimusten tulosten mukaan noin 95 % hoitojaksoista ja 90-95 % toimenpiteistä on rekisteröity (22,23). Joidenkin diagnoosien, kuten sydäninfarktin, suhteen sen luotettavuutta on seurattu pidempiä aikoja. Sen luotettavuus oli 2000-luvun alussa hyvä (24).

Aiempien tutkimusten mukaan toimenpiteet jakautuvat sosioekonomisesti siten, että eriarvoisuus vähenee ainakin sepelvaltimotoimenpiteissä, polven tekonivelleikkauksissa ja kaihileikkauksissa 1990-luvulta 2000-luvulle tultaessa (25). Tässä tutkimuksessa kuitenkin havaittiin, että huono-osaisuudella oli selvä yhteys toimenpiteeseen pääsyyn vielä 2000-luvun alussa.

Sepelvaltimotoimenpiteiden ja polven ja lonkan tekonivelleikkausten kasvu on jatkunut edelleen tarkastelukauden jälkeen. Tärkeä jatkotutkimuksen aihe olisikin, onko toimenpiteiden jatkuneella lisääntymisellä tai hoitotakuun voimaan tulolla ollut vaikutusta kaikkein heikoimmassa asemassa olevien toimenpiteisiin pääsyyn.

Tutkimuksessa ei rinnakkaissairauksien vaikutusta pystytty ottamaan huomioon. Muissa tutkimuksissa on raportoitu alempien sosioekonomisten ryhmien muita suuremmasta sairastavuudesta (21). Onkin mahdollista, että osa eroista selittyisi myös heille kasautuneista muista sairauksista, jotka lisäisivät leikkauksiin liittyvää riskiä tai joiden katsottaisiin vähentävän siitä saatavaa hyötyä.

Palvelujen käyttöön vaikuttavat sekä palvelujen kysyntään että tarjontaan liittyvät tekijät. Onko kyse siis siitä, että sosiaalisesti syrjäytyneet potilaat eivät hakeudu tarvitsemaansa hoitoon, vai siitä, että heitä hoidetaan eri tavoin? Molemmat mekanismit lienevät havaittujen erojen takana. Selitykseksi on tarjottu muun muassa hyvässä asemassa olevien parempia kommunikaatiotaitoja: he osaavat kysyä palveluja, vaatia parasta mahdollista hoitoa ja voivat tulla helpommin uskotuiksi tilanteissa, joissa kirurginen toimenpide voisi parantaa elämänlaatua (26). Eroja saattaa myös olla muutenkin potilas-lääkärisuhteessa, kuten tiedon saannissa ja hoitopäätösten teossa. Aiemmassa tutkimuksessa on viitteitä siitä, että alempiin sosiaaliryhmiin kuuluvat henkilöt saavat lääkäriltä vähemmän tietoja sairaudestaan eivätkä koe osallistuvansa hoitopäätösten tekoon, toisin kuin ylempiin ryhmiin kuuluvat (27,28). Olisikin tarpeen kehittää hoitojärjestelmän piirissä tapoja, joilla palveluja tarvitsevat, mutta palveluihin aktiivisesti hakeutumattomat henkilöt saataisiin tarpeen mukaiseen hoitoon.

Terveyspalvelujen tarjontaan liittyvät mekanismit taas voivat liittyä palvelujen rakenteeseen; erityisesti vaikutusta voi olla kolmikanavaisella avopalvelujen tarjonnalla terveyskeskuksissa, työterveydenhuollossa ja yksityisellä sektorilla. Eroja on sekä palvelujen saatavuudessa että hinnassa, jotka molemmat voivat vaikuttaa palvelujen käyttöön. Työterveyshuolto toimii sujuvasti ja on ainoa potilaalle maksuton kanava. Esteitä syntyy, jos henkilö ei ole työterveyshuollon piirissä. Työelämän ulkopuolella olevien lisäksi lyhytaikaisissa työsuhteissa työskentelevien ja ammatillista koulutusta vailla olevien palveluiden kattavuus on ollut huono (29). Yksityiset palvelut ovat usein erikoislääkäritasoisia ja helposti saatavissa erityisesti kaupungeissa ja kasvukeskuksissa, mutta ne voivat korkean omavastuuosuuden takia olla kasautuvasti huono-osaisten potilaiden tavoittamattomissa. Terveyskeskuspalvelut ovat ainoa kaikille avoin palvelukanava. Terveyskeskusten palvelumaksut eivät ole kovin korkeita, mutta saattavat silti vähentää kaikkein pienituloisimpien palvelujen käyttöä. Kunnallisten palvelujen saatavuudessa taas on ollut vajeita lääkäripulan ja pitkien jonojen takia monilla suurilla paikkakunnilla. Sosiaali- ja terveyspalvelujen parempi yhteistoiminta voisi auttaa tunnistamaan ja hoitamaan myös kaikkein heikoimmassa asemassa olevien sairauksia, joissa kirurgisista toimenpiteistä voisi olla hyötyä.

Huonon terveyden yhteys muuhun huono-osaisuuteen tunnetaan hyvin lukuisista terveyden sosiaaliryhmittäisiä eroja kuvaavista tutkimuksista (30). Sen sijaan näiden niin sanottujen terveyserojen syntymekanismeista on useita teorioita (31). Tämän tutkimuksen mukaan Suomessakin voidaan puhua huono-osaisuuden kasautumisesta, jossa terveyspalvelujen saatavuus ja käyttö ovat osatekijänä.

Tästä asiasta tiedettiin

Aiemmissa tutkimuksissa on Suomessa raportoitu kansainvälisesti katsoen suuria sosioekonomisia eroja terveyspalvelujen käytössä.

Huono-osaisuus kasautuu etenkin pienituloisuuden ja työttömyyden suhteen selvästi.

Ylempiin ryhmiin kuuluville on raportoitu tehtävän useammin elektiivisiä kirurgisia toimenpiteitä, vaikka tarve toimenpiteisiin ei olisi suurempaa.

Tämä tutkimus opetti

Heikon sosioekonomisen aseman lisäksi muutkin huono-osaisuuden muodot, kuten pitkäaikainen työttömyys ja miesten yksinasuminen, ovat yhteydessä vähempiin elektiivisiin toimenpiteisiin.

Niille, joille huono-osaisuus kasautuu, tehdään vähemmän elektiivisiä toimenpiteitä.