Iäkäs lonkkamurtumapotilas oppii harvoin varausrajoituksen

Reisiluun yläosan murtuman leikkaushoidon jälkeen potilaat tarvitsevat kuntoutusta, joka alkaa yleensä jo kirurgian osastolla. Vain harvat potilaat palaavat entiseen asuinpaikkaan suoraan kirurgian osastolta, vaan suurin osa potilaista siirretään muualle jatkokuntoutukseen. Yleisimmin näiden potilaiden kuntoutus järjestetään terveyskeskuksen vuodeosastolla, joskus erityisellä kuntoutusosastolla.

Eräät satunnaistetut tutkimukset ovat osoittaneet tehostetun kuntoutuksen nopeuttavan potilaan toipumista leikkauksen jälkeen ja palaamista entiseen asuinpaikkaan (1,2, 3), joskin joissakin tutkimuksissa tulokset ovat olleet vaatimattomia (4,5,6). Parhaaseen tulokseen on yleensä päästy moniammatillisen työryhmän suunnittelemalla ja toteuttamalla kuntoutuksella, jossa geriatrin ja ortopedin yhteistyö on tärkeää (7). Dementiaa on yleensä pidetty yhtenä tärkeimmistä kuntoutumisen esteistä. Kuitenkin myös lievää tai kohtalaista dementiaa sairastavien, aiemmin itsenäisesti asuneiden potilaiden kuntoutus kannattaa, sillä se vähentää hoitoaikaa ja laitostumisriskiä (3).

Reisiluun yläosan murtuman saaneiden potilaiden kuntoutustutkimuksissa ei ole erikseen selvitetty potilaalle määrätyn varausrajoituksen merkitystä. Koska murtuman leikkauksen jälkeisen stabiliteetin arviointi voi joissakin tapauksissa olla vaikeaa, joudutaan päätös varausrajoituksesta usein tekemään yksilöllisesti.

Proteesin tai puoliproteesin asennuksen jälkeen potilas saa yleensä varata leikatulle jalalle heti, ja kuntoutus pääsee näin alkuun. Osteosynteesimenetelmää käytettäessä pyritään myös leikkaustulokseen, jossa täysi varaus olisi heti mahdollista. Kuitenkin pirstaleisen murtuman osteosynteesi voi edellyttää, että jalalle ei varata lainkaan 6-12 viikkoon tai varaus on vain osittainen. Varsinkin reisiluun kaulan osteosynteesi ruuvein vaatii vanhuksilla usein uusintaleikkauksen (8). Osassa murtumista leikkaava lääkäri voi valita, millaiseen menetelmään päätyy. Tämän arvioinnissa tulisi ottaa huomioon potilaan aiempi toimintakyky, sairaudet ja kognition taso. Mikäli kirurgi arvioisi jo ennen leikkausta, että potilas ei esimerkiksi dementiansa takia todennäköisesti opi olemaan varaamatta jalalle, hän voisi parhaassa tapauksessa valita sellaisen leikkausmenetelmän, että jalalle voisi varata heti.

Reisiluun yläosan murtuman saaneiden potilaiden ennusteen arvioiminen jo ennen leikkausta on tärkeää. Tämän riskin arvioimiseksi on suunniteltu suomalaiseen aineistoon (9) perustuva lomake leikkaavan lääkärin käyttöön.

Pilottiluonteisen tutkimuksemme tarkoituksena oli selvittää, mikä on varausrajoituksen merkitys arvioitaessa kuntoutumista, hoitoisuusasteen huononemista ja kuolevuutta. Lisäksi haluttiin selvittää, missä määrin potilaan ennustetta voidaan arvioida arviointilomakkeen avulla. Lonkkamurtumapotilaiden ennustetta käsittelevässä seurantatutkimuksessa (9) ennustetta huonontaviksi tekijöiksi osoittautuivat potilaan ikä, dementia, aiempi laitoshoito, miessukupuoli, digitaliksen käyttö ja munuaisten vajaatoiminta. Näiden havaintojen pohjalta luotiin tässä tutkimuksessa testattu arviointilomake leikkaavan lääkärin käyttöön.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimukseen otettiin kaikki lahtelaiset reisiluun yläosan murtumapotilaat, jotka tarvitsivat jatkokuntoutusta kirurgian osastohoidon jälkeen 1.5.-31.12.1999. Näiden potilaiden hoito on Lahdessa keskitetty Päijät-Hämeen keskussairaalaan. Seuranta-aika päättyi 1.5.2000.

Reisiluun yläosan murtumapotilaita oli yhteensä 52. Heidät siirrettiin perusterveydenhuoltoon jatkokuntoutukseen. Suoraan keskussairaalasta kotiutettiin vain 4 potilasta (taulukko 1). Kuntoutukseen tulleista 52 potilaasta leikkaava lääkäri määräsi varausrajoituksen 19 potilaalle (taulukko 3), ja heistä 9:lle oli annettu osavarauslupa. Varausrajoitus perustui leikkaavan lääkärin arvioon, ja siihen vaikuttivat murtumatyyppi ja leikkaustoimenpide. Proteesipotilaille sallittiin täysi varaus.

Leikkaava lääkäri täytti potilaista osastohoidon aikana tätä seurantatutkimusta varten laaditun yksinkertaisen arviointilomakkeen (taulukko 2). Potilaat saivat pisteitä väliltä 5-15, ja kun dementian painoarvo kaksinkertaistettiin, pisteet asettuivat välille 6-18.

Kuntoutuksen aikana potilaiden kognitiivisen tilan arvioinnissa käytettiin kansainvälisesti hyväksyttyä Mini-Mental State Examination -testiä (MMSE), jossa maksimipistemäärä on 30. Lievässä dementiassa pisteet ovat keskimäärin tasolla 18-24, keskivaikeassa 12-18, ja vaikeassa dementiassa alle 12. Sairaanhoitaja teki testin tasaisessa toipumisvaiheessa niille potilaille, joille se oli mahdollista.

Jatkuvien muuttujien tarkastelussa käytettiin kaksisuuntaista t-testiä tai Aspin-Welchin testiä, dikotomisten muuttujien tarkastelussa c2-testiä.

Tulokset

Varausrajoitus

Osavarausrajoituksen saaneista yhdeksästä potilaasta vain viisi oppi noudattamaan sitä. Täydellisen varauskiellon saaneista kymmenestä potilaasta vain yksi potilas (70-vuotias mies) oppi sen. Ne potilaat, jotka eivät oppineet varausrajoitusta, joutuivat olemaan kuuden viikon ajan vuode- tai pyörätuolipotilaina, kunnes jalalle voi varata.

Täysvarausluvan saaneista 33 potilaastakaan 9 (27 %) ei oppinut enää kävelyä kuuden leikkauksen jälkeisen viikon aikana. Nämä kaikki potilaat olivat monisairaita tai dementoituneita.

Varausrajoituksen asettamisella sinänsä ei ollut selvää yhteyttä potilaan toipumisennusteeseen.

Jatkohoitopaikka

Kuntoutettavista 52 potilaasta 31 voitiin ohjata avohoitoon kuntoutusjakson päättyessä. Laitoshoitoon joutumista ennakoivat laitoshoidossa oleminen tapaturman sattuessa, aiempi apuvälineiden tarve, ennustelomakkeen korkeat pisteet sekä se, että potilas ei oppinut kävelemään ilman apua kuuden viikon aikana leikkauksen jälkeen (taulukko 4). Varausrajoituksen asettamisella sinänsä ei ollut merkitystä jatkohoidon kannalta. Sen sijaan se, ettei potilas oppinut varaamaan itsenäisesti leikatulle jalalle, merkitsi pysyvään laitoshoitoon sijoittamista yli 75 %:n todennäköisyydellä.

Hoitoisuusasteen heikkeneminen

Kuntoutuspotilaista 22:n (42 %) hoitoisuusaste huononi, kun se määriteltiin jatkohoitopaikan tarpeen mukaan (koti, palvelutalo, vanhainkoti, hoivakoti, sairaala) (taulukko 5). Sitä ennakoivat korkea ikä, tapaturman sattuminen laitoksessa, korkeat arviointipisteet ja aiempi apuvälineiden käyttö. Leikkausmenetelmällä tai varausrajoituksen asettamisella ei ollut ennusteen kannalta merkitystä. Kyvyttömyys oppia toteuttamaan varausrajoitusta ja kävelemään ilman apua olivat selviä merkkejä hoidontarpeen lisääntymisestä.

Kuolleisuus

Jälkiseurannan aikana (4-12 kk) leikkauspotilaiden elinennusteen tärkeimmiksi tekijöiksi osoittautuivat ikä ja dementoitumisaste (taulukko 6). Kuolleisuutta ennakoivat myös aiempi laitoshoito ja se, ettei potilas oppinut kävelemään kuuden viikon seuranta-aikana. Koko potilasaineistosta lähes puolet (42 %) ei oppinut enää kävelyä tuona aikana kuntoutuksesta huolimatta.

Arviointilomakkeen käyttökelpoisuus

Arviointilomaketta tarkasteltaessa selviksi ennustetekijöiksi osoittautuivat dementia ja aikaisempi apuvälineiden tarve. Kirurgin ei-dementoituneiksi arvioimien potilaiden MMSE-pisteiden mediaani oli 23, epävarmojen 22 ja dementoituneiksi arvioitujen 12 pistettä. Digitaliksen käyttö ja munuaisten vajaatoiminta eivät vaikuttaneet kuntoutumisennusteeseen tässä potilasryhmässä. Tulos oli sama silloinkin, kun tarkastelukohteiksi otettiin hoitoisuusasteen muutos tai seuranta-ajan kuolleisuus.

Pohdinta

Tuoreen suomalaisen tutkimuksen mukaan moniammatillinen laitoskuntoutus lyhentää reisiluun kaulan murtuman saaneiden potilaiden laitoshoitoaikaa ja nopeuttaa kotiuttamista erityisesti silloin, kun potilailla on lievä tai keskivaikea dementia (3). Huuskon ym. tutkimuksessa lievästi dementoituneiden potilaiden hoitoaika lyheni 47 päivästä 29 päivään ja keskivaikeasti dementoituneiden 147 päivästä 47 päivään. Vastaavasti kolmen kuukauden kuluttua kotona asuvien lievästi dementoituneiden osuus oli kasvanut 67 %:sta 91 %:iin ja keskivaikeasti dementoituneiden 17 %:sta 63 %:iin. Muutoksia ei havaittu kognitiivisesti terveillä eikä vaikeasti dementoituneilla.

Tässäkään selvityksessä valikoimattomien iäkkäiden lonkkamurtumapotilaiden kuntoutuminen avohoitoon tai entiseen hoitotasoon ei ollut poikkeuksellista - pääsihän heistä 60 % avohoitoon ja 58 %:lla hoitoisuusaste ei huonontunut.

Aiempien tutkimusten mukaisesti (1-6,9,10) selvimmiksi ennustetekijöiksi osoittautuivat potilaan ikä, aiempi toimintakyky ja muut sairaudet, erityisesti dementia. Dementoituneista potilaistamme yhdeksän kymmenestä jäi laitoshoitoon. Heistä useimmat olivat siellä jo ennestään ja heidän sairautensa oli vaikea-asteista; MMSE-pisteiden mediaani oli 12.

Testattu arviointilomake on tarkoitettu käytettäväksi ennen leikkausta tilanteissa, joissa ei aina ole muiden erikoisalojen konsultaatiomahdollisuuksia. Näin ollen arviot yleissairauksista ovat suuntaa-antavia, erityisesti sisätautien alueella. Vaikeasti dementoituneet erottuivat kirurgien arvioissa, mutta lievästi tai keskivaikeasti dementoituneiden erottaminen joukosta vaatisi tarkempaa seulontaa. Juuri tämä ryhmä hyötyisi lonkkamurtuman jälkeisestä moniammatillisesta laitoskuntoutuksesta eniten Huuskon ym. tutkimuksen perusteella.

Se, että leikkauksen jälkeisellä varausrajoituksella ei ollut selvää ennustemerkitystä, oli jossain määrin yllättävää. Negatiivista havaintoa voi osittain selittää potilaiden pieni lukumäärä eli tutkimuksen tilastollisen voiman vähäisyys, kuten myös se, että varausrajoituksen merkitystä ei tässä voitu eikä yritettykään tutkia satunnaistetusti. On siis mahdollista, että täysvarausluvan saaneista potilaistakaan monet eivät olisi oppineet noudattamaan varausrajoitusta, mikäli heille olisi sellainen asetettu. Tutkimuksessamme täysvarausluvan saaneista potilaista 27 % ei oppinut enää itsenäistä kävelyä, mikä johtui vaikeasta dementiasta ja monisairaudesta.

Raajan varausrajoituksen toteuttamisen vaikeus on yksi dementian seuraus ja tunnusmerkki. Dementian yleisyys ja varausrajoituksen mahdollisesti pieni ennustemerkitys asettavat kyseenalaiseksi varausrajoituksen määräämisen merkityksen käytännössä. Reisiluun yläosan murtuman stabiilius leikkauksen jälkeen on ehkä tärkeämpää kuin tähän saakka on luultukaan, koska varausrajoitus harvoin todellisuudessa kuitenkaan toimii.

Testatun arviointilomakkeen ennusteinformaatio perustui lähes täysin karkealla tavalla arvioidun kognitiivisen häiriön toteamiseen, ja tämä korostaa dementian preoperatiivisen diagnostiikan tärkeyttä. Tässä tutkimuksessa muut arviointilomakkeen osat eivät tuoneet tai toivat vain vähän lisätietoa. Tämä voi johtua siitä, että dementoituneiden potilaiden osuus oli ehkä suurempi kuin aikaisemmassa tutkimuksessa ja digitaliksen käyttäjien ja munuaistoiminnaltaan heikentyneiden potilaiden osuus oli vähäisempi. Tällöin pienessä aineistossa näiden ennustemerkitys jää näkymättä. Käytännössä se kuitenkin korostaa kognition testaukseen pohjautuvien arviointimenetelmien käytön mielekkyyttä ikääntyneiden lonkkamurtumapotilaiden preoperatiivisessa arvioinnissa.