Iäkkäiden astmapotilaiden lääkkeet

Noin 150 000 suomalaisella eli suunnilleen kolmella prosentilla väestöstä on astma (1). Lisäksi osalla väestöstä esiintyy ajoittain astman kaltaisia oireita - kuten pitkittynyttä yskää - jotka eivät vaikuta keuhkojen toimintakokeiden tuloksiin.

Hengitysteiden epiteelivaurio on osoittautunut astman synnyssä merkittäväksi patogeneettiseksi tekijäksi (2). Astmapotilaiden keuhkoputkien limakalvolla esiintyy monia tulehdussoluja, erityisesti syöttösoluja ja eosinofiilisiä valkosoluja (3). Limakalvon tulehdusmuutoksia esiintyy jo astman varhaisvaiheessa. Uusien tutkimustulosten myötä astman lääkehoito on muuttunut. Anti-inflammatorisesti vaikuttavia aineita suositellaan ensisijaisiksi lääkkeiksi, ja keuhkoputkia laajentavia valmisteita tulisi käyttää lähinnä oireiden lievittämiseen (4,5, 6,7).

Muina sairauksina noin joka kolmannella astmapotilaalla on jokin verenkiertoelinsairaus, joka kuudes tarvitsee lääkehoitoa kohonneeseen verenpaineeseen ja noin joka kolmannella on jokin tuki- ja liikuntaelinsairaus (1). Tästä komorbiditeetista on kuitenkin niukasti tietoa (8,9,10). Allergiasairaalan 53 iäkkään astmapotilaan aineistossa vuosilta 1967-69 sepelvaltimotauti todettiin 31:ltä (58 %), heistä 11 oli sairastanut sydäninfarktin, 30 potilaalla (57 %) oli sydämen vajaatoiminta sepelvaltimotaudin tai kohonneen verenpaineen pohjalta ja 9:llä (17 %) diabetes (11). Hengitystieallergioita sairastavilla on iästä riippumatta suurentunut hypertonian riski (12). Nenäpolypoosi, allergia ja astma altistavat hypertonialle (13).

Kroonisia obstruktiivisia keuhkosairauksia sairastavista 25 %:lla on jokin muu pitkäaikaissairaus (14). Ranskalaistutkimuksen mukaan astmapotilailla esiintyy enemmän masentuneisuutta kuin verrokkihenkilöillä (18 % vs. 12 %), ja astmapotilaat kokevat terveydentilansa huonommaksi kuin verrokkihenkilöt (8). Samassa tutkimuksessa 6 %:lla astmapotilaista ja 15 %:lla verrokkihenkilöistä oli diabetes, 24 %:lla astmapotilaista ja 29 %:lla verrokkihenkilöistä oli jokin sydänsairaus sekä 50 %:lla astmapotilaista lisäksi jokin muu keuhkosairaus.

Astma vaikeuttaa monia lääkevalintoja. Esimerkiksi beeta-salpaajat ja tietyt tulehduskipulääkkeet saattavat aiheuttaa astmapotilaille keuhkoputkien supistumista (6). Vaikeaa astmaa potevalle diabeetikolle steroidihoito voi aiheuttaa ongelmia, mistä syystä systeemisteroideja käytettäessä veren glukoosia on seurattava normaalia tarkemmin. Inhaloitavia steroideja käyttävät diabeetikot saavat helposti suun ja nielun hiivasieni-infektioita. Jos sydämen vajaatoimintaa sairastavaa astmapotilasta joudutaan hoitamaan steroideilla, olisi valittava valmiste, joka aiheuttaa mahdollisimman vähän nesteretentiota (10). Astmapotilaiden muiden sairauksien lääkehoitoa saatetaan välttää sivuvaikutusten pelossa.

Tässä tutkimuksessa selvitettiin iäkkäiden astmapotilaiden lääkkeiden käyttöä ottaen huomioon mahdolliset muiden sairauksien lääkehoitoon liittyvät ongelmat.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Potilaat

Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin poistoilmoitusrekisteristä poimittiin 24.5.1993 ne vuonna 1928 tai sitä aikaisemmin syntyneet potilaat, joita oli hoidettu 1.1.1992-23.5.1993 välisenä aikana Seinäjoen sairaalassa ja joiden päädiagnoosi oli asthma bronchiale (dgnro 493). Heitä oli 112 henkilöä, 51 miestä ja 61 naista. Osastohoidossa oli ollut 9 ja polikliinisessä 103. Potilaiden iän keskiarvo oli 71 vuotta (vaihteluväli 64-86 v).

Potilastiedot kerättiin sairauskertomuksista, ja henkilötietojen lisäksi kirjattiin tutkimusajankohdan lääkehoito, tiedossa olevat sairaudet, vammat ja tapaturmien jälkitilat sekä astman toteamisvuosi ja tyyppi. Sisäsyntyinen astma oli 79 henkilöllä, ulkosyntyinen 11:llä ja sekamuotoinen 22:lla.

Verrokkihenkilöt

Liedossa lokakuun 1990 ja joulukuun 1991 välisenä aikana tehdyssä eläkeikäisten terveystutkimuksessa selvitettiin mm. hengityselinsairauksien epidemiologiaa (15). Tutkimus suunnattiin 64 vuotta täyttäneille, eli vuonna 1926 tai sitä aikaisemmin syntyneille. Osallistujia oli 1 196, joista miehiä 488 ja naisia 708. Heistä 1 051 tutkittiin Liedon terveyskeskuksessa, 106 laitoksessa ja 31 kotonaan.

Ensimmäisellä tutkimuskerralla jompi kumpi kahdesta tutkimusapulaisesta, terveydenhoitaja tai sairaanhoitaja, haastatteli tutkittavan, otti verinäytteen ja EKG:n sekä mittasi dynaamisen spirometrian. Haastattelussa kysyttiin lääkkeiden käyttö edeltävän viikon ajalta. Lääkäri (Raimo Isoaho) kirjasi sairauskertomuksista tiedossa olevat sairaudet, vammat ja tapaturmien jälkitilat sekä mahdolliset sairaala- tai laitoshoidot. Toisella tutkimuskerralla sama lääkäri teki kliinisen tutkimuksen.

Liedon aineistosta valittiin ositetulla satunnais-otannalla eteläpohjalaisille astmapotilaille iän ja sukupuolen mukaan kaltaistetut verrokkihenkilöt, joilla ei ollut astmaa. Kullekin astmapotilaalle valittiin kolme verrokkihenkilöä, yhteensä 153 miestä ja 183 naista.

Menetelmät

Astmapotilaiden lääkehoito koodattiin ATC-luokituksen (Anatomic therapeutic classification of drugs) mukaan, ja sitä täydennettiin uusien lääkevalmisteiden osalta (16). Tilastollisessa analyysissä keskityttiin potilaiden ja verrokkihenkilöiden lääkehoitojen vertailuun (taulukko 1). Yksityiskohtaisesti käsiteltiin ulkustaudin hoitoon tarkoitetut lääkeaineet, sydän- ja verenpainelääkkeet (taulukko 2) sekä astmalääkkeet. Lääkkeet ryhmitettiin Stakesin julkaisun mukaan (17). Tilastolliset analyysit suoritettiin SAS-ohjelmalla Oulun yliopiston kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitoksessa. Aineisto käsiteltiin nelikenttätaulukkoina, ja tilastollista merkitsevyyttä testattiin khi2-testillä tai Fisherin 2-suuntaisella testillä.

TULOKSET

Astmaa sairastavien ja verrokkimiesten sydän- ja verenpainelääkkeiden eikä diureettien käytön yleisyydessä ei ollut merkitseviä eroja (taulukko 3). Sydänlääkkeitä käytti kolmasosa molemmista ryhmistä, ja antiadrenergisten verenpainelääkkeiden käyttö oli kummassakin ryhmässä harvinaista.

Naisten ryhmien välillä sen sijaan oli sydänlääkkeiden käytössä merkitsevä ero: astmapotilaista tämän ryhmän lääkkeitä käytti 48 % ja verrokeista 25 % (taulukko 3). Sydänglykosideja oli astmapotilaista 28 %:lla ja verrokeista 10 %:lla, rytmihäiriölääkkeitä vastaavasti 7 %:lla ja 1 %:lla. Iskeemisen sydäntaudin lääkkeitä käytti 34 % astmaa sairastavista naisista ja 19 % verrokkinaisista.

Ulkustaudin lääkkeiden yleisyydessä ei ryhmien välillä ollut merkitseviä eroja eikä myöskään diabeteslääkkeiden yleisyydessä (taulukko 4). Sen sijaan tulehdus- ja reumalääke- sekä analgeettiryhmän aineita käytti astmaa sairastavista miehistä 10 % ja verrokkimiehistä 26 %; naisten vastaavat osuudet olivat 10 % ja 32 %. Myös psykoosi- ja neuroosilääkkeiden sekä unilääkkeiden käytön yleisyydessä oli ryhmien välillä merkitsevät erot. Astmaa sairastavista miehistä 4 % ja verrokkimiehistä 16 %; naisista vastaavasti 8 % ja 28 % käytti jotain niistä. Depressiolääkkeiden, keskushermostoa stimuloivien lääkkeiden tai silmälääkkeiden käytön yleisyydessä ei potilaiden ja verrokkihenkilöiden välillä ollut eroa. Kolme astmapotilasta (3 %) käytti beeta-salpaajasilmätippoja.

Astmalääkkeistä lyhytvaikutteisia inhaloitavia beeta2-reseptoriagonisteja käytti 89 % astmapotilaista ja pitkävaikutteista beeta2-reseptoriagonistia eli salmeterolia 16 % (taulukko 5). Inhaloitavia glukokortikoideja, eli beklometasonia tai budesonidia oli 93 %:lla ja antikolinergejä, kuten ipratropiinibromidia ja oksitropiinibromidia 20 %:lla. Allergialääkkeitä, inhaloitavia dinatriumkromoglikaatti- tai nedokromiilivalmisteita käytti 11 %. Systeemisesti vaikuttavia beeta2-reseptoriagonisteja käytti 3 % ja teofylliiniä ja teofylliiniä sisältäviä yhdistelmävalmisteita 34 %. Systeemisesti vaikuttavia kortikosteroideja oli 5 %:lla astmapotilaista.

POHDINTA

Tutkimuksessa tuli esiin eroja eteläpohjalaisten astmapotilaiden ja heidän lounaissuomalaisten verrokkihenkilöidensä lääkityksissä (astmalääkkeet pois luettuina). Asuinalueiden välinen maantieteellinen ero on yksi mahdollinen eroja selittävä tekijä. Molemmat seudut ovat kuitenkin maatalousvaltaisia, joten mm. ammattialtistus on todennäköisesti ollut samankaltainen.

Toisena mahdollisena eroja selittävänä tekijänä on tutkimusajankohtien ero, noin kaksi vuotta. Tänä aikana tuli markkinoille muutamia uusia lääkevalmisteita. Kuitenkin todettiin, etteivät astmapotilaiden käyttämät valmisteet oleellisesti poikenneet verrokkihenkilöiden käyttämistä esimerkiksi uusien ACE-estäjien tai iskeemisen sydänsairauden lääkkeiden osalta. Kaikkien astmapotilaiden avohoidon sairauskertomuksia ei ollut käytettävissä, joten on mahdollista, että tutkimusryhmien tiedot jäivät puutteellisiksi joidenkin lääkkeiden, esimerkiksi kipulääkkeiden käytön osalta.

Kolmantena virhemahdollisuutena on ns. Berksonin harha (18), joka voi syntyä, kun tutkittavat valitaan sairaalapotilaista. He ovat tavallisesti huonokuntoisimpia tiettyä sairautta potevista, ja tutkimukseen saattaa siten valikoitua monisairaita henkilöitä. Tässä tutkimuksessa astmapotilaat olivat olleet sairaala- tai poliklinikkahoidossa. Verrokkihenkilöt taas edustivat valikoitumatonta iäkästä maaseutuväestöä. Tämän tutkimuksen analyysi käsitti useita samanaikaisia tilastollisia testauksia, mikä saattaa helposti tuottaa merkitsevän p-arvon (ns. monivertailuongelma) (19). Tuloksilla on näin ollen suuntaa antava, kuvaileva merkitys. Aineiston pienen koon vuoksi eräiden lääkkeiden, kuten rytmihäiriölääkkeiden ja ulkustautilääkkeiden käyttäjäluvut jäivät pieniksi ja siten sattumanvaraisiksi.

Pitkäaikaissairauksiin liittyy lääkkeiden monikäyttöä; monikäytöksi on määritelty viiden tai useamman reseptilääkkeen käyttö (20). Monikäytössä ovat yleisimpiä sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeet (38 %), kipulääkkeet (13 %) ja psyykenlääkkeet (9 %). Yleisimpiä monikäyttöä aiheuttavia kroonisia sairauksia ovat sydämen vajaatoiminta, kohonnut verenpaine, astma, psykiatriset sairaudet ja sepelvaltimotauti. Lääkkeiden monikäyttö on lievästi lisääntynyt Suomessa kahden viime vuosikymmenen aikana. Osa lisäyksestä johtunee ikääntyneiden määrän kasvusta. Monikäyttö on myös yhteydessä lääkärissäkäyntien määrään (20). On siis mahdollista, että iäkkäille henkilöille tarjotaan lääkärinvastaanotolla lääkemääräyksiä sen sijaan, että muulla tavalla paneuduttaisiin heidän ongelmiinsa.

Klaukan ja työtovereiden toisen tutkimuksen mukaan yli 15-vuotiaista 61 % käytti vuonna 1987 käsikauppalääkkeitä kahden vuorokauden tarkastelujaksona (21). Aikuiset käyttivät yleisimmin sydän- ja verisuonisairauksien hoitoon tarkoitettuja reseptilääkkeitä. Vuonna 1987 niiden käyttäjiä oli 65-74-vuotiaista 53 % ja 75 vuotta täyttäneistä 67 %. Mini-Suomi-tutkimuksen mukaan jotakin verenkiertoelinsairauksien hoitoon tarkoitettua lääkettä käyttää 65-vuotiaista ja sitä vanhemmista miehistä 53 % ja saman ikäryhmän naisista 62 % (22). Verenpainelääkitys on miehistä 16 %:lla ja naisista 35 %:lla.

Tässä tutkimuksessa astmaa sairastavien miesten ja verrokkimiesten välillä ei ollut merkitseviä eroja sydän- ja verenpainelääkkeiden käytön yleisyydessä. Sen sijaan astmaa sairastavien naisten ja verrokkinaisten välillä siinä esiintyi merkitseviä eroja.

Useammat astmaa sairastavat naiset kuin verrokkinaiset käyttivät sydänglykosideja. Astman ja sydämen vajaatoiminnan erottaminen oirekuvan perusteella saattaa olla vaikeaa (8,9,10). Astma ja angina pectoris voivat aiheuttaa samantapaista rintalastan takana tuntuvaa puristavaa tunnetta. Sydänglykosideja saatetaan käyttää astmapotilaiden takykardisten oireiden hoitoon beeta-salpaajien sijaan, koska beeta-salpaajat ovat heille vasta-aiheisia. Yksikään astmapotilas ei käyttänyt sisäisesti otettavia beeta-salpaajia, mutta kolme käytti beeta-salpaajasilmätippoja. Kuitenkin myös silmätipat voivat pahentaa astmaoireita, jopa aiheuttaa vakavia astmakohtauksia (6).

Naisten ryhmien välillä oli eroa myös iskeemisen sydäntaudin lääkehoidon yleisyydessä. Tähän luultavasti vaikutti jonkin verran myös se, että kalsiumkanavan salpaaja verapamiili luokiteltiin iskeemisen sydäntaudin lääkkeeksi ja useammat astmaa sairastavat naiset kuin verrokkinaiset käyttivät sitä. Kalsiumkanavan salpaajista luokiteltiin verenpainelääkkeisiin nifedipiini ja diltiatseemi. Astmapotilaat sekä verrokkihenkilöt käyttivät kalsiumkanavan salpaajia yleisemmin kuin muita verenpainelääkkeitä.

Ulkustaudin hoitoon tarkoitettujen lääkeaineiden käytön yleisyydessä ei astmapotilaiden ja verrokkihenkilöiden välillä ollut eroa. Tulos viittaa siihen, että esimerkiksi inhalaatiosteroidit eivät lisää maha- ja pohjukaissuolihaavan vaaraa, toisin kuin systeemiset kortikosteroidit (23).

Tulehdus- ja reumalääkkeiden sekä analgeettien käyttäjiä astmapotilaissa oli suhteellisesti vähemmän kuin verrokkihenkilöissä. Verrokkihenkilöiden osuus vastasi aikaisempia tutkimustuloksia (21). Kaikista astmapotilaille avohoidossa määrätyistä lääkkeistä ei ollut tietoja, mikä saattaa osin selittää eroa. Lisäksi joitakin kipulääkkeitä saa apteekista ilman reseptiä, eikä niiden käyttöä kirjata tarkasti sairauskertomuksiin. On kuitenkin mahdollista, ettei astmapotilaiden kipuja lievitetä riittävästi, koska pelätään särkylääkkeiden sivuvaikutuksia (6). Pitkään on tiedetty, että asetyylisalisyylihappo voi pahentaa joidenkin astmapotilaiden astmaoireita (14). Joskus asetyylisalisyylihappoyliherkkyys liittyy oireyhtymään, johon kuuluu sisäsyntyinen astma, krooninen nenän eosinofilia ja nenäpolypoosi (6).

Psykoosi- ja neuroosilääkkeitä sekä unilääkkeitä käytti pienempi osa astmapotilaista kuin verrokkihenkilöistä. Kuitenkin on havaittu, että aikuiset astmapotilaat kärsivät tavallista enemmän ahdistuneisuudesta (1). Tässä tutkimuksessa todettu ero voi johtua siitä, ettei kaikkia astmapotilaille avohoidossa satunnaiseen käyttöön määrättyjä psyykenlääkkeitä kirjata erikoissairaanhoidon sairauskertomuksiin. On myös mahdollista, etteivät astmapotilaat ole halunneet kertoa psyykenlääkityksestään, ellei sitä ole varta vasten kysytty. Kulutustilastojen mukaan Etelä-Pohjanmaalla käytetään enemmän unilääkkeitä kuin Suomessa keskimäärin (16). Varsinais-Suomen kulutusluvut taas ovat pienemmät kuin Etelä-Pohjanmaan. Myös näihin tietoihin suhteutettuna tutkimuksessamme todettu astmapotilaiden ja verrokkihenkilöiden psyykenlääkkeiden käytön ero olisi todellinen.

Hengityselinsairauksien lääkkeiden käyttö kaksinkertaistui maassamme vuosien 1976 ja 1987 välillä (21). Vuonna 1987 niitä oli 65-74-vuotiaista 9 %:lla ja yli 74-vuotiaista 10 %:lla. Kasvu johtui beeta2-reseptoriagonistien ja yskänlääkkeiden käytön lisääntymisestä. Tässä tutkimuksessa beeta2-reseptori-agonisteja käytti 89 % astmapotilaista. Salmeteroliakin käytettiin yleisesti siihen nähden, että lääke tuli varsinaisesti markkinoille vasta loppuvuodesta 1992 ja sitä saivat määrätä ainoastaan keuhkosairauksien erikoislääkärit. Astmapotilaista huomattavan useilla, 93 %:lla, oli lääkkeinä myös inhaloitavia glukokortikoideja. Tämä osoittaa, että lääkärit ovat omaksuneet astman uudet hoitosuositukset, joiden mukaan limakalvotulehdusta hoitava anti-inflammatorinen lääkitys on taudin ensisijainen hoito (1).

Inhaloitavilla kortikosteroideilla on vähemmän sivuvaikutuksia kuin systeemisesti käytettävillä (1,6,23). Silti myös inhaloitavilla on, annoksesta ja potilaan yksilöllisestä herkkyydestä riippuen sekä systeemisiä että paikallisia sivuvaikutuksia. Näitä ovat esimerkiksi suun ja nielun hiivasieni-infektio, käheys ja äänen käytön ongelmat; suuret annokset saattavat aiheuttaa luuston haurastumista, ihon ohenemista ja purpuraa. Systeemisiä kortikosteroideja suositellaan käytettäväksi vain astman pahenemisvaiheessa kuureina, jotta sivuvaikutusvaara on mahdollisimman pieni (1). Tutkimuksen astmapotilaista 6 käytti systeemisesti vaikuttavia kortikosteroideja. Dinatriumkromoglikaattia tai nedo-kromiilia käytti 12, mikä kiinnittää huomiota, koska kromoneita suositetaan erityisesti lasten ja nuorten astmaan (4,6).

Teofylliiniä ja sitä sisältäviä yhdistelmävalmisteita käytti peräti kolmannes astmapotilaista. Iäkkäät henkilöt olivat jo saattaneet tottua teofylliiniin. Lääke ei kuitenkaan ole ongelmaton, vaan sillä on yhteisvaikutuksia muiden lääkeaineiden kanssa ja tämä voi aiheuttaa ongelmia etenkin juuri iäkkäille astmapotilaille (6,24). Esimerkiksi kalsiumkanavan salpaajat hidastavat teofylliinin poistumista elimistöstä ja altistavat siten teofylliinin sivuvaikutuksille, kuten esimerkiksi rytmihäiriöille alhaiselle verenpaineelle, pahoinvoinnille ja päänsärylle. Toisaalta teofylliinin asemasta astman hoidossa on hiljattain esitetty uusia näkemyksiä mm. lääkkeen anti-inflammatorisen tehon suhteen (25).

Tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että astmapotilaiden muiden sairauksien ja oireiden, kuten kipujen, unettomuuden ja mielenterveysongelmien lääkehoitoa mahdollisesti vältetään sivuvaikutusten pelossa. Sydänlääkkeiden yleisyys astmapotilailla kiinnittää huomiota, vaikka tutkimus ei annakaan vastausta siihen, onko käyttö kaikissa tapauksissa ollut perusteltua. Astman lääkehoidon uudet suositukset oli tutkimusalueella vuonna 1992 omaksuttu hyvin, sillä peräti 93 % astmapotilaista käytti inhaloitavia glukokortikoideja.

KIRJALLISUUTTA