Infektio septoplastian komplikaationa

Toimenpiteiden puhtausluokituksen mukaan septoplastian puhtausluokka on 2 (puhdas kontaminoitunut), johon liittyy 5-10 % infektioriski (1). Kirjallisuudessa tämän leikkauksen jälkeisiä infektioita on kuitenkin käsitelty harvoin. Yoderin 1 040 septoplastiapotilaan aineistossa leikkauksen jälkeinen infektio oli vain 0,48 %:lla (2). Septoplastian tai septorinoplastian jälkeisiä vakavia tulehduksia on kirjallisuuden mukaan vähän (3). Antibioottiprofylaksia on katsottu tarpeettomaksi tässä leikkauksessa (4).

Nenän eteisessä ja nenänielussa kasvaa varsin yleisesti patogeeneja oireita aiheuttamatta. Esimerkiksi Hullin mukaan terveiden henkilöiden nenästä Staphylococcus aureus löytyy 40-44 %:lta (5), ja Silkin aineistossa vastaava luku oli 46 % (4). Septoplastialeikkaukseen liittyy monia tekijöitä, joiden voisi olettaa edistävän leikkausalueen infektoitumista. Tällaisia ovat esimerkiksi nenäalueen infektiot, leikkaustekniikka, eikä vähiten nenäkäytävien tamponointi yhden tai useamman vuorokauden ajaksi. Tamponoinnin on katsottu edistävän merkittävästi ainakin septisen sokin tai toksisen tamponioireyhtymän kehittymistä (6,7,8,9,10).

Tämän työn tarkoituksena oli selvittää HYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikan septoplastioihin liittyvien infektioiden yleisyys ja vakavuus sekä niiden vaikutus leikkaustulokseen.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimme ensin 100 perättäisen vuonna 1991 HYKS:ssa septoplastialeikkauksessa olleen potilaan sairauskertomukset. Leikkaukset olivat suorittaneet pääasiassa erikoistumiskoulutuksessa olevat lääkärit. Kaikki potilaat olivat aikuisia, miehiä oli 71 ja naisia 29. Yleisin leikkausaihe oli nenän tukkoisuus (87 % potilaista). Osalla potilaista oli lisäksi myös muita aiheita, kuten kuorsaus (26 %) tai sivuontelotulehdukset (16 %).

Teimme jälkitarkastuksen näistä potilaista 44:lle; miehiä oli 30 (keski-ikä 39,2 v, vaihteluväli 22-63,6 v) ja naisia 14 (keski-ikä 39,1 v, vaihteluväli 22,4-63,5 v). Keskimääräinen seuranta-aika oli 1,8 vuotta (vaihteluväli 1,4-2,4 v). Potilaat täyttivät leikkausta koskevan haastattelukaavakkeen, jossa kysyttiin mm. käsitystä tamponoinnin aiheuttamasta haitasta ja leikkauksen tuomasta avusta tukkoisuuteen. Heille tehtiin kliininen tarkastus (rinologinen status) ja rinomanometria, ja lisäksi heiltä otettiin bakteeriviljely nenän eteisestä.

Tilastollisena menetelmänä käytettiin Fisherin (tarkkaa) testiä ja Mannin Whitneyn U-testiä.

TULOKSET

Sairauskertomustietojen mukaan rinomanometria oli tehty ennen leikkausta vain 5 %:lle potilaista. 12 %:lla leikatuista oli ollut välitön leikkauksen jälkeinen infektio (leikkausalueen punoitus ja turvotus, absessi tai hematooma ja korkea kuume); infektiolöydökset on esitetty taulukossa 1. Kaikki infektiot olivat paikallisia. Vakavia infektioita, kuten endokardiittia, meningiittiä tai septistä tai toksista sokkia, ei ollut.

Profylaktisen antibioottilääkityksen oli saanut 21 % potilaista. Syy profylaktisen antibiootin käyttöön ei sairauskertomustiedoista yleensä käynyt ilmi, mutta ilmeisesti tavallisimpia syitä olivat leikkauksen pitkittyminen, potilaan nuhaisuus tai rekonstruktion laajuus. Yhdellä infektiopotilaista oli aikuisiän sokeritauti ja yksi heistä oli suonensisäisten huumeiden käyttäjä, mutta muita infektiolle altistavia tekijöitä ei näillä potilailla ollut. Infektoituneiden potilaiden sairaalassaoloaika piteni infektiohoidon takia keskimäärin yhden vuorokauden. Myöhempiä poliklinikkakäyntejä heillä oli keskimäärin kolme, kun ilman infektiota parantuneet potilaat selvisivät yhdellä jälkitarkastuskäynnillä.

Jälkitarkastuksessa olleista 44 potilaasta kahdeksalla oli ollut leikkauksen jälkeinen infektio. Kaikki infektiot olivat olleet lieviä ja paikallisia. Bakteeriviljely oli otettu infektion aikana vain satunnaisesti ja niissä kaikissa viljelyissä kasvoi Staphylococcus aureus. Puolet potilaista sai parenteraalisen antibioottihoidon ja loput suun kautta annettavan.

Infektoituneiden ja ilman infektiota parantuneiden potilaiden välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa ikä- ja sukupuolijakaumassa eikä perusterveydentilassa. Leikkauksien kestoajat eivät eronneet oleellisesti ryhmien välillä. Suuria limakalvorepeämiä tai merkittävästi laajempia rekonstruktioita ei infektoituneiden ryhmässä myöskään ollut enemmän. Lähes kaikille potilaille asetettiin Silastic-levyt tai tamponaatio; näiden nenässäoloajoissa ei myöskään ollut merkittävää eroa. 70 % potilaista piti nenän tamponointia haitallisena. Leikkausaiheet eivät eronneet oleellisesti toisistaan ryhmien välillä. Myös profylaktisen antibiootin käyttö oli samansuuntaista. Tilastollisesti merkitsevä ero ryhmien välillä oli sairaalassaoloajan pituudessa ja polikliinisten jälkitarkastuskäyntien määrässä (taulukko 2).

Infektioista huolimatta leikkaustulokset olivat hyvät (taulukko 3). Potilaat olivat tyytyväisiä; leikkaus oli valtaosalla auttanut tukkoisuuteen. Jälkitarkastuksessa nenän statuslöydös oli yleensä normaali tai vain lievästi patologinen. Infektioitta selvinneiden ryhmässä kolmen tila oli selvästi poikkeava (perforaatio, nenän väliseinän etureuna vetäytynyt, ulkonenän notkomuoto); infektion saaneilla tilanne oli kaikilla hyvä.

Jälkitarkastuksen yhteydessä tutkitussa nenän eteisen bakteeriviljelyssä Staphylococcus aureuksen osuus oli 38 %, mikä vastaa kirjallisuudessa esitettyä (4,5). Infektoituneiden ryhmässä St. aureusta esiintyi 62 %:lla ja infektioitta parantuneiden ryhmässä 31 %:lla. Ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

POHDINTA

Leikkauksen jälkeiset infektiot ovat aineistomme perusteella kirjallisuudessa esitettyä tavallisempia. Vakavia infektioita ei ollut, vaan kaikki tulehdukset olivat paikallisia.

Infektiot aiheuttivat lisäkustannuksia (lääkitys, pidentynyt hoitoaika, jälkitarkastukset), mutta eivät vaikuttaneet leikkaustulokseen, sillä lähes kaikki potilaat olivat jälkitarkastettaessa tyytyväisiä sekä infektoituneiden että infektioitta parantuneiden ryhmässä. Keskimäärin 1,8 vuoden kuluttua tehdyssä jälkitarkastuksessa monella potilaalla havaittiin lievästi poikkeava statuslöydös (esim. pieni alakrista tai laakea deviaatio), jolla ei ollut merkitystä subjektiiviseen nenän tukkoisuuteen. Rinomanometriatulosten arviointia vaikeuttaa se, ettei tutkimusta ollut tehty ennen leikkausta kuin 5 %:lle potilaista eikä arvioinnille näin ollen ole vertailupohjaa.

Leikkauksen jälkeisen infektion riskiä lisääviä tekijöitä, kuten korkea ikä, sokeritauti, voimakas liikalihavuus, vajaaravitsemus tai muualla elimistössä sijaitseva tulehduspesäke (11), ei tässä aineistossa esiintynyt. 16 %:lla potilaista oli ollut sivuontelotulehduksia, mutta nämä eivät olleet yliedustettuna infektoituneiden ryhmässä. Kirjallisuudessa on esitetty kaikkien septoplastiapotilaiden nenän sivuonteloiden kuvantamista (12), mutta se ei vaikuta tämän tutkimuksen valossa perustellulta. Röntgenkuva tulisi ottaa, jos epäillään poskiontelotulehdusta. Kirurgisen toiminnan komplikaatioita mahdollisesti lisäävistä tekijöistä infektoituneiden ryhmässä oli hieman pidempi leikkausaika kuin muilla, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Eroja kudosvaurioiden ja hematoomien esiintymisessä ei leikkauskertomusten perusteella voitu todeta. Nenän eteisen runsaan bakteeriflooran ja leikkauksen vuoksi heikentyneen mukosiliaaritoiminnan on aiemmin katsottu lisäävän nenän karstoittumista ja infektioita (13). Nenäkäytävien tamponointi saattaisi lisätä tätä kautta tapahtuvan infektion riskiä, mutta tamponointiajoissakaan ei ryhmien välillä tässä pienessä otannassa todettu eroja. Kuitenkin tamponaatio haittaa potilasta huomattavasti. Se lisää yöllisiä hypoksiajaksoja ja pidentää niiden kestoa (14), eikä se ilmeisesti ole leikkaustuloksenkaan kannalta kovin merkityksellinen (15,16).

Edellä todetun perusteella voidaan esittää joitakin septoplastiaan liittyviä suosituksia:

1) Nenän sivuonteloiden röntgenkuvaus tulee tehdä ennen leikkausta, jos potilaalla epäillään olevan poskiontelotulehdus. Aiemmin sairastetut sivuontelotulehdukset eivät näytä altistavan septoplastian jälkeiselle infektiolle.

2) Antibioottiprofylaksiaa ei tarvita septumleikkauksessa. Poikkeuksena ovat tunnetut riskiryhmät.

3) Tamponaation olisi oltava mahdollisimman kevyt ja lyhytaikainen (1 vrk). Tamponaatiota ei ehkä tarvita lainkaan, jos limakalvojen paikallaanpysyminen varmistetaan septumin läpiompeleella.

4) Jos vanhuksille tai apneapotilaille asetetaan tamponaatio, veren happiosapainetta on suotavaa seurata leikkauksen jälkeen.

5) Leikkauksen jälkeistä infektiota epäiltäessä on leikkausalueelta otettava bakteeriviljelynäyte. Tamponaatio on purettava ja absessit avattava. Jos antibioottihoito aloitetaan ennen viljelytuloksen valmistumista, lääkkeen tulisi tehota Staphylococcus aureukseen.

6) On muistettava, että vakavat komplikaatiot, kuten meningiitti ja toksinen tai septinen sokki, ovat mahdollisia septoplastian yhteydessä.

7) Septoplastian ei tulisi kuulua erikoistuvan korvalääkärin ensimmäisiin leikkauksiin. On myös aiheellista lisätä kadaaveriharjoituksia osana rinologiseen leikkaustoimintaan perehtymistä erikoistumiskoulutuksen alkuvaiheessa.

Leikkausten jälkeisten infektioiden yleisyys on huolestuttavaa, koska lievät infektiot voivat olla alku vakavammille tulehduskomplikaatioille. Syytä infektioiden runsauteen ei tässä pienessä materiaalissa voitu osoittaa. Turvallinen septumkirurgia vaatii onnistuakseen hyvän leikkaustekniikan ja leikkauksen jälkeisten infektioiden huolellisen hoidon.

KIRJALLISUUTTA