Jatkuva inhalaatio astmakohtauksen hoidossa: onnistuu aikuisillakin, mutta tarvitaanko sitä?

Astman ja kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden (COPD) pahentumisvaiheiden hoidon kulmakivenä on keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden annostelu hengitysilman mukana keuhkoputkistoon. Inhalaatiohoidossa käytetään kapillaariputkisumuttimia (jet nebulizer) tai ultraäänisumuttimia (1,2,3). Hoito on suositeltu aloitettavaksi yksinkertaisella sumuttimella jo ambulanssissa (3). Suomessa kohtaushoidon inhalaatiot on usein toteutettu ylipainehengityslaitteisiin (Bennet, Bird, Spira) liitetyllä sumuttimella, jolla lääkeaineita inhaloidaan jaksoittain, aluksi 0,5-1 tunnin välein ja myöhemmin 4-6 kertaa vuorokaudessa. Ylipaineella ei kuitenkaan ole vaikutusta hoidon tulokseen (4,5,6,7,8,9). Oppikirjojen uusimmissa painoksissa sitä suositellaan vain varsinaiseen respiraattorihoitoon hengityksen vajaatoiminnan takia (1,2).

Lasten vaikeiden astmakohtausten hoidossa on jatkuvalla inhalaatiolla kuvattu saadun hyviä tuloksia. Siinä painehapella toimiva lääkesumutin on liitetty tavalliseen happinaamariin ja lääkkeen sumuttamista hengitysteihin on jatkettu yhtäjaksoisesti niin kauan, että tilanne on lauennut. Tarvittaessa hoito on jatkunut yhtä mittaa jopa 37 tuntia (10,11,12,13). Jatkuvan ja jaksoittaisen hoidon välimuotona on lapsipotilaille annettu tavanomaista laimeampaa liuosta 20 minuutin välein, ja tulokset ovat olleet lupaavia (14).

Lopetettuamme ylipainerespiraattorien käytön lääkeinhalaatioissa otimme tilalle yksinkertaiset, potilaskohtaiset ("kertakäyttöiset") jatkuvatoimiset lääkesumuttimet. Tämän alustavan työn tarkoitus ei ollut tehdä täydellistä vertailua kahden hoitomuodon välillä, vaan todeta onnistuuko jatkuva inhalaatiohoito myös aikuisilla. Tämän takia tutkimusasetelmassa on puutteita ja tuloksiin tulee suhtautua varovaisesti.

KOEJÄRJESTELY

Etelä-Karjalan keskussairaalan eettisen toimikunnan hyväksyttyä tutkimussuunnitelman ensiapupoliklinikalle annettiin tiedonkeruuta varten lomakkeet, jotka ohjasivat antamaan joka toiselle astmakohtauksen takia inhalaatioita saavalle jatkuvaa hoitoa ja joka toiselle jaksoittaista hoitoa.

Uloshengityksen huippuvirtaus (PEF) ja sydämen syke (A. radialis -syke) mitattiin ennen hoitoa sekä 0,5, 1, 1,5, 2, 3, 4, 5 ja 6 tuntia hoidon aloittamisesta. Lisäksi tutkittiin plasman kaliumpitoisuus ennen hoitoa ja uudelleen kolme tuntia myöhemmin.

Potilaat olivat seurannan ajan ensiapupoliklinikassa tai keuhkosairauksien vuodeosastolla. Joitakin mittauksia jäi poliklinikassa kirjaamatta kiireen takia. Alun perin 40 potilaan aineistosta jouduttiin riittämättömien tietojen takia poistamaan kolme jatkuvaa ja kolme jaksoittaista inhalaatiota saanutta potilasta. Jäljelle jääneistä 34 hoitojaksosta 10 osoittautui kroonisen bronkiitin pahentumisvaiheiksi. Lopulliseen aineistoomme tuli siten 22 potilaalla hoidetut 24 astmakohtausta, joita on käsitelty erillisinä tapahtumina (n = 24). Näissä jatkuvaa inhalaatiota käytettiin 13 kertaa ja jaksoittaista 11 kertaa. Keskimäärin tutkimukseen osallistuneet olivat sairastaneet astmaa 7,2 vuotta (0-40 v). Ensi kertaa astman takia sairaalassa oli viisi potilasta. Yhdeksällä henkilöllä oli edellisestä sairaalahoidosta kulunut yli vuosi. Kymmenellä oli edellinen hoitojakso ollut alle 12 kuukauden sisällä ja keskimäärin 8,4 viikkoa (1-44 vk) ennen tutkimusjaksoa. Jatkuvan ja jaksoittaisen hoitoryhmien välillä ei ollut merkitseviä eroja minkään taulukossa 1 esitetyn taustamuuttujan suhteen (ikä, sukupuoli, tupakointi, atopia, astman kesto tai väliaika edellisestä hoidosta).

Lääkkeenä jatkuvassa inhalaatiossa oli sairaala-apteekin valmistama sekoite, jossa oli 10 ml Atrovent-liuosta (0,25 mg/ml) ja 5 ml Ventoline-liuosta (5 mg/ml) sekä 30 ml fysiologista keittosuolaliuosta, eli sumutettavassa nesteessä oli ipratropiumbromidia 0,06 mg/ml ja salbutamolia 0,56 mg/ml. Hoitoliuosta laitettiin sumuttimeen 5 ml kerrallaan ja säiliö täytettiin uudelleen heti, kun se havaittiin tyhjäksi eli noin 20 minuutin välein.

Jaksoittaisessa hoidossa annettiin kaupallinen 2 ml:n kerta-annossäiliö ipratropiumbromidia (0,25 mg/ml). Siihen lisättiin 1 ml salbutamoliliuosta 5 mg/ml. Hengitettävässä liuoksessa oli ipratropiumia 0,17 mg/ml ja salbutamolia 1,7 mg/ml. Annostus toistettiin tarvittaessa päivystävän apulaislääkärin ohjeen mukaisesti 1-4 tunnin välein.

Kummassakin hoitoryhmässä hengitettävä lääkesumu synnytettiin hapen virtauksella 5 l/min jatkuvatoimisella lääkesumuttimella (PulmoNeb, valmistaja DeVilbis). Maahantuojan toimittaman mittausraportin mukaan sen sumutusteho on 0,31 ml/min, hiukkaskoko 1,5-6 myym ja massamediaani 4 myym.

Astmakohtauksen muu hoito oli tavanomainen. Yleensä annettiin teofylliini-injektio ja -infuusio (200 mg Theo-Dur/500 ml perusliuosta) ja metyyliprednisoloni (Solu-Medrol 80-125 mg) laskimoon. Kuuden ensimmäisen hoitotunnin aikana annetut astmalääkkeet on hoitojaksokohtaisesti esitetty taulukossa 2.

Hoidon tehon mittarina käytettiin PEF-mittauksen kunkin seurantahetken ja lähtöarvon erotusta. Samoin laskettiin sydämen sykkeen seurantahetken ja lähtöarvon erot. Tilastollisina menetelminä käytettiin jakaumien osalta khi2-testiä ja keskiarvojen testauksessa riippumattomien ryhmien t-testiä ja toistettujen mittausten varianssianalyysiä (ANOVA II). Merkitsevän eron rajana pidettiin p-arvoa 0,05. Laskelmat tehtiin mikrotietokoneella käyttäen PATO-nimistä tilastomatemaattista ohjelmaa.

JATKUVA INHALAATIO ONNISTUU AIKUISILLAKIN

Inhalaatiota varten jatkuvan hoidon ryhmässä 9 henkilöä valitsi naamarin ja 4 otti mieluummin suukappaleen, jaksoittaisen hoidon ryhmässä vastaavasti 6 ja 5; ero ei ole tilastollisesti merkitsevä (khi2, p = 0,459).

Jatkuvan hoidon ryhmässä (n = 13) PEF:n keskiarvo ennen hoitoa oli 200 l/min ja jaksoittaisen hoidon ryhmässä (n = 11) se oli 230 l/min (taulukko 3). Ero ei ollut merkitsevä (t-testi, p = 0,426) Molemmissa hoitomuodoissa seurantamittausten keskiarvot paranivat merkitsevästi lähtöarvoon verrattuna, mutta hoitoryhmien välillä ei ollut eroa (n = 10, ANOVA II, muuttujien välinen p < 0,001, ryhmien välinen p = 0,497).

Kunkin mittaushetken ja lähtöarvon erotusten (l/min) keskiarvojen perusteella jaksoittaisessa hoidossa PEF-arvot näyttivät parantuvan hiukan nopeammin kuin jatkuvassa inhalaatiossa, mutta hoitoryhmien välinen ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä missään mittauskohdassa (kuvio 1).

Jatkuvan inhalaation ryhmästä yksi ja jaksoittaisen hoidon saaneista kaksi astmakohtausta hoitui yhdellä ainoalla 5 ml:n annoksella.

Sydämen sykkeen muutoksissa ei ollut eroja ryhmien välillä (kuvio 1).

Hoitoryhmien plasman kaliumpitoisuuden keskiarvot eivät merkitsevästi muuttuneet hoidon kolmen ensimmäisen tunnin aikana. Jatkuvaa inhalaatiota saaneilla plasman kaliumpitoisuuden keskiarvo ennen hoitoa oli 3,64 mmol/l (keskihajonta 0,27 mmol/l) ja kolmen tunnin kuluttua 3,62 mmol/l (0,38 mmol/l). Jaksoittaisen hoidon ryhmässä luvut olivat vastaavasti 3,79 mmol/l (0,29 mmol/l) ja 3,66 mmol/l (0,26 mmol/l).

Koko aineiston perusteella jatkuvassa inhalaatiossa annettiin liuosta keskimäärin 16,4 ml (5-28 ml). Hoidon kesto vaihteli 20 minuutista yli 5 tuntiin. Potilaat saivat keskimärin 1,0 mg ipratropiumia ja 9,2 mg salbutamolia. Jaksoittaisessa hoidossa hoitokertoja oli 1-3 (keskiarvo 2,1). Keskimäärin käytettiin 1,8 mg ipratropiumia ja 17,9 mg salbutamolia.

Muuna hoitona (taulukko 2) ensimmäisen kuuden tunnin aikana potilaat saivat jatkuvan inhalaation ryhmässä laskimoon keskimäärin 70 mg metyyliprednisolonia ja 280 mg teofylliiniä. Jaksoittaisen hoidon ryhmässä luvut olivat hiukan suuremmat 88 mg ja 327 mg, mutta erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä (t-testi, p = 0,34 ja 0,36).

JATKUVALLA INHALAATIOLLA SAMA TEHO PIENEMMÄLLÄ LÄÄKEMÄÄRÄLLÄ

Hoitotulosten välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa, vaikka perinteinen, jaksoittainen hoito näytti vaikuttavan hiukan nopeammin (kuvio 1). Hoito annettiin hiukan useammin naamarilla kuin suukappaleella, mutta jakauman ero ei ollut merkitsevä. Suukappaleen käyttäminen edellytti, että potilas jaksoi pitää laitetta kädessään koko inhalaation ajan. Naamaria käyttävä potilas saattoi levätä rennosti puoli-istuvassa asennossa. Valintaan vaikutti todennäköisesti myös hoitajan asennoituminen.

Seuranta tapahtui kiireisellä ensiapupoliklinikalla, minkä takia osa seurantamittauksista puuttuu (eri henkilöillä eri ajankohtia). Tämän takia tulosten merkitsevyyttä tutkittiin t-testillä erikseen kunkin mittauksen kohdalla. Hoitomuotoja verrattiin myös toistettujen mittausten varianssianalyysillä (ANOVA II). Kummallakin hoidolla ero alkuarvoon oli merkitsevä, mutta ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa. Analyysissä oli kuitenkin vain 10 henkilöä, joista oli tiedot kaikista mittauskohdista (6 jatkuvan ja 4 jaksoittaisen hoidon ryhmästä).

Yhtä hyvästä hoitovasteesta huolimatta jatkuvassa inhalaatiossa käytetyn liuoksen lääkeainepitoisuudet olivat vain kolmasosa perinteisessä hoidossa käytetyistä ja keskimääräinen kokonaisannos noin puolet jaksoittaisessa hoidossa käytetystä määrästä. Tästä huolimatta he saivat myös kortikoidia ja teofylliiniä jonkin verran vähemmän kuin jaksoittaisen hoidon ryhmä (ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä). Tämä voi johtua paitsi jatkuvan inhalaation antamasta subjektiivisesta hyvänolon tai turvallisuuden tunteesta, mutta myös potilasta tarkkailevan henkilökunnan uskosta uuden hoitomuodon tehoon.

Astmakohtauksen hoito on ollut yksilöllistä eikä tutkimuksen kannalta tärkeä hoitojen yhdenmukaistaminen täysin onnistunut (taulukko 2). Toisaalta ryhmien välillä ei ollut eroa tässä suhteessa.

Kummallakaan hoitotavalla ei ollut sivuvaikutuksia. Sydämen syketason vaihtelut hoidon aikana eivät olleet kliinisesti merkittäviä, eikä muutoksia voi pitää yksiselitteisesti inhalaatiohoidosta johtuvina. Syke oli suurin neljän tunnin hoidon jälkeen ja saattoi hyvin johtua suoneen annetusta lääkityksestä (teofylliini). Tämän työn heikkoutena oli, että muuta samanaikaista hoitoa ei ollut täysin vakioitu eikä potilaiden ennen sairaalaan tuloa käyttämistä lääkkeistä kerätty tietoa.

AIKUISILLE SAMA ANNOS KUIN LAPSILLE?

Colacone ym. antoivat lapsipotilaille jatkuvassa inhalaatiossa salbutamolia 0,5 mg/ml (12) ja Papo ym. vastaavasti vain 0,3 ml/ml (13). Tässä kokeilussa käytetty salbutamolipitoisuus 0,56 mg/ml on siis lähellä lasten annoksia. Ipratropiumin käytöstä jatkuvan inhalaation aikana ei ole julkaistu tuloksia. Perinteisessä inhalaatiohoidossa sillä on yleensä katsottu olevan additiivinen vaikutus sympatomimeetin kanssa (15).

Lin ym. antoivat aikuisille astmakohtauksen ainoaksi hoidoksi (steroidia annettiin kokeilun jälkeen) 30 mg salbutamolia jatkuvatoimisella sumuttimella joko jatkuvana inhalaationa 110 minuutin ajan laimennettuna 40 ml:aan keittosuolaa (0,75 mg/ml) tai 20 minuutin välein 5 mg 3 ml:ssa keittosuolaa (1,67 mg/ml). Hoitovaste kummassakin 19 potilaan ryhmässä oli sama. Potilaista, joilla uloshengityksen sekuntikapasiteetti (FEV1) oli alkutilanteessa alle 50 % viitearvosta, jatkuvaa inhalaatiota saaneilla tämä arvo parani enemmän kuin jaksoittaista inhalaatiota käyttäneillä. Tutkijat esittävät, että tavallista vaikeamman astman hoidossa ensiapupoliklinikalla kannattaa harkita myös jatkuvaa inhalaatiota (16).

Käytettäessä laimeaa liuosta vaikean astmakohtauksen hoitoon inhalaation tulee olla todella jatkuvaa. Yhden potilaan seurannassa hoitaja oli kirjannut voinnin huonontuneen, kun inhalaatio keskeytettiin syömisen ajaksi. Sama ilmiö on kuvattu myös lapsipotilailla (17).

Eri tutkimuksissa käytettyjä lääkeannoksia ei voi suoraan verrata toisiinsa, sillä sumutusteho riippuu käyttökaasun virtausnopeudesta, sumutettavan liuoksen määrästä ja sumuttimen mallista (18). Alvine ym. totesivat, että kahdeksasta kertakäyttöisestä sumutinmallista kolmesta ei tullut ulos mitattavaa määrää ainetta ja muiden mallien eri yksilöiden välinen vaihtelu oli 57-129 % (19). Loffert ym. tutkivat 15 erimallista, yleisesti käytettyä sumutinta ja totesivat mallien välillä suuria, tilastollisestikin merkitseviä eroja sumutustehossa ja syntyvän aerosolin pisarakoossa (20). Käyttäjän on siten tunnettava hyvin laitteensa, eikä laitteen merkkiä pidä vaihtaa pelkästään tarjoushintojen perusteella. Myös saman valmistajan tuotteita on aika ajoin tarkistettava. Kokemuksemme mukaan laatu voi muuttua ajan mittaan.

JATKUVATOIMISIA SUMUTTIMIA TARVITAAN EDELLEEN

Kirjallisuudessa on esitetty voimakkaitakin mielipiteitä jatkuvatoimisia sumuttimia (nebulisaattoreita) vastaan (21). Sekä astma- että COPD-potilaiden hoidossa on ponnekaasusumuttimilla tai inhalaatiojauheilla saatu sama tulos kuin jatkuvatoimisilla sumuttimilla, kun on annettu suunnilleen sama painomäärä aineita (22,23,24). Näissä töissä potilasmäärät ovat olleet vain 15-35. Campbell ym. ovat kuitenkin todenneet jatkuvatoimisella sumuttimella annetun 5 mg salbutamolia (n = 51) tehokkaammaksi kuin annosaerosolilla inhalaatiokammion kautta annettu 5 mg terbutaliinia (n = 41) tai pelkällä annossumuttimella annosteltu 0,2 mg salbutamolia (n = 38). Hoidot annettiin ambulanssissa matkalla sairaalaan (25). Ambulanssissa aloitetusta nebulisaattorihoidosta astmakohtauksen hoidossa on julkaistu hyviä tuloksia, joskin vertailu muihin hoitoihin puuttuu (26,27,28). Nämä tulokset yhdistettynä käsitykseen inhaloidun sympatomimeetin turvallisuudesta on saanut G M Cochranen Thorax-lehden pääkirjoituksessa ehdottamaan, että hapen ja suuriannoksisen sympatomimeetin inhalaatio jo ambulanssissa otettaisiin yleisesti käyttöön ja lisäksi potilaille voitaisiin antaa kortisonitabletit jo matkalla sairaalaan (29).

Käsitykset jatkuvatoimisen sumuttimen ja yksinkertaisen annossumuttimen paremmuudesta astmakohtauksen hoidossa ovat ristiriitaisia, ja optimaalista annossuositustakin on vaikea antaa. Tässä työssämme astmakohtauksen hoidoksi vähäisimmillään riitti yksi annos laimeaa inhalaatioliuosta, mutta keskimäärin suurin hoitovaste saavutettiin 2-3 tunnin kuluttua kummallakin hoitomuodolla. Oleellista on riittävän lääkeannoksen saaminen keuhkoputkiin kohtauksen mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Jatkuvatoimisen sumuttimen etuna on, että se ei edellytä potilaalta aktiivista osaamista ja naamarin avulla voidaan hoitaa vaikeasti uupuneitakin jopa tajuttomia ihmisiä.

MILLOIN JATKUVA INHALAATIO AIKUISILLE?

Jatkuvatoimisilla sumuttimilla lääkkeitä on yleensä annosteltu suurehkoina kerta-annoksina vaihtelevin väliajoin. Kokemuksemme mukaan lapsipotilaiden hoidossa yleistynyt jatkuva inhalaatio onnistuu myös aikuisilla. Se ei paranna hoidon tulosta, mutta joissakin erikoistilanteissa siitä voi olla hyötyä. Mietoa liuosta käytettäessä elimistöön tulee vähemmän lääkettä kuin perinteisessä hoidossa, mikä voi olla eduksi, jos hoidettava ennen ensiapuun tuloa on yliannostellut sympatomimeettisiä aineita tai muusta syystä sietää niitä huonosti. Muutoin aikuispotilaille kannattanee antaa ensin perinteinen annos ja jatkaa tarvittaessa inhalaatiota miedolla liuoksella jatkuvasti tai tiheästi toistaen. Tämä menettely saattaa parantaa hoidon turvallisuutta, jos ulkomaisten esimerkkien mukaisesti astmakohtauksen hoidon aloitus annetaan vähemmän koulutetun (esim. ambulanssi-) henkilöstön tehtäväksi. Olisikohan tätä tutkittava Suomessakin, kun rationalisoinnin takia päivystyspisteet vähenevät ja kuljetusmatkat pitenevät?

KIRJALLISUUTTA