Kolmannes tuki- ja liikuntaelinvaivojen (tule) vuoksi sairauslomalla olevista potilaista saa perusterveydenhuollossa näyttöön perustuvia kuntoutustoimia (1). Vaivojen vuoksi diagnoosin saaneista kolmasosa on saanut työfysioterapeutin ohjausta työterveyshuollossa (2).

Samaan aikaan tuki- ja liikuntaelin eli tule-sairaudet ovat merkittävä työkyvyttömyyden syy: ne aiheuttavat noin kolmanneksen työkyvyttömyyseläkkeistä ja ovat myös huomattava ammattitautiryhmä (3,4). Niiden hoidon laatua ja vaikuttavuutta on tarpeen parantaa (5).

Yksi keino on laatia päätöksenteon tueksi näyttöön pohjautuvia hoitosuosituksia (6). Tätä varten laadittuja Käypä hoito -suosituksia (KH) käytetään Suomessa laajalti (7).

Suositusten tavoite on ohjata päätöksentekoa, hoitopolkuja ja terveydenhuollon resurssien kohdentamista sekä vähentää hoidon vaihtelua (8). Tämän merkitys korostuu hyvinvointialueiden aloitettua toimintansa, kun toimintakulttuureja yhdistetään. Kustannuspaineet lisäävät tarvetta karsia vähähyötyistä hoitoa (9).

Suositukset helpottavat päätöksenteon jakamista potilaan kanssa. Ne myös edistävät yhdenmukaista tiedottamista sidosryhmille hoitokäytännöistä (10,11).

Hoitosuosituksia on kritisoitu siitä, että niitä on vaikea soveltaa käytännön työssä (12). Haasteina on pidetty niiden runsautta, laajuutta sekä laatijoiden sidonnaisuuksia ja avoimuuden puutetta (13,14). Monet fysioterapeutit eivät noudata näyttöön perustuvia ohjeita tule-potilaiden hoidossa (15). Tämä voi johtua ammattilaisten uskomuksista, tiedon puutteesta tai suositusten heikosta laadusta ja monimutkaisesta terminologiasta (16,17,18).

Suosituksen julkaisu ei yksinään riitäkään muuttamaan ammattilaisten toimintaa. Niiden juurruttaminen käytäntöön on nähty haasteelliseksi, koska sekä tietojen että asenteiden pitää muuttua, jotta käytännön toiminta muuttuu ja siten vaikuttaa myös hoidon tuloksiin (19,20).

Ei myöskään ole tutkimusta, millainen koulutus edistäisi asioiden omaksumista. Lähi- ja etäopiskelua on vertailtu tutkintoon johtavissa koulutuksissa, kuten fysioterapeuttien peruskoulutuksessa, ja siinä ne näyttävät yhtä tehokkailta (21,22). Täydennyskoulutusta terveysalalla on tutkittu vähemmän.

Tämän tutkimuksen tavoite oli vertailla kahta koulutusinterventiota, jotka oli tehty käden ja kyynärvarren rasitussairauksien KH-suosituksen pohjalta. Toinen toteutettiin etä- ja toinen lähikoulutuksena.

Tutkimuskysymykset olivat:

- Eroavatko hoitosuosituksen sisältöjen oppimistulokset lähi- ja etäkoulutuksen välillä?

- Eroavatko lääkärien ja fysioterapeuttien oppimistulokset näillä menetelmillä?

- Mitkä tekijät edistävät tai estävät KH-suosituksen mukaisen hoidon toteuttamista lääkärien ja fysioterapeuttien toimesta?

Menetelmät

Tutkimuksen osallistujiksi haluttiin yleis- ja työterveyslääkäreitä sekä fysioterapeutteja ja työfysioterapeutteja. Koulutuskutsua jaettiin Duodecimin koulutuskalenterin, Lääkärilehden ilmoituksen, Pirkanmaan hyvinvointialueen ja työterveystoimijoiden välityksellä sekä sosiaalisessa mediassa. Tutkimukseen ilmoittautuminen oli auki 1.4.–30.6.2023.

Ilmoittautumisen yhteydessä pyydettiin suostumus osallistua tutkimukseen. Samalla kerättiin taustatietoina Webropol-kyselyllä ammatti, työskentelysektori sekä työskentelyvuodet sektorilla ja ammatissa. Ilmoittautuneet satunnaistettiin lähi- tai etäkoulutukseen ilmoittautumisjärjestyksessä satunnaistamistaulukon avulla niin, että fysioterapeutit ja lääkärit jaettiin ryhmiin tasan.

Tutkimuksen koulutusinterventioiden sisällössä keskityttiin käden ja kyynärvarren rasitussairauksien KH-suosituksen keskeisiin teemoihin eli kyynärpääkipuun ja rannekanavaoireyhtymään. Vertailtavat koulutusinterventiot olivat yhden päivän (8 t) lähikoulutus ja samansisältöinen etäkoulutus, joka oli osallistujille avoin kuukauden ajan. Sisällöt oli jaettu seuraaviin osioihin: 1) Hoitosuosituksen keskeinen sanoma, 2) Käden ja kyynärpään alueen tutkiminen, 3) Potilasohjaus ja harjoittelu, 4) Työhön kohdistuvat toimenpiteet, 5) Työhön paluun tuki ja kuntoutus sekä 6) Lääketieteelliset hoidot. Molemmissa koulutuksissa sisältöjä käytiin läpi kahden potilastapauksen (kyynärpään kipu ja rannekanavaoireyhtymä) kautta.

Lähikoulutus sisälsi luentoja, pohdintatehtäviä ja käytännön harjoituksia sekä mahdollisuuden kysymysten esittämiseen ja keskusteluun. Etäkoulutus koostui videoluennoista, pohdintatehtävistä ja tehtävänannoista käytännön harjoitteluun ja sisälsi alustan kysymyksille. Muita vuorovaikutuksellisia elementtejä ei ollut.

Koulutukset toteutettiin syyskuussa 2023, ja ne olivat maksuttomia.

Osallistujat tekivät ennen koulutusta ja sen jälkeen tentin Webropol-kyselyllä, joka sisälsi KH-suosituksen teemoihin liittyviä kysymyksiä. Lisäksi he täyttivät mukautetun Toiminnan muutosta ohjaavat tekijät (DIBQ-mp) -kyselyn. Sillä selvitettiin tekijöitä, joiden ammattilaiset kokivat edistävän tai estävän KH-suosituksen mukaisen hoidon toteuttamista (23). Vastaajat arvioivat yhteensä 19 väittämää seitsenportaisella Likert-asteikolla (1 = täysin eri mieltä, 7 = täysin samaa mieltä).

Tiedollista osaamista ja sen muutosta testattiin kymmenellä oikein–väärin-väittämällä. Analyysissa tuloksia verrattiin laskemalla jokaisesta oikeasta vastauksesta yksi piste (vääristä vastauksista ei vähennetty pisteitä). Tuloksia verrattiin etä- ja lähikoulutukseen osallistujien välillä sekä ammattiryhmien sisällä etä- ja lähikoulutukseen osallistujilla. Palautetta koulutuksesta kysyttiin lopputentin jälkeen.

Jatkuvia ja luokittelumuuttujia vertailtiin Welchin t-testillä. Tällaisia muuttuja olivat Likert-asteikolla annetut vastaukset ja pistemäärä, joka laskettiin oikein–väärin-väittämistä. Ennen–jälkeen-muutos jatkuvien muuttujien osalta laskettiin riippuvien otosten t-testillä. Kaikki analyysit tehtiin RStudiossa (v4.0).

Tulokset

Tutkimukseen ilmoittautui 66 osallistujaa, joista yksi ei täyttänyt alkutenttiä. 65 osallistujaa satunnaistettiin lähi- ja etäkoulutuksiin (32 henkilöä lähikoulutukseen ja 33 etäkoulutukseen). Lähikoulutukseen satunnaistetuista 5 perui osallistumisensa, joten osallistujia oli 27. Etäkoulutukseen satunnaistetuista 6 ei suorittanut lopputenttiä, joten tutkimukseen osallistujia oli myös 27. Koulutukseen osallistuneiden taustatiedot ovat taulukossa 1.

Tiedollisissa kysymyksissä kaikkien vastaajien ennen koulutusta ja sen jälkeen antamien oikein-vastausten keskiarvojen ero oli 1,5 pistettä (95 %:n LV 1,1–1,9, p < 0,001). Oikein–väärin-väittämissä etä- ja lähiryhmät eivät eronneet oikein-vastausten määrän osalta toisistaan tilastollisesti merkitsevästi, kun vastauksia tarkasteltiin ennen koulutusta tai sen jälkeen (taulukko 2).

Ammattiryhmittäin tarkasteltuna koulutusmuodolla ei ollut vaikutusta. Fysioterapeuteilla muutos oli etäryhmässä 1,1 pistettä ja lähiryhmässä 1,2 pistettä (erotus 0,1, 95 %:n LV -0,8–1,0, p = 0,86). Lääkäreillä muutos oli etäryhmässä 1,5 pistettä ja lähiryhmässä 2,4 pistettä (erotus 1,0 pistettä, 95 %:n LV -0,2–2,1, p = 0,11).

DIBQ-mp-kyselyssä muutos ennen koulutusta ja sen jälkeen oli merkitsevä kaikilla kyselyn osa-alueilla. Lähi- ja etäkoulutuksen koettiin edistävän ammattilaisten toiminnan muutosta hoidon toteuttamiseksi KH-suosituksen mukaisesti (liitetaulukko 1).

DIBQ-mp-kyselyn osa-alueiden osalta koulutuksen jälkeiset vastaukset erosivat hieman lähi- ja etätoteutuksen välillä kysymyksissä ”taidot” (ka lähi 6,8, etä 6,4; p = 0,01), ”omia kykyjä koskevat käsitykset” (minäpystyvyys: ka lähi 6,5, etä 6,1; p = 0,04) sekä ”käsitykset toiminnan vaikutuksista” (tulosodotukset: ka lähi 6,8, etä 6,4; p = 0,05). Molemmat koulutusryhmät kokivat nämä tekijät edistävinä. Muissa osa-alueissa ryhmien välillä ei havaittu merkitseviä eroja.

Sekä lähi- että etäkoulutuksen osallistujat kokivat, että koulutuksesta oli heille hyötyä (ka lähi 4,77, etä 4,76 asteikolla 1–5) ja koulutuksen toteutus sopi aiheeseen hyvin (ka lähi 4,7, etä 4,56 asteikolla 1–5). Kun osallistujilta kysyttiin, kuinka todennäköisesti suosittelisit koulutusta kollegallesi asteikolla 0–10, lähikoulutuksen keskiarvo oli 9,52 ja etäkoulutuksen 9.

Pohdinta

Vertasimme, miten fysioterapeutit ja lääkärit oppivat yläraajan rasitussairauksien Käypä hoito -suosituksen sisältöjä kahdessa samansisältöisessä koulutuksessa: toinen toteutettiin kahdeksan tunnin mittaisena lähiopetuksena ja toinen kuukauden aikana itsenäisesti suoritettavana etäkurssina. Havaitsimme, että tiedollisen osaamisen kehittymisessä molemmilla saavutettiin yhtä hyvä tulos. Toiminnan muutosta ohjaavien tekijöiden erot olivat pieniä ryhmien välillä.

Tutkimus vahvistaa aiempia havaintoja muilta aloilta siitä, että etä- ja lähikoulutuksella voidaan edistää tiedollisten asioiden omaksumista riittävän yhtenevästi (21,22).

Lähikoulutus vaatii järjestäjältä aikaan ja paikkaan sidottuja resursseja sekä yleensä kouluttajien ja osallistujien matkustamista. Sen skaalaaminen isommalle joukolle on vaikeaa, etenkin jos koulutukseen halutaan sisällyttää harjoittelua.

Etäkoulutus taas on työläämpi rakentaa ja edellyttää teknistä alustaa sekä valmiuksia tehdä nauhoituksia ja tehtäviä. Kerran tehtynä se kuitenkin mahdollistaa skaalaamisen niin suurelle osallistujamäärälle kuin on tarve.

Kun huomioidaan eri koulutusmuotojen skaalautuvuus ja kustannukset toistuvista lähikoulutuksista sekä niihin liittyvästä matkustamisesta, on etäkoulutusten hyödyntäminen täydennyskoulutuksessa usein perusteltua. Jatkossa on oleellista selvittää, mihin aihealueisiin ja millaisille osallistujaryhmille etänä järjestettävä koulutus soveltuu – ja milloin lähikoulutus on tehokkaampaa.

Tutkimuksessamme tiedollisen osaamisen kehitys oli yhtä hyvää. Kuitenkin lähikoulutuksen jälkeen osallistujat kokivat taitonsa, minäpystyvyytensä ja tulosodotuksensa hieman paremmiksi kuin etäkoulutukseen osallistuneet. Vaikka ero oli tilastollisesti merkitsevä, sen kliinistä merkitystä on vaikea arvioida ilman seurantatutkimusta.

Etäkoulutuksessa kannattanee silti jatkossa ottaa mukaan entistä paremmin keinoja tukea oman osaamisen arviointia ja todentamista koulutuksen aikana. Nyt toteutettu etäkoulutus suoritettiin itsenäisesti omaan tahtiin ilman jatkuvasti saatavilla olevaa vuorovaikutusmahdollisuutta kouluttajan tai toisten osallistujien kanssa. Oman oppimisen analysointia tukevien elementtien lisääminen ei välttämättä tee koulutuksen laatimisesta työläämpää mutta voi parhaimmillaan edistää oppimista ja toimintatapojen muutosta.

Tarvitaan ammattilaisten koulutusta ja tukitoimia, jotta suositukset saadaan paremmin käytäntöön sekä hoito- ja kuntoutuskäytännöt tehostuvat. Etenkin pandemian jälkeen täydennyskoulutusta toteutetaan tänä päivänä enenevästi sähköisten alustojen ja etäkoulutusten kautta. Moni kaipaa takaisin lähikoulutuksiin, mutta samalla näyttää siltä, että etäopiskelumahdollisuuksia toivotaan edelleen.

Tässä tutkimuksessa selvitettiin osallistujien tietojen ja asenteiden muutosta. Emme kuitenkaan pystyneet tarkastelemaan sitä, muuttuiko jokin myös käytännön potilastyössä. Pelkkä tiedon välittämiseen keskittyvä koulutus ei aiemman tutkimuksen perusteella riitä muuttamaan toimintatapoja, vaan käyttöönottoon tarvitaan pitkäaikaisempia tukikeinoja (24).

Vaikka tiedot ja asenteet muuttuvat, muutosta käytännön toiminnassa tai potilaiden hoitotuloksissa on vaikea arvioida ja mitata. Jos uusi toimintatapa saadaan käyttöön, on sitä haastava ylläpitää, ja ajan kuluessa palataan helposti vanhoihin tottumuksiin (25). Tässä tutkimuksessa toteutettu koulutus voisi toimia mallina organisaatioihin kytkeytyvälle pitkäaikaisen käytäntöön viemisen tuelle, jonka toteutusta voisi nykyistä paremmin suunnitella jo hoitosuositusta laadittaessa.

Valtioneuvosto on periaatepäätöksessään suositellut terveydenhuollossa työskenteleville 3–10 päivää täydennyskoulutusta vuodessa (26). Hyvinvointialueet ja muut terveydenhuollon toimijat kehittävät kustannustehokkaita tapoja toteuttaa laadukasta täydennyskoulutusta kliinisesti keskeisistä aiheista.

Monien sairauksien hoito vaatii moniammatillista yhteistyötä – eri ammattiryhmien yhteiset koulutukset voivat edistää myös tätä. Etäkoulutus vaikuttaa soveltuvan eri ammattiryhmille, ja sen sisältöön on helppo räätälöidä erilaisia painotuksia esimerkiksi eri kohderyhmien tarpeet huomioiden.

Tutkimuksen rajoituksena voidaan pitää kohtalaisen pientä tutkimusjoukkoa. Etäkoulutukseen osallistujien käyttämää aikaa ei myöskään selvitetty. Tutkimus kohdistui perusterveydenhuollossa toimiviin ammattilaisiin, joten tulosten yleistämisessä erikoissairaanhoitoon tulee käyttää harkintaa.

Koulutuksesta saatiin runsaasti hyvää palautetta, ja molemmat ammattiryhmät suosittelisivat koulutusta kollegalleen. Sanallisissa palautteissa kuvattiin, että muiden hoitosuositusten käytäntöön viemiseen tarvitaan vastaavanlaista koulutusta.

Tutkimukseen tehty etäkoulutus on nykyään vapaasti saatavilla verkossa (27).

Tutkimusta ovat tukeneet Duodecim, Somty ry, Työfysioterapeutit ry ja Suomen Työlääketieteen Edistämissäätiö.

LIITETAULUKKO 1.
LIITE 1.