Alaraajojen ihon pinnalliset verisuonilaajentumat, telangiekstasiat, ovat 0,1-1 mm:n läpimittaisia laajentuneita venuleja, kapillaareja ja arterioleja. Ne yleistyvät iän myötä etenkin naissukupuolella (1). Yleisin muoto, haaroittuva (arborizing) telangiekstasia, on ihon horisontaalisen laskimoverkoston laajentuma, joka usein liittyy näkyvään suurempaan venuliin tai pieneen kohjuun. Ne ovat seurausta iänmukaisesta vasteesta kohonneeseen laskimopaineeseen, ja ne korostuvat laskimoiden vajaatoiminnassa (2). Yhdysvalloissa on arvioitu alaraajojen telangiekstasioita esiintyvän 29-41 %:lla naisista (3).

Käytettäessä laskimosairauksen ns. CEAP luokitusta (Clinical, Etiological, Anatomical and Pathophysiological components), jossa laskimosairaudet on jaettu kliinisen vaikeusasteensa mukaisesti luokkiin 0-6, ovat kyseessä laskimosairauskirjon ensimmäisen eli lievimmän asteen muutokset (4). Kosmeettisen haitan lisäksi ihon verisuonilaajentumat saattavat aiheuttaa paikallista kipua ja täyttämisen tunnetta (5).

Leikkaushoitoon nämä verisuonilaajentumat ovat liian pieniä ja niinpä niitä onkin hoidettu vähemmän invasiivisilla menetelmillä kuten voimakastehoisella valolla (Photoderm VL) ja laserilla tai ruiskuttamalla niihin verisuonen sisäkalvoa ärsyttäviä aineita eli skleroterapialla (6-12). Photoderm VL:llä ei ole saavutettu kovin hyviä hoitotuloksia, ja sivuvaikutukset ovat olleet yleisiä (7). Laserhoidolla saavutetaan kohtalaisia tuloksia, mutta skleroterapiaa pidetään kuitenkin ensisijaisena hoitomuotona (3,8,9).

Sklerosoivat aineet aiheuttavat verisuoneen ruiskutettuina endoteelivaurion, minkä seurauksena suoni fibrotisoituu umpeen kun kompressiohoidolla suonen seinämät pidetään vastakkain (10).

Ruiskutettavat aineet voidaan jakaa kolmeen pääryhmään (10):

1. Detergentit, esimerkiksi natriummorhuaatti, etanolamiinioleaatti, natriumtetradekyylisulfaatti ja polidokanoli

2. Osmoottiset liuokset, kuten hypertoninen keittosuolaliuos

3. Kemiallisesti ärsyttävät aineet, kuten glyseriini ja polyjodinoidut ioniliuokset

Tämän raportin potilaille käytettiin sklerosoivana aineena polidokanolia (hydroksipolyetoksidodekaani), koska sen teho ihon verisuonilaajentumien hoidossa on hyvin dokumentoitu (11) ja koska se oli helposti apteekista saatavissa oleva kaupallinen valmiste. Polidokanoli kehitettiin alunperin paikallispuudutteeksi ja epiduraalianesteetiksi (11). Sen systeeminen toksisuus vastaa lidokaiinia ja prokaiinia. Kun polidokanolin sklerosoiva ominaisuus havaittiin, lopetettiin sen kehittäminen anestesiatarkoitukseen (11).

Polidokanolia on saatavana 0,5-, 1-, 2-, 3- ja 4-prosenttisina vesiliuoksina. Miedoin liuos on tarkoitettu alaraajan pienimpien verisuonilaajentumien hoitoon, kun taas korkeampia pitoisuuksia käytetään suurempiin laskimolaajentumiin. Skleroterapian mielekkyydestä varsinaisten suonikohjujen ja yhdyslaskimovian hoidossa ei kuitenkaan vallitse yksimielisyyttä (12).

Skleroterapiaa on käytetty myös ruokatorven laskimolaajentumien (13), peräpukamien (14) sekä sädehoidon jälkeisen hemorrhagisen virtsarakontulehduksen (15) hoitoon.

Suurin suositeltu annos polidokanolia ihon pienten verisuonilaajentumien hoidossa on 2 mg/kg/vrk. Tämä vastaa 0,4 ml/kg 0,5 %:n liuosta. Koska polidokanolilla on paikallispuuduttavia ominaisuuksia, on ruiskutushoito sillä varsin kivutonta.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Lappeenrannan lääkäriasemalla ja Kouvolan (SPR) lääkäritalolla hoidettiin 9.12.94-22.11.2000 välisenä aikana 40 naisen alaraajojen ihon verisuonilaajentumia polidokanoliruiskutuksin.

Potilaiden ikä ensimmäiseen ruiskutukseen tultaessa oli 20-70 vuotta (keskiarvo 45 vuotta).

Hoidettavat suonet sijaitsivat 27 potilaalla molemmissa reisissä ja säärissä, molemmissa reisissä yhdellä, toisessa reidessä viidellä, molemmissa säärissä kolmella ja toisessa sääressä neljällä potilaalla. Kahdeksalle potilaalle oli tehty aikaisemmin laskimoleikkaus hoidettavaan alaraajaan.

Esitutkimukset, ruiskutuksen suoritus, jälkihoito ja seuranta

Ensimmäisellä käynnillä alaraajojen suonimuutokset tarkastettiin ja kirjattiin. Jalkojen ihotunto tutkittiin ja arteria dorsalis pediksien ja arteria tibialis posteriorien pulsaatiot palpoitiin. Yhdelle potilaalle tehtiin nilkka-olkavarsipainesuhteen mittaus Dopplerultraäänilaitteella (16), koska jalkaterän valtimopulsaatioita ei voitu sormilla varmuudella tuntea. Mittauksen tulos osoittautui kuitenkin normaaliksi.

Potilaille neuvottiin sopivat hoitosukat, joiden puristusluokaksi valittiin yleensä luokka 2, mutta osalle luokka 1 (17). Suonimuutosten sijainnista riippuen valittiin joko pohjepituinen tai reisipituinen sukka tai sukkahousu. Potilaita kehotettiin pitämään hoitosukkia muutamana päivänä ennen ruiskutukseen tuloa, jotta voitiin varmistua niiden sopivuudesta.

Potilaat tulivat hoitosukat mukanaan ruiskutukseen, jota varten oli varattu aikaa 40-60 minuuttia. Suonimuutokset valokuvattiin ennen hoitoa. Ruiskutusta ei tehty suonikohjuihin eikä sellaisiin alaraajoihin, joissa oli kirurgista hoitoa vaativa laskimoiden vajaatoiminta.

Skleroterapia suoritettiin pääosin Goldmanin (11) esittämän tekniikan mukaisesti potilaan ollessa makuuasennossa. Kullakin hoitokerralla ruiskutettiin kosmeettisesti haittaavimmat verisuonilaajentumat. Myöhempien käyntien yhteydessä ruiskutettiin uusia suonia ja tehtiin tarvittaessa täydennysruiskutus edellisellä kerralla hoidettuihin suoniin. Ruiskutuksen laajuus ja ruiskutuskertojen lukumäärä määräytyivät pääosin potilaan toivomuksen mukaan.

Iho puhdistettiin klooriheksidiiniliuoksella ja ruiskutus aloitettiin raajan tyvestä edeten ääreissuuntaan. Ensin ruiskutettiin syvemmät retikulaarilaskimot ja sitten ihon sisäiset telangiekstasiat. Suonilaajentumiin ruiskutettiin 0,5 %:n polidokanoliliuosta (Aethoxysclerol, Kreussler, GmbH, Wiesbaden-Biebrich, Saksa) käyttäen tavanomaisia 2 ml:n muovisia kertakäyttöruiskuja ja Luer 25G- tai 27G-kokoista neulaa (Terumo Europe N.V. Leuven, Belgia). Injektion suuntaamisen helpottamiseksi neula taivutettiin usein sopivaan kulmaan. Suonen elastisiteetti mahdollisti ruiskuttamisen neulaa pienempäänkin suoneen. Otsapannalla kiinnitettävää kevyttä suurennuslasia käytettiin ajoittain, mutta suurin osa ruiskutuksista tehtiin ilman sitä.

Leikkausmikroskooppia ei käytetty. Valaisimena oli tavallinen kattoon sijoitettu leikkausvalaisin. Kokemuksen mukaan valon suora kohdistaminen hoidettavalle alueelle vaikeutti usein näkyvyyttä. Sen vuoksi valo suunnattiin yleensä ohi hoitoalueen parhaan näkyvyyden ja kontrastin aikaansaamiseksi. Liuosta ruiskutettiin yhteen kohtaan 0,1-0,5 ml niin, että noin 1-3 cm:n läpimittainen alue telangiektasioista vaaleni (kuva 1, 2). Ruiskutetun kohdan päälle teipattiin painesiteeksi sideharsosykerö tai harsotaitos. Lopuksi potilaalle avustettiin hoitosukka edelleen vaakatasossa olevaan hoidettuun alaraajaan. Pukemisen helpottamiseksi käytettiin usein liukuria (kuva 3). Potilaita kehotettiin kävelemään ruiskutushoidon jälkeen oman aktiviteettinsa mukaan. Painesiteitä ja hoitosukkia kehotettiin pitämään yhtäjaksoisesti 2-3 vuorokautta, jonka jälkeen potilas sai poistaa painesiteet ja alkaa käyttää hoitosukkaa vain jalkeilla ollessa kuukauden ajan. Potilaat pyydettiin kontrolliin kuukauden kuluttua, jolloin tarvittaessa tehtiin uusintaruiskutus.

Neljätoista potilasta hoidettiin yhdellä, 17 kahdella, viisi kolmella, kolme neljällä ja yksi potilas viidellä ruiskutuksella (mediaani 2 ruiskutusta potilasta kohden). Hoitokerralla potilaille ruiskutettiin polidokanoliliuosta 1-14 ml (keskiarvo 6,5 ml) ja ruiskutukset tehtiin 1 kuukauden - 1 vuoden 11 kuukauden välein (mediaani 2 kuukautta).

Loppuvuodesta 2000 lähetettiin 39 potilaalle kirjekysely, jossa heitä pyydettiin nimettöminä ilmaisemaan visuaalisella arviointiasteikolla mielipiteensä hoidon kivuliaisuudesta, jälkihoidon työläydestä ja hoitotuloksesta. Yksi potilaista asui ulkomailla eikä hänen osoitteensa ollut käytettävissä.

TULOKSET

Huolimatta siitä, että potilaita oli kehotettu tulemaan seurantakäynnille kuukauden kuluttua ruiskutuksesta, saatiin jälkitarkastukseen vain 19 potilasta. Viidellä potilaalla hoitotulos voitiin arvioida erinomaiseksi (kuva 4, 5), seitsemällä hyväksi ja seitsemällä kohtalaiseksi. Kirjekyselyyn vastasi 37 potilasta 39:stä. Asteikolla 0-10 oli kipua koettu välillä 1-8, eli se vaihteli hyvin lievästä kohtalaisen voimakkaaseen. Mediaani 3/10 kuvastaa, että kipu oli ollut keskimäärin varsin vähäistä (kuvio 1). Jälkihoidon työläyden kokeminen vaihteli välillä 0-9, eli se oli arvioitu vaivattomasta erittäin työlääksi. Mediaani 5/10 kuvastaa, että jälkihoito oli koettu keskimääräisesti kohtalaisen työlääksi (kuvio 2). Tyytyväisyys hoitotulokseen vaihteli välillä 0-10 eli täysin tyytymättömästä täysin tyytyväiseen. Mediaani 8/10 kuvastaa, että hoitoon oli keskimäärin oltu melko tyytyväisiä (kuvio 3). Sen selvittämiseksi, korreloiko ruiskutuskertojen määrä hoitotulokseen potilaat jaettiin kahteen ryhmään. Ensimmäisen ryhmän muodostivat ne, jotka olivat ilmoittaneet hoitotuloksen olevan 0-5 eli olemattomasta vaatimattomaan (yhdeksän potilasta) ja toisen ryhmän muodostivat ne, jotka olivat ilmoittaneet hoitotuloksen olevan 6-10 eli tyydyttävästä erinomaiseen (28 potilasta). Ruiskutuskertojen määrässä ei ryhmien välillä ollut merkittävää eroa (p = 0,85, Mann-Whitney U -testi).

SIVUVAIKUTUKSET

Välittöminä sivuvaikutuksina esiintyi lievää kipua pistettäessä sekä muutamilla potilailla ohimenevää paikallista urtikariaa pistoalueilla. Kolmella potilaalla oli havaittavissa jonkin verran verihyytymiä ihonalaisissa retikulaarisuonissa. Lievää hoitokohdan juostemaista pigmentoitumista esiintyi kahdella potilaalla. Yhdelle potilaalle kehittyi nilkan alueelle pieni haavauma (kuva 6), joka parani muutamassa viikossa. Yhdellä potilaalla oli ollut ruiskutuksen jälkeen päänsärkyä muutaman tunnin ajan. Yhdelle potilaalle ilmaantui kaksi vuorokautta ruiskutuksen jälkeen polvitaipeista alkaen eruptiivista ihottumaa, joka levisi yli vartalon. Reaktio hoidettiin lyhyellä sisäisellä ja paikallisella kortikosteroidikuurilla. Potilaalle tehtiin myöhemmin epikutaanitestaus 1-prosenttisella Aethoxysclerolilla, mutta sen tulos jäi kielteiseksi.

POHDINTA

Polidokanoliruiskutus osoittautui tehokkaaksi ja yleensä hyvin siedetyksi hoidoksi, mutta uusien verisuonilaajentumien kehittymistä se ei tietenkään pysty estämään (18). Tarvittava välineistö on halpa ja yksinkertainen, ja ruiskutustekniikka on helposti opittavissa. Vakavia sivuvaikutuksia ei esiintynyt. Polidokanoliliuoksesta käytettiin 0,5 %:n pitoisuutta. Alaraajan ihon verisuonilaajentumia hoidettaessa sen on todettu olevan yhtä tehokasta kuin suurempien pitoisuuksien, mutta aiheuttavan vähemmän ihon pigmentoitumista (19). Ruiskutuskertoja on tarvittu keskimäärin kolmesta neljään (11,19).

Vaikka skleroterapiaan on raportoitu liittyvän vakavia sivuvaikutuksia, kuten yliherkkyysreaktioita (20), ei Goldmanin (11) 1 500 potilaan aineistossa (5 000 ruiskutuskertaa polidokanolilla) kenellekään kehittynyt vakavia sivuvaikutuksia. Siinä aineistossa lähes kaikille potilaille ilmaantui muutamassa minuutissa lievää urtikariaa ruiskutusalueelle. Tämä hävisi yleensä puolessa tunnissa, mutta voi joskus kestää tuntejakin. Viidelle potilaalle kehittyi komplikaationa ihohaavauma. Ruiskutuksen jälkeistä ihon pigmentoitumista hemosideriinistä esiintyi 30 %:lla potilaista. Pigmentoituminen hävisi 95 %:lla potilaista 6 kuukauden - 2 vuoden seurannassa, mutta 5 %:lla se kesti pidempään. Jalan turvotusta esiintyi alle 5 %:lla hoidetuista. Pienten uudistelangiekstasioiden muodostusta hoidetuille kohdille ilmaantui noin 5 %:lle potilaista. Pinnallista tromboflebiittiä ilmaantui noin 0,5 %:lle potilaista. Yliherkkyysreaktioita ei esiintynyt.

Omassa aineistossa vain 19 potilasta 40:stä tuli pyydettyyn jälkitarkastukseen, kun taas 37 potilasta 39:stä vastasi kirjekyselyyn. Halukkuuteen tulla seurantakäynnille vaikuttivat mahdollisesti hoidon kustannukset ja huono tai riittävä hoitotulos.

Ruiskutuksen jälkeistä jalan turvotusta ei esiintynyt, ja hemosideriinin aiheuttama pigmentoituminenkin oli käytännössä vähäistä. Yksi toksiseksi luokiteltava yleistynyt ihoreaktio todettiin. Yhden potilaan nilkkaan ilmaantui pieni haavauma, joka on tulkittavissa ruiskutettavan liuoksen aiheuttaman ekstravasaation ja ärsytyksen aiheuttamaksi. Tämän sivuvaikutuksen torjumiseksi on vältettävä ruiskutusta kovin perifeeriselle alueelle, jossa ihonalaiskudos on ohutta ja ruiskutettavat suonet erittäin pieniä. Tuolloin sklerosoiva aine pääsee helposti suonen ohi. Haavauman syntymisen riski on polidokanolilla kuitenkin suhteellisen pieni, koska sitä on käytetty jopa intradermaalisina ruiskutuksina erittäin pienten teleangiekstasioiden hoitoon (11). Eläinkokeiden perusteella polidokanoli aiheuttaa vähemmän ihonekroosia kuin natriumtetradekyylisulfaatti ja hypertoninen keittosuolaliuos (21). Erityistä varovaisuutta on luonnollisesti noudatettava, ettei mitään sklerosoivaa liuosta pääse valtimoon (20).

Pintasuonten satunnaista trombosoitumista lukuun ottamatta ei hyytymiskomplikaatioita esiintynyt. Ennen ruiskutukseen ryhtymistä on kuitenkin syytä aina kysyä, onko potilaalla ollut vastikään pohjekipua ja palpoida pohkeet. Käytännössä tämän tavan hyödyllisyys tuli ilmi eräällä aineistoon kuulumattomalla potilaalla, joka oli tullut ruiskutushoitoon. Kävi ilmi, että hänellä oli ollut lievää pohjekipua parin päivän ajan sen jälkeen, kun hän oli istunut linja-autossa kahdeksan tuntia. Ruiskutuksesta luovuttiin ja potilaalle tehtiin venografia, jossa löytyi tuore syvä laskimotukos hoidettavaksi aiotussa sääressä. Jos ruiskutus olisi tehty, olisi laskimotukoksen syyksi tarjoutunut ruiskutushoito.

Skleroterapian jälkeen on suositeltu kävelyä noin 30 minuutin ajan, jotta aine häviää syvästä laskimosysteemistä (20, 22).

Kirjekyselyn perustella polidokanoliruiskutus aiheutti varsin vähän kipua ruiskutuskohdalle, ja potilaat olivat hoitotulokseen melko tyytyväisiä. Hoitotulos ei korreloinut ruiskutuskertojen määrään. Kolme ruiskutuskertaa läpikäynyt yksi potilas ilmoitti, että hoidosta ei ollut hyötyä lainkaan. Toisaalta hoitotuloksen parhaaksi mahdolliseksi ilmoittaneista neljästä potilaasta kaksi oli läpikäynyt vain yhden ja kaksi heistä kaksi ruiskutuskertaa. Hoitotulokseen vaikuttaa telangiektasioiden laajuus sekä jälkihoidon onnistuminen. Jälkihoito oli koettu keskimäärin työlääksi. Vaikka tukisidoshoidon pituus ja laatu vaihtelevatkin ruiskutushoitoa antavien mieltymyksien mukaisesti olemattomasta (18) kolmen - kuuden viikon pituiseen (11), on hoidon vaikutusmekanismin vuoksi hoitosukkien käytöstä tuskin paljoa varaa tinkiä (23,24). Asianmukainen ja riittävän pitkäkestoinen kompressiohoito varmistaa suonen lumenin umpeutumisen, vähentää sen rekanalisoitumisen mahdollisuutta ja estää tarpeetonta trombin muodostusta (23,24). Jälkihoidon työläys vähenee huomattavasti, jos hoitosukkien valintaan, sopivuuteen ja pukemistekniikan opettamiseen (liukuri) kiinnitetään riittävästi huomiota. Tämän vuoksi hoidon antavan lääkärin tulee määrätä hoitosukan pituus ja puristusluokka. Sitten koulutetun henkilön (esimerkiksi sairaanhoitaja) tulee ottaa jalasta mitat sopivankokoisten sukkien saamiseksi ja varmistaa sukkien sopivuus ennen kuin potilas tulee ruiskutushoitoon.