Lääkehaittavaikutukset sairaalaan otetuilla vanhuspotilailla

Lääkkeiden aiheuttamia haittavaikutuksia on raportoitu ilmenevän 1,5-35 %:lla sairaalaan otetuista potilaista ja 3-21 %:lla avohoidon potilaista (1). Suuri vaihtelu lääkehaittojen esiintyvyydessä johtuu tutkittujen potilasaineistojen erilaisuudesta. Yhteistä tutkimustuloksille on, että vanhukset olivat muita alttiimpia lääkehaittavaikutuksille, mikä johtuu mm. iän myötä muuttuvasta farmakokinetiikasta ja farmakodynamiikasta. Näyttää kuitenkin siltä, että sairauksien lukumäärä ja niiden vaikeusaste ennustavat lääkehaittavaikutuksia paremmin kuin pelkkä ikä (2). Usean sairauden samanaikainen esiintyminen johtaa polyfarmakoterapiaan, ja tällöin saattaa syntyä arvaamattomia lääkeinteraktioita. Lisäksi erehdyksen mahdollisuus lääkkeen annostelussa kasvaa lääkemäärän lisääntyessä. Suomalaisessa tutkimuksessa noin 6 % väestöstä käytti vakituisesti viittä tai useampaa lääkettä (3).

Suomalaisia tutkimusraportteja sairaalaan otettujen potilaiden lääkehaittavaikutuksista ei ole viime vuosina julkaistu. Koska lääkehoito muuttuu nopeasti ja uusia lääkkeitä ja lääkeaineryhmiä otetaan käyttöön nopeassa tahdissa, selvitimme lääkkeiden aiheuttamien haittavaikutusten yleisyyttä ja niille tyypillisiä piirteitä geriatrisessa sairaala-aineistossa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimus tehtiin Turun terveyskeskuksen sairaalan sisätautien ja geriatrian osastoryhmässä ja mielenterveyskeskuksen geropsykiatrisella akuuttiosastolla. Kuudelle sisätautiosastolle otettiin yhteensä 425 potilasta marraskuussa 1995 ja geropsykiatriselle osastolle 30 potilasta marras-joulukuussa 1995. Osastonlääkäreitä pyydettiin arvioimaan kustakin potilaasta, oliko lääkehaittavaikutus epätodennäköinen, mahdollinen, todennäköinen tai varma. Tieto kerättiin strukturoidulla kyselylomakkeella, jonka lääkäri täytti jokaisesta tutkimusperiodin aikana sisäänotetusta potilaasta. Mikäli lääkehaittavaikutus oli vähintäänkin mahdollinen, lääkäri arvioi seuraavat seikat:

- oliko lääkehaittavaikutus sairaalahoidon syynä

- pidensikö se sairaalahoitoa

- lääkehaittavaikutuksen vaikeus

- lääkehaittavaikutuksen syy

- oliko haitta hyväksyttävissä, kun otetaan huo-mioon hoidon tarpeellisuus ja teho

- lääkkeen aiheuttama oire

- haitan aiheuttanut lääke tai lääkkeet.

Sisätautien ja geriatrian osastoilta palautettiin 346 (81,4 %) ja geropsykiatriselta osastolta 30 (100 %) lomaketta. Kaikki palautetut lomakkeet oli täytetty asianmukaisesti ja voitiin ottaa mukaan analyysiin.

TULOKSET

Lääkehaittavaikutus oli mahdollinen, todennäköinen tai varma 33 potilaalla sisätautien ja geriatrian osastoilla (9,5 %) ja 7 potilaalla geropsykiatrisella osastolla (23,3 %). Lääkehaitasta kärsivien potilaiden keski-ikä oli 78,3 vuotta (luottamusväli 75,3-81,4 vuotta) eikä se merkitsevästi eronnut niiden potilaiden keski-iästä, joilla haittavaikutusta ei ollut todettavissa (75,9 vuotta, luottamusväli 74,7-77,0). Naisista 26/247 (10,5 %) ja miehistä 14/129 (10,9 %) kärsi lääkkeen aiheuttamasta oireesta. Niistä potilaista, joilla todettiin lääkehaittavaikutus, kuusi tuli sairaalaan vanhainkodista, yksi Turun yliopistollisesta keskussairaalasta ja loput kotoa. Vanhainkodeista sairaalaan tulleet potilaat eivät eronneet merkitsevästi muualta tulleista potilaista lääkehaittavaikutuksen yleisyyden suhteen (10,2 % vs 10,7 %).

Lääkehaittavaikutus oli joko osittain tai kokonaan syynä sairaalahoitoon 23 potilaalla eli yli puolella niistä, joilla todettiin lääkehaittavaikutus (6,1 % kaikista sairaalaan otetuista). Kuudessa tapauksessa lääkehaittavaikutus pidensi muista syistä johtuvaa sairaalahoitoa.

Hoitavan lääkärin arvion mukaan 9 tapauksessa (22,5 %) lääkehaittavaikutus oli hyväksyttävissä, kun otetaan huomioon hoidon tarpeellisuus ja teho. Lääkehaittavaikutus arvioitiin vaikea-asteiseksi 14 potilaalla (35,0 %), ja heistä kaksi kuoli.

Taulukossa 1 on esitetty lääkehaittavaikutuksen syyt sekä sisätautien ja geriatrian osastoilla että geropsykiatrisella osastolla. Valtaosa "muista syistä" oli allergisia reaktioita.

Lääkehaittavaikutuksena ilmenevä oire on esitetty taulukossa 2 ja haitan aiheuttaneet lääkeaineryhmät taulukossa 3. Varfariinin arvioitiin aiheuttaneen todennäköisesti tai varmasti aivoverenvuodon kahdelle ja maha-suolikanavan verenvuodon niin ikään kahdelle potilaalle. Kumpikin aivoverenvuotoon sairastunut potilas kuoli. Tulehduskipulääkkeet olivat syynä kolmeen maha-suolikanavan verenvuotoon. Antibioottihoito aiheutti ripulin kolmelle potilaalle, ja heistä kahdella todettiin Clostridium difficile -infektio. Neuroleptin käyttöön liittyi ekstrapyramidaalioireyhtymä 8 potilaalla. Sekavuutta ja harhaisuutta aiheuttivat parkinsonismilääkkeet (2), neuroleptit (3) ja bentsodiatsepiini (1). Lääkkeen aiheuttamaa liikaherkkyysreaktiota epäiltiin 6 tapauksessa (keftriaksoni, 5-mononitraatti, varfariini, sitalopraami, trimetopriimi ja allopurinoli). Yhdellä potilaalla todettiin sulfasalatsopyriinin aiheuttama hemolyysi.

POHDINTA

Noin kymmenesosalla iäkkäistä sairaalaan lähetetyistä potilaista todettiin kliinisesti merkittävä lääkehaittavaikutus. Sen yleisyys oli samaa luokkaa kuin aiemmissa ulkomaisissa tutkimuksissa (1,4). Haittavaikutuksesta kärsivät eivät eronneet sukupuolen ja iän suhteen muista. Psykogeriatrisella osastolla lääkehaittoja todettiin merkitsevästi useammin kuin sisätautien ja geriatrian osastoilla. Noin 6 % kaikista sairaalaanotoista johtui joko osittain tai kokonaan lääkkeen aiheuttamista haitoista. Kahdessa laajassa vanhuspotilaita koskevassa tutkimuksessa sairaalahoitoon johtavan lääkehaittavaikutuksen yleisyys oli arvioitu jonkin verran suuremmaksi, 8-11 % (5,6). Kyseessä on siis varsin merkittävä terveydenhuollon resursseja verottava ja kustannuksia lisäävä tekijä, joka vaikuttaa potilaan hyvinvointiin ja joka toisinaan myös vaarantaa potilaan terveyden. Toisaalta on huomattava, että suuri osa lääkehaittavaikutuksista oli asianmukaiseen hoitoon liittyviä komplikaatioita, joita ei välttämättä pystytä ehkäisemään silloin, kun hoito on tehokasta. Merkillepantavaa kuitenkin on, että hoitavan lääkärin arvion mukaan vain neljäsosassa tapauksista lääkehaitta oli hyväksyttävissä, kun otetaan huomioon hoidon tarpeellisuus ja teho. Tämä antaa aiheen tarkastella vanhusten lääkehoidon aiheita ja toteutusta kriittisessä valossa. Lääkkeen väärä annostelu oli syynä haittavaikutukseen viidellä potilaalla, ja heistä kahdella haitta johtui lääkärin tai muun hoitohenkilökunnan virheestä.

Haittavaikutukset johtuivat lähes yksinomaan tutuista, jo pitkään käytössä olleista lääkkeistä. Uusien lääkeaineryhmien aiheuttamia haittoja ei raportoitu, poikkeuksena uudet depressiolääkkeet (serotoniinin takaisinoton estäjät). Yksittäisistä lääkkeistä nousi näkyvästi esille varfariini, joka aiheutti kaksi kuolemaan johtanutta aivoverenvuotoa. Toisessa tapauksessa tromboplastiiniaika oli alle hoitotason, toisessa tapauksessa hoitotasolla. Varfariinin on todettu vähentävän erittäin tehokkaasti eteisvärinään liittyvää veritulppariskiä ja ennaltaehkäisevä teho on osoitettu myös vanhuksilla. Hoidon riskit kuitenkin lisääntyvät iän myötä, ja on väistämätöntä, että jossain vaiheessa hoidosta koituva riski ylittää saavutettavan edun. Aivoverenvuotoon kuolleet potilaat olivat iältään 80 ja 81 vuotta. Tässä iässä antikoagulaation veritulpan riskiä vähentävän vaikutuksen arvioidaan vielä selvästi ylittävän komplikaatioriskin, mikäli hoitotaso on sopiva. On todettu, että antikoagulanttihoidossa saavutetaan useimmiten riittävä teho lievällä "alihoidolla" eli pitämällä tromboplastiiniaika hieman vakiintunutta suositustasoa korkeampana. Etenkin vanhusten antikoagulaatiossa tulisi suosia tällaista kevennettyä hoitoa, mikäli se on hoidettavan taudin kannalta mahdollista (poikkeuksena tekoläppäpotilaat). Erityisen tärkeää on antikoagulaatiohoitoa saavien potilaiden seuranta samassa hoitopaikassa ja tromboplastiiniaikamääritysten tekeminen riittävän lyhyin väliajoin. Hoito tulisi myös uskaltaa lopettaa, jos esimerkiksi potilaan yhteistyökyky huononee ikääntymisen myötä.

Psyykenlääkkeiden osuus kaikista lääkehaittavaikutuksista oli 37,5 %. Yleisin haitan aiheuttaja oli neuroleptiryhmään kuuluva lääke. Oireina esiintyi ennen kaikkea jäykkyyttä ja sekavuutta. Vanhuksilla psyykenlääkkeiden terapeuttinen leveys on varsin pieni. Kun käytetään riittävän tehon takaavia neuroleptiannoksia sekavan tai psykoottisen potilaan hoidossa, ekstrapyramidaalioireita syntyy vääjäämättä valtaosalle potilaista. Sekavuustilan mentyä ohi lääkeannosta voidaan pienentää tai neuroleptilääkitys kokonaan lopettaa, jolloin oireet yleensä paranevat. On kuitenkin melko yleistä, että neuroleptilääkitystä jatketaan estämään sekavuustilan uusiutumista. Tällöin vaarana on pahastikin invalidisoiva ekstrapyramidaalioireisto, joka saattaa jäädä hoitohenkilökunnalta havaitsematta. Tämän vuoksi etenkin perusterveydenhuollossa tulisi kiinnittää huomiota neuroleptien pitkäaikaiskäytön haittoihin ja pyrkiä lopettamaan lääkitys aina, kun siihen on mahdollisuus.

Lääkkeiden aiheuttamat liikaherkkyysreaktiot olivat yleisiä ja ne johtuivat kaikki eri lääkeaineista. Kyseessä on odottamaton lääkehaittavaikutus, jota ei käytännössä pystytä ehkäisemään, mikäli kyseisen lääkkeen aiheuttama reaktio on potilaalla ensimmäinen.

Tulehduskipulääke aiheutti maha-suolikanavan vuodon kolmelle potilaalle. Vuotopaikkaa ei tutkimuksessa kirjattu, mutta muiden tutkimusten mukaan kyseessä on useimmiten mahahaavavuoto. Särkylääkkeen aiheuttama mahahaava on varsin petollinen, koska se on useimmiten kivuton ja vuoto saattaa olla haavan ensimmäinen oire. Yleinen käsitys on, että turvallisen lääkkeen maineen saaneita tulehduskipulääkkeitä käytetään liikaa. Tässäkin hoidon pitkittyessä haittojen mahdollisuus kasvaa.

Onko suomalaisen vanhuspotilaan lääkehaittavaikutusalttiudessa eroa muissa maissa saatuihin tuloksiin? Haittojen yleisyys oli siis tässä tutkimuksessa samaa luokkaa kuin vastaavissa ulkomaisissa, pääasiallisesti anglosaksisissa maissa julkaistuissa tutkimuksissa, joissa niissäkin tulehduskipulääkkeet, varfariini ja antibiootit ovat yleisimpiä lääkehaittavaikutusten aiheuttajia. Sen sijaan insuliini, digoksiini, verenpainelääkkeet ja diureetit toistuvat useasti muista maista julkaistuissa raporteissa (5,7), mutta tässä tutkimuksessa näiden lääkkeiden aiheuttamia haittoja ei juurikaan tavattu. Digoksiiniongelmien puuttumiseen syynä lienee tämän lääkkeen käytön väheneminen, liika-annosteluun 1980-luvulla kiinnitetty huomio sekä seerumin digoksiinipitoisuuden määritysten yleistyminen. Diureettien aiheuttamia ongelmia, hypokalemiaa ja dehydraatiota, saatetaan pitää niin kiinteästi hoidon tasapainotukseen liittyvinä ongelmina, ettei niitä tutkimuksessamme kovinkaan herkästi raportoitu. Toisaalta aineistossamme neuroleptien aiheuttamat haitat olivat selvästi yleisempiä kuin muissa tutkimuksissa, joskin tämä voi johtua potilasaineistojen eroista. Vanhusten neuroleptien käyttö ei liene Suomessa sen yleisempää kuin muissa maissakaan.

Sairaaloissa toteutettava lääkehaittavaikutuskysely on varsin yksinkertainen ja vähän resursseja vaativa keino saada ajankohtaista tietoa lääkehoitoon liittyvistä ongelmista. Tutkimuksella on mahdollista tunnistaa lääkehoidon alueita, joihin terveydenhuollon henkilökunnan koulutusta ja potilaalle annettavaa informaatiota on tarpeellista suunnata. Valtakunnallinen lääkehaittavaikutusrekisteri ei välttämättä tuota samanlaista tietoa, koska todennäköisesti rekisteriin valikoituvat vaikeammat ja harvinaisemmat lääkehaitat. Uusimalla lääkehaittavaikutuskysely esimerkiksi kahden vuoden välein voitaisiin varsin tarkoin seurata lääkehoidon toteutumista haittavaikutusten näkökulmasta.

KIRJALLISUUTTA