Laskimon sisäisinä huumeina käytetyt tabletit aiheuttavat vakavia vaurioita

Maailman terveysjärjestön WHO:n asettama neuvosto, International Narcotics Control Board (INCB), on ennustanut, että reseptillä saatavat lääkeaineet tulevat syrjäyttämään varsinaiset huumausaineet vuoteen 2010 mennessä (1). Reseptillä saatavat kipu- ja unilääkkeet sekä rauhoittavat lääkkeet ovat yleensä tablettimuotoisia ja suun kautta annosteltavia. Jos tavoitteena on lääkeaineen suurempi biologinen hyötyosuus, on se laskimoon pistettynä moninkertaisesti tehokkaampaa. Tämä on houkutellut varsinkin buprenorfiinin käyttäjiä murskaamaan tabletteja ja liuottamaan ne veteen ennen laskimoon pistämistä. Buprenorfiinin peroraalinen hyötyosuus on vain 20-30 %, kun taas laskimoon injisoituna se on 100 % (2).

Mikäli INCB:n ennuste toteutuu, tulevat huumausaineiden käyttäjien verenkierto- ja tulehdusongelmat lisääntymään lähitulevaisuudessa. Samaan viittaavat kliiniset kokemuksemme ainakin pääkaupunkiseudulta. Laskimon sisäisten huumeiden käyttäjillä on moninaisia kudosvaurioita: ihomanifestaatiot, pehmytkudosinfektiot, valtimoiden pseudoaneurysmat (valeaneurysma eli valtimopullistuma, jonka seinää ei verhoa valtimon endoteeli), infektoituneet syvät laskimotukokset ja kudosiskemia eri ilmenemismuodoissaan kuten ihonekroosi, lihasnekroosi ja hermovaurio (3,4).

Normaalissa kliinisessä työssä esiintyy - joskin harvoin - tahattomia valtimon sisäisiä injektioita (5). Iatrogeeniset valtimon sisäiset barbituraatti- ja bentsodiatsepiini-injektiot ja infuusiot johtivat pysyviin kudosvaurioihin huolimatta siitä, että lääkkeet olivat liuoksina ja annosteltiin potilaaseen monitoroiduissa olosuhteissa (6).

Tablettien kiinteät sidosaineet, kuten tärkkelys ja talkki, ovat haitallisia, sillä valtimon sisäisesti annosteltuna niiden on osoitettu hidastavan veren virtausta, minkä puolestaan on osoitettu johtavan valtimotukoksiin (7).

Murskattu lääkeaine on usein kontaminoitunut, ja näin injektioliuokseen tulee tabletin täyteaineiden lisäksi mikrobeja, mikä tekee injektiosta iatrogeenista valtimon sisäistä injektiota vaarallisemman (8). Vaikka potilaat ovat nuoria eikä perussairauksia, kuten ateroskleroosia ja diabetesta, ole, on aiempi laskimon sisäinen huumausaineiden käyttö usein tukkeuttanut perifeeriset suonet ja laskimon sijaan käyttäjä osuukin valtimoon tai suonten ohitse pehmytkudokseen. Kollateraalien toimintakin voi olla heikkoa aiempien pistosten ja tulehdusten jälkeen.

Huumeiden käyttäjien päihderiippuvuus, yhteistyökyvyttömyys ja heikko elämänhallinta luovat omat kehyksensä hoidon toteutettavuuteen.

Huumeiden käyttäjien kirurgisista ongelmista ei ole tiettävästi kirjoitettu Suomessa tai kuvattu huumeongelmaista kirurgista potilasryhmää. Halusimme selvittää liuotettuja lääketabletteja käyttäneiden potilaiden hoitoa ja sen vaikuttavuutta sekä luoda katsauksen aiheesta julkaistuihin hoitomalleihin maailmalla.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineisto kerättiin sekä Töölön sairaalan plastiikkakirurgian klinikan että Meilahden sairaalan verisuoniklinikan hoitoilmoitusrekisteristä ICD-10-koodeilla X44 (lääkkeiden tai lääkkeenomaisten aineiden aiheuttama myrkytys tapaturma), T40.4 [huumeiden (opioidien) tai hallusinogeenien aiheuttamat myrkytykset], I74.2 (yläraajavaltimoiden veritulppa tai tukos), I74.3 (alaraajavaltimoiden veritulppa tai tukos), L02 (ihon paise, äkämä tai ajos) ajalta 1.1.2000- 31.12.2005. Näistä potilaista tutkimukseen valittiin ainoastaan ne, jotka olivat injisoineet tablettimurskaa suoneen tai ihonalaiskudokseen.

Sairauskertomukset haettiin ja analysoitiin retrospektiivisesti. Demografinen ja sosiaalinen tausta selvitettiin. Hoitoon hakeutumisajankohta, suoritetut tutkimukset ja hoitotoimenpiteet selvitettiin.

Tulokset

Sosioekonominen tausta ja huumeiden käytön historia

Miehiä tutkituista oli 79 % (19) ja naisia 21 % (5). Potilaiden keski-ikä oli 26 vuotta (20-39 vuotta). Yhtä potilasta lukuun ottamatta kaikki olivat pääkaupunkiseudulta. Syntyperäisiä suomalaisia oli 23, yksi oli muuttanut Venäjältä. Potilasasiakirjoista saatiin selvitettyä 18 potilaan ammatillinen tausta, joka vaihteli kesken jääneestä peruskoulusta ammattitutkintoon. Yhdellä tutkituista oli yliopisto-opintoja, mutta loppututkinto puuttui. Päihteiden käytön takia opinnot olivat jääneet kesken, ja työtehtävistä oli jouduttu luopumaan. Sairaalaan tulleista huumeiden käyttäjistä yksikään ei ollut aktiivisesti työelämässä mukana.

Kaikilla potilailla oli anamneesissa vuosia jatkunut suonen sisäisten huumeiden käyttö. Miesten päihteiden käyttö oli alkanut 10-12 vuoden iässä tupakalla ja alkoholilla; sittemmin mukaan oli tullut kannabiksen, amfetamiinin sekä hallusinogeenien [LSD (lyhenne saksankielisistä sanoista lyserg säure diethylamid eli lysergihappodietyyliamidi), ekstaasi] käyttö 13-14 vuoden iässä. Heroiinin käyttö alkoi myöhemmin, 16-18-vuotiaana, ja heroiinista siirtyminen omatoimiseen "korvaushoitoon" buprenorfiinilla johti usein muidenkin lääketablettien käyttöön murskeinjektiona. Naisten (n = 5) huumeiden käyttö näytti liittyvän muihin mielenterveysongelmiin, kuten syömishäiriöt, persoonallisuushäiriö ja skitsofrenia, ja se alkoi myöhemmin kuin miesten, noin 16 vuoden iässä. Yhden naispotilaan huumeiden käyttö alkoi "viihdekäyttöön" liittyen yli 20-vuotiaana. Myös miehillä esiintyi kaksoisdiagnooseja (päihderiippuvaisilla potilailla on usein samanaikaisesti psykiatrinen sairaus tai persoonallisuushäiriö), päihderiippuvuuden lisäksi masennusta, aktiivisuus- ja tarkkaavuushäiriötä (ADHD) ja epäsosiaalista persoonallisuutta. Vankilatuomion saaneita oli kahdeksan. Näyttöä murskattujen lääketablettien käytöstä itsemurhatarkoituksessa ei tullut esille.

Somaattisesti potilaat olivat varsin terveitä. Yhdellä miehellä oli lääkitys sydämen vajaatoimintaan ja rytmihäiriötaipumukseen. Hepatiitti B viruksen (HBV) kantajia oli 88 % ja HCV-positiivisiksi osoittautui 33 % potilaista ja HIV:n kantajia löytyi yksi nainen. Huumeiden käytön seurauksena 24 % potilaista oli käynyt aiemmin sairaalassa tai terveyskeskuksessa pehmytkudostulehdusten takia. Hoitoon tullessa valvottua korvaushoitoa sai yhteensä 11 potilasta, 6 metadonia ja 5 buprenorfiinia.

Käytetyt lääkeaineet

Murskatut lääkeaineet oli liuotettu kuumaan vesijohtoveteen, ja vain yhden potilaan kohdalla mainittiin suodattimen käyttö ennen murskeliuoksen suoneen pistämistä. Pääosa potilaista (n = 19) oli pistänyt tablettimurskaa ei-dominanttiin yläraajaan. Viisi potilasta joutui sairaalahoitoon saman vammamekanismin takia keskimäärin vuoden ja 5 kuukauden kuluttua (vaihteluväli 1 kuukaudesta 3 vuoteen ja 2 kuukauteen) ensimmäisestä pistoksesta. Näistä 2 käytti samaa lääkeainetta ja pistopaikkaa, 2 eri lääkeainetta ja samaa paikkaa ja yksi samaa ainetta ja eri paikkaa. Injektion ja päivystykseen saapumisen välisen ajan erotus vaihteli 3 tunnista 10 päivään (keskiarvo 62 tuntia).Yleisimmin käytetty lääkeaineryhmä oli bentsodiatsepiinin johdokset, joita oli käyttänyt 11 potilasta 24:stä (taulukko 1). Buprenorfiinia (Subutex, Temgesic) oli injisoinut 10 potilasta 24:stä joko pelkästään tai yhdistettynä johonkin muuhun rauhoittavaan lääkeaineeseen ja/tai huumausaineeseen. Valtimoon osuneita pistoksia oli 16, laskimoon 2 ja pehmytkudokseen 10.

Hoitoon hakeutumisen reitit

Joka viides potilas ohjautui hoitoon terveyskeskuksen kautta, yksi potilas tuli vankeinhoitolaitoksesta, yksi yksityissektorilta ja yksi huumevieroituspoliklinikalta, loput hakeutuivat suoraan erikoissairaanhoitoon. Infektio-oireisina sairaalaan tulleita hoidettiin ensi alkuun sisätautisina erysipelas-potilaina, mutta sisätautien päivystykseen oli lähetetty myös yksi raajaiskemiaa potenut potilas. Hoitoon hakeutuminen ja ohjaus oli hidasta ja mutkallista ja kesti tavallisesti yli 24 tuntia. Avohoidosta tai muusta "ei-kirurgisesta" lääkärin arviosta potilaat ohjautuivat erikoissairaanhoitoon, ja varsinaiset hoitotoimenpiteet alkoivat kolmannessa arviointipaikassa verisuoni- tai plastiikkakirurgin tutkimusten jälkeen.

Murskattuja lääketabletteja injisoineiden potilaiden pääasiallisia sairaalahoitoon ajaneita syitä olivat akuutti raajaiskemia (16) ja pehmytkudoksen infektio (8). Usein iskeemistä tilannetta komplisoi infektio. Sepsiksen oireet, kuten korkea kuume ja yleistilan lasku, olivat lopulta johtaneet sairaalaan hakeutumiseen 7 potilaan kohdalla.

Kudosvaurioiden hoito kirurgisella osastolla

Potilaita hoidettiin keskimäärin 14 vuorokautta vuodeosastolla (vaihteluväli 0-51 vrk) ja heille tehtiin 0-6 kirurgista toimenpidettä (ka 2) (taulukko 2). Ensimmäisen vaiheen leikkaushoito käsitti paiseiden avauksen ja aitiopaineoireyhtymää (compartment syndrome) epäiltäessä myös raajojen lihaskalvojen avauksen (faskiotomian) ja nekroottisen kudoksen puhdistusleikkauksen.

Embolektomiayrityksiä oli kolme, ja niitä edelsi angiografialla tai ultraäänellä varmennettu virtauseste. Embolektomioista huolimatta jouduttiin distaalisiin raaja-amputaatioihin, ja seurauksena oli käden (3) toiminnan ja voiman heikkoutta, jäykkyyttä (1) sekä sormenpäiden tuntohäiriöitä. Reisivaltimoonsa alpratsolaamia ruiskuttanut mies sai nekroosin säären etumaiseen lihasaitioon ja pohjehermon pareesin (kuvat 1A ja B). Murskatut lääkeaineinjektiot johtivat distaalisiin, phalanx-tasoisiin sormi- (5) ja varvas- (1) amputaatioihin sekä kyynärnivel- (1) ja -varsitasoisiin (1) amputaatioihin (kuvat 2A ja B). Yksi alaraaja amputoitiin reidestä syvän luutulehduksen takia.

Tavallisimpia moniresistenttejä bakteerikantoja ei esiintynyt. Veriviljelyissä kasvoi yhdellä potilaalla Streptococcus Constellatus ja toisella Bacillus. Yleisimmät haavoista kasvaneet bakteerit oli Staphylococcus Epidermidis ja Streptococcus Pyogenes, jotka niin ikään olivat varsin herkkiä tutkituille antibiooteille.

Kaikki raajaiskemiapotilaat saivat joko daltepariinia (2 500-10 000 KY) tai enoksapariinia (20-60 mg) kaksi kertaa päivässä antikoagulanttina. Viisi potilasta sai daltepariinin lisäksi asetyylisalisyylihappoa. Prostasykliini-infuusio (iloprosti) annettiin neljälle raajaiskemiapotilaalle, jotka olivat tulleet sairaalaan 24 tunnin kuluessa lääkeainepistoksesta. Kolme potilasta näistä selviytyi lähes oireettomiksi, mutta reisivaltimoonsa midatsolaamia pistänyt mies menetti säären etumaisen aition lihakset ja varpaat. Laskimotukoksia ei tullut esille seurannan aikana eikä sellaisia oireita, jotka olisivat johtaneet jatkotutkimuksiin kuten spiraalitietokonetomografia tai alaraajan laskimoiden uä-tutkimus.

Hermonpunospuudutus aloitettiin kymmenelle potilaalle ensimmäisen kirurgisen toimenpiteen yhteydessä. Puuduteaineena käytettiin robivakaiinia ja pleksussalpauskivun lievitystä jatkettiin 0-12 vuorokautta toimenpiteen jälkeen.

Yksikään potilaista ei menehtynyt sairaalahoidon aikana. Noin kolmannes potilaista jätti tulematta jälkikontrolliin kirurgille, haavahoitajalle tai fysioterapeutille. Maksusitoumukset alaraaja- ja käsivarsiproteesia varten eivät tavoittaneet tarvitsijaa toisinaan väärien osoitetietojen takia, ja kotisairaanhoitokin meni väärään paikkaan väärien osoitetietojen takia.

Pohdinta

Liuotettua lääketablettimurskaa käyttävien potilaiden lukumäärä on kasvanut, ja tämä kehityssuunta on havaittavissa myös kirurgista hoitoa saaneilla potilailla (9). Useat potilaamme olivat saaneet reseptinsä virallisen järjestelmän kautta Ranskasta, Virosta ja muista Baltian maista. Verrokkiryhmää ei ollut saatavissa, sillä tutkimusjakson aikana vain yksi vastaava tila hoidettiin potilaalla, joka oli käyttänyt lainsäädännöllisesti huumeeksi luokiteltavaa ainetta (amfetamiini).

Huumeiden käyttäjät eivät hakeudu välittömästi hoitoon pistoksen jälkeisen kivun tai epämukavuuden vuoksi, vaan he lääkitsevät kipua omin neuvoin (10). Tämä viive estää kliinisten interventioiden maksimoinnin. Omilla potilaillamme viive oli jopa yli 2,5 vrk, ja oireina esiintyi tuolloin sietämätöntä kipua, raajojen toiminnan alenemista ja turvotusta. Aitiopaineoireyhtymä oli jo kehittynyt pitkälle, mikä näkyi lukuisina faskiotomioina. Niiden potilaiden kohdalla, joilla päädyttiin embolektomiayrityksiin, ajallinen viive oli lyhyempi, mutta siltikään amputaatioilta ei vältytty. Tyypillinen angiografinen löydös oli varsin distaalinen valtimotukos, joka ei ollut kirurgisesti tai suonensisäisesti korjattavissa.

Iatrogeenisistä valtimoon osuneista lääkeaineinjektioista on tehty kattava yhteenveto, johon on koottu muun muassa eri lääkeaineiden aiheuttamat tyypilliset kudosvauriot (3). Patofysiologisista tapahtumista, jotka lääkeinjektio aiheuttaa, on esitetty pääosin eläinkokeisiin perustuvia teorioita. Suonitukoksen on arveltu johtuvan noradrenaliini-välitteisestä vasokonstriktiosta, rasvaliukoisuudesta, endoteelin tulehduksesta, injisoidun aineen kiteisyydestä, suorasta solutoksisuudesta, laskimokonstriktiosta ja/tai korkeasta osmolaliteetista. Tapausselostuksia yhdestä tai kahdesta potilaasta on lukuisia, mutta prospektiivisissa tutkimuksissa yksikään hoito ei ole osoittautunut toista paremmaksi.

Suurin osa julkaisuista suosittaa laskimon sisäisen hepariinin käyttöä trombin kasvun estämiseksi ja kollateraalien säästämiseksi (11). Hepariinia tulisi jatkaa, kunnes raajassa ei ole turvotusta ja kipua sekä ihon väri on palautunut, mikä tarkoittaa 5-10 päivää valtimoon osuneen injektion jälkeen. Erityisesti sympaattisen blokadin ja hepariinin yhdistelmän on kuvattu johtaneen hyviin tuloksiin yläraajaiskemiassa (11). Aineistomme potilaat eivät saaneet fraktioimatonta hepariinia, vaan heille annettiin joko daltepariinia tai enoksapariinia sairaalahoidon ajan. On esitetty näkemyksiä, joiden mukaan antikoagulaatiota olisi syytä jatkaa 3 kuukautta (6). Mukana olleilla potilailla ei käytetty oraalista antikoagulaatiota varfariinilla pienimolekylaarisen hepariinin jatkohoitona.

Valtimon sisäisistä vasodilataattoreista tai prostasykliini-infuusiosta on vain vähän käytännön näyttöä, ja valtimon sisäisen injektion aiheuttaman vasospasmin ajatellaan olevan ohimenevä (12). Prostasykliinianalogista, iloprostista on kuitenkin saatu rohkaisevia tuloksia pienissä sarjoissa ja näin myös tutkimuksemme yläraajaiskemiapotilailla (11). Trombangitis obliterans -taudin aiheuttaman distaalisen iskemian hoidossa iloprosti-infuusiosta on tieteellistä näyttöä 133 potilaan kaksoissokkotutkimuksessa (13). Liuotushoitoa ei potilaillemme aloitettu, sillä fibrinolyyttisen hoidon tehosta ei lääkemurskaa valtimoonsa injisoiden potilaiden osalta ole tieteellistä näyttöä.

Potilaiden haavoissa kasvoi matalan virulenssin omaavia ihon ja suun limakalvon mikrobeja, mikä sopii hyvin potilaiden nuoreen ikään ja puuttuviin perussairauksiin (8). Osin näistä syistä vakavat, syvät infektiot saattavat maskeerautua. Kliinisten tulehdusoireiden pysyessä subakuuttina on syytä tutkia paikalliset fokukset herkästi joko ultraäänellä tai magneettikuvauksella. Ajoissa suoritettu kirurginen tulehduspesäkkeen saneeraus lyhentää laajakirjoisen antibioottihoidon kestoa ja vähentää sairastuvuutta.

Potilaiden antamat esitiedot eivät välttämättä ole luotettavia. Huumeseula on hyvä tehdä päivystyksenä ja valvotusti. Vaikka se ei löydä esimerkiksi buprenorfiinia, LSD:tä tai muita hallusinogeeneja, se antaa suuntaa niin sanottujen sekakäyttäjän löytämiseksi. Potilaan tullessa sairaalaan on kirurgisen hoidon lisäksi tehtävä suunnitelma opiaattien korvaushoidon toteuttamisesta. Viime kädessä lääkehoidon toteutuksesta vastaa somaattisen alan lääkäri, joka huolehtii myös lääkityksen purkamisesta ennen kotiutusta tai jatkohoitoon siirtymistä (sosiaali- ja terveysministeriön asetus 289/2002).

Kivun hoidon merkitys on tärkeää ja monella tavalla haastavaa, sillä potilaiden kivun aistiminen on poikkeavaa. Kliinisen kokemuksen perusteella sympaattisen johtopuudutuksen on todettu lievittävän kipua, ylläpitävän perfuusiota ja lievittävän vasospamia (14). Kivun hoito tulisi toteuttaa yhteistyössä anestesiologin ja huumevieroitusyksikön kanssa.

Lääkemursketta injisoinneilla potilailla on usein syviä ja/tai laaja-alaisia infektioita ja abskesseja, jotka vaativat puhdistusleikkauksen leikkaussaliolosuhteissa. Kun suonensisäisten huumeiden käyttäjä tulee vastaanotolle raajaiskemiaa potien, on arvioitava anamneesin ja oireiden perusteella, onko kyseessä akuutti vai krooninen iskemia (kuvio 1). Hoidossa tulee ottaa huomioon aina oireiden, kuten kivun, helpottaminen, valtimospasmin laukaiseminen, raajan ääreisosien verenkierron ylläpito tai palauttaminen, verisuonivauriosta ja/tai iskemiasta aiheutuneiden kliinisten tilanteiden ja/tai kudosvaurioiden hoito (ödeema, aitiopaineoireyhtymä, infektio, nekroosi ja gangreena) ja kuntoutus. Akuutti raajaiskemiapotilas tulee lähettää viipymättä verisuonikirurgiseen yksikköön.

Tästä asiasta tiedettiin

Huumeiden käyttäjien lääketablettimurskan injisoinnista aiheutuneita vaikeita ja pitkähoitoisia haavoja/kudospuutoksia on ollut plastiikkakirurgian osastolla useita.

Kielen alle annosteltavaksi tarkoitettu buprenorfiinitabletin väärinkäyttö on lisääntynyt Suomessa. Se on opiaattiriippuvaiselle heroiinin ja morfiinin veroinen päihde. Reseptilääkkeenä sitä on helposti saatavissa mm. Virossa, Latviassa ja Ranskassa sekä "katukaupasta".

Tämä tutkimus opetti

Lääketablettimursketta injisoineiden potilaiden lukumäärä lisääntyi ajanjaksona 2000-05.

Tämä vammamekanismi täytyy tuntea, jotta ajallista viivettä ja kudostuhoa saadaan minimoitua.

Injektiokohdat kannattaa kuvata herkästi. Paineenalaiset kalvot on vapautettava ja märkäkertymät avattava. Huumeseula on tutkittava päivystyksenä ja aloitettava tarvittaessa korvaushoito somaattisen hoidon sujumiseksi.

Potilaat, joilla on raajaiskemian oireita, on ohjattava verisuonikirurgiseen yksikköön. Siellä on valmiudet angiografiaan ja tarvittaessa päivystysembolektomiaan.