Perimä ja ympäristö vaikuttavat monitahoisen vuorovaikutuksen kautta jokaiseen ihmiseen koko elämän ajan. Ympäristöstä saadut kokemukset vaikuttavat mm. geenien ilmentymiseen, alttiuteen sairastua vaikkapa mielenterveyshäiriöihin sekä keskushermoston kehittymiseen ja toimintaan (1,2,3). Riittävän herkkä ja lapsen tarpeisiin vastaava vuorovaikutus lapsen ja häntä hoitavan aikuisen välillä on tärkein lapsen tunne-elämän, sosiaalisen ja tiedollisen kehityksen tekijä (3,4,5). Riittävän hyvän varhaisen vuorovaikutuksen merkitystä korostaa myös se, että sen seurauksena syntyvä turvallinen kiintymyssuhde toimii suojamekanismina epäsuotuisia kokemuksia vastaan ja näyttäisi määräävän myös sen, millä tavalla lapsi kokee vuorovaikutuksen sosiaalisen ympäristönsä kanssa myöhemminkin elämässään (1,3).

Lapsen ja vanhemman väliseen vuorovaikutukseen vaikuttavia kielteisiä tekijöitä ovat mm. lapsen ja vanhemman heikko yleinen terveys, vanhemman mielenterveysongelma, vanhempien parisuhteen ristiriidat, kielteiset elämäntapahtumat ja ympäristöstä johtuvat tekijät kuten köyhyys tai väkivaltaisuus (6). Yksittäiset riskitekijät eivät johda mihinkään tiettyyn mielenterveyshäiriöön, eikä niiden esiintymisen perusteella voida suoraan ennustaa mielenterveyshäiriön kehittymistä, mutta sen riski kasvaa useampien riskitekijöiden esiintyessä yhdessä (5).

Vanhemmuuteen ja uuden lapsen syntymään valmistautuminen on prosessi, joka vanhempien osalta alkaa jo odotusaikana. Muun muassa vanhempien oman minäkuvan ja parisuhteen muuttumisen vuoksi alttius eriasteisille mielenterveyshäiriöille ja parisuhdeongelmille on synnytyksen jälkeisenä aikana lisääntynyt. Muutosten vuoksi juuri tänä aikana neuvonnalla ja onnistuneella psykososiaalisella tuella voidaan tehdä tehokasta ehkäisevää mielenterveystyötä (7,8). Monien varhaislapsuuteen sijoittuvien ennaltaehkäisevien interventioiden tehokkuudesta on kertynyt tutkimuksellista näyttöä mm. pienipainoisina syntyneiden ja keskosvauvojen osalta sekä sosiaalisesti moniongelmaisten perheiden vauvojen kohdalla (9,10,11). Perusedellytys intervention onnistumiselle on vanhemman ja työntekijän välinen hyvä vuorovaikutus, jonka kautta ja sisällä annettu ohjaus on osoittautunut tehokkaaksi keinoksi parantaa vanhemman ja lapsen välistä vuorovaikutusta (12).

Suomessa on koko maan kattava neuvolajärjestelmä, jonka piiriin sen lakisääteisestä perustamisesta lähtien vuonna 1944 on haluttu saada kaikki lapset ja jonka palveluja lähes kaikki pienten lasten perheet käyttävätkin. Lasten säännölliset terveystarkastukset ja niiden yhteydessä tapahtuva vanhempien ohjaus ja neuvonta ovat perinteisesti muodostaneet lastenneuvolatoiminnan rungon. Neuvolatoiminnasta tehtyjen tutkimusten mukaan lapsen fyysisen kasvun ja kehityksen seuranta on ollut korkeatasoista ja tehokasta, mutta lapsen psyykkinen ja sosiaalinen kehitys ja terveys on koko ajan jäänyt vähemmälle huomiolle (mm. 13,14). Vanhemmat puolestaan ovat olleet kaikkein tyytyväisimpiä neuvolasta saamaansa itsetunnon vahvistumiseen (15). Suurin osa vanhemmista toivoi enemmän keskustelua arkisista kasvatustilanteista ja koko perheen huomioon ottamista, ja erityisesti isät saivat harvoin tukea isyyteensä neuvolasta (15,16). Ongelmatilanteissa monet vanhemmat turvautuvat kuitenkin ensimmäiseksi neuvolaan, josta toivotaan tietoa ja tukea omiin ratkaisuihin (17).

Vauvaperheisiin suunnatun, mahdollisimman monet perheet tavoittavan ja peruspalvelujen kautta toteutettavan ennaltaehkäisevän pienten lasten mielenterveystyön ja sen tutkimuksen tarve on ilmeinen. Neuvolajärjestelmän vuoksi myös mahdollisuudet tähän ovat maassamme hyvät. Tampereella aloitettiinkin 1997 sosiaali- ja terveysministeriön sekä Stakesin tuella lastenneuvolaan sijoittuva Lasten psyykkisten häiriöiden ehkäisy lastenneuvolassa -tutkimusprojekti, jossa lastenneuvolan terveydenhoitajan toimintaan pienten, alle 2-vuotiaiden lasten mielenterveyspalvelujen antajana pyritään vaikuttamaan.

TUTKIMUSPROJEKTIN TAUSTA

Tampereella toteutettava tutkimusprojekti on osa laajempaa, monikansallista The European Early Promotion Project (EEPP) -tutkimushanketta, joka pohjautuu kokemuksiin EU:n ja WHO:n yhteisestä monikeskustutkimuksesta pienten lasten psykososiaalisen kehityksen edistämisestä (18) sekä Englannissa kehitettyyn vanhempien neuvontamenetelmään (Parent Adviser Scheme) (19). EEPP-hankkeessa yhdistettiin nämä kaksi työskentelymallia sekä hanketta varten Tampereen yliopistossa kehitetty koulutusosuus vauvan ja vanhempien välisen varhaisen vuorovaikutuksen havainnointiin ja tukemiseen (20) tavoitteena sekä edistää lasten mielenterveyttä että ehkäistä psyykkisten häiriöiden syntyä.

TUTKIMUSPROJEKTIN YLEINEN KUVAUS JA TAVOITTEET

EEPP-hanke on prospektiivinen seurantatutkimus ja käsittää ajanjakson lapsen syntymästä kahden vuoden ikään asti. Tutkijaryhmät osallistujamaissa, Iso-Britanniassa (Lontoon yliopisto, Hilton Davis), Jugoslaviassa (Belgradin yliopisto, Veronika Ispanovic), Kreikassa (Ateenan yliopisto, John Tsiantis), Kyproksella (Arkkipiispa Makarioksen sairaala, Anna Paradisiotou) ja Suomessa, toteuttavat saman tutkimusohjelman. Kunkin tutkimusryhmän tavoitteena on saada 200 perhettä otokseensa, jolloin kansainvälisen tutkimuksen otos olisi kaikkiaan 1 000 perhettä. Suomessa projektin tutkimusosuus toteutetaan yhteistyönä Tampereen kaupungin sosiaali- ja terveystoimen, Tampereen yliopiston lastenpsykiatrian oppialan ja Tampereen yliopistollisen sairaalan lastenpsykiatrian klinikan kesken. Tutkimuksessa arvioidaan toisaalta lastenneuvolan terveydenhoitajien saamaa erityiskoulutusta sekä sen vaikutusta terveydenhoitajien työskentelyyn, toisaalta terveydenhoitajien työskentelyn tuloksellisuutta lasten mielenterveyden edistämisessä ja häiriöiden ehkäisyssä.

Lasten psyykkisten häiriöiden ehkäisy lastenneuvolassa -tutkimuksen tavoitteena on Suomen osalta selvittää 1) voidaanko kansainväliselle EEPP-hankkeelle kehitetyllä koulutusmenetelmällä ja siihen liittyvällä työnohjauksella vaikuttaa terveydenhoitajien tietoihin, taitoihin ja työskentelytapaan siten, että he tunnistavat perheiden riskitekijöitä paremmin, 2) parantaako koulutettujen terveydenhoitajien antama tuki vanhempien ja lasten välistä vuorovaikutusta, 3) voidaanko varhaisella, neuvolasta käsin suoritetulla puuttumisella ehkäistä lasten mielenterveyshäiriöiden kehittymistä ja 4) onko toiminnan kustannus-hyötysuhde järkevä. Tässä EEPP-hankkeen ensimmäisessä suomenkielisessä artikkelissa kuvataan terveydenhoitajien saama lisäkoulutus, sen vaikutusta terveydenhoitajien työskentelyyn sekä tutkimukseen osallistuneiden terveydenhoitajien havainnot vauvaperheiden tuen tarpeista.

TERVEYDENHOITAJIEN SAAMAN KOULUTUKSEN SISÄLTÖ

EEPP-hankkeen koulutusohjelma muodostuu 16 opetuskokonaisuudesta, kukin kestoltaan 3,5 tuntia, ja se sisältää tietoa lapsen psyykkisestä ja sosiaalisesta kehityksestä, siihen vaikuttavista suojaavista ja riskitekijöistä sekä varhaisen vuorovaikutuksen havainnoimisesta ja tukemisesta. Ison osan koulutuksesta muodostaa vuorovaikutustaitojen, vanhemman neuvonnan ja varhaisen auttamisen opettelu, jossa käytetään apuna kahta puolistrukturoitua interventiohaastattelua (18). Opetuskokonaisuuksissa opittava asia käydään ensin läpi ryhmäkeskustelussa siten, että kouluttaja pyrkii kysymyksillään saamaan esiin koulutettavien jo omaavat tiedot ja ajatukset opittavasta asiasta. Vuorovaikutusta käsittelevissä opetuskokonaisuuksissa käytetään apuna myös havainnollisempia opetusmenetelmiä kuten demonstraatioita (ns. guided demonstration) ja videoita vanhemman ja vauvan vuorovaikutuksesta. Kussakin opetuskokonaisuudessa on myös käytännön harjoittelun osuus, jossa koulutettavat kolmen hengen pienryhmissä harjoittelevat opeteltavia asioita, esimerkiksi aktiivista kuuntelemista tai varhaisen vuorovaikutuksen tukemista. Opetuskokonaisuuden lopuksi kouluttajat vetävät yhteen päivän tapahtumat ja antavat koulutettaville palautetta, koulutettavat saavat puolestaan kommentoida päivän kulkua ja esittää kysymyksiä. Yhteenvedon jälkeen koulutettavat saavat luettavakseen materiaalia käsitellystä aiheesta.

KOULUTUKSESSA OPETELTU TYÖSKENTELYMALLI

Koulutusosuuden jälkeen terveydenhoitajat pyrkivät haastattelemaan alueellaan kaikki raskauden viimeisellä kolmanneksella olevat äidit käyttäen opittua haastattelua yhteistyösuhteen luomista ja tuen tarpeen ennakoimista varten. Raskauden aikaisen haastattelun sisältö käsittää kysymyksiä mm. raskauden suunnittelusta, kulusta, äidin ja isän odotuksista lapseen nähden sekä vanhempien peloista ja huolenaiheista. Tavoitteena on saada äiti tuntemaan itsensä kuulluksi ja auttaa häntä valmistautumaan lapsen tuloon mahdollisimman hyvin, mm. jakamaan tuntemuksensa ja ajatuksensa puolisonsa kanssa ja aktivoimaan omia sosiaalisia tukiverkkojaan. Toisessa interventiohaastattelussa kuukauden kuluttua syntymästä käydään läpi synnytyskokemus, puolison ja muiden läheisten suhtautuminen vauvan tuloon sekä olemassa olevat mahdolliset vaikeudet ja huolenaiheet.

Perheille, joissa terveydenhoitaja havaitsee vanhemman tarvitsevan tukea vanhemmuudessa tai vuorovaikutuksessa vauvansa kanssa, tarjoaa hän säännöllisiä tapaamisia vanhemman toivomalla tiheydellä. Alkuun tapaamisia voi olla viikoittain ja tilanteen korjaannuttua tapaamisten välistä aikaa voidaan pidentää. Tapaamisten aikana terveydenhoitaja käy avoimien kysymysten avulla vanhemman tai vanhempien kanssa läpi perheen huolenaiheita ja ongelmia, kuuntelee heitä ja auttaa heitä löytämään itse ratkaisuja ongelmiin. Hyvin toimivaa vuorovaikutusta terveydenhoitaja tukee myönteisellä palautteella. Ongelmallista tai huonosti lapsen tarpeita tyydyttävää vuorovaikutusta pyritään parantamaan avoimen ihmettelyn (open wondering, mietit, tuntuisiko vauvasta turvallisemmalta, jos pitäisit häntä lähempänä itseäsi?), hienovaraisen mallittamisen ja kyseenalaistamisen avulla (osaakohan vauva vielä ajatella, että haluaa tehdä itkullaan sinulle kiusaa?). Perheet, joissa tilanne helpottuu terveydenhoitajan antaman tuen avulla, jatkavat normaalissa neuvolaseurannassa, mutta heillä on aina mahdollisuus pyytää lisäkäyntejä tarpeen mukaan. Perheet, joissa neuvolan tarjoama apu ei riitä, ohjataan saamaan heidän tarvitsemiaan sosiaali- tai terveystoimen muita palveluja. Näissäkin tapauksissa terveydenhoitaja omalla toiminnallaan tukee hoidon aloitusta ja toteutusta ja osallistuu tarvittaessa yhteistyöneuvotteluihin perheen tukena. Interventioiden suunnittelua ja toteutusta varten terveydenhoitajat saavat säännöllistä työnohjausta lasten mielenterveystyön ammattilaiselta 1-2 tuntia kuukaudessa.

TUTKIMUKSEN TOTEUTUS

Koulutusohjelman vaikuttavuutta selvittävään tutkimukseen osallistui 27 terveydenhoitajaa Tampereen kaupungin terveystoimesta. Heistä 15 sai yllä kuvatun EEPP-hankkeen koulutuksen sekä kaksivuotisen säännöllisen työnohjauksen, ja he muodostavat koulutusryhmän. Vertailuryhmän muodosti 12 terveydenhoitajaa, jotka eivät saaneet projektiin liittyvää koulutusta, mutta jotka ohjeistettiin tutkimukseen johdantoluennon avulla. Vertailuryhmä ei saanut työnohjausta, motivaation ylläpitämiseksi päätutkija kuitenkin tapasi heitä ryhmänä neljä kertaa vuodessa vapaamuotoisessa keskustelutilaisuudessa. Sekä koulutus- että vertailuryhmän terveydenhoitajat pyysivät kukin tutkimukseen 5-10 vastasyntyneen perhettä. Terveydenhoitajat ottivat siis perheisiin yhteyttä ensimmäisen kerran noin 6 viikkoa ennen synnytystä haastatellakseen äitiä, ja toisen kerran äiti haastateltiin noin 4 viikkoa vauvan syntymän jälkeen. Koulutusryhmän terveydenhoitajat käyttivät apunaan interventiohaastatteluja, vertailuryhmän terveydenhoitajat haastattelivat vanhempia vapaamuotoisesti omalla tavallaan. Tekemiensä haastattelujen perusteella terveydenhoitajat arvioivat, kuinka paljon ja millaisia riskitekijöitä perheeseen ja vastasyntyneeseen on vaikuttamassa ja onko perhe näiden tekijöiden vuoksi erityisen tuen tarpeessa vai ei. Arviointinsa tulokset kaikki terveydenhoitajat merkitsivät tutkimusta varten kehitettyyn Tuen tarve -seulontalomakkeeseen (kuvio 1) ja lähettivät sen tutkimusyksikköön.

Koska tutkimuksen tavoitteena on tutkia lasten mielenterveyden edistämistä väestössä, tutkimuksesta suljettiin pois perheet, joissa lapsella on pitkää sairaalahoitoa vaativa tila, vanhemmilla on tiedetty sairaalahoitoa vaativa mielenterveyshäiriö tai perheessä on jo tiedetty lastensuojelun tarve. Mikäli em. asioita ilmeni myöhemmin tutkimuksen aikana, pysyivät perheet otoksessa ja terveydenhoitaja jatkoi heidän kanssaan työskentelemistä.

Koulutusryhmän terveydenhoitajat työskentelivät tukea tarvitsevien tutkimusperheidensä kanssa kahden vuoden ajan edellä kuvatulla tavalla. Perheet, joilla ei ole erityistä tuen tarvetta, kävivät neuvolassa normaalikäytännön mukaan.

Riippumattomat tutkijat (2 lastenpsykiatrian erikoislääkäriä) arvioivat EEPP-hanketta varten perheet kahdesti terveydenhoitajien arvioiden lisäksi. Ensimmäinen arvio tehdään, kun vauvat ovat 4-6 viikon ikäisiä, toinen kun vauvat ovat 24-26 kuukauden ikäisiä. Arvio käsittää tutkimushaastattelun, lapsen ominaisuuksia ja vuorovaikutusta koskevia kyselylomakkeita sekä äidin ja lapsen välisen vuorovaikutustilanteen videoinnin. Tutkijat saavat perheiden nimet ja osoitteet, mutta eivät missään vaiheessa saa tietää, mihin ryhmään perheen terveydenhoitaja kuuluu ja minkälaiseksi hän on arvioinut perheen tuen tarpeen.

TULOKSET

Koulutusryhmän terveydenhoitajien keski-ikä oli 47 vuotta, ja he olivat toimineet terveydenhoitajina keskimäärin 13 vuotta. Vertailuryhmän terveydenhoitajien keski-ikä oli 46 vuotta ja keskimääräinen toiminta-aika terveydenhoitajina 12 vuotta. Koulutusryhmän terveydenhoitajilla ei ollut perustutkintonsa lisäksi muita tutkintoja tai lisäkoulutusta, vertailuryhmässä kaksi terveydenhoitajaa oli saanut muutakin koulutusta.

Terveydenhoitajat saivat kerättyä otokseen 165 tamperelaista vauvaperhettä toukokuusta 1998 elokuuhun 1999. Koulutusryhmä keräsi otokseen 93 perhettä, joista tuen tarve oli 43:lla perheellä, ja 50 perheessä terveydenhoitajan mukaan ei ollut tuen tarvetta. Vertailuryhmä rekrytoi tutkimukseen 72 perhettä, joista tuen tarve oli 35 perheellä ja ei tuen tarvetta 37 perheellä. Sekä koulutus- että vertailuryhmän lastenneuvoloiden terveydenhoitajat olivat siis saaneet ohjeekseen ottaa yhteyttä mahdollisiin tutkimukseen pyydettäviin perheisiin jo ennen synnytystä. Vertailuryhmän terveydenhoitajat eivät kyenneet toteuttamaan raskaudenaikaista yhteydenottoa 40 äidin osalta (55,6 %). Koulutusryhmässä raskaudenaikainen yhteydenotto jäi toteutumatta 24 äidin osalta (25,8 %).

Terveydenhoitajien ilmoittamien tuen tarpeen syiden esiintyvyys otoksen perheissä on esitetty taulukossa 1. Jonkin verran tuen tarvetta aiheuttavista syistä yleisimpiä olivat elämäntapahtumat, äidin mielenterveysongelmat, vanhemman ja vauvan väliseen vuorovaikutukseen liittyvät ongelmat sekä vanhempien keskinäiset ristiriidat (taulukko 1). Selvää tuen tarvetta aiheuttavista tekijöistä yleisimpiä olivat samoin elämäntapahtumat, vanhempien keskinäiset ristiriidat ja lapsen itkuisuus. Koulutus- ja vertailuryhmän äitien välillä tilastollisesti merkitseviä eroja sen suhteen, kuinka paljon ja millaisia tuen tarpeita perheillä havaittiin, ei ollut kuin yhden muuttujan osalta. Äidin huonot lapsuudenkokemukset olivat vertailuryhmän äideillä useammin tuen tarpeen syynä (Khin neliö -testi, p = 0,007) (taulukko 2). Sen sijaan ryhmät erosivat toisistaan puuttuvien vastausten määrässä useampien muuttujien suhteen. Vertailuryhmän terveydenhoitajien täyttämissä tuen tarve -lomakkeissa puuttuvia vastauksia oli tilastollisesti merkitsevästi koulutusryhmää enemmän äidin lapsuudenkokemuksia, puolisoiden välisiä suhteita, isän mielenterveyttä sekä perheen köyhyyttä ja velkoja koskevissa muuttujissa (taulukko 2). Koulutusryhmän osalta puuttuvia vastauksia oli vertailuryhmää enemmän lapsen somaattista terveydentilaa koskevissa muuttujissa, mutta erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä (taulukko 2).

Terveydenhoitajien arviota perheen tuen tarpeesta verrattiin seuraavaksi riippumattoman tutkijan tekemän EEPP-tutkimushaastattelun tuloksiin. Tutkimushaastattelussa kartoitetuista muuttujista valittiin tärkeimmät riskitekijät (taulukko 3). Perheet, joissa todettiin yksikin riskitekijä, määriteltiin tuen tarve -perheiksi. Cohenin kappakerroin terveydenhoitajan tuen tarve -arvion ja tutkimushaastattelun perusteella määritellyn tuen tarve -arvion välillä oli koulutusryhmässä 0,31 ja vertailuryhmässä 0,41. Koulutus- ja vertailuryhmän välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa terveydenhoitajien tekemän ja haastattelun perusteella tehdyn tuen tarve -arviointien yhtäpitävyydessä (Fisherin testi, p = 0,5).

Tutkimuksen alussa kysyttiin äideiltä, kuinka paljon he kokivat saaneensa apua terveydenhoitajan käynneistä kotona tai neuvolassa. Ensimmäisessä haastattelussa, vauvojen ollessa 6-8 viikon ikäisiä, 43 % koulutusryhmän terveydenhoitajien asiakkaina olevista äideistä koki saaneensa paljon tai erittäin paljon apua ja vertailuryhmän äideistä vastaavasti 46,5 %. Vähän tai ei lainkaan apua oli saanut mielestään 57 % koulutus- ja 53,5 % vertailuryhmän äideistä. Tutkimuksen toisessa vaiheessa kahden vuoden seuranta-ajan jälkeen äidit täyttivät asiakastyytyväisyyskyselyn. Kysely on tähän mennessä saatu tehtyä 75 %:lle äideistä. Alustavien tulosten perusteella koulutusryhmän äideistä 66,7 % ja vertailuryhmän äideistä 50,0 % koki saaneensa paljon tai erittäin paljon apua terveydenhoitajan käynneistä (Khin neliö -testi, p = 0,047).

POHDINTA

Tässä tutkimuksessa on valikoitunut otos tamperelaisista vauvaperheistä, eivätkä tulokset ole sinällään yleistettävissä väestöön. Otoksen perheet on kuitenkin poimittu normaaliväestöstä ja entuudestaan ongelmiensa vuoksi erityistason hoitoa vaativat perheet on jätetty otoksen ulkopuolelle. Tutkimuksessa neuvolan normaalikäytännöstä poikkeava yhteydenotto äiteihin raskausaikana jäi toteuttamatta suurelle osalle tutkimukseen osallistuneista äideistä. Syyksi sekä koulutus- että vertailuryhmän terveydenhoitajat ilmoittivat suuresta asiakasmäärästä johtuvan ajanpuutteen. Koulutusryhmän terveydenhoitajat olivat selvästi motivoituneempia raskaudenaikaisiin yhteydenottoihin ja kokivat nimenomaan raskauden aikana äideille tekemänsä haastattelun arvokkaaksi hyvän yhteistyösuhteen muodostumisessa.

Terveydenhoitajien arvioissa näkyy, että vauvaperheissä tuen tarvetta aiheuttavat monet, hyvin erilaiset seikat. Yleisin tuen tarpeen syy oli hiukan yllättäen perheen elämässä tapahtuneet suuret muutokset. Odotetusti tuen tarvetta aiheuttivat parisuhteen ristiriidat sekä erilaiset vauvan ja vanhemman vuorovaikutukseen vaikuttavat ja siinä näkyvät vaikeudet, kuten lapsen itkuisuus. Kansainvälisen hankkeen odotuksista poiketen suomalaiset koulutus- ja vertailuryhmän terveydenhoitajat olivat yhtä herkkiä perheiden tuen tarpeen havaitsijoina. Iso-Britanniassa ja Kreikassa EEPP-hankkeen koulutuksen saaneiden terveydenhoitajien osuvuus tuen tarpeen arvioinnissa lisääntyi samalle tasolle kuin suomalaisilla terveydenhoitajilla vertailuryhmän terveydenhoitajien ollessa selvästi heikompia perheiden tuen tarpeen arvioinnissa (Davis H, Tsiantis J, henkilökohtainen tiedonanto). Vaikka on mahdollista, että meillä koulutus- ja vertailuryhmän eron puuttuminen voi johtua vertailuryhmän kontaminoitumisesta, on myös ilmeistä, että Suomessa terveydenhoitajien tietoisuus lapsen ja perheen hyvinvointiin vaikuttavista tekijöistä on parempi kuin muissa tutkimushankkeeseen osallistuvissa maissa.

Merkittävin ero koulutus- ja vertailuryhmän terveydenhoitajien välillä oli tuen tarve -lomakkeen puuttuvien vastausten määrässä. Vertailuryhmän terveydenhoitajat olivat jättäneet koulutusryhmän terveydenhoitajia useammin kysymättä arkaluontoisiksi tai vaikeiksi koettuja asioita, kuten isän mielenterveyden tilan, parisuhteen ristiriidat tai perheen raha-asiat. Mielenkiintoista on, että äidin huonot lapsuudenkokemukset olivat tuen tarpeen syynä vertailuryhmän terveydenhoitajien ilmoittamina useammin kuin koulutusryhmässä, vaikka vertailuryhmän terveydenhoitajat olivat jättäneet kysymättä tätä asiaa merkitsevästi useammin. On mahdollista, että vertailuryhmän terveydenhoitajat käyttivät arvioinneissaan hyväkseen myös muuta kautta kuin vanhemmilta suoraan saamiaan tietoja. Merkittävää vanhempien kanssa työskentelyn kannalta on kuitenkin se, että ongelmia, joista ei avoimesti voida puhua, ei voida myöskään yhdessä tarkastella ja ratkaista. Työntekijän kannalta tieto ongelmista, joista ei voida puhua, lisää ahdistusta ja värittää suhtautumista asiakkaana oleviin vanhempiin vaikeuttaen yhteistyötä. Eroa ryhmien kyvyssä ottaa vaikeaksi koettuja asioita puheeksi vanhempien kanssa ei selitä terveydenhoitajien kokemus tai muu koulutus, sillä ryhmät eivät näiden suhteen eronneet merkittävästi toisistaan ja ainoat muuta ammatillista lisäkoulutusta hankkineet terveydenhoitajat olivat vertailuryhmässä.

Tulosten perusteella ongelmana maamme neuvoloissa ei siis niinkään ole lasten kehitykseen kielteisesti vaikuttavien tekijöiden huono tunnistaminen, vaan pikemminkin riskitekijöiden puheeksi ottaminen ja niiden käsitteleminen yhdessä vanhempien kanssa. Arvioidessaan EEPP-hankkeen koulutusohjelmaa seuranta-aikana koulutusryhmän terveydenhoitajat toivat erityisesti esiin sitä, kuinka he kokivat saaneensa lisää taitoja ongelmiin puuttumiseen ja vaikeiden asioiden käsittelyyn. Tätä käsitystä vahvistaa myös alustava havainto, jonka mukaan koulutusryhmän terveydenhoitajien asiakkaina olleista äideistä vertailuryhmän asiakkaina olleita äitejä merkitsevästi suurempi osa koki saaneensa käynneistä paljon apua kahden vuoden seuranta-aikana. Toisaalta terveydenhoitajat niin koulutus- kuin vertailuryhmässä kokivat ajan puutteen merkittäväksi ongelmaksi nimenomaan vauvaperheiden ongelmien selvittelyssä.

Pienten lasten ehkäisevän mielenterveystyön toteuttaminen peruspalvelujen tasolla on tullut välttämättömäksi lasten mielenterveyshäiriöiden suuren esiintyvyyden (21,22), niiden aiheuttamien välittömien ja pitkäaikaisten haittojen (23,24) sekä lasten mielenterveyspalvelujen riittämättömyyden vuoksi (25). Tietämys mielenterveyshäiriöihin johtavista prosesseista on lisännyt mahdollisuuksia ehkäistä niitä ja myös henkilökunnan motivaatiota puuttua lapsiperheiden ongelmallisiin tilanteisiin. Lasten psyykkisten häiriöiden ehkäisy lastenneuvolassa -tutkimuksen koulutus ja työnohjaus näyttää lisänneen odotusten mukaisesti terveydenhoitajien valmiuksia käsitellä vanhempien kanssa vauvaan, perheeseen ja perheenjäsenten väliseen vuorovaikutukseen vaikuttavia tekijöitä. Tästä kertoo äitien kokemus saadusta avusta. Lähtökohdat onnistuneen ennaltaehkäisevän intervention suorittamiseen ovat siltä osin olemassa. Monikansallisen EEPP -hankkeen tutkijoiden selvitettäväksi jää lähivuosina, millä tavoin terveydenhoitajien muuttunut työtapa vaikutti lasten ja perheiden hyvinvointiin.