Tapaturmainen kuolema tapahtuu usein täysin yllättäen ja mahdollisesti hyvinkin dramaattisissa olosuhteissa. Oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus tehdään yli 90 %:lle tapaturmaisesti kuolleista (1). Ruumiinavaus jätetään tekemättä vain, jos poliisiviranomainen arvioi, ettei sen avulla saada oleellista informaatiota tapahtumien kulusta tai hoitava lääkäri jättää epähuomiossa ilmoittamatta tapaturmaisesta kuolemasta poliisiviranomaisille. Oikeuslääketieteellinen kuolemansyyn selvittäminen vainajan ruumiista havaittavien löydösten ja kuolemaa edeltäneiden tapahtumatietojen perusteella on tarpeen paitsi rikoksen poissulkemiseksi myös omaisten informoimiseksi kuolemaan johtaneista seikoista. Samalla ruumiinavaus toimii osana potilasta hoitaneiden lääkäreiden kliinisen tutkimisen ja hoidon laadun arviointia sekä koko hoitoon osallistuneen henkilökunnan oikeudellisena suojana (2). Kliinikot onnistuvat Suomessa 90-prosenttisesti diagnosoimaan sairaudet, jotka oleellisesti vaikuttavat potilaan ennusteeseen (3). Viimeisimmässä Suomessa tehdyssä traumapotilaita koskevassa tutkimuksessa 1970-luvulla todettiin 80 % kuolemaan johtaneista vammoista oikein diagnosoiduiksi (4).

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tämän tutkimuksen kohteena oli sata peräkkäistä kuolintodistuksessa tapaturmaiseksi luokiteltua kuolintapausta, joissa traumapotilas oli kuollut ennen kesäkuuta 2002 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS). Kuolemantapaukset ajoittuivat reilun kahden vuoden ajalle (9.1.1999-31.5.2002). Aineistona tutkimuksessa käytettiin lääninoikeuslääkärin KYS:ssa suorittamien ruumiinavausten pöytäkirjoja ja sairaalan potilasarkiston sairauskertomuksia.

Ruumiinavauspöytäkirjoista kirjattiin tiedonkeruulomakkeelle potilaan sukupuoli, ikä, pituus sekä paino, joista laskettiin painoindeksi ja ruumiinavauksessa todetut löydökset oikeuslääkärin asettamassa tärkeysjärjestyksessä. Lisäksi kuolintapaukset jaettiin kuolemaa edeltäneiden tapahtumatietojen perusteella NOMESKO:n (Nordisk Medico-Statistical Committee) mukaisesti yhteentoista tapaturmaluokkaan (5).

Sairauskertomuksista kerättiin tiedot aiemmista sairauksista (sydän- ja verenkiertoelimistön tai hengityselimistön sairaus, diabetes, alkoholismi tai muu sairaus). Tapaturman tarkan tapahtuma-ajan lisäksi kirjattiin KYS:aan saapumisaika, sinne lähettänyt hoitoyksikkö, potilaan veren alkoholipitoisuus promilleina ensimmäisessä mahdollisessa mittauksessa tapaturman jälkeen, kuolinaika ja potilaalle asetetut diagnoosit ennen kuolemaa.

Ruumiinavauksessa selvinneet löydökset merkittiin yhtäpitäviksi sairauskertomuksen tietojen kanssa, jos potilaspapereista ilmeni tieto samasta diagnoosista jo potilaan elinaikana. Eroavuudet luokiteltiin viiteen luokkaan (6) (taulukko 1).

Kliinisten diagnoosien ja ruumiinavauslöydösten välillä havaittujen erojen kliinisen merkityksen arvioi KYS:n kirurgian klinikan erikoislääkäri jakamalla eroavat diagnoosit kahteen luokkaan tiedonkeruulomakkeeseen kerättyjen tietojen perusteella (7). Luokkaan A kuuluivat diagnoosien erot, jotka olisivat mahdollisesti vaikuttaneet hoidon linjaukseen, jos löydökset olisi tiedetty ennen potilaan kuolemaa. Luokkaan B kuuluivat erot, jotka eivät olisi vaikuttaneet hoidon linjaukseen, vaikka löydökset olisikin tiedetty ennen potilaan kuolemaa.

Aineisto käsiteltiin tilastomenetelmiä käyttäen SPSS-ohjelmalla. khi2-testillä laskettiin luokiteltujen muuttujien välisen riippuvuuden tilastollinen merkitsevyys. Välimatka-asteikollisten muuttujien lineaarisen riippuvuuden tarkasteluun käytettiin Spearmanin korrelaatiokerrointa ja sen merkitsevyyden testiä. Ryhmien keskiarvojen yhtäsuuruuksien testaukseen käytettiin riippumattomien ryhmien t-testiä.

TULOKSET

Tutkimuksen sadasta vainajasta 35 oli naisia ja 65 miehiä. Naiset olivat kuollessaan merkitsevästi miehiä vanhempia (naisten keski-ikä 67,5 vuotta; SD 22,8 ja miesten keski-ikä 51,1 vuotta; SD 20,2; p < 0,0005). Tapaturmapotilaista alipainoisia oli 9%, normaalipainoisia 54 % ja lihavia 37 % (8). Enemmistö tapauksista sijoittui tapaturmaluokkaan putoaminen tai kaatuminen (61 %) (taulukko 2). Aiempia sairauksia oli suurimmalla osalla (77 %) tapaturmapotilaista (taulukko 3). Yli kolmasosalla (38 %) tapaturmapotilaista oli ollut alkoholia veressä (etanolia nauttineiden veren alkoholipitoisuuden keskiarvo 1,84 promille; SD 1,14; vaihteluväli 0,05-4,30 promille; n = 33 ; lisäksi joukossa oli 4 metanoli- ja 1 etyleeniglykolia nauttinutta) tapaturman tapahtumahetkellä.

Varsinaiseen hoitopaikkaan (KYS) tapaturmapotilaat tuotiin suoraan tapaturmapaikalta (36 %) tai keskussairaaloiden (37 %), aluesairaaloiden (8 %) ja terveyskeskusten (19 %) lähettäminä. Yli puolet potilaista saapui KYS:aan ensimmäisten kuuden tunnin aikana tapaturmasta (mediaani 5,5 tuntia).

Kliiniset diagnoosit ja ruumiinavauslöydökset olivat täysin yhtenevät (luokka I) 20 %:ssa tapauksista. Vain sairausdiagnooseissa eroja todettiin (luokka II) 30 %:ssa tapauksista. Ruumiinavauksissa havaitut sairauslöydökset olivat suurimmaksi osaksi sydän- ja verenkiertoelimistön patologisia löydöksiä (21 tapausta). Lisäksi ruumiinavauksissa löytyi merkkejä maksan (13 tapausta), keuhkojen (8 tapausta), munuaisten (8 tapausta), aivojen (2 tapausta), sapen (1 tapaus) ja munasarjojen (1 tapaus) sairauksista. 50 %:ssa tapauksista ilmeni osittainen ero kliinisen diagnoosin ja ruumiinavauksessa todettujen kuolemaan johtaneiden löydösten välillä (luokka III). Kallonmurtumat muodostivat suurimman yksittäisen ryhmän kliinisessä tutkimuksessa huomaamatta jääneistä, mutta ruumiinavauksessa todetuista löydöksistä (taulukko 4). Luokkiin IV (täydellinen ero kliinisen diagnoosin ja ruumiinavauksessa todettujen kuolemaan johtaneiden löydösten välillä) ja V (kliininen diagnoosi, jota ei voi verrata ruumiinavauslöydöksiin) ei luokiteltu yhtään tapausta.

Tapaturmapotilaan iällä oli merkitsevä yhteys (p < 0,0005) eroavuuksien ilmenemiseen kliinisten diagnoosien ja ruumiinavauslöydösten välillä (kuvio 1). Eroavuuksia ilmeni myös merkitsevästi (p = 0,009) enemmän tapaturmapotilailla, joilla oli muita sairauksia. Tapaturmapotilaan sukupuolella, painoindeksillä, veren alkoholipitoisuudella eikä KYS:aan lähettäneellä yksiköllä ollut tilastollisesti merkitsevää yhteyttä eroavuuksien ilmenemiseen. Putoamis- tai kaatumistapaturmaan joutuneilla potilailla eroja ilmeni merkitsevästi enemmän (p = 0,008) kuin muihin tapaturmiin joutuneilla.

50-vuotiaiden ja sitä vanhempien ikäryhmissä oli suhteellisesti enemmän tapauksia, joissa havaittiin osittainen ero kliinisen diagnoosin ja ruumiinavauksessa todettujen kuolemaan johtaneiden löydösten välillä, kuin sitä nuoremmissa ikäryhmissä (kuvio 2). Osittain eroavat kliininen diagnoosi ja ruumiinavauksessa todetut kuolemaan johtaneet löydökset olivat myös suhteellisesti yleisimpiä traumapotilailla, jotka menehtyivät ensimmäisten kuuden tunnin aikana tai selvisivät yli viikon tapaturman jälkeen (kuvio 3).

Eroavuuksien kliinistä merkitystä arvioinut kirurgian erikoislääkäri olisi muuttanut tapaturmapotilaiden hoitoa 11 tapauksessa (luokka A), jos ruumiinavauksessa selvinneet löydökset olisivat olleet tiedossa jo hoidon aikana. Hoitomuutokset olisivat kohdistuneet tehokkaampaan tulehduksen hoitoon antibiooteilla, sydäninfarktin liuotushoitoon, sydämen vajaatoiminnan hoitoon, veritulppaumien synnyn ennaltaehkäisyyn, vierasesineen poistoon henkitorvesta, pään tietokonetomografian suorittamiseen sekä tapaturmapotilaan parempaan nesteytykseen ja haiman leikkaushoitoon.

Ruumiinavauksessa löydettiin joitakin tapaturmapotilaan hoitoon käytettyjä välineitä niille kuulumattomista paikoista. Lisäksi hoidon aikana oli tehty kliinisiä löydöksiä, joita ruumiinavauksessa ei voitu vahvistaa (taulukko 5)

POHDINTA

Tapaturma sattuu, niin tämän tutkimuksen kuin aikaisempien tilastojenkin perusteella, useammin miehelle kuin naiselle, ja monesti päihtyneenä. Tässä tutkimuksessa 65 % tapaturmaan joutuneista henkilöistä oli miehiä ja 38 % päihdyksissä. Vuonna 2000 Suomessa kuoli tapaturmaisesti 2 700 henkilöä, joista miehiä oli 66 %. Alkoholi mainittiin 18 %:ssa tapauksista kuolintodistuksessa kuolemaan myötävaikuttaneena tekijänä (9).

Tässä tutkimuksessa tärkeimmäksi tapaturmapotilaan diagnoosin osuvuuteen vaikuttavaksi tekijäksi todettiin jo osassa aiemmistakin tutkimuksista havaittu yhteys potilaan iän ja huomaamatta jääneiden löydösten välillä (10,11). Tapaturmapotilaiden muut sairaudet lisääntyivät iän myötä, mikä voi sekoittaa kliinisen diagnoosin muodostamista. Toisaalta iän myötä yleistyivät myös putoamis- ja kaatumistapaturmat, joiden yhteydessä tehtiin enemmän virhediagnooseja kuin muiden tapaturmien yhteydessä.

Osittaisen eroavuuden kliinisen diagnoosin ja ruumiinavauksessa todettujen kuolemaan johtaneiden löydösten välillä havaittiin olevan suhteessa yleisintä traumapotilailla, jotka kuolivat ensimmäisen kuuden tunnin aikana tai selvisivät yli viikon tapaturman jälkeen. Tämä voi johtua siitä, ettei välittömästi tapaturman jälkeen kuolleiden kaikkia vammoja ehditty tutkia, vaan aluksi keskityttiin henkeä uhkaavien vammojen hoitoon. Toisaalta yli viikon selvinneiden ryhmässä eroavuuksien määrän uudelleenlisääntymistä voisi selittää vammakomplikaatioiden kehittyminen.

Tutkimuksessa todettiin enemmän (50 %) tapauksia, joissa oli osittainen ero kliinisen diagnoosin ja ruumiinavauksessa todettujen kuolemaan johtaneiden löydösten välillä kuin aiemmissa traumapotilaiden diagnoosien osuvuutta selvittäneissä tutkimuksissa (4,7,10). Suurimman yksittäisen ryhmän huomaamatta jääneistä löydöksistä muodostivat kallonmurtumat. Kuitenkin vain yhdessä tapauksessa tapaturmapotilaan hoitoa olisi muutettu, jos kallonmurtuma olisi ollut tiedossa jo hoidon aikana.

Kallonmurtumien suureen osuuteen eroavien löydösten ryhmässä on löydettävissä monia selittäviä tekijöitä. Ensinnäkin kliinikko etsii hoidettavaa löydöstä esim. tapaturmapotilaan pään tietokonetomografiatutkimuksen avulla merkkejä aivokudokseen tai sen verisuoniin kohdistuneesta vauriosta. Oikeuslääketieteessä taas pyritään kuolemaan johtaneiden tapahtumien rekonstruktioon. Oikeuslääkäri joutuu pohtimaan vammamekanismia vaurion taustalla, ja on täten lähtökohtaisesti kiinnostuneempi kallonmurtumista. Toisaalta tietokonetomografiakuvaa tutkiva radiologi saattaa keskittyä lähetteen kysymyksenasettelun perusteella etsimään merkkejä vuodosta ja kallo jää näin vähemmälle tarkastelulle. Myös tapaturman tapahtumatietojen siirtyminen muuttumattomina potilaan mukana tapahtumapaikalta hoitoyksikköön ja sieltä toiseen voi epäonnistua mm. tajuttomia potilaita hoidettaessa. Täten esim. kaatumisen seurauksena tullutta kallonmurtumaa ei osata epäillä, koska tutkivalla lääkärillä ei ole tietoa tapaturman tarkasta kulusta.

Kallonmurtuma on kuitenkin tärkeä diagnosoida , koska kaikki väkivallanteot, liikenneonnettomuudet, työtapaturmat ja monet muutkin onnettomuudet käsitellään oikeusistuimissa ja erilaisissa korvausjärjestelmissä sairaalan ulkopuolella. Maallikot, kuten käräjäoikeuksien puheenjohtajat, syyttäjät, puolustusasianajajat, poliisit, vakuutusyhtiöitten virkailijat ja työsuojeluviranomaiset joutuvat miettimään, miten henkilön vammautumiseen tai kuolemaan johtanut tapahtuma oikein sattui; mikä pään vamman aiheutti. Maallikoilla on vain hatara käsitys siitä, minkälainen voima tarvitaan aivotärähdyksen, aivoruhjeen tai kallonsisäisen vuodon syntymiseen, mutta kaikki ymmärtävät, että kallonmurtumaan tarvitaan kova isku.

Sairaalan ulkopuolella on vaikea ymmärtää, että niin merkittävä vamma kuin kallonmurtuma on jäänyt huomaamatta, vaikka potilas on ollut monta viikkoa yliopistosairaalassa tutkimuksissa ja hoidossa. Vielä pahempaa on, jos murtuma on nähty, mutta sitä ei ole merkitty edes leikkauskertomukseen tai hoitavan lääkärin lausuntoon potilaan vammoista.

Vamman ja taudin komplikaatiot muodostivat toisen suuren osan tapauksista, joissa oli osittainen ero kliinisen diagnoosin ja kuolemaan johtaneiden löydösten välillä. Ryhmän suuruutta voisi selittää kliinikon keskittyminen ensimmäiseen hoidettavaan diagnoosiin, jolloin jäävät huomaamatta muut potilaan jatkoennusteeseen oleellisesti vaikuttavat tekijät, kuten alussa olevat tulehdusprosessit tai kehittyvä elinten vajaatoiminta.

Täysin eroavia löydöksiä ei nyt tehdyssä tutkimuksessa todettu lainkaan, mikä eroaa positiivisesti tuoreimmasta diagnoosien yhtäpitävyyttä selvitelleestä tutkimuksesta, jossa lähes 10 % diagnooseista erosi täysin toisistaan (6).

Löydöserojen kliinistä merkitystä arvioitaessa havaittiin, että löydöseroja suurimmaksi osaksi aiheuttaneet vammat tai tautiprosessit olisivat 11 tapauksessa vaikuttaneet tapaturmapotilaiden hoidon linjaukseen. Näillä potilailla oli kuitenkin myös muita vakavia vammoja, joten tapaturmapotilaiden kuolemaa ei näissä tapauksissa olisi hoidon muutoksilla pystytty yksin ehkäisemään.

Tapausselostus

Potilaana oli 54-vuotias autolla nokkakolarin ajanut mies, joka oli saapunut 75 minuutin viiveellä KYS:aan. Kliinisiä löydöksiä olivat maksan repeämä, molemminpuoliset kylkiluiden VI-VII murtumat, kasvojen ruhjeet ja haavat sekä vasemman lonkkamaljan murtuma. Potilaan muita sairausdiagnooseja olivat angina pectoris -kipuilu lievän sepelvaltimotaudin merkkinä, astma ja maksakirroosi sekä askites. Sairaalassa mitattu potilaan veren alkoholipitoisuus oli 3,75 promille. Potilas eli tapaturman jälkeen KYS:ssa 20 vuorokautta. Osittaisen eron kliinisen diagnoosin ja ruumiinavauksessa todettujen kuolemaan johtaneiden löydösten välillä aiheuttivat ruumiinavauksessa havaittu vaikea kuolioituva haimatulehdus ja kylkiluiden murtumissa todettu löydösero (ruumiinavauksessa todettiin murtuneiksi oikealla kylkiluut V-IX ja vasemmalla kylkiluut VI, VIII ja XI). Löydöserojen kliinistä merkitystä arvioinut kirurgian erikoislääkäri olisi muuttanut potilaan hoitoa haimatulehduksen hoidon osalta, jos siitä olisi ollut tieto jo potilaan eläessä.

ENGLISH SUMMARY: HOW ACCURATE ARE THE DIAGNOSES OF TRAUMA PATIENTS?

Medicolegal autopsy results can be used in the criminal justice system, for insurance purposes and in reporting an accident to family members. The post-mortem examination is also a useful tool for clinical diagnostic quality control and research.

The purpose of this study was to compare clinical diagnoses with post-mortem diagnoses in traumatic deaths. We also wanted to estimate the diagnostic significance of discrepancies.

The diagnoses were in total agreement in 20 % of the cases. There were divergences between clinical and post-mortem diagnoses in 50 % of the cases.

In 11 % of the cases, the treatment of the patient would have been different if the diagnosis obtained by autopsy had been available in the clinical decision-making process.