Psykiatrinen sairaalahoito on psykiatrisen hoidon porrastuksen vaativin vaihtoehto. Psykiatrista apua tarvitsevista kuitenkin vain pieni osa tarvitsee osastohoitoa. Eräässä tutkimuksessa 4 % pitkäaikaisesti masentuneista henkilöistä oli ollut sairaalahoidossa tutkimusta edeltäneiden 12 kuukauden aikana (1). Psykiatrinen osastohoito vaatii paljon henkilöresursseja ja se on kallista, mutta myös ajoittain väistämätön ja välttämätön vaihtoehto.

Psykiatrisen osastohoidon vaikuttavuutta on tutkittu vuosikymmenten varrella suppeahkosti. Pfeifferin (2) mukaan 1970-luvulla ja 1980-luvun alussa osastohoidon tulostutkimukset kohdistuivat pääosin skitsofrenian ja muiden vaikeiden psykoosien laitoshoidon tuloksiin. Psykiatrisen diagnostiikan selkiytyessä tutkimusasetelmiin tulivat mukaan persoonallisuus- ja affektihäiriöt (3).

Varhaisimmat osastohoidon tuloksellisuusselvitykset perustuivat retrospektiivisiin asetelmiin, ja niistä siirryttiin vähitellen aitoihin seurantatutkimuksiin (3). Nykyisellään valtaosa osastohoidon tuloksellisuutta käsittelevistä tutkimuksista perustuu havainnoivaan asetelmaan, ja tätä on pidetty menetelmällisenä puutteena. Havainnoivan asetelman on kuitenkin arvioitu olevan käyttökelpoinen silloin, kun kontrolloitua hoitokoetta on vaikea toteuttaa (4). Tuoreimmissa osastohoidon tulosta arvioivissa selvityksissä on pystytty soveltamaan myös satunnaistettua tapaus-verrokkiasetelmaa (5,6).

Miesten ja naisten kesken ilmenee eroja mielenterveyden häiriöiden esiintyvyydessä - tämä tieto on monin tutkimuksin varmistettu. Naisten on todettu kärsivän useammin masennuksesta (7), persoonallisuushäiriöistä (8) ja somatisaatiohäiriöstä (9). Miehillä puolestaan on todettu useammin impulssikontrollin häiriöitä (10) ja päihteiden liikakäyttöä (9,10).

Piccinelli ja Wilkinson (11) arvioivat syitä naisten depression suurempaan esiintyvyyteen, ilmaantuvuuteen ja sairastumisriskiin. Havaitut erot olivat heidän mukaansa todellisia, huolimatta eräistä sekoittavista tekijöistä, kuten naisten taipumuksesta ilmaista depressiivisiä tuntemuksia avoimemmin kuin miehet. Kirjoittajat eivät käsitelleet psykiatriseen osastohoitoon liittyviä eroja, mutta arvioivat monien riskitekijöiden merkitystä. Tutkijat pitävät naisten suuremman depressioriskin syinä mm. varhaiseen kasvuympäristöön ja sosiaalisiin rooleihin liittyviä tekijöitä (esim. suurempi todennäköisyys joutua seksuaalisen hyväksikäytön uhriksi tai valintamahdollisuuksia rajoittavat sukupuoliroolit) sekä naisten tapaa reagoida aikuisiän vastoinkäymisiin. Tosin kirjoittajat (11) arvioivat elämän tarjoavan vastoinkäymisiä kummallekin sukupuolelle suunnilleen tasavertaisesti. Sosiaalisen tuen määrässä tai geneettisissä tekijöissä he eivät löytäneet depressioriskin eroja selittäviä seikkoja.

Räsänen (12) työtovereineen selvitti retrospektiivisessä asetelmassa sukupuolten kesken ilmeneviä hoidon kulun ja tulosten eroja ensi kertaa hoitoon tulleilla pääosin psykoottisilla potilailla (n = 1 525). Sukupuolten kesken ei ilmennyt eroja hoidon pituudessa eikä uusiutuvien osastohoitojaksojen määrässä, kun diagnoosiryhmä vakioitiin. Hoitoon osallistumisessa, samoin kuin hoidon tuloksissa ilmeni tutkijoiden vähäisiksi arvioimia eroja, yleensä naisten hyväksi. Tulokset kuvastavat tutkijoiden mukaan hoidon tavoitteiden tasapuolista toteutumista sukupuolesta riippumatta.

Pfeiffer työtovereineen (13) analysoi 54 psykiatrista osastohoitoa arvioivaa tutkimusta, joissa potilaiden diagnoosijakauma oli vaihteleva. Hoitotulokseen yhteydessä olevia tekijöitä olivat mm. potilaan ikä oireiden alkaessa, siviilisääty ja aiempi hoitohistoria. Myös oireiden kesto, diagnoosi ja sukupuoli olivat yhteydessä hoitotulokseen. Hoitoajan pituudella ei ollut yhteyttä hoitotulokseen.

Psykiatriseen osastohoitoon liittyvässä kirjallisuudessa sukupuolierojen merkitystä on tutkittu vähän. Emme löytäneet aiempia raportteja, joissa olisi selvitetty erityisesti masentuneisuuden ja sukupuolen välistä yhteyttä osastohoidossa. Arvioimmekin tässä tutkimuksessa, löytyykö osastohoitoon otetuilla masennuspotilailla sukupuoleen liittyviä eroja taustamuuttujissa ja osastohoidon tuloksessa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusaineiston muodostivat ne maaliskuun 1997 alusta KYS:n psykiatrian klinikan osastohoitoon lähetetyt masennuspotilaat, jotka suostuivat mukaan seurantaan. Tutkimukseen otettiin mukaan viisi osastoa. Yksikään osastoista ei ollut vastaanotto-osasto, eikä niillä hoidettu akuutissa kriisissä olevia potilaita. Aineiston kokoaminen lopetettiin marraskuun 1998 lopussa, kun tavoiteltu otoskoko oli saavutettu. Tutkimukseen osallistuminen ei muuttanut potilaan hoidon kulkua. Tavanomainen hoito sisälsi yhteisöhoidon lisäksi lääkehoidon ja psykoterapiaa yksilöllisesti suunnitellun ohjelman mukaan.

Ennen tutkimuksen käynnistämistä tehtiin esitutkimus kolmella osastolla ja tiedonkeruuta muokattiin saatujen kokemusten perusteella. Kullakin viidellä osastolla tutkimuksen yhdyshenkilö, tavallisesti osastonhoitaja vastasi tiedon keruun toteutumisesta. Aineiston kertymistä seurattiin noin kahden kuukauden välein seurantaryhmän kokouksissa, joihin osallistuivat myös vastuuhenkilöt.

Tutkimusaineisto käsitti 206 vapaaehtoisessa hoidossa olevaa potilasta. Eniten osallistujia oli yleissairaalapsykiatriselta osastolta (38 %), sitten päiväosastolta (27 %) ja seuraavaksi eniten aikuisten avoimelta hoito-osastolta (24 %). Vanhuspsykiatrian osastolta osallistujia oli 6 % ja suljetulta aikuisten hoito-osastolta 5 %. Tutkimukseen kieltäytyi osallistumasta 14 potilasta hoidon alussa ja tutkimuksen lopetti osastohoidon aikana 17 potilasta.

Potilas täytti hoitoon tullessaan kyselylomakkeen, jossa selvitettiin tavanomaisten sosiodemografisten taustamuuttujien lisäksi elämäntapoja ja sosiaalista tukea. Sosiaalinen tuki arvioitiin kysymyksellä Saatteko mielestänne riittävästi ymmärrystä ja tukea ongelmiinne lähimmiltä ihmisiltänne? (vastausvaihtoehdot 1-2=riittävä, vastausvaihtoehdot 3-4=riittämätön). Subjektiivinen terveydentila arvioitiin kysymyksellä Onko terveytenne yleisesti ottaen hyvä vai kohtalainen (vaihtoehdot 1-3) vai huono (vaihtoehdot 4-5). Toimeentulotuen saanti (kyllä/ei) kysyttiin edeltävän 12 kuukauden ajalta. Subjektiivinen taloudellinen tilanne tiedusteltiin kysymyksellä Millainen on taloudellinen tilanteenne nykyisin? (vastausvaihtoehdot 1-2 = hyvä, vastausvaihtoehdot 3-4 = huono). Lomakkeella selvitettiin myös aiempi psykiatrinen erikoissairaanhoito (sekä avo- että sairaalahoito).

Lapsuudenkodin onnellisuutta (kyllä/ei), kasvatuksen ankaruutta (1-2 = lempeää, 3-4 = melko ankaraa tai ankaraa) ja vanhempien keskinäisiä välejä vastaajan lapsuudessa (1-2 = hyvät tai melko hyvät, 3-4 = melko huonot tai riitaisat) tiedusteltiin kutakin yhdellä kysymyksellä.

Masennustasoa arvioitiin itse täytettävällä Beckin (14) 21-osioisella depressioasteikolla (vaihteluväli 0-63). Yli 18 pistettä saavien arvioidaan kärsivän ainakin keskivaikeasta masentuneisuudesta. Hoitava lääkäri arvioi potilaiden masentuneisuutta MADRS-asteikolla (15) (vaihteluväli 0-60). Yli 14 pistettä saavien arvioidaan kärsivän kliinisesti merkittävästä masentuneisuudesta.

Tutkimuslomakkeessa potilailta kysyttiin lisäksi elämäntyytyväisyydestä. Sen asteikko (16) muodostuu neljästä kysymyksestä, joiden yhteispistemäärä on 4-20. Aiempien tutkimusten pohjalta rajat on valittu siten, että arvot 4-11 kuvaavat tyytyväisyyttä ja arvot 12-20 tyytymättömyyttä. Aleksityymisiä piirteitä kartoitettiin 20-osioilla Toronto Alexithymia -asteikolla, jonka pistemäärä on 20-100. Yli 60 pistettä saavien arvioidaan kärsivän aleksitymiasta, kyvyttömyydestä tunteiden ilmaisemiseen ja kokemiseen (17,18,19). Kyselylomake sisälsi myös 90-osioisen SCL-kysymyssarjan (20), johon sisältyy 10 erillistä asteikkoa (mm. foobisuus, ahdistuneisuus, taipumus psykosomaattiseen reagointiin jne.). Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin koko asteikon keskiarvoa (vaihteluväli 0-4). Henkilökunta arvioi psykososiaalista toimintatasoa GAF-asteikolla (21). Tässä asteikossa pieni pistemäärä merkitsee huonompaa selviytymiskykyä. Kaikki arviot tehtiin hoitojakson alussa ja lopussa.

Hoitava lääkäri arvioi psykiatrisen diagnoosin hoidon alussa ICD-10-tautiluokituksen (22) mukaan. Kaikki potilaat saivat masennusdiagnoosin eikä merkittäviä sukupuolittaisia eroja ollut. Yksittäisistä diagnooseista yleisimpiä olivat F32.2: Vaikea-asteinen masennustila ilman psykoottisia oireita (n = 58, 28 % potilaista), F32.9: Määrittämätön masennustila (n = 34, 17 %) ja F32.1: Keskivaikea masennustila, jossa esiintyy somaattinen oireyhtymä (n = 23, 11 %). Persoonallisuushäiriödiagnoosin sai toiseksi diagnoosiksi 47 potilasta (23 %). Yli puolet potilaista (n = 117, 57 %) sai jonkin ruumiillisen pitkäaikaissairausdiagnoosin. Yleisempiä olivat essentiaalinen verenpainetauti (n = 17), tukirangan särkytila (n = 17), astma (n = 11) ja sepelvaltimotauti (n = 6).

Hoidon sisällöstä kerättiin tietoja päivittäin erilliselle tiedonkeruulomakkeelle. Vastuuhenkilönä toimi osastonhoitaja, ja tietoja kerättiin osastohoidon keston lisäksi hoidollisiin ja yhteisöllisiin toimintoihin osallistumisesta. Aktiviteeteissa ei ilmennyt merkittäviä eroja sukupuolten kesken. Naisten keskimääräinen hoitoaika oli 55 vuorokautta ja miesten 46 vuorokautta (p < 0,05). Kahdenkeskisiä hoitosuhde- tai psykoterapiakeskusteluja oli osastojakson aikana naisilla keskimäärin 17 kertaa ja miehillä 15 kertaa. Erilaisiin ryhmässä toteutettuihin terapioihin naiset osallistuivat keskimäärin 19 kertaa ja miehet 16 kertaa. Yhteisiin osastokokouksiin naiset osallistuivat keskimäärin 23 kertaa ja miehet 20 kertaa. Lääkärin kahdenkeskisiä tutkimuksia toteutui miehillä ja naisilla keskimäärin 6 kertaa. Psykologin tapaamisia toteutui naisilla keskimäärin 2 kertaa ja miehillä 1,5 kertaa. Sosiaalityöntekijän palaveri toteutui molemmilla keskimäärin kolme kertaa. Somaattisen erikoisalojen konsultaatioita toteutui sekä miehille että naisille keskimäärin kaksi kertaa. Masennuksen lääkehoito arvioitiin vaikuttavaksi, jos päivittäinen lääkeannos oli Sorvaniemen ym. artikkelin mukaan mahdollisesti tai todennäköisesti riittävä (esimerkiksi trisykliset masennuslääkkeet 150 mg tai enemmän, fluoksetiini 20 mg tai enemmän jne.) (23). Potilaista 95 %:n arvioitiin saaneen vaikuttavaa lääkehoitoa. Vajaa viidennes (15 %) ei saanut masennuslääkitystä osastojakson aikana.

Potilaiden tyytyväisyyttä hoitojaksoon selvitettiin uloskirjoitusvaiheessa, jolloin potilaat vastasivat lukuisiin kysymyksiin ilmaisten olevansa väittämästä samaa (vaihtoehdot 1-2) tai eri mieltä (3-5).

Tutkimussuunnitelma hyväksyttiin Kuopion yliopiston ja KYS:n tutkimuseettisessä toimikunnassa.

Luokkamuuttujien tilastollisessa testauksessa käytettiin khi2-testiä ja jatkuvien muuttujien testauksessa Studentin t-testiä. Merkittävään masennusoireilun vähenemiseen liittyviä tekijöitä (Beck-pisteet vähentyneet vähintään 10 pistettä hoitojakson kuluessa) etsittiin pakotetun logistisen regressioanalyysin avulla.

TULOKSET

Sukupuolittaisia eroja ei juurikaan todettu taustamuuttujien suhteen (taulukko 1). Potilaat olivat keski-ikäisiä; noin puolet oli avio- tai avoliitossa. Vain pieni osa potilaista oli eläkkeellä. Vajaa puolet potilaista arvioi taloudellisen tilanteensa huonoksi. Masennusoireita oli ilmennyt keskimäärin lähes 10 vuoden ajan. Miehet käyttivät alkoholia tiheämmin kuin naiset ja myös tupakoivat naisia useammin. Noin puolet potilaista ilmoitti harrastavansa liikuntaa vähintään kerran viikossa, eikä sukupuolten kesken ilmennyt eroa tässä suhteessa, ei myöskään sosiaalisen tuen riittävyydessä.

Potilaiden oireissa ja toimintakyvyssä hoitojakson aikana tapahtuneet muutokset on kuvattu taulukossa 2. Osastohoidon alussa miesten ja naisten oireistossa oli vain vähän eroja, joskin miehet olivat tyytymättömämpiä elämäänsä ja heillä esiintyi enemmän aleksityymisiä piirteitä. Miehet ja naiset eivät eronneet toisistaan hoitojakson alussa masennuksen vaikeusasteen suhteen.

Sekä potilaiden kokema (BDI-pisteet) että hoitavan lääkärin arvioima masennus (MADRS-pisteet) väheni miehillä ja naisilla tilastollisesti merkitsevästi hoitojakson aikana. Monia erilaisia psykiatrisia oireita kartoittavat SCL-90-pisteet laskivat osastojakson aikana molemmilla sukupuolilla. Elämäntyytyväisyys parani sekä miehillä että naisilla. Aleksityymisiä piirteitä kartoittavat TAS-20-pisteet vähenivät osastojakson aikana. Toimintakyky (GAF-pisteet) kohentui niin ikään hoidon aikana (taulukko 2).

Miesten ja naisten toipumista tarkasteltiin myös oireasteikkoiden vakiintuneiden luokkarajojen perusteella (taulukko 3). Potilaiden oma arvio masennustilan vaikeudesta oli hoitojakson alussa hieman lievempi (BDI-luokka) kuin hoitavan lääkärin arvio (MADRS-luokka). Masentuneiden osuus väheni osastohoidon aikana, mutta noin puolella potilaista ilmeni selviä masennusoireita (BDI-asteikko, MADRS-asteikko) vielä uloskirjoitusvaiheessa. Samoin yli puolet potilaista - miehet naisia useammin - olivat LS-asteikon mukaan elämäänsä tyytymättömiä uloskirjoitusvaiheessa, joskin tyytymättömien osuudet olivat pienentyneet selvästi sekä miehillä että naisilla. Myös aleksitymiataipumus (TAS-20-pisteet > 60) oli vähentynyt osastohoidon aikana sekä miehillä että naisilla, mutta uloskirjoitusvaiheessakin aleksitymian esiintyvyys oli miehillä suurempi kuin naisilla.

Osastohoidon päättyessä 79 % sekä miehistä että naisista oli tyytyväisiä hoitoonsa. Lääkitykseensä tyytyväisiä oli naisista 82 % ja miehistä 70 % (p = ns). Ongelmiensa arvioi ratkenneen 38 % naisista ja 31 % miehistä (p = ns). Psykiatrista hoitoa arvioi edelleen tarvitsevansa 69 % naisista ja 55 % miehistä (p = ns).

Lopuksi tutkittiin logistisen regressioanalyysin avulla, oliko sukupuoli yhteydessä masennuksen lievittymiseen. Masennuksen lievittymisen kriteeriksi arvioitiin se, että BDI-pisteet olivat laskeneet vähintään 10 pistettä osastohoidon aikana. Tutkijat kokeilivat malleissa useita potilaiden sosiaalista ja kehityksellistä taustaa ja elämäntilannetta kuvaavia muuttujia. Lopulliseen malliin otettiin mukaan ne muuttujat, joilla eri malleissa oli selitysosuutta siten, että muuttujan p < 0,2. Näitä olivat sukupuoli (mies/nainen), siviilisääty (naimisissa tai avoliitossa/naimaton, eronnut, leski) aiempi kokemus psykoterapiasta (ei/kyllä), aiempia itsemurhayrityksiä (ei/kyllä), aiempi psykiatrinen hoito (ei ole/ollut avo- tai sairaalahoidossa), tupakointi (ei/kyllä) ja masennuksen lähtötaso hoidon alussa BDI:n mukaan arvioituna (ei masennusta tai lievä/kohtalainen tai vakava masennus). Analyysi osoitti, että naissukupuoli oli yhteydessä masennuksen lieventymiseen (OR 2,16, 95%:n luottamusväli 1,01-4,62, p < 0,01).

POHDINTA

Sekä miehet että naiset toipuivat osastohoidossa, ja tärkeimpien oireiden lievittyminen oli tilastollisesti merkitsevä kummallakin sukupuolella. Logistinen regressioanalyysi osoitti kuitenkin, että naissukupuoli oli itsenäisesti yhteydessä masennuksen lievittymiseen. Emme pysty yksiselitteisesti arvioimaan, mistä tulos johtui. Aiempi kirjallisuuskaan ei helpota tältä osin tuloksen pohdintaa, koska vastaavanlaisella asetelmalla saatuja tuloksia masennuspotilaista ei ole. Oletamme, että naisten on miehiä helpompaa asettautua osastohoitoon ja ottaa apua vastaan. Osastojen päivärytmi saattaa tarjota naisille myös enemmän toimintamahdollisuuksia kuin miehille. Osastojen tulisi kehittää hoitosisältöjään niin, että ne vastaisivat enemmän myös miesten tarpeita ja toiveita.

Vaikka potilaat toipuivat osastohoidossa, masennusasteikkojen keskiarvot ja luokkarajat osoittivat, että kotiutuessa suurella osalla ilmeni edelleen masennusoireita eli he olivat toipuneet vain osittain. Tulosta voi selittää potilasjoukon luonne. Potilaiden masennusoireet olivat kestäneet lähes kymmenen vuotta ja noin puolet potilaista oli saanut aiemmin psykiatrista hoitoa. Lisäksi yli puolet potilaista sai ruumiillisesta pitkäaikaissairaudesta kertovan diagnoosin. Avohoitopotilailla somaattinen oheissairaus ei ole heikentänyt merkittävästi masennusoireista toipumista (24), mutta osastohoitopotilailla tilanne on ollut toinen (25).

Kun vain osa potilaista oli uloskirjoitusvaiheessa toipunut masennusoireistaan, on mietittävä, oliko osastohoidon pituus riittävä. Tässä aineistossa se oli keskimäärin vajaa kaksi kuukautta. Kliinisen lopputuloksen perusteella arvioituna osastohoidon kestoa tulisi lisätä, jos se parantaisi hoitotulosta. Vuonna 1990 ja 1993 hoitoajan mediaani Suomen psykiatrisissa sairaaloissa oli noin yksi kuukausi. Keskimääräinen hoitoaika oli samoina vuosina noin 200 vuorokautta, joten jakautuma oli voimakkaasti vino. Hoitoajan pituus oli yhteydessä toistuviin sairaalahoitoihin, joten suoraviivaisesti ajatellen hoitoajan lyhentäminen on nähty psykiatrisen hoidon kehitystehtävänä (26). Edellä mainitun tutkimuksen ongelma oli se, ettei potilaiden kliinisen tilan muutoksia voitu huomioida osastohoidon aikana. Mielestämme hoitoajan pituuden miettimisen sijasta oleellisempaa olisi miettiä potilaiden kliinistä toipumista osastohoidossa. Tulostemme perusteella osastohoidon sisällöllistä kehitystyötä ei saa unohtaa, vaan se olisi nostettava uudelleen ponnistelujen kohteeksi. Tuloksemme korostaa selvästi myös jatkohoidon merkitystä. Potilaille on turvattava joustava jatkohoito osastohoidon jälkeen eikä hoitoprosessi saa päättyä osastolta uloskirjoittamiseen. Yli puolet potilaista arvioi myös tarvitsevansa jatkohoitoa uloskirjoitusvaiheessa.

Tämän aineiston potilaat saivat osastohoidon aikana merkittävän hoitopanostuksen ja potilaat olivat itse varsin tyytyväisiä saamaansa hoitojaksoon. Hoitojakson ulkoiset puitteet lienevät siten asianmukaiset. Ongelmiensa potilaat eivät kuitenkaan kokeneet lopullisesti ratkenneen. Aiemman kirjallisuuden perusteella tiedämme, että masennuksella on taipumus uusiutua ja tällöin täydellinen toipuminen on entistä vaikeampaa. Tulostemme mukaan potilaiden yksilöllisten ongelmien selvittelyyn on panostettava osastohoidon aikana entistä enemmän. Masennuksen hoitoon erikoistunut osasto saattaisi parantaa henkilökunnan työn hallintaa.

Aineiston valikoituneisuuden vuoksi on vaikea arvioida, millaisia masennuspotilaita aineistomme edustaa, ja alueellisilla hoitokäytännöillä saattaa olla osuutta aineiston rakenteeseen. Aineistomme soveltuu silti hyvin sukupuolittaiseen tarkasteluun, koska valikoituneisuus ei kohdistunut eri tavoin miehiin ja naisiin. Lisäksi tutkimuksesta kieltäytyneiden tai sen keskeyttäneiden osuus oli myös varsin pieni, joten kato tuskin vaikuttaa merkittävästi tuloksiin. Vaikka keräsimme runsaasti tietoja hoidon aikana, jäi potilaan yksilöllinen kokemus silti varsin vähäiselle kuvaukselle. Masennuksen hoitotuloksia arvioitaessa se olisi ollut erityisen mielenkiintoista, koska potilaiden omat arviot masennuksen syistä ovat varsin yksilölliset.