Masennusta sairastetaan Suomessa varsin yleisesti; väestöstä noin 5 %:lla arvioidaan olevan kliinisesti merkitsevä masennus (1). Naisten on todettu kärsivän useammin masennuksesta kuin miesten (2). Piccinelli ja Wilkinson (3) pitävät naisten suuremman masennusriskin syinä mm. varhaiseen kasvuympäristöön ja sosiaalisiin rooleihin liittyviä tekijöitä sekä naisten tapaa reagoida aikuisiän vastoinkäymisiin. Sosiaalisen tuen määrässä tai geneettisissä tekijöissä he eivät löytäneet depressioriskin eroja selittäviä tekijöitä. Toisaalta on todettu, että naiset kokevat miehiä useammin traumoja lapsuudessaan. Esimerkiksi seksuaalisen hyväksikäytön kohteeksi joutuminen on naisilla neljä kertaa yleisempää kuin miehillä (4). Erään raportin (5) mukaan puhtaan masennustilan suhteen ei ole sukupuolittaisia eroja. Erot masentuneisuuden esiintyvyydessä saattavat raportin tulosten mukaan selittyä sillä, että naisilla esiintyy useammin väsymystä, voimattomuutta ja erilaisia somaattisia oireita. Nämä oireet saattavat vaikuttaa siten, että naisilla diagnostiset kriteerit täyttyvät useammin kuin miehillä. Tätä tulosta ei ole vielä varmistettu muissa tutkimuksissa. Naiset saattavat myös ilmaista depressiivisiä tuntemuksia avoimemmin kuin miehet (3).

Viime vuosina on julkaistu lukuisia vakavaa masennustilaa koskevia hoitosuosituksia (6,7,8). Hoitosuositukset eivät ole painottuneet sukupuolen mukaisesti. Ne käsittelevät pääosin lääkehoidon toteuttamista, mutta painottavat myös vakavan masennustilan hoidon hyvää ennustetta. Toisaalta korostetaan, että vakava masennustila on pitkäaikainen sairaus, jonka uusiutumisriski on yli 50% (9). Uusiutumisriskissä ei ole todettu sukupuolittaisia eroja (10,11).

Miesten ja naisten hoitovastetta vakavassa masennustilassa on verrattu varsin vähän. Eräässä tutkimuksessa seurattiin alun perin osastohoitoon otettuja masennuspotilaita (n = 119). Neljän kuukauden kuluttua tehdyssä uusinta-arviossa sukupuolella ei ollut yhteyttä toipumiseen (12). Keitnerin ym. (13) tutkimuksessa selvitettiin vakavaan masennustilaan liittyvän oheissairastavuuden yhteyttä toipumiseen osastohoitoon otetuilla potilailla. Vuoden kuluttua osastohoidon päättymisestä pelkkää vakavaa masennustilaa sairastavat miehet toipuivat naisia paremmin. Niillä masennuspotilailla, joilla oli oheissairauksia, ei todettu sukupuolittaisia eroja toipumisen suhteen. Kliinisen työn kannalta olisi tärkeää tietää, onko miesten ja naisten masennuksesta toipumisessa eroja.

Totesimme äskettäin, että osastohoidossa olevista masennuspotilaista naiset toipuivat miehiä paremmin (14). Sen sijaan polikliinistä hoitoa saavien masennuspotilaiden toipumista sukupuolen suhteen ei ole Suomessa tutkittu. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida paitsi masennuksesta toipumista yleensä, erityisesti sitä, toipuvatko avohoidossa olevat miehet ja naiset eri tavoin vakavasta masennustilastaan.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusaineiston muodostivat sellaiset tammikuun 1996 alusta Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) psykiatrian klinikan avohoitoon lähetetyt masennuspotilaat, joiden hoitoa seurattiin tutkimuspoliklinikalla. Hoitavan lääkärin suorittaman useamman käyntikerran sisältämän tutkimuksen jälkeen kukin potilas sai lääkärin suositteleman jatkohoidon. Tutkimusryhmään kuuluminen ei rajannut hoitotapahtumaa millään lailla. Hoito sisälsi tarpeenmukaisen lääkehoidon ja hoitosuhdekäyntejä yksilöllisesti suunnitellun käyntitiheyden mukaan. Hoitopaikkoina saattoi olla klinikan työpisteiden lisäksi myös muita hoitopaikkoja (yksityislääkäri, terveyskeskuslääkäri jne.). Tutkimukseen tulo on esitelty tarkemmin aiemmassa raportissa (15).

Tutkimuksen sisäänottokriteereissä edellytettiin, että potilas sairastaa ICD-10-tautiluokituksen mukaista masennusta. Tyypillisessä masennustilassa potilas kärsii mielialan laskusta sekä tarmon ja toimeliaisuuden puutteesta. Kyky nauttia asioista ja tuntea niihin mielenkiintoa on heikentynyt. Tavallisia oireita ovat lisäksi keskittymiskyvyn heikkeneminen, itseluottamuksen väheneminen, syyllisyyden kokemukset, synkät ajatukset tulevaisuuden suhteen, itsetuhoiset ajatukset tai teot, unihäiriöt sekä ruokahalun heikkeneminen. Mieliala ei päivittäin juuri vaihtele eikä ole riippuvainen olosuhteista (16). Poissulkukriteereitä olivat todettu keskushermostosairaus, vaikea somaattinen sairaus (esimerkiksi syöpä, tuore sydäninfarkti jne.), alkoholi- tai huumeriippuvuus, vaikea kognitiivisen kapasiteetin vajaus ja muu vakava mielenterveyshäiriö, kuten skitsofrenia tai muu psykoosi; näitä potilaita oli neljä henkilöä. Hoitovastuussa oleva lääkäri pyysi potilaan suostumuksen tutkimukseen kirjallisena. Masennusdiagnoosi vahvistettiin SCID-haastattelulla (17). Haastattelu toistettiin kahden vuoden seurantakäynnillä. SCID-haastattelulla arvioitiin tutkimushetken tilannetta.

Tässä raportissa analysoidaan vain niiden potilaiden toipumista, joilla todettiin alkuvaiheessa vakava masennustila ja jotka pysyivät mukana kahden vuoden seurannan ajan (n = 108). Alun perin otokseen tuli 137 vakavaa masennustilaa sairastavaa. Tutkimuksen keskeyttäneet eivät poikenneet hoitoon tullessaan muista iän, koulutuksen tai BDI-pisteiden keskiarvon suhteen. Ensimmäisen vuoden aikana tutkimuksen keskeyttäneissä oli kuitenkin enemmän miehiä kuin naisia (67 % vs 33 %) (18).

SCID- haastattelulla ja sairauskertomusanalyysillä varmennettiin, ettei somaattinen sairaus tai orgaaninen syy ollut vakavan masennustilan etiologinen tekijä. Seuranta osoitti, että alkuvaiheessa tehty arvio oli luotettava. Persoonallisuushäiriön esiintyminen arvioitiin puolen vuoden seurantakäynnillä SCID-II-haastattelulla (19). Näin meneteltiin siksi, ettei alkuvaiheen masennustila aiheuttaisi vääriä positiivisia diagnooseja (20). Potilashaastattelun ja sairauskertomusanalyysin avulla selvitettiin, onko potilaalla jokin pitkäaikainen lääkärin hoitoa ja lääkitystä vaativa somaattinen sairaus. Näistä yleisimpiä olivat verenpainetauti, sepelvaltimotauti tai tuki- ja liikuntaelinten sairaus.

Potilas täytti kyselylomakkeen, jossa selvitettiin tavanomaisten sosiodemografisten taustamuuttujien lisäksi sosiaalista tukea yhdellä kysymyksellä. Potilaalta kysyttiin, kuinka kauan hänellä oli esiintynyt masennusoireita ja oliko jompikumpi vanhemmista sairastanut masennusta. Potilaan lomake sisälsi lisäksi elämäntyytyväisyysasteikon. Asteikko muodostuu neljästä kysymyksestä ja pisteasteikko on 4-20. Pistemäärän lisääntyminen tarkoittaa suurempaa tyytymättömyyttä elämään, ja keskiarvo aikuisväestöllä on 8,8 (21). Aleksityymisiä piirteitä kartoitettiin 20-osioisen standardoidun asteikon avulla (TAS-20), jossa pisteasteikko on 20-100. Pistemäärän lisääntyminen tarkoittaa suurempaa taipumusta aleksitymiaan, ja keskiarvo yleisväestössä on 44. Aleksitymialla tarkoitetaan alun perin vaikeutta kokea, kuvata ja ilmaista sanallisesti omia tunteitaan sekä korostunutta taipumusta toiminnalliseen ajatteluun (22,23,24). Tutkijasairaanhoitaja arvioi potilaan masentuneisuuden tason erillisesti Hamiltonin masennusasteikolla (asteikko 0-52) (25) ja psykososiaalisen toimintatason GAS-asteikolla (asteikko 0-100). GAS-asteikossa matala pistemäärä merkitsee aina huonompaa selviytymistä (26). Kyselylomake sisälsi myös 90-osioisen SCL-kysymyssarjan, jolla arvioitiin yleistä psykiatrista oireilua (asteikko 1-5) (27).

Potilas arvioi itse masentuneisuuttaan Beckin 21-osioisella depressioasteikolla (asteikko 0-63). Pistemäärän nousu merkitsee masentuneisuuden vaikeutumista. Pistemäärä 0-9 merkitsee normaalia mielialaa ja pistemäärä yli 9 ainakin lievää masentuneisuutta (28).

Saadun hoidon arvioimiseksi kunkin potilaan seurannan aikaiset hoitosuhdekäynnit laskettiin yhteen riippumatta siitä, olivatko käynnit erikoissairaanhoidossa tai perusterveydenhuollossa. Potilaan arvioitiin saaneen asianmukaista lääkehoitoa, jos potilaan saama päivittäinen lääkemääräys ylitti seuraavat annosrajat: trisykliset masennuslääkkeet 150 mg, fluoksetiini 20 mg, sitalo-praami 20 mg, sertraliini 50 mg, venlafaksiini 75 mg, jne. Lisäksi edellytettiin, että ensimmäisen puolen vuoden aikana lääkityksen kesto oli vähintään 3 kuukautta, seuraavan puolen vuoden aikana samoin 3 kuukautta ja viimeisen vuoden aikana vähintään 6 kuukautta. Lääkehoidon tuli olla kullakin arviojaksolla yhtäjaksoista.

Tutkimussuunnitelma on hyväksytty Kuopion yliopiston ja KYS:n tutkimuseettisessä toimikunnassa.

Luokkamuuttujien tilastollisessa testauksessa käytettiin khi2 -testiä ja jatkuvien muuttujien testauksessa Studentin t-testiä. Kaikki käytetyt testit tehtiin kaksisuuntaisina.

TULOKSET

Potilaat olivat keski-ikäisiä ja yli puolet eli avio- tai avoliitossa. Yli puolet miehistä ja naisista arvioi terveydentilansa ja taloudellisen tilanteensa huonoksi. Sosiaalinen tuki arvioitiin harvoin riittämättömäksi. Elämäntavoissa ei todettu sukupuolittaisia eroja. Sekä miehet että naiset arvioivat masennusoireita esiintyneen noin kymmenen vuoden ajan, ja kolmanneksella joko isä tai äiti oli myös sairastanut masentuneisuutta. Lähes puolella potilaista oli samanaikainen somaattinen diagnoosi. Persoonallisuushäiriö oli myös melko yleinen. Sukupuolittaisia eroja ei todettu elämäntyytyväisyydessä (LS-pisteet), yleisessä oirehdinnassa (SCL-90-pisteet) tai toimintakyvyssä (GAS-pisteet). Miehillä TAS-20-pisteet olivat korkeammat kuin naisilla (taulukko 1).

Potilaiden masennusoireet lievittyivät merkittävästi seurannan aikana, kun niitä arvioitiin BDI- tai HAM-pisteiden keskiarvojen avulla. Molemmilla sukupuolilla masennusoireet lievittyivät eniten ensimmäisen puolen vuoden aikana. Masennusoireiden lievittymisessä ei todettu sukupuolittaisia eroja (taulukko 2).

Potilaiden seurannan aikana saama hoito on kuvattu taulukossa 3. Ensimmäisen puolen vuoden aikana hoitosuhdekäyntien määrässä ei ollut sukupuolten välillä eroja, mutta sen jälkeen naisilla oli enemmän hoitokäyntejä kuin miehillä. Asianmukaisen depressiolääkityksen käytössä ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja sukupuolten välillä.

Kahden vuoden seurannan päättyessä 31 % naisista ja 29 % miehistä (p = ns) sai diagnostisessa haastattelussa (SCID) vielä depressiodiagnoosin. Beckin depressioasteikon mukaan 49 % naisista ja 51 % miehistä oli samaan aikaan masennuksen suhteen oireettomia (Beck-pisteet alle 10).

POHDINTA

Tutkimuksessamme vakavaa masennustilaa sairastavat miehet ja naiset toipuivat seurannan aikana yhtä hyvin, joten hoitotulos ei ole riippuvainen sukupuolesta. Beck- ja Hamilton-pisteitä tarkasteltaessa oireiden väheneminen oli noin 50 % kahden vuoden seurannassa. Beckin asteikon mukaan noin puolet potilaista oli mielialaltaan normaaleja seurannan päättyessä. Vajaa kolmasosa sai enää depressiodiagnoosin strukturoidussa haastattelussa. Kuitenkin tuore tutkimus (29) osoittaa, että yleisväestössä vakava masennustila on hoitamattomana kohtalaisen pysyvä diagnoosi. Vakavasta masennustilasta toipuu siis hoidon myötä varsin hyvin.

Potilaiden toipumista arvioitaessa on erityisesti huomattava otoksen kliininen alkutilanne. Potilaillamme oli ollut eriasteisia oireita noin kymmenen vuoden ajan, joten masennusjaksojakin on mahdollisesti ollut jo aiemmin. Naisista puolet, miehistä hieman harvempi sai persoonallisuushäiriödiagnoosin. Yleisesti persoonallisuushäiriön on todettu heikentävän masentuneisuudesta toipumista (30). Myös somaattinen sairaus voi heikentää masennuksesta toipumista, vaikkakaan tässä aineistossa sen merkitys ei ole erityisen merkittävä (31). Aineistoomme valikoitui varsin monivaivaisia, yksinäisiä ja vähän koulutettuja, vakavaa masennustilaa sairastavia potilaita. Kliinisen alkutilanteen ja aineiston monivaivaisuuden huomioiden hoitotulosta on pidettävä varsin hyvänä.

Raporttimme on ensimmäinen, jossa tutkimusryhmän muodostaa suomalainen avohoitoaineisto ja jossa tulos pohjautuu tavanomaisen kliinisen hoidon seurantaan. Tässä raportissa emme paneutuneet hoitosuhteen sisällöllisiin tekijöihin, ja tätä voi pitää asetelman puutteena, koska miesten ja naisten hoidon sisällössä on voinut olla eroja.

Sekä miehillä että naisilla nopean toipumisen jakso sijoittui ensimmäisen puolen vuoden ajalle, ja sen jälkeen toipuminen hidastui selvästi. Tuloksemme oli tältä osin odotettu. Olemme aiemmin korostaneet, että potilaita tulisi hoitaa aktiivisesti niin kauan, että he ovat oireettomia. Jos näin ei menetellä, osa potilaista jää osatoipuneiksi ja heidän tuleva toipumisensa on selvästi muita huonompaa (32). Myös havainnot yleisväestöotoksesta tukevat suositustamme: yleisväestössä Beckin asteikolla masentuneiksi (Beck-pisteet > 9) arvioiduista noin 70 % arvioitiin edelleen masentuneiksi vielä vuoden kuluttua (33).

Lisäksi on huomionarvoista, että potilaiden saama hoito ei ollut erityisen intensiivistä. Depression hoidon puutteet on havaittu muissakin masennusta selvittävissä tutkimuksissa (34). Hoitosuhdekäynnit toteutuivat ensimmäisen vuoden aikana keskimäärin kahden viikon välein, joskin yksilöllinen hajonta oli suurta. Naisia hoidettiin ensimmäisen puolen vuoden jälkeen tiheämmin hoitokäynnein kuin miehiä. Syytä tähän emme tiedä, eikä tutkimusasetelmamme mahdollistanut sen selvittämistä. Syynä voi olla naisten tapa ilmaista masennusoireita eri lailla kuin miehillä. Asianmukaista depressiolääkitystä sai ensimmäisen vuoden aikana noin puolet potilaista. Miehiä hoidettiin lääkehoidolla hieman aktiivisemmin kuin naisia, vaikka tilastollista eroa ei sukupuolten välillä todettukaan. Lääkehoidon asianmukaisuuden arviointiin vaikuttaa luonnollisesti sen määrittely. Tässä tutkimuksessa kriteeristömme oli varsin tiukka.

Tutkimusotteemme oli luonteeltaan havainnoiva, mikä rajoittaa hoitopanostuksen merkityksen arviointia. Menetelmissämme on sekä puutteita että vahvuuksia. Persoonallisuushäiriön diagnoosi, kuten myös vakavan masennustilan diagnoosi tehtiin luotettavasti. Potilaat saivat itse osallistua tilanteensa arvioitiin varsin laajasti, ja näissä arvioissa käytettiin pääosin standardoituja asteikkoja. Pidämme menettelyä tältä osin hyvänä ja luotettavana. Koska perusanalyysit eivät osoittaneet toipumisessa sukupuolittaisia eroja, jatkoanalyysejä monimuuttujamenetelmillä ei tarvittu. Aineistomme on valikoitunut ja edustaa erikoissairaanhoitoon lähetettyjä moniongelmaisia, vakavaa masennustilaa sairastavia potilaita. Tutkimuksemme tulokset ovat kuitenkin yleistettävissä pitkäaikaisesti oireileviin ja myös somaattisesti paljon sairastaviin masennuspotilaisiin.