Natiivimahakuvauksen diagnostinen osuvuus

Akuutit vatsapotilaat ovat jatkuva haaste sekä kirurgille että radiologille ensiapupoliklinikoissa. Osasta potilaista otetaan natiivimahakuva. Sen tulkinta on vaativa tehtävä ja virhe siinä voi olla kohtalokas. Tutkimuksessamme selvitimme natiivimahakuvasta annetun lausunnon diagnostista osuvuutta vertailemalla radiologin antamaa natiivimahakuvauksen lausuntoa leikkauskertomuksiin. Kiinnitimme erityishuomion ongelmatapauksiin ja vääriin radiologisiin tulkintoihin.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimus käsittää vuosina 1991-94 kaikki OYKS:ssa päivystystapauksina akuutin vatsakivun vuoksi leikatut 154 potilasta (85 miestä, 69 naista, keski-ikä 61 vuotta, vaihteluväli 20-90 vuotta), joille keskimäärin 15 tuntia (vaihteluväli 1-144 tuntia) ennen leikkausta oli suoritettu natiivimahakuvaus. Natiivimahakuvaus sisälsi kolme kuvaa: potilaan seistessä otettu etu- ja sivukuva ja maatessa otettu etukuva. Mikäli potilas ei kuntonsa vuoksi kyennyt seisomaan, otettiin etukuvan lisäksi horisontaalisätein kuva potilaan maatessa kyljellään. Konventionaalinen kuva oli otettu 121 ja digitaalinen kuva 33 potilaasta. Samanaikainen thoraxkuva oli otettu 78 potilaalta.

Tutkimuksessa verrattiin natiivimahakuvasta annetun lausunnon diagnoosia leikkauskertomuksen löydökseen. Oikeana diagnoosina pidettiin leikkauslöydöstä. Mikäli lausunnon diagnoosi ja leikkauslöydös poikkesivat toisistaan pidettiin lausuntoa vääränä, jos kahden radiologian erikoislääkärin jälkitarkastelussa diagnoosi oli kuvista nähtävissä.

TULOKSET

Taulukossa 1 on lueteltu oikeaan diagnoosiin johtaneet menetelmät. Natiivimahakuvaus paljasti dia-gnoosin (kuva 1) yli puolella potilaista ja leikkaus noin joka kolmannella potilaalla. Yhden mesenteriaalitromboosia sairastaneen potilaan diagnoosi selvisi vasta ruumiinavauksessa.

Natiivimahakuvauksesta annettu lausunto oli virheellinen 12 tapauksessa (7,8 %) (taulukko 2). Näistä seitsemässä ei virhediagnoosista aiheutunut merkittävää haittaa hoidon kannalta, mutta kahden potilaan leikkaus viivästyi, yksi potilas kuoli kahden vuorokauden kuluttua sairaalaantulosta dia-gnosoimatta jääneen paraesofageaalisen palleatyrän aiheuttamaan mahalaukun kiertymään (kuva 2), yhden potilaan leikkaus kohdennettiin väärin (kuva 3), ja yhdelle suoritettiin tarpeeton leikkaus. Natiivimahakuvauksen kanssa samanaikaisesti otetulla ja oikein tulkitulla thoraxkuvalla olisi kolme virhediagnoosia todennäköisesti vältetty (kuva 3).

Taulukossa 3 on lueteltu vasta leikkauksessa selvinneet diagnoosit.

POHDINTA

Tutkimuksemme mukaan natiivimahakuvaus on hyvä akuutin vatsakivun vuoksi hoitoon tulleen potilaan tutkimusmenetelmä, ja se puolustaa edelleen paikkaansa kehittyneempään teknologiaan perustuvien radiologisten tutkimusten joukossa. On kuitenkin raportoitu, että se voi olla melko hyödyton osalla akuuttivatsapotilaista, varsinkin jos työdiagnoosina kliinisesti on umpilisäketulehdus, pyelonefriitti tai epäspesifinen vatsakipu (1). Toisaalta perforaation, okkluusion, volvuluksen, toksisen megakoolonin, sappikivi-ileuksen sekä sappiteiden, porttilaskimon ja suolen seinämän sisäisen kaasun osoittamisessa natiivimahakuvaus on hyödyllinen (2,3).

Palleatason tulee kuvissa näkyä hyvin. Aineistomme osoittaa, että thoraxkuva olisi hyvä ottaa systemaattisesti natiivimahakuvan kanssa. Ainakin ongelmallisten löydösten selvittelyssä useamman radiologin konsultointi tai useamman tutkimusmenetelmän käyttö ennen leikkausta (kaikukuvaus ja tietokonetomografia) johtaa parhaimpaan lopputulokseen. Esimerkiksi Kuulialan ja Niemen prospektiivisessa 150 potilaan aineistossa kaikukuvaus antoi 23 %:sta akuuttivatsapotilaista, yleensä sappipotilaista, diagnoosin kannalta tärkeää tietoa (4). Siniluodon ym. pernarepeämiä käsittelevässä aineistossa kaikukuvaus todettiin herkäksi menetelmäksi vapaan vatsaontelon nesteen ja pernan parenkyymivaurion toteamisessa sekä konservatiivisen hoidon seurannassa (5).

Tulevaisuudessa erityisesti tietokonetomografiasta tulee olennainen osa akuutin vatsakivun diagnostiikkaa (6,7). Taourellin ym. (6) valikoidussa prospektiivisessa 40 potilaan aineistossa tietokonetomografia paljasti akuutin vatsakivun diagnoosin 95 %:lla ja hoito muuttui 30 %:lla, mm. seitsemän potilasta jätettiin leikkaamatta (3 haimatulehdusta, 3 divertikuliittia ja 1 muuten kuin kirurgisesti hoidettava vatsakipu). Tietokonetomografia on erityisen luotettava pallean seudun kuvantamisessa, mutta myös erilaisissa volvuluksissa ja vatsapaidan kiertymissä (8,9).

Kokemukset magneettikuvauksesta akuutin vatsakivun diagnostiikassa ovat vielä niukkoja (10).

Natiivimahakuvaus tulee kohdentaa säderasituksen minimoimiseksi oikein valituille potilaille (11).

Natiivimahakuvaukseen tulee siis liittää thoraxkuvaus ja ainakin ongelmallisissa tapauksissa kaksoisluennasta lienee hyötyä. Kriittinen eri kuvantamismenetelmien yhdistäminen johtaa potilaan kannalta parhaaseen lopputulokseen.

KIRJALLISUUTTA