Nuorten diabeetikkojen ohjaus ongelmalähtöisen oppimisen menetelmällä - tulokset paremmat kuin perinteiselläyksilöohjauksella

Nuoruusikäiset diabeetikot ovat pieni ryhmä terveydenhuollossa. Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä, jossa väestöpohja on noin 440000 asukasta, on 15-19-vuotiaita diabeetikkoja 100-120, eli koko maassa heitä on arviolta 1 200-1 300. Ryhmä on kuitenkin todellinen haaste terveydenhuollolle. Nuoruusikä on ajanjakso, jolloin ihminen itsenäistyy, kehittää oman persoonansa ja integroi pysyvän sairauden elämäänsä (1). Osalla nuorista diabeetikoista todetaan alkavia elinmuutoksia (2). On myös viitteitä siitä, että murrosiässä muutokset etenevät (3) ja glukoositapaino on yhteydessä myöhemmin ilmaantuviin silmänpohjamuutoksiin (4) ja munuaismuutoksiin (5). Nuoruusikä voi diabeetikolle olla hoidon suhteen vaikeaa aikaa, sillä nuoruuden kehitystavoitteet ovat ristiriidassa hoidon kanssa (1). Hoidon laiminlyönti onkin tavallista (6) ja yhdessä murrosiän hormonimuutosten (7) ohella syynä nuoruusiän huonoon sokeritasapainoon (8,9). Osalla diabeetikkonuorista on psyykkisiä ongelmia (10). Nuoruusikä on kuitenkin se vaihe, jolloin diabeteksen hoito olisi saatava vankasti omiin käsiin ja hoitorutiinit käyttöön. Järjestelmällisen hoidonohjauksen pitäisi olla osa nuoren diabeetikon hoitoa.

Ongelmalähtöisen oppimisen menetelmä, problem-based learning (PBL), on konstruktivistinen menetelmä, jossa uusi tieto opitaan tarkoituksenmukaisen ongelman ratkaisemisen yhteydessä, esimerkiksi lääketieteessä kliinisten ongelmien yhteydessä (11). Menetelmä on levinnyt lääketieteen opetukseen ympäri maailman. Tampereen lääketieteellisessä tiedekunnassa se otettiin käyttöön 1990. Ongelmalähtöisen oppimisen menetelmässä on useita piirteitä, joiden ansiosta se teoriassa sopii hyvin diabeteksen hoidon ohjaukseen. Diabeteksen jokapäiväinen hoito on täynnä ongelmia ja tarjoaa siten hyvät lähtökohdat oppimistapahtumille. Ongelmatilanteiden selvittely antaa nuorelle kokemusta ja varmuutta omien tulevien ongelmien ratkaisemiseen. Opiskelu tapahtuu pienryhmissä, jolloin oppiminen tapahtuu vuorovaikutuksessa muiden ryhmässä toimivien kanssa. Vertaistuella on pitkäaikaissairauksissa suuri merkitys. Diabeteksen hoito edellyttää myös harjoittelua vaativia taitoja insuliinin pistämisessä, verensokerin mittaamisessa ja ruoan annostelussa. Ohjaajan eli tutorin tehtävänä on kannustaa keskusteluun ja asioiden selvittämiseen. Tutorin vastuulla on myös oppimistavoitteiden saavuttaminen.

TUTKIMUKSEN TARKOITUS

Päätimme Taysin diabetespoliklinikalla tutkia ongelmalähtöisen oppimismenetelmän soveltuvuutta nuorten diabeetikkojen ohjaukseen ja vaikuttavuutta nuorten sokeritasapainoon, fyysiseen ja psyykkiseen terveyteen, hoitokäytäntöön ja sosiaalisen elämään. Vertasimme uutta menetelmää yleisesti käytössä olevaan yksilöohjaukseen (12).

POTILAAT JA TUTKIMUKSEN KULKU

Koehenkilöiksi kutsuttiin kaikki Tampereen yliopistollisen sairaalan lasten diabetesyksiköstä sisätautipoliklinikalle siirtyvät diabeetikot lukuun ottamatta kahta poikaa, joista toinen oli koditon ja toinen juuri vankilasta vapautunut. Kolmas tutkimuksen ulkopuolelle jätetty oli juuri muuttamassa paikkakunnalta. Kaikki muut, 52 poikaa ja 34 tyttöä, allekirjoittivat suostumuksen tutkimukseen. Täten saatiin homogeeninen, samassa elämäntilanteessa oleva nuorten joukko, joka itsenäistymisvaiheessaan tarvitsi hoidonohjausta. Nuorten ikä siirtymävaiheessa oli 16,7 (SD 0,5) vuotta. Diabetesta he olivat sairastaneet 8,4 (SD 3,8) vuotta. Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä lasten ja nuorten diabeteksen hoito on keskitetty Taysiin, joten tutkimuksesta tuli väestöpohjainen. Siirtymävaiheessa potilaat jaettiin pareihin iän ja sukupuolen mukaan. Parikkien kesken suoritettiin arvonta PBL-ryhmään ja yksilöohjausryhmään.

Diabeetikkonuorten perheistä 79, eli 91 % kutsutuista, päätti osallistua tutkimukseen. Terveinä verrokkeina toimivat kolmen paikallisen lukion ja kahden ammattikoulun 1-luokkalaiset; ryhmä I, yhteensä 189 oppilasta, ja 3-luokkalaiset; ryhmä II, 175 oppilasta, 86 % ja 73 % niistä, joille pyyntö osallistumisesta esitettiin (taulukko 1).

Hoidonohjaus

Nuoret saivat lääkärin ja hoitajan ohjausta diabeteksensa hoidossa. Tavoitteena oli saada nuorille riittävät tiedot ja taidot jokapäiväiseen hoitoon, saada heidät hoitamaan itseään ja sitä kautta saavuttamaan mahdollisimman hyvä sokeritasapaino, fyysinen ja psyykkinen terveys sekä sosiaalisessa roolissa suoriutuminen.

PBL-ryhmä

Tutkimusryhmää ohjattiin 4-7 hengen pienryhmissä ongelmalähtöisen menetelmän mukaan lääkärin ja hoitajan toimiessa tutoreina. Ryhmäohjaus, 1-1,5 tuntia kerrallaan, toteutettiin diabeteksen kontrollikäyntien yhteydessä eli 2-3 kuukauden välein. Pienryhmät pysyivät samoina tutkimuksen ajan, kaksi vuotta. Kullakin kokoontumiskerralla oli oma aiheensa, jota pohdittiin ryhmässä (taulukko 2). Oheismateriaalina oli diabeteksen hoitoon liittyvää kirjallista materiaalia.

Lääkärin ja hoitajan noin 15 minuutin vastaanotot olivat osalla ryhmän jäsenistä ennen ohjausta ja osalla sen jälkeen.

Aiheet esitettiin kirjallisina ongelmamuodossa. Käsiteltävistä aiheista oli kehitelty ongelmatilanteita, joihin nuori saattoi samaistua. Ohessa kaksi esimerkkiä aiheista:

1. Olet interrail-matkalla ja juna on lähestymässä Pariisia. On aamu ja olet aikeissa pistää insuliinisi ja ruveta syömään eväitäsi, kun huomaat hoitovälinepussisi junan käytävällä. Joku on astunut sen päälle, ja insuliinikynäsi ja kaikki insuliinisäiliöt ovat murskana. Mitä tehdä?

Oppimistavoitteet: insuliinin vaikutus, happomyrkytyksen kehittyminen, eri insuliinilaadut, niiden vahvuus ja vaikutusajat. Miten hankkia insuliinia. Miten valmistautua matkalle.

2. Aiot lähteä koulun biologian kerhon retkelle Seitsemisen luonnonpuistoon. Tarkoitus on vaeltaa yö metsässä ja tutustua pöllölajeihin. Lähtö on klo 19 kaupungista, ja seuraavana aamuna bussi tulee hakemaan takaisin kaupunkiin.

Oppimistavoitteet: Miten liikunta vaikuttaa verensokeriin. Insuliinin annostelu vuorokausirytmin muuttuessa. Minkälaisia eväitä retkelle. Miten hoitovälineet säilyttävät toimintansa olosuhteiden muuttuessa.

Yksilöohjausryhmä

Samat aiheet käsiteltiin nuorten kanssa poliklinikkakäyntien yhteydessä yksilöohjauksena. Aiheita ei esitetty ongelmina, vaan niitä käsiteltiin diabetesoppaita käyttäen. Potilaalle oli varattu 30 minuuttia sekä lääkärin että hoitajan vastaanotolle.

MENETELMÄT

Sekä tutkimus- että yksilöohjausryhmän potilaille tehtiin kartoitus tutkimuksen alussa ja lopussa eli kahden vuoden kuluttua opetusjakson päättyessä. Kyselylomakkein selvitettiin tietämystä diabeteksen hoidosta, hoitokäytäntöä, vastuuta hoidossa, tupakointia ja alkoholinkäyttöä. Depression mittaamiseen käytettiin Beckin lyhyttä kyselyä (13). Persoonallisuuden piirteitä mitattiin Tampereen yliopiston psykologian laitoksella kehitetyn kyselyn avulla (14), elämän laatua DCCT-tutkimuksesta käännetyllä kyselyllä, joka sisälsi neljä eri osiota. Niillä mitattiin tyytyväisyyttä, diabeteksesta aiheutuvaa huolta ja sosiaalista stressiä sekä arviota omasta terveydestä (15).

Tutkimusjakson aikana seurattiin normaaliin tapaan painoa, pituutta ja verenpainetta sekä sokeritasapainoa kotiseurannan ja HbA1c-määritysten avulla, (kromatografinen menetelmä, normaalialue 4-6,4 %). Virtsan mikroalbumiini tutkittiin vuosittain kahdesta yökeräyksestä nefelometrisella menetelmällä. Mikroalbuminuria oli kyseessä, jos cU-Alb oli vähintään 20 myyg/min molemmissa keräyksissä. Silmänpohjat kuvattiin (Canon CF-60 z) tutkimuksen alussa ja lopussa. Yksikin mikroaneurysma luokiteltiin retinopatiaksi.

Vanhemmat vastasivat kyselyyn, jolla selvitettiin heidän osuuttaan ja suhtautumistaan diabeteksen hoitoon tutkimuksen alussa ja lopussa. Lukion ja ammattikoulun 1-luokkalaisille (terveet verrokit) tehtiin tutkimuksen alussa mielialaa (13), persoonallisuuden piirteitä (14) ja elämäntapoja sekä -laatua (15) mittaavat kyselyt. Tutkimuksen lopussa kyselyt tehtiin 3-luokkalaisille.

TILASTOLLINEN ANALYYSI

PBL-ryhmää ja yksilöohjausryhmää verrattiin t-testillä kvantitatiivisten muuttujien osalta tutkimuksen alussa ja lopussa. Toistettujen mittausten varianssianalyysiä tai parittaista t-testiä käytettiin muutosten evaluoinnissa. Mann-Whitneyn ja Khiin neliö -testiä käytettiin Likertin asteikollisille muuttujille. Analyysit toteutettiin SPSS 7.5 -tilasto-ohjelmalla.

TULOKSET

Ongelmalähtöisen oppimisen menetelmä

Ongelmalähtöisen oppimisen menetelmä osoittautui käyttökelpoiseksi diabeetikkonuorten ohjauksessa. Osallistuminen ryhmäohjaukseen oli erinomaista, 430 käynnistä PBL-ryhmässä vain 7 % jäi toteutumatta, lähinnä koulun takia. Tutkimuksen aikana PBL-ryhmästä jäi pois neljä potilasta eri syistä. Yksilöohjausryhmässä poliklinikka-aikaa saattoi siirtää, ja ainoastaan 2 % käynneistä laiminlyötiin. Vaikka osa PBL-rhmän nuorista joutui odottamaan lääkärin vastaanottoa poliklinikalla, eivät he olleet sen tyytymättömämpiä käynteihin kuluvaan aikaan kuin yksilöohjaukseen osallistuneetkaan.

Ryhmäistuntojen ongelmat olivat yleensä kiinnostavia ja herättivät ajoittain vilkasta keskustelua. Ajoittain keskustelun virittäminen oli kuitenkin vaativaa. Tutorin kiusauksena oli silloin ruveta opettamaan asioiden pohtimisen sijasta. Nuoret näyttivät kuuntelevan kiinnostuneena toistensa ratkaisuja ongelmatilanteisiin. Lähdemateriaalina käytetyistä diabetesoppaista oli usein vaikea löytää vastauksia esille tulleisiin kysymyksiin. Ryhmässä lääkäri ja hoitaja näkivät potilaansa sosiaalisessa ympäristössä, ja siten oppivat tuntemaan heidät syvemmin kuin yksilökäynneillä, joilla keskustelu jäi usein lyhyiden kysymysten ja vastausten tasolle.

Ongelmalähtöisen oppimisen menetelmä oli selvästi aikaa säästävä, PBL-ryhmien hoitoon ja ohjaukseen kului kaksi kolmasosaa ajasta, joka käytettiin yksilöohjausryhmälle. Mikäli hoitaja ja lääkäri olisivat toimineet tutoreina yksinään jakaen aiheet tarkoituksenmukaisesti, ajan säästö olisi ollut noin 50 %.

Nuorten hoitokäytäntö

Sekä PBL-ryhmässä että yksilöohjausryhmässä nuoret itsenäistyivät diabeteksensa jokapäiväisessä hoidossa, tutkimuksen alussa viidennes vanhemmista pisti insuliinia säännöllisesti, mutta lopussa enää kahden vanhemmat pistivät.

Tutkimuksen alussa 65 % PBL-ryhmän ja 86 % yksilöohjausryhmän potilaista esitti verensokerin kotiseurantatuloksia vastaanotolla. Mittausten tiheys vaihteli 6-90 koetta kuukaudessa. Tutkimuksen lopussa kotiseurantaa teki PBL-ryhmässä 77 % ja yksilöohjausryhmässä 81 %. Mittausten määrä oli merkitsevästi lisääntynyt tutkimuksen aikana kummassakin ryhmässä, PBL-ryhmässä 17,9 (SD 3,1) verensokerimittauksesta 29,4 (SD 4,3) mittaukseen (p = 0,003) ja yksilöohjausryhmässä 20,2 (SD 3,2) mittauksesta 30,3 (SD 4,0) mittaukseen kuukaudessa (p = 0,009). Molemmissa ryhmissä tapahtui edistystä myös siinä suhteessa, että kotiseurannan tuloksia oli opittu käyttämään hyväksi. Niillä, jotka tutkimuksen lopussa tekivät vähintään 10 verensokerimittausta kuukaudessa oli parempi HbA1c kuin niillä, jotka tekivät vähemmän tai ei lainkaan mittauksia, PBL-ryhmässä 9,0 % vs. 10,7 % (p = 0,006) ja yksilöohjausryhmässä 8,9 % vs.10,4 % (p = 0,002). Siirtymävaiheessa eivät mittauksia tekevien ja laiminlyövien HbA1c-arvot eronneet toisistaan.

Insuliinipistosten unohtaminen sen sijaan oli yllättävän tavallista, alussa 37 % PBL-ryhmän ja 28 % yksilöohjausryhmän potilaista ilmoitti unohtavansa pistoksen silloin tällöin. Tutkimuksen lopussa vastaavat luvut olivat 42 % ja 39 %. Insuliini oli lyhyt- ja pitkävaikutteista tai sekoiteinsuliineja monipistosannostelulla. Insuliiniannos painokiloa kohti kasvoi tutkimuksen aikana, PBL-ryhmässä 0,95 (SD 0,18) -1,01 yks/kg (SD 0,21) (p = 0,011) ja yksilöohjausryhmässä 0,91 (SD 0,17) -0,99 yks/kg (SD 0,15) (p = 0,037).

Ruokavaliossa ei tapahtunut merkitseviä muutoksia tutkimuksen aikana. Ravinnon hiilihydraattien osuus oli tutkimuksen alussa molemmilla ryhmillä suositusta pienempi, 46 energiaprosenttia. Tutkimuksen kuluessa ainoastaan PBL-ryhmän tytöillä oli viitteitä hiilihydraattien lisäämisestä suosituksen suuntaan, tutkimuksen alussa hiilihydraattien osuus päivittäisestä energiasta oli 46 energiaprosenttia, lopussa 49 energiaprosenttia. Rasvan määrä pysyi sekä PBL-ryhmässä että yksilöohjausryhmässä suositusta suurempana. PBL-ryhmässä oli sekä poikien että tyttöjen kohdalla viitteitä muutoksista suosituksen suuntaan, 36 energiaprosentista 34 energiaprosenttiin, verrokkiryhmässä rasvan määrä pysyi sekä pojilla että tytöillä 35- 37%:n tasolla.

Paino ja painon kehitys olivat samanlaisia kummassakin ryhmässä. Liikapainoa, painoindeksi yli 25, oli tutkimuksen alussa noin 13 %:lla ja tutkimuksen lopussa 20 %:lla.

Liikunnan harrastuksessa ei muutoksia tapahtunut. Liikuntaa vähintään puoli tuntia päivittäin tai joka toinen päivä harjoitti PBL-ryhmässä 44 % ja yksilöohjausryhmässä 58 %. Liikuntaa harrastaneiden HbA1c-keskiarvo ei eronnut vähemmän liikuntaa harjoittaneiden HbA1c:sta.

Sokeritasapaino

Siirtymävaiheessa HbA1c oli kummassakin ryhmässä 10,3 % ja opetusjakson päätyttyä PBL-ryhmässä 9,3 % (SD 1,5) ja yksilöohjausryhmässä 9,2 % (SD 1,2) (kuvio 1). Paranemista tapahtui eniten niillä, joilla oli huono sokeritasapaino tutkimuksen alussa (kuvio 2). Mikään hoidon osatekijöistä ei sinällään ollut yhteydessä HbA1c:n paranemiseen.

Tutkimuksen alussa HbA1c oli tytöillä 10,8 % (SD 1,9) ja pojilla 9,9 % (SD 1,4) (p = 0,011). Tutkimuksen lopussa vastaavat luvut olivat 9,4 % (SD 1,6) ja 9,2 % (SD 1,2). Tutkimuksen kuluessa kävi ilmi, että viidellä tytöistä oli syömishäiriö ja erittäin huono sokeritasapaino. Syömishäiriöisistä neljä oli PBL-ryhmässä ja yksi yksilöohjausryhmässä. Jos syömishäiriöiset jätettiin analyysin ulkopuolelle, oli HbA1c sama sekä pojilla että tytöillä.

Vaikeita hypoglykemioita (tarvitsi muiden apua) esiintyi kummassakin ryhmässä seitsemällä nuorella. Yhteensä vaikeita hypoglykeemisiä kohtauksia oli 35 tutkimuksen aikana, näistä 15 PBL-ryhmässä ja 20 yksilöohjausryhmässä. Niillä, joilla hypoglykemioita esiintyi, oli matalampi HbA1c, 8,8 % (SD 0,2) ja pienempi insuliiniannos painokiloa kohti, 0,84 yks/kg (SD 0,04) verrattuna niihin, joilla kohtauksia ei ollut, joilla HbA1c oli 9,8 % (SD 0,1) (p = 0,006) ja insuliiniannos 1,03 yks/kg (SD 0,02) (p = 0,001). Kolme neljästä kohtauksesta olisi kummassakin ryhmässä todennäköisesti ollut estettävissä hoitotoimien korjaamisella. Hypoglykeemisiä kohtauksia saaneiden elämänlaadussa tai masentuneisuuden suhteen ei ollut eroja verrattuna niihin, joilla kohtauksia ei ollut.

Alkoholin käyttö ja tupakointi

Diabeetikkonuorten alkoholinkäyttö lisääntyi tutkimuksen aikana molemmissa ryhmissä. Tutkimuksen alussa PBL-ryhmän nuorista 51 % ja lopussa 87 % (p = 0,018) ilmoitti käyttävänsä alkoholia ainakin kerran kuussa. Vastaavat luvut verrokkiryhmässä olivat 53 % ja 79 % (p = 0,004). Terveiden nuorten tapaan kerralla juodut alkoholimäärät saattoivat olla suuria, 8-12 pulloa olutta kerralla yhtenä iltana. Tupakointi lisääntyi PBL-ryhmässä, mutta pysyi yksilöohjausryhmässä ennallaan. Tutkimuksen lopussa 20 % PBL-ryhmän ja 30 % yksilöohjausryhmän nuorista poltti säännöllisesti. Ohjausjakson aikana useat yrittivät eroon tupakasta, ainoastaan kaksi kummastakin ryhmästä onnistui.

Psyykkinen tila

Lasten yksiköstä siirtymävaiheessa aikuisten puolelle, eli tutkimuksen alussa diabeetikkonuorten arvio omasta terveydestään verrattuna ikätovereihin, oli samanlainen sekä PBL- että yksilöohjausryhmässä ja samanlainen kuin terveiden luokkatovereiden arvio omasta terveydestään. Tutkimuksen lopussa PBL-ryhmän jäsenistä 23 % oli parantanut arvioitaan terveydestään ja 15 % huonontanut. Vastaavat luvut yksilöohjausryhmässä olivat 9 % ja 39 %. Muiden arvio oli alkutilanteeseen verrattuna muuttumaton. Ryhmien välillä oli merkitsevä ero (p = 0,040). Yksilöohjausryhmän jäsenet siis arvioivat terveytensä huonommaksi kuin PBL-ryhmässä ohjausta saaneet, samoin huonommaksi kuin terveet luokkatoverit, joiden arvio oli samanlainen kuin PBL-ryhmän. Elämänlaadussa ei tutkimuksen alussa eikä lopussa ollut eroja diabeetikkoryhmien ja terveiden välillä. Nuorten diabeetikkojen sairauteensa liittyvä huoli väheni tutkimuksen aikana 1,9 (SD 0,4) vs. 1,6 (SD 0,8) (p = 0,044).

Persoonallisuustestin mukaan yksilöohjausryhmän jäsenet tunsivat itsensä ahdistuneemmaksi tutkimuksen lopussa verrattuna tutkimuksen alkutilanteeseen 31,8-38,3 (p = 0,046) vs. PBL-ryhmä 31,7-34,0 (p = 0,428). Beckin depressiokyselyn mukaan ryhmät erosivat tutkimuksen alussa, PBL-ryhmä sai pisteitä 1,3 (SD 2,1) vs. yksilöohjausryhmä 3,0 (3,8) (p = 0,017). Ero hävisi tutkimuksen kuluessa. Diabeetikkoryhmien depressiopisteet eivät eronneet terveiden koulutovereiden pisteistä. Ensimmäisellä sijalla hoidon tavoitteissa kummallakin diabeetikkoryhmällä oli voida elää samalla tavalla kuin terveet ikätoverit.

Elinmuutokset

Elinmuutoksissa ei ryhmien välillä ollut eroa tutkimuksen aikana. Kymmenellä prosentilla diabeetikkonuorista oli tutkimuksen lopussa mikroalbuminuriaa kahdessa tai useammassa keräyksessä. Heidän albuminuriansa määrä lisääntyi tutkimuksen aikana merkitsevästi, 20,7-46,5 myyg/min (p = 0,012), mutta ei kenelläkään johtanut proteinuriaan.

Silmänpohjamuutoksia oli siirtymävaiheessa 22 %:lla ja tutkimuksen lopussa 30 %:lla. Muutokset olivat lieviä eikä kukaan tarvinnut laserhoitoa.

POHDINTA

Ongelmalähtöisen oppimismenetelmän käytöstä diabeteksessa on ainoastaan pari kokeilua leiriolosuhteissa (16,17). Tässä tutkimuksessa kehitettiin järjestelmällinen ongelmalähtöisen oppimismenetelmän avulla toteutettava opetusohjelma nuorten diabeetikkojen ohjaukseen. Menetelmä osoittautui toimivaksi. Diabeteksen käytännön hoidossa ilmaantuvista ongelmista muotoillut tapaukset olivat kiinnostavia, ja nuorten näytti olevan helppo samaistua niissä kuvattuihin henkilöihin. Verensokerin mittaaminen ja ruoan valinta olivat sopivia käytännön taitojen harjoitteluun. Osallistumista ohjaukseen helpotti oleellisesti se, että ryhmät kokoontuivat diabeteksen kontrollikäyntien yhteydessä. Nuoret kokevat helposti tiheämmät käynnit liian rasittaviksi (18).

PBL-ryhmän paremmasta psyykkisestä selviytymisestä päätellen vertaistuella oli merkitystä. Ryhmä voi hälventää erilaisuuden tuntua ja auttaa kestämään stressiä, esimerkiksi elinmuutosten uhkaa. Ongelmalähtöisen oppimisen menetelmässä lääketieteen opiskelijoilla on ollut positiivisempi suhtautuminen opintoihinsa verrattuna konservatiivista opetusta saaneisiin (19).

Tässä tutkimuksessa nuorten HbA1c:n lähtötaso tutkimuksen alussa oli verrannollinen samanikäisten tasoon muualla (8,9). Tutkimus tuo ilmi järjestelmällisen ohjauksen merkityksen sokeritasapainon paranemisessa, kun verrataan tulosta DCCT-tutkimuksen verrokkiryhmään (2), jossa käyntitiheys oli samanlainen kuin potilaillamme, tai Orrin ym. (20) tekemään tutkimukseen, jossa diabeetikkonuoria seurattiin siirtymävaiheessa aikuisten puolelle. Mortensen ja Hougaard (8) ovat todenneet HbA1c:n tason nousevan diabeetikkojen nuoruusiän kehityksen myötä. Englannista on julkaistu seurantatutkimus (9), jossa diabeetikkonuorten HbA1c kääntyi laskusuuntaan vasta 18 ikävuoden jälkeen.

Tutkimuksessamme saavutettu sokeritasapainon paraneminen jäi kauaksi yleisistä hyvän sokeritasapainon tavoitteista. Kuitenkin DCCT-tutkimuksen perusteella jo kymmenen prosentin HbA1c:n alenemalla voidaan komplikaatioita estää 21-49 % (21). Yksittäistä tekijää, joka selittäisi sokeritasapainon korjaantumista, ei tutkimuksessamme tullut ilmi. Todennäköisesti kyseessä oli insuliinin aiempaa huolellisempi pistäminen. Morris ym. (6) on Skotlannissa Taysiden alueella todennut kolmasosan nuorista diabeetikoista käyttävän vain 75 % vuotuisesta insuliinimäärästään. Eniten insuliinipistoksiaan laiminlyövillä oli huonoin sokeritasapaino. Vaikka insuliinipistosten laiminlyönti omassa tutkimuksessamme näytti jopa lisääntyvän, todellisuudessa sen täytyi vähentyä. Huonossa tasapainossa olleet paransivat eniten glykohemoglobiiniaan. Voi olla hankala tunnustaa insuliinin unohtamista, koska säännölliset pistokset ovat ohjauksessa erityisesti korostettu asia.

Verensokerin kotiseurantatiheys parani tutkimuksen aikana, vaikka kotiseurannan laiminlyönti nuoruusiässä on tavallista (22). Niin tässä kuin aiemmin Tupolan ym. (23) tutkimuksessa valtaosassa hypoglykemioista oli löydettävissä korjattava syy. Aiemmin on osoitettu, että diabeetikkonuorten ruoan laatu iän mukana erkanee suosituksista (24). Tässä tutkimuksessa ei ruokavaliossa tapahtunut merkittäviä muutoksia, ainoastaan vähäisiä viitteitä suositusten suuntaan. Lähes kaikki tutkimukseen osallistuneet asuivat vielä kotona ja vanhemmat huolehtivat ruoasta. Liikapainon lisääntyminen tässä tutkimuksessa oli vähäistä verrattuna muihin tutkimuksiin (2,9). Samaistumisen tarve terveisiin ikätovereihin tuli tutkimuksessa selkeästi ilmi. Siten on todennäköistä, ettei diabeetikkonuorten alkoholinkäyttöön ja tupakointiin pystytä vaikuttamaan ennen kuin muu nuoriso muuttaa tapojaan (25).

Aiemmissa tutkimuksissa huono sokeritasapaino on ollut yhteydessä nuorten depressioon (26,27) ja heikentyneeseen elämänlaatuun (28), mikä ei tässä tutkimuksessa tullut esille. Se, että nuoret diabeetikot eivät eronneet terveistä ikätovereistaan koetun elämänlaadun suhteen, on vanhempia lohduttava asia ja antaa myös hoitohenkilökunnalle tukea hoidon tehostamispyrkimyksiin.

LOPUKSI

Nuorten diabeetikkojen ohjauksessa uusi menetelmä, ongelmalähtöinen oppiminen, osoittautui toimivaksi. On todennäköistä, että menetelmä toimii myös eri-ikäisten diabeetikkojen hoidossa. Ryhmäohjaus oli taloudellista ja voidaan soveltaa nykyisiin niukkoihin resursseihin.

ENGLISH SUMMARY: A PROBLEM-BASED LEARNING METHOD FOR PATIENT EDUCATION GIVES BETTER RESULTS AMONG DIABETIC ADOLESCENTS THAN INDIVIDUAL COUNSELLING.

The aim of the study was to investigate the feasibility and effect of a problem-based learning method (PBL) in diabetes patient education. The PBL method was compared with conservative individual counselling. The study population comprised of 86 diabetic adolescents in the phase in which they are transferred from paediatric care to an adult medical clinic. The adolescents were matched by gender and duration of diabetes and the pairs were allotted to a PBL group or a control group. In the PBL group patient education was given in groups of 4-7 persons and in the control group by individual counselling. Data was gathered at the transfer phase and at the end of the two-year education period.

The problem-based learning method proved effective and was more economical than individual counselling. In diabetes self-care the adolescents' independence from their parents grew and their glucose control improved. An equal improvement was also seen in the control group. However, patients in the PBL group showed better psychological well- being. In the study a new feasible education programme was developed, which is applicable in diabetes care.