Päihdepotilaat päivystyspoliklinikalla - ongelmasta toimintamallin kehittämiseen

Alkoholi on näkyvä ongelma sairaaloiden päivystyspoliklinikoilla (1,2,3,4). Somaattiset hoidot osataan antaa, mutta itse päihdeongelman esiin nostamiseen tai päihdepotilaan ohjaamiseen jatkohoitoon puuttuvat kiireiseen työrytmiin sopivat työkalut ja selkeät ohjeet. Kun huumeiden käyttö on lisääntynyt, on päivystyspoliklinikoiden epätietoisuus osaamisesta ja päihdepotilaiden oikeasta ohjannasta kasvanut.

Tampereen yliopistollisen sairaalan päivystyspoliklinikalla tilanne johti yhteydenottoon juuri perustetulle päihdepoliklinikalle (5). Muodostui päihderyhmä, missä päivystyspoliklinikan eri ammattiryhmät ja päihdepoliklinikan erityisasiantuntijat olivat mukana. Alusta asti pidettiin tärkeänä luoda toimintamalli sisältä päin, ei asiantuntijoiden ulkokohtaista ihannemallia. Yhteistyönä kehitetyssä toimintamallissa pyrittiin ottamaan huomioon päivystyspoliklinikan realistiset toteuttamisraamit. Useiden työryhmäistuntojen lisäksi projektityöntekijä (PP) panosti muutaman kuukauden täyspäiväisen työjakson tutkimuksen ja lopullisen vuokaaviomallin työstämisessä.

Lopputuloksena haluttiin ohjeet siitä, miten ja kenen pitäisi toimia, kun päivystyspoliklinikalle tulee päihdepotilas. Sisällöllisiä somaattisen tilan hoito-ohjeita ei katsottu tarpeellisiksi. Aluksi haluttiin tutkimuksella osoittaa, millainen on päivystyspoliklinikan viikonloppu päihdeprofiililtaan; aikaisemmat kartoitukset TAYS:n päihdepotilaista eivät enää tuntuneet vastaavan nykytilannetta (6,7). Uuden tiedon katsottiin konkretisoivan tilannetta ja motivoivan henkilökuntaa. Hoitohenkilökunnan halukkuus kysyä päihdeasioita tiedetään edelleen huonoksi (8,9). Haluttiin myös tietää, miten potilaat suhtautuvat kysymiseen ja miten päihdetieto merkitään sairauskertomuksiin. Näistä kysymyksistä on kansainvälisessäkin kirjallisuudessa vain vähän tutkimuksia.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuksella oli TAYS:n eettisen toimikunnan lupa. Potilaalle selvitettiin tutkimuksen tarkoitus, vastausten luottamuksellisuus ja tutkimukseen osallistumisen vapaaehtoisuus.

Tutkimus toteutettiin Tampereen yliopistollisen sairaalan päivystyspoliklinikalla alkaen perjantai-iltapäivällä 14.5.1999 klo 14.00. Tavoite, sata peräkkäistä 16 vuotta täyttänyttä kirurgista, neurologista, psykiatrista ja sisätautipotilasta, saavutettiin kahdessa vuorokaudessa. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, jotka tilansa vuoksi eivät kyenneet vastaamaan kyselyyn. Potilaat saivat päihteiden käyttöään kartoittavan lomakkeen henkilökohtaisesti tutkijoilta (SA, TL), jotka myös avustivat tarvittaessa lomakkeen täyttämisessä. Lomakkeessa kysyttiin iän ja sukupuolen lisäksi potilaan suhtautumista päihdeasioiden puheeksi ottamiseen. Potilaan alkoholin käyttöä kartoitettiin viidellä kysymyksellä (taulukko 1) (10). Huumeiden käyttöä kysyttiin kahdella kysymyksellä, jotka kartoittivat käyttötiheyttä ja viime vuoden aikana ensisijaisesti käytettyjä huumeita.

Potilasta päivystyspoliklinikalla hoitanut lääkäri täytti erillisen lomakkeen, joka kartoitti potilaan tulosyyn (sairaus, tapaturma, itsemurhayritys) sekä päihteiden osuuden siihen. Potilaan tutkimiseen osallistuneet lääkärit eivät nähneet potilaan täyttämää lomaketta.

Tutkimusaineiston potilaiden sairauskertomuksista selvitettiin muutamaa viikkoa myöhemmin kyseistä päivystyspoliklinikkakäyntiä koskevat merkinnät potilaan päihteiden käytöstä, jatkohoitopaikasta, hänelle mahdollisesti tehdystä alkometritestistä, huumeseulasta ja päihdeinterventiosta. Sairauskertomuksesta katsottiin myös, missä yksikössä (kirurgia, neurologia, psykiatria vai sisätaudit) potilasta oli hoidettu. Edellä olevat tiedot kirjattiin erilliselle lomakkeelle.

Potilaista 96 täytti kyselylomakkeen (osallistumisprosentti 96 %). Lääkärit täyttivät päivystyspoliklinikalla lomakkeista 99 (99 %), eli vain yhden potilaan kohdalla lomake jäi täyttämättä. Sairauskertomuksia pystyttiin jäljittämään 98 (98 %). Kaikkien kolmen lomakkeen vastaukset saatiin 94 (94 %) potilaasta.

Potilaat olivat iältään 16-94-vuotiaita, keski-ikä oli 55 vuotta. Kymmenen vuoden jakoperusteella suurin ikäluokka oli 65-74-vuotiaat (n=18); pienin 85-94-vuotiaat (n = 7). Potilaista 63 (63 %) oli miehiä ja 37 (37 %) naisia (kuvio 1).

Kartoituksen aikana päivystyspoliklinikalla työskenteli yhteensä kolmetoista lääkäriä. Heistä seitsemän (53,1 %) oli naisia ja kuusi (46,9 %) miehiä; viisi sisätautilääkäriä, neljä kirurgia, neljä neurologia ja yksi psykiatri. Lääkäreiden potilasmäärät vaihtelivat välillä 1-26. Potilaista 46 oli naislääkärin ja 52 mieslääkärin hoidettavana.

Lomakkeiden tiedot yhdistettiin ja potilaiden henkilötiedot poistettiin. Tietojen käsittely tapahtui SPSS for Windows -ohjelmalla. Sairauskertomusten tietoja sekä potilaiden ja lääkäreiden vastauksia vertailtiin toisiinsa ristiintaulukoimalla käyttäen khiin neliö -testiä.

TULOKSET

Päihdepotilaiden määrä

Alkoholin suurkulutuksen kriteerinä oli joko >= 3 pistettä Five-shot -kyselyssä tai vähintään 1,5 pistettä kertakulutusta mittaavassa kysymyksessä (kysymys nro 2; vähintään 7 annosta juomakerralla), (taulukko 1). Suurkuluttajia aineistossamme oli näillä kriteereillä 26/96 (27 %). Heistä pelkästään kertajuomiskriteerin perusteella suurkuluttajia oli kaksi; 11:llä olivat sekä kertajuomiskriteeri että myös kokonaispistemäärä suurkulutukseen viittaavat. Kuviossa 1 on esitetty päivystyspoliklinikan kävijöiden ikäryhmittäiset osuudet ja alkoholin kulutustavat näissä ikäryhmissä. Absolutistien määrä kasvoi iän myötä. Kohtuukäyttö oli yleisintä nuorimmissa (16-34-vuotiaat) ja vanhimmissa ikäluokissa (>= 55-vuotiaat). 35-44-vuotiaiden ikäluokasta suurkuluttajia oli kuusi (54,6 %) ja 45-54-vuotiaista kahdeksan (57,1 %). Yli 75-vuotiaista kaikki olivat kohtuukäyttäjiä tai absolutisteja.

Vastanneista 88 (91,7 %) ei ollut koskaan käyttänyt tai kokeillut huumeita. Huumeita oli joskus kokeillut yhteensä kahdeksan (8,3 %) potilasta. Yksi potilaista käytti huumeita joka päivä; hän oli 21-vuotias. Muut huumeita joskus kokeilleet kuuluivat ikäluokkiin 25-54 v. Kaikki huumeita käyttäneet tai kokeilleet olivat miehiä. Neljä potilasta oli käyttänyt huumeita viimeksi kuluneen vuoden aikana.

Päihdepotilaat erikoisaloittain

Sisätautien erikoisalan potilaita päivystyspoliklinikalla kävi aineiston keruuaikana 37 (37,8 %). Heidän suurin ikäluokkansa oli 75-84-vuotiaat. Kirurgisia potilaita oli 48 (49 %), joita löytyi lähinnä nuorimmista ikäluokista. Neurologisia potilaita oli 12 (12,2 %). Psykiatrian alalle siirtyi yksi potilas. Kirurgisista potilaista enemmistö oli miehiä (n = 35; 72,9 %), samoin sisätautipotilaista (n = 22; 59,5 %); neurologisista potilaista naisia oli seitsemän (58,3 %) ja psykiatrinen potilas oli nainen.

Suurkuluttajista suurin osa eli 20 (76,9 %) potilasta oli kirurgisia, mikä oli 42,6 % kirurgisista potilaista. Sisätautipotilaista neljä (11,4 %) oli suurkuluttajia, neurologisista potilaista kaksi (18,2 %) (kuvio 2). Kaikki huumeita joskus kokeilleet tai käyttäneet olivat kirurgisia potilaita.

Potilaiden suhtautuminen päihteistä kysymiseen

Potilaista 74 suhtautui myönteisesti tai erittäin myönteisesti päihdeasioista kysymiseen. Neutraalisti vastasi suhtautuvansa 20. Ainoastaan yksi potilas vastasi suhtautuvansa kielteisesti; hän kuului ikäryhmään 75-84-vuotiaat. Neljä potilasta jätti vastaamatta tähän kysymykseen; jos heidät lasketaan kielteisesti suhtautuviksi, näiden potilaiden kokonaismäärä on 5 (5 %). Suhtautumisessa ei havaittu eroja miesten ja naisten välillä.

Sairaus tai tapaturma tulosyynä

Sairauden takia päivystyspoliklinikalle tulleista suurkuluttajia oli kymmenen (19,2 %). Lääkäreiden vastausten perusteella päihteet olivat vaikuttaneet sairauteen vain kolmella potilaalla, joista yksi oli suurkuluttaja, toinen oli kohtuukäyttäjä ja kolmas ei ollut vastannut potilaslomakkeeseen. Suurkuluttajista yhdeksällä (90,0 %) ei päihteillä ollut lääkäreiden mielestä osuutta sairauteen. Absolutisteja sairauden takia tulleista oli kolmetoista (25,0 %). Sairauden takia tulleista yksi oli joskus kokeillut huumeita; hänellä eivät päihteet olleet kuitenkaan vaikuttaneet päivystyspoliklinikalle tuloon.

Tapaturman tai itsemurhayrityksen takia päivystyspoliklinikalle tuli yhteensä 31 potilasta Suurkuluttajia heistä oli kolmetoista (43,3 %). Lääkärit arvioivat, että tapaturmista seitsemääntoista (54,8 %) päihteillä oli todennäköisesti osuutta. Suurkuluttajista yhdeksällä (69,2 %) lääkäri oli merkinnyt lomakkeeseen päihteillä olleen osuutta tapaturmaan; neljällä suurkuluttajalla päihteiden suurkulutus ei ollut vaikuttanut tapaturman syntyyn tai lääkäri ei ollut sitä huomannut. Kohtuukäyttäjistä seitsemällä (46,7 %) lääkäri oli merkinnyt päihteiden vaikuttaneen tapaturmaan (kuvio 3).

Tapaturmapotilaista viisi oli joskus kokeillut huumeita; heistä neljällä (80 %) lääkäri oli merkinnyt päihteiden vaikuttaneen tapaturmaan. Huumeita käytti säännöllisesti yksi tapaturmapotilas, jolla päihteet olivat lääkärin mielipiteen mukaan vaikuttaneet tulosyyhyn.

Sekä sairauden että tapaturman takia päivystyspoliklinikalle tuli kolmetoista potilasta. Kenelläkään eivät lääkärien vastausten mukaan olleet päihteet vaikuttaneet ensiapuun tulemiseen. Heistä kaksi oli suurkuluttajia; kukaan ei ollut käyttänyt tai kokeillut huumeita.

Sairauskertomusmerkinnät

Sairauskertomuksista katsottiin, onko niissä mainintaa päihtymyksestä tai päihteiden käytöstä liittyen kyseiseen päivystyspoliklinikkakäyntiin. Potilaiden sairauskertomustiedot päihteistä olivat yhtenevät lääkärien poliklinikalla täyttämän lomakkeen kanssa 89 (91,8%) tapauksessa. Kuudella potilaalla sairaskertomuksessa ei ollut mainintaa päihtymyksestä tai päihteiden käytöstä, vaikka poliklinikalla täytettyyn lomakkeeseen hoitava lääkäri olikin vastannut päihteillä olleen osuutta tulosyyhyn. Kahdessa tapauksessa sairauskertomuksessa oli mainita päihteistä, mutta lomakkeeseen ei ollut merkitty päihteitä osalliseksi päivystyspoliklinikalle tuloon.

Alkometritesti tehtiin tutkimusaikana seitsemälle potilaalle, arvot vaihtelivat välillä 0,95-2,60 promille. Potilaat olivat kaikki miehiä ja heistä viisi suurkuluttajia Five-Shotin suhteen ja neljä myös kertakulutuksen suhteen.

VUOKAAVIO

Tutkimusviikonloppu oli huomattavasti TAYS:n päivystyspoliklinikan keskivertoviikonloppua hiljaisempi. Tämä heijastui myös päihdepotilaiden lukumäärään. Kuitenkin etenkin alkoholia runsaasti käyttävien potilaiden prosenttiosuus oli suuri ja huomattavan suuri se oli nimenomaan tapaturmapotilailla. Kahden vuorokauden aikana oli alkoholin suurkuluttajapotilaita 13 vuorokautta kohti ja vastaavasti huumeita kokeilleita neljä. Vaikkakaan kaikkien näiden potilaiden kohdalla päihteenkäytön ja päivystyspoliklinikalle tuoneen vaivan ei voitu katsoa olevan syy-seuraussuhteessa, tavoittaa ensiapu kuitenkin lukumääräisesti suuren joukon päihdepotilaita. Sopiva ohjanta kriisihetkellä voi viedä päihdetoipumista eteenpäin ja tukea hoitoon kiinnittymistä. Toisen ääripään työskentelytapa on unohtaa päihdeongelma kokonaan. Kyseistä menettelyä voi pitää potilaan sairauden laiminlyöntinä ja tällaisen työtavan välttämiseksi päihderyhmä työsti ohjannallisen vuokaaviomallin. Sen kohderyhmänä ovat 16 vuotta täyttäneet potilaat (kuvio 4). Käytännön kannalta yksisivuinen ohje katsottiin toimivimmaksi. Vuokaavion toimintalähtökohta on se, että potilas voi tulla päivystyspoliklinikalle päihtyneenä (PÄIHTYMYS), ensisijaisesti terveyshaitan takia (TERVEYSHAITTA, esimerkiksi akuutti haimatulehdus), vieroitustilassa (VIEROITUSTILA, esimerkiksi krapulaisena ja vamman takia) tai myrkytyksen takia (MYRKYTYS, yleensä tajuttomuus, usein itsemurhayritys).

Vuokaavion salmiakkikuvioiden kysymyksiin kliinikko vastaa tietämyksensä pohjalta joko kyllä tai ei. Esimerkiksi PÄIHTYMYS-vuossa vastauksen salmiakkikuvion Alkoholi?-kysymykseen ollessa kyllä ja päihtymyksen todennäköisesti johtuessa alkoholista (esim. hajun perusteella) puhallutetaan alkometriin. Jos epäsuhtaa lukeman ja kliinisen tilan välillä ei ole, ratkaistaan selviämishoidon toteutus sairaalan tarkkailussa. Jos tähän ei päädytä ja potilas kotiutetaan, hänelle lähetetään kotiin AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) (11) ja Hallittua juomista -opas (12). Mukana seuraa saatekirje, missä kehotetaan perehtymään aineistoon ja tarvittaessa, jos itsestä tuntuu tai AUDIT-pistemäärä on vähintään 8, ottamaan yhteyttä perusterveydenhuoltoon.

Tarkoitus on myös merkitä potilaan poliklinikkakorttiin muiden löydösten lisäksi AUDIT-pistemäärä. Kun alkoholiasia on nostettu päivystyspoliklinikalla esille, kirjoitetaan poliklinikkakorttiin viestinä suunniteltuun jatkohoitopaikkaan esimerkiksi: Mini-interventiohoidon jatko työterveyshuollossa kolmen viikon kuluttua.

LOPUKSI

Vuokaavio on tällä hetkellä koekäytössä TAYS:n päivystys- ja tarkkailuosastolla. Sen käyttöön oton voi olettaa selkiyttävän toimintalinjoja. Kiireisessä työympäristössä tämä ei välttämättä tapahdu hetkessä; nyt ollaan ehkäpä vasta täyspitkän maratonin edessä, mutta varustautuneina. Toiminnan eteenpäin viemistä helpottaa selvästi havaittava terveydenhuollon motivoituminen päihdeasioiden hoitoon ja se, että talomme kirurgian klinikkaan on hiljan saatu päihdekoordinaattori (13). Vuokaavio voi, paikallisiin olosuhteisiin nähden jossain määrin muutettuna, toimia päihdepotilaiden hoitokaaviona myös muissa maamme sairaaloissa.