Pakkotoimet ja rajoitukset psykiatrisessa sairaalahoidossa

Mielisairaus on historian saatossa käsitetty milloin jumalallisuuden, milloin paholaisen ilmentymäksi, milloin eläimellisyydeksi ihmisruumissa, milloin profetiaksi. Mielisairauden syyhyn katsomatta on ilmiön karsimiseksi käytetty voimakkaita pakkotoimia niin ennen järjestäytyneen mielisairaanhoidon syntyä kuin sen jälkeenkin. Keskiajalle saakka mielisairaiden käyttäytymisen tulkinta vaihteli, ja heihin kohdistetut toimenpiteet olivat satunnaisia. Pakkoa, jopa väkivaltaa käytettiin poikkeavuuden kontrolloimiseksi, mutta usein satunnaisesti ja epäjohdonmukaisesti. Järjestelmällisen mielisairaanhoidon synty ajoittuu 1600-luvun loppuun. Siitä alkaen hullujen kummallinen käytös alettiin tulkita mielisairauden oireiksi, jotka tulee parantaa, ja pakkokeinoja alettiin käyttää sairauden hoitamiseksi. Hoito oli pitkään voimaperäistä ja julmaa. Sairautta ajettiin ihmisestä esimerkiksi oksettamalla, veteen upottamalla ja palovammoja tuottamalla, eikä erilaisten kahleiden ja sitomisten käytössä epäröity. Ensimmäiset yritykset parantaa mielisairaiden kohtelua ajoittuvat 1700-luvun lopulle. Pinel Ranskassa ja Tuke Englannissa halusivat uudistaa hoitoa ja luopua pakkotoimista, mutta uudistukset eivät johtaneet inhimillisen kohtelun läpimurtoon vaan hiipuivat vielä vanhojen keinojen tieltä (1,2,3,4,5,6).

Nykyään psyykkisesti sairaan oman tahdon ohittamisesta on tullut lainsäädännöllä tarkoin kontrolloitu asia, ja sekä vapauden rajoittamista että pakkotoimien ja rajoitusten käyttöä hoidon aikana on pyritty systemaattisesti vähentämään. Pakkotoimia ja rajoituksia kuitenkin käytetään edelleenkin, niin potilaan auttamiseksi kuin häiritsevän käyttäytymisen kontrolloimiseksi. Tämän tutkimuksen tarkoitus oli kartoittaa, miten paljon ja millaisia pakkotoimia työikäisten potilaiden psykiatrisen sairaalahoidon aikana käytetään ja keihin pakkotoimia ja rajoituksia sovelletaan.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimus toteutettiin Tampereen yliopistollisen sairaalan psykiatrian, yleissairaalapsykiatrian ja oikeuspsykiatrian klinikoissa. Nämä klinikat tuottavat psykiatriset sairaalapalvelut Tampereen, Nokian ja Pirkkalan aikusväestölle, jotka olivat tutkimuksen pohjaväestö. Työikäisten (18-64-vuotiaat) määrä alueella on 137 700. Tutkimussairaala vastaanottaa tarpeen vaatiessa psykiatrisia potilaita muistakin TAYS-piirin kunnista, mutta nämä suljettiin aineiston ulkopuolelle.

Kaikki huhtikuussa 1995 alkaneet psykiatriset hoitojaksot arvioitiin lukemalla sairauskertomukset ja merkinnät eristysvihoista ja määräyskirjoista. Potilaita seurattiin sairaalahoitojakson loppuun asti tai kunnes sairaalahoito oli kestänyt 150 vuorokautta. Maininnat pakkotoimien ja rajoitusten käytöstä kirjattiin tutkimusta varten laaditulle strukturoidulle lomakkeelle. Lomakkeeseen kirjattiin eristyksen ja lepositeiden käyttö ja tilanteen kesto, pakkolääkityskerrat ja annetut lääkkeet, fyysinen kiinnipitäminen, vapaakävelyn rajoitukset, lomakiellot, rajoitukset puhelimen käytössä ja vierailuissa sekä maininnat muista pakkotoimista kuten poliisin mukanaolosta sairaalaan tuotaessa tai sinne palautettaessa. Laillisen aseman muutokset kirjattiin niin ikään lomakkeeseen

Taustatietoina kirjattiin ikä, sukupuoli, sosiaaliluokka ja aikaisempien psykiatristen sairaalahoitokertojen määrä. Psykiatrisena diagnoosina tutkimuksessa käytettiin sairaalan asettamaa DSM-III-R-diagnoosia. Mikäli diagnooseja oli useampia, ne kirjattiin kaikki.

Tilastollinen analyysi tehtiin käyttämällä Khin neliötä ja logistista regressiota. Jälkimmäisessä käytettiin selittävinä muuttujina taustatekijöitä, dia-gnoosia ja laillista asemaa (taulukko 1).

TULOKSET

Potilaat

Huhtikuussa 1995 tutkimussairaalaan otettiin 99 tamperelaista, nokialaista ja pirkkalalaista 18-64-vuotiasta potilasta yhteensä 101 hoitojaksolle. Potilaista 44 % oli naisia. Potilaiden keski-ikä oli 40,7 vuotta (keskihajonta 11,2). Valtaosa kuului kahteen alimpaan sosiaaliluokkaan (taulukko 2). Hoitojaksoista 21 % oli sairauskertomusten perusteella potilaiden ensimmäisiä. Niistä kahdesta potilaasta, jotka tulivat tutkimusjaksolla sairaalaan kaksi kertaa, toinen tuli ensin ensihoitojaksolleen. Psykiatrisia diagnooseja annettiin yhdestä kolmeen. 54 % potilaista sai jonkin psykoosidiagnoosin (taulukko 3).

Pakkotoimet ja rajoitukset

Pakkotoimia, rajoituksia ja pakolla toteutettuja hoitotoimia kohdistettiin 44 potilaaseen (44 %) (taulukko 4). Pakkotoimien kohteeksi joutumisen riski oli psykoosipotilailla suurempi kuin ei-psykoottisilla. Psykoosipotilaista 55 % joutui pakkotoimien kohteeksi, ei-psykoottisista 32 % (odds ratio 2,57; 95 %:n luottamusväli 1,12-5,87).

Eri pakkotoimista ja rajoituksista eristyksen käyttö oli yhteydessä psykoosidiagnoosiin (odds ratio 19,59; 95 %:n luottamusväli 2,33-165,03) ja miessukupuoleen (odds ratio 5,82; 95%:n luottamusväli 1,39-24,55). Fyysinen kiinnipitäminen ja pakkolääkitys eivät olleet yhteydessä tutkittuihin riippumattomiin muuttujiin. Hoitoilmoitusrekisteriin kirjaamattomat pakkotoimet ja rajoitukset kuten vapaakävelyn rajoitukset, lomakiellot, vierailukiellot, puhelukiellot ja muut olivat yhteydessä psykoosidiagnoosiin (odds ratio 2,39; 95 %:n luottamusväli 1,09-5,46).

Laillinen asema osoittautui monimuuttuja-analyysissa tärkeämmäksi pakkotoimia selittäväksi tekijäksi kuin psykoosidiagnoosi. Kun laillinen asema otettiin huomioon, todettiin kohonnut pakkotoimien riski potilailla, joiden hoitoon sisältyi tahdosta riippumaton jakso (odds ratio 9,39; 95 %:n luottamusväli 3,47-25,31). Tahdosta riippumattomassa hoidossa tai tarkkailussa olleista 78 % oli joutunut pakkotoimien ja rajoitusten kohteeksi, vapaaehtoisena hoidetuista 28 %. Aineiston perusteella pakkotoimia kohdistetaan tutkimusalueella vuosittain 383/100 000 18-64-vuotiaaseen potilaaseen (95 %:n luottamusväli 351-416)

POHDINTA

Tutkimus rajattiin koskemaan työikäistä väestöä, koska työikäisen väestön psykiatrinen sairaalahoito tutkimusalueella tapahtuu juuri tutkimussairaalassa. Psykogeriatrista hoitoa annetaan alueen väestölle muissakin sairaaloissa, ja alaikäisiin kohdistettuja pakkotoimia mietittäessä korostuu sosiaalitoimen rooli. Oikeuspsykiatrian klinikassa hoidetuista potilaista tutkimukseen otettiin ikäryhmään ja väestöpohjaan kuuluvat ei-kriminaalipotilaat. Kriminaalipsykiatria rajattiin tutkimuksen ulkopuolelle, koska kriminaalipsykiatrista hoitoa alueen väestölle annetaan myös tutkimussairaalan ulkopuolella. Psykogeriatria ja kriminaalipsykiatria ovat aloja, joilla pakkotoimia ja rajoituksia todennäköisesti käytetään runsaasti, joskin hoitoaihe näihin lienee erilainen. Tämän tutkimuksen perusteella esitetty arvio pakkotoimien käytön yleisyydestä koskee työikäisen väestön psykiatrista hoitoa. Kriminaalipsykiatrian ja psykogeriatrian mukaan ottaminen saattaisi suurentaa lukuja.

Koska tutkimusmateriaali kerättiin vain yhdeltä alueelta, on syytä olla varovainen arvioitaessa koko maan tilannetta. Vuosittaisen potilaslaskennan perusteella tahdosta riippumaton psykiatrinen hoito tutkimusalueella on kuitenkin yhtä yleistä kuin maassa keskimäärin (7,8). Alue näyttää olevan pakon käytön suhteen Suomelle tyypillinen. Toisaalta tutkimusalueella on psykiatrista sairaalahoitoa runsaasti maan keskitasoon verrattuna. Tämä saattaa viitata laitoskeskeiseen, kenties keskimääräistä autoritaarisempaan hoitoideologiaan, jolloin pakkotoimien käyttö voi olla poikkeuksellisen runsasta.

Arviot pakkotoimien yleisyydestä vuositasolla perustuvat yhden kuukauden otoksiin. Pakkotoimien käytössä saattaa olla vuoden mittaan vaihtelua, joskaan ei ole erityistä syytä olettaa, että huhtikuu olisi poikkeuksellinen hoitokuukausi. Luotettavuuden parantamiseksi vuositasoon on laskettu 95 % luottamusvälit.

Yhtenä tutkimuksen rajoituksena voi pitää sitä, etteivät diagnoosit perustu strukturoituihin haastatteluihin. Yliopistollisen sairaalan osastohoidon diagnostiikkaa voi kuitenkin pitää kohtuullisen luotettavana, ja toisaalta on myös erityisen kiinnostavaa nähdä, millä tavalla hoitava taho hahmottaa potilaat, joiden hoidon katsotaan vaativan pakkotoimia ja rajoituksia. Strukturoituihin haastatteluihin perustumaton diagnostiikka nähtiin kuitenkin siinä määrin ongelmalliseksi, että diagnoosia on käsitelty dikotomiana psykoottiset ja ei-psykoottiset häiriöt. Tämän luokittelun oletettiin olevan varsin luotettava.

Hoidon aikana käytettävät pakkotoimet ja rajoitukset voidaan jakaa potilaan tahdosta riippumattomiin hoitotoimiin (compulsory treatments) ja sosiaalista kontrollia palveleviin pakkokeinoihin (coercive measures). Näitä ei aina ole helppo erottaa toisistaan. Samalla toimenpiteellä saatetaan tavoitella tai tahattomasti tuottaa molempia. Voimakkaitakin pakkokeinoja saatetaan käyttää tavoitellen potilaan etua. Esimerkiksi lepositeiden ja eristyksen on arveltu tarjoavan potilaalle turvallisia rajoja. Potilaiden omat arviot asiasta ovat kuitenkin olleet henkilökunnan arviosta poikkeavia. Potilaat ovat raportoineet pikemmin pelon ja nöyryytyksen tunteita kuin helpotusta ja turvallisuuden kokemuksia (9,10,11,12). Vapaakävelyn rajoitus saattaa olla tapa kontrolloida potilaan häiritsevää käyttäytymistä ja yritys suojella häntä vaikkapa itsetuhoisilta impulsseilta. Näihin vivahteisiin tässä tutkimuksessa ei pystytty syventymään, mutta oleellisempaa onkin tunnistaa, miten kontrollin ja auttamisen elementit kietoutuvat toisiinsa, ja mikä riski vallankäytöstä ja rankaisusta aina sisältyy pakkotoimiin ja rajoituksiin, vaikka alkuperäinen tavoite olisikin vilpittömän hyvä.

Tutkimusmenetelmänä sairauskertomusten ja muiden osastohoitoa dokumentoivien asiakirjojen huolellinen lukeminen ja tietojen kirjaaminen strukturoituun tiedonkeruulomakkeeseen on systemaattinen. Retrospektiivinen menetelmä ei liioin muuta hoitokäytäntöjä tutkimusajankohtana, vaan sen avulla voidaan saada tietoa normaalikäytännöistä. Toisaalta tietoa varmasti menetetään. Esimerkiksi niin henkilökunta kuin potilaskin saattavat kokea perusteellisen neuvottelun lääkityksen antamisesta pakkotilanteeksi, vaikka potilas lopulta taipuukin ottamaan lääkkeen suun kautta, eikä tapausta kirjata ylös muuten kuin valmisteen nimenä ja annoksena. Potilaita ja henkilökuntaa haastattelemalla onkin päädytty paljon suurempaan arvioon pakkolääkityksen käytöstä kuin nyt käytetyllä menetelmällä, ja on erityisesti huomattava, että henkilökunta on pakkolääkitsemisestä vielä herkemmin selvillä kuin potilaat itse (13). Tässä tutkimuksessa käytetyllä menetelmällä päädyttäneen siis todellista pienempiin pakkotoimien ja rajoitusten käyttöä kuvaaviin lukuihin.

Psykiatrisessa hoidossa käytettävien pakkotoimien ja rajoitusten määrän kansainvälinen vertailu on vaikeaa, sillä käytettävissä olevien julkaisujen määrä on vähäinen eivätkä tutkimuksissa ole aina tietoa tarkalleen samoista toimenpiteistä.

Höyer ja Drange tutkivat Norjan psykiatrisissa sairaaloissa ja muissa psykiatrista hoitoa antavissa laitoksissa käytettyjä pakkotoimia 1980-luvun lopussa ja 1990-luvun alussa. He esittivät lukuja, jotka väestöön suhteutettuina viittaavat kymmenesosaan nyt tutkitun alueen käytännöistä (14,15). Tanskassa Reisby (16) kartoitti eristyksen, lepositeiden ja pakkolääkityksen käyttöä ja päätyi kolmannekseen nyt kuvatuista määristä. Schepelern ym. (17) sisällyttivät tutkimukseensa vapaakävelyn kieltämisen ja esittivät lukuja, jotka liikkuvat viidenneksessä käsillä olevan työn tuloksista, ja Schröder ja Christiansen (18) päätyivät Tanskassa vielä pienempiin lukuihin. Tanskassa on julkaistu tulos, jonka mukaan noin 15 % sairaalahoitoon tulevista joutuu pakkotoimien ja rajoitusten kohteeksi (18,19). Tämä luku sisältää myös tahdosta riippumattoman hoidon jaksot, joita omassa työssämme ei tässä yhteydessä käsitellä. Lisäksi on huomattava, että esimerkiksi Andersen ja Hansen arvioivat päätyneensä hiukan korkeaan lukuun tulkittuaan tutkimuksessa pakkotoimiksi kaiken vallankäytön ja määräämisen, vaikkapa potilaan käskemisen pois osaston kansliasta, jossa puhuttiin toisen potilaan asioista.

Way ja Banks (20) tutkivat eristyksen ja lepositeiden käyttöä 23:ssa New Yorkin osavaltion julkisen sektorin mielisairaalassa ja totesivat, että keskimäärin 2,9 % potilaista joutui eristykseen (eri sairaaloissa 0,4 %-9,4 %). Iso-Britanniassa alle 5 % potilaista joutui eristykseen (21). Yhdysvalloissa on julkaistu myös korkempia lukuja pakkotoimien käytöstä. Swett (22) raportoi 31 % sairaalahoitojaksoista sisältäneen eristyksen käyttöä. Eristykseen joutuivat herkimmin nuoret, rajatilahäiriintyneet, herkästi ärtyvät ja muutenkin runsaasti oirehtivat potilaat. Soloff ym. (23) julkaisivat yhteenvedon 13 tutkimuksesta, joissa mitattiin eristyksen ja lepositeiden käytön yleisyyttä. Eristyksen ja lepositeiden käyttö vaihteli 1,9 %-66 %. Tutkijat yhdistivät vaihtelun niin potilasaineistoon kuin hoitoideologioihin.

Soloff ja Turner (24) vertasivat eristyksen kokeneita ja ilman eristämistä hoidettuja potilaita ja totesivat kohonneen riskin niillä potilailla, joilla oli useita aikaisempia sairaalahoitojaksoja, tahdosta riippumatta sairaalaan toimitetuilla potilailla ja mustilla potilailla. Sen sijaan eristykseen joutuminen ei ollut yhteydessä diagnoosiin. Okin (25) vertaili hoitopaikkoja, joissa käytettiin eri pituisia eristysjaksoja, ja totesi eristyksen käytön liittyvän hoitokäytäntöihin mutta ei potilasaineistoon. Muutkin tutkijat ovat tukeneet näkemystä, että pakkotoimien käyttöä eivät säätele potilaiden ominaisuudet vaan hoitopaikat, osasto-olosuhteet, hoitoideologiat ja hoitavan tahon asenteet (12,26,27). Betemps ym. (28) yhdistivät pakkotoimien käytön niin lainsäädäntöön kuin hoitokäytäntöihin. Eristyksen käyttöä on voitu vähentää asianmukaisen lääkehoidon avulla. Eristystä on käytetty paljon ilman lääkkeitä hoitavassa sairaalassa (23), mutta myös lääkityksen on arveltu tuottavan agitaatioksi tulkittavaa sivuoireilua, jota hoidetaan eristämällä (29). Pakkotoimien käyttöä on voitu vähentää erityisohjelmilla, mikä viittaa siihen, ettei pakon käyttö ole välttämättä potilaista johtuvaa (12,30).

Suomen Mielenterveyslaki säätelee tarkkaan tahdosta riippumatonta hoitoa, mutta hoidonaikaisiin pakkotoimiin lakitekstissä ei syvällisesti perehdytä. Laissa todetaan, ettei pakkoa tule käyttää enempää kuin on välttämätöntä. Laki antaa sairaalalle mahdollisuuden erityistilanteissa mm. kontrolloida potilaalle tulevaa postia (Mielenterveyslaki 1991). Tuntuu lain hengen mukaiselta, että tutkimuksessamme pakkotoimia kohdistettiin pääasiassa psykoosipotilaisiin ja pääasiassa tahdostaan riippumatta hoidossa tai tarkkailussa oleviin, mutta on kuitenkin huomattavaa että lähes kolmannes ei-psykoottisista potilaista joutui pakkotoimien ja rajoitusten kohteeksi, ja vapaaehtoisina hoidetuista yli neljännes. Vaikka saatta olla, että pakkotoimien ja rajoitusten ilmilausuttu motiivi oli potilaan etu, esimerkiksi itsetuhoisen potilaan suojeleminen tai potilaan rauhoittaminen, kun hän vaikutti ahdistuneelta ja kiihtyneeltä, niin ei pidä unohtaa, että pakkoa käytettäessä rajoitetaan aina yksilön autonomiaa, mitä ei tulisi tehdä rutiinimaisesti vaan joka kerta huolellisesti harkiten. Hoitavan tahon tulisi muistaa, että potilaan kokemus pakkotoimesta, joka kylläkin tuottaa toivotun tuloksen (kuten rauhoittumisen), saattaa olla paha, ahdistava ja nöyryyttävä (9,10,11,12), ja pakkotoimista ja rajoituksista on myös kuvattu fyysistä vahinkoa (12).

Erityisohjelmilla saavutettu pakkotoimien ja rajoitusten käytön väheneminen osoittaa, että vaihtoehtoja voidaan löytää. Pakkotoimien käyttöön hoidon aikana ei ole kiinnitetty riittävästi huomiota; Suomessa keskustelulle olisi tarvetta, koska meillä pakkotoimia ilmeisesti käytetään paljon. Keinoina pakkotoimien vähentämiseen on pidetty niiden huolellista rekisteröintiä sekä tutkimusta pakkotoimien käyttötilanteista, indikaatioista, käyttäjistä ja kohteista (16,31). Julkinen keskustelu on tarpeen, koska systeemiin osallisina olevien on usein vaikeaa huomata muita mahdollisuuksia kuin totutut tavat (32). Vaikka pakkokeinoista kokonaan luopuminen tuntuisi kaukaiselta, jopa mahdottomalta, voidaan pakkoa kuitenkin vähentää ja keinoja siirtää pehmeämpään suuntaan. On syytä olla huolissaan siitäkin, mitä pakon käyttö tekee käyttäjille, miten hoito ja vallankäyttö voivat tulla toistensa synonyymeiksi, ja miten meihin-hoitavaan osapuoleen-vaikuttaa se, että meillä on mahdollisuus käyttää pakkoa.

Kirjallisuutta

*Diagnoosien päällekkäisyyden takia summa ylittää potilaiden määrän.