Persoonallisuuden piirteiden yhteys masennuksesta kuntoutumiseen

Mielialahäiriöt ovat kiinteästi yhteydessä muuhun psykiatriseen sairastamiseen ja persoonallisuustekijöihin (1,2,3,4,5,6,7). Ahdistuneisuus- ja päihdehäiriöiden lisäksi depressiota sairastavilla on usein persoonallisuushäiriöitä (8,9,10,11,12,13). Vakavaan masennustilaan liittyy usein epävakaa, huomiohakuinen, epäsosiaalinen ja pakko-oireinen persoonallisuushäiriö (14). Myös estynyt, vaativa, riippuvainen ja passiivis-aggressiivinen persoonallisuushäiriö on heidän keskuudessaan yleistä (15). On myös esitetty, että depressiivinen persoonallisuushäiriö olisi oma, itsenäinen persoonallisuushäiriö (16). Vakavaan masennukseen liittyvien persoonallisuushäiriöiden tiedetään heikentävän toipumista ja hoitotuloksia (17,18,19).

Vaikka persoonallisuushäiriöitä pidetäänkin nykyisin normaalien persoonallisuuspiirteiden korostuneina ääripäinä (20), ei näiden piirteiden ja depression välisiä yhteyksiä ole juurikaan tutkittu (21). Alan tutkimusta on pidetty tarpeellisena, koska kuva persoonallisuudesta pelkästään persoonallisuushäiriöinä jää hoidon suunnittelun kannalta puutteelliseksi (14). Joitakin tutkimustuloksia on kuitenkin persoonallisuuden piirteiden, masennuksen ja siitä toipumisen välisistä yhteyksistä. Neuroottisuus, introversio ja heikko itsetunto ovat vakavan masennustilan vaaratekijöitä, joskin introversion merkitys on jäänyt epäselväksi (22,23,24). Vakavat masennusjaksot eivät ole aiheuttaneet persoonallisuuden pysyviä muutoksia (23). Heikko itsetunto ja neuroottisuus ovat yhteydessä diagnosoituun masennukseen (25). Vakavaa masennusta sairastavien alentunut itsetunto on myös yhteydessä työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymiseen (26). Persoonallisuuden piirteistä tiedetään, että neuroottisuus lisää väestön mielenterveyspalvelujen käyttöä, kun taas ulospäin suuntautuneisuus ja tunnollisuus vähentävät niiden käyttöä (27). Viiden persoonallisuuden peruspiirteen - neuroottisuus, ulospäin suuntautuneisuus, sovinnollisuus, tunnollisuus ja avoimuus - mittaamiseen perustuvan NEO-PI-testin laajan kansainvälisen käytön perusteella tiedot masennuksen ja persoonallisuustekijöiden välisistä yhteyksistä ovat yhdenmukaistuneet, joskin jääneet vähäisiksi (28,29,30,31).

Tämän tutkimuksen tavoitteena on kuvata masennusta sairastavien persoonallisuuden piirteiden yhteyksiä vuoden kuluttua alkututkimuksesta todettuun depressiosta kuntoutumiseen, eli toipumiseen ja työkykyyn.

Aineisto ja menetelmät

Potilaat

Mittarit

Masennuspotilaiden persoonallisuutta kartoitettiin englanninkielisestä NEO-PI-persoonallisuustestistä (33,34) Suomen oloihin sovelletulla NESTA-testillä (35). Jyväskylän yliopiston psykologian laitos on tehnyt sovelluksen edellyttämät tutkimukset (35). Persoonallisuustesti mittaa viittä persoonallisuuden peruspiirrettä: neuroottisuus eli haavoittuvuus (N), ekstraversio eli ulospäin suuntautuneisuus (E), sovinnollisuus ihmissuhteissa (S), tunnollisuus eli vaativuus itseä kohtaan (T) ja avoimuus eli tunneherkkyys (A). Testissä on 180 kysymystä. Jokaiseen kysymykseen on viisi eri vaihtoehtoa; 0 = täysin eri mieltä, 1 = jokseenkin eri mieltä, 2 = en osaa sanoa, 3 = jokseenkin samaa mieltä, 4 = täysin samaa mieltä. Testi on kansainvälisesti arvioituna yleisimmin käytetty persoonallisuuden piirreteoriaan perustuva standardoitu menetelmä (36,37,38). Testiä pidetään kulttuurista riippumattomasti pätevänä persoonallisuuden kuvailun instrumenttina.

Vakavasta masennuksesta toipuneiksi määriteltiin kokeneen psykiatrin (JKS) tutkimuksen perusteella ne potilaat, jotka olivat seurantatutkimuksen aikana oireettomia tai lähes oireettomia DSM-III-R:n diagnostisten kriteerien mukaan. Työkykyisiksi luokiteltiin seurantatutkimuksen aikana työssä olleet (n = 39), työttömät (n = 25) ja opiskelijat (n = 4). Tutkittavat, jotka olivat joko määräaikaisesti tai toistaiseksi myönnetyllä työkyvyttömyyseläkkeellä (n = 40) tai saivat kuntoutustukea (n =36) tai sairausvakuutuksen päivärahaa (n = 1), luokiteltiin työkyvyttömiksi.

Tilastolliset menetelmät

Tulokset

Jo tutkimuksen alussa myöhemmin masennuksesta toipuneet naiset ja miehet olivat persoonallisuudeltaan seurannassa edelleenkin masentuneita avoimempia ja naiset ulospäin suuntautuneempia sekä vähemmän neuroottisia (taulukko 1). Miesten neuroottisuus lieveni ja ulospäin suuntautuneisuus voimistui toipumisen myötä. Masentuneina pysyneitten miesten neuroottisuus voimistui ja ulospäin suuntautuneisuus väheni viitteellisesti, toisin sanoen heidän persoonallisuuden piirteidensä haittaavuus voimistui seurannan aikana. Myös toipumattomien naisten kohdalla ulospäin suuntautuneisuus väheni viitteellisesti seurannan aikana. Toipuneet miehet ja naiset olivat vuoden kuluttua edelleenkin masentuneita ulospäin suuntautuneempia, avoimempia ja vähemmän neuroottisia. Sovinnollisuudessa ja tunnollisuudessa ei tapahtunut naisten ja miesten keskuudessa mitään muutoksia masentuneisuudesta toivuttaessa.

Logistisen regressioanalyysin avulla haluttiin lisäksi selvittää, mitkä tutkimuksen alkuvaiheen tekijät - ikä, sukupuoli ja persoonallisuuden piirteet - ennustivat parhaiten vuoden seurannassa ilmennyttä masennuksesta toipumista. Tulokset eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Vain vähäinen neuroottisuus ennusti lähes merkitsevällä tasolla toipumista (OR 1,02; 95 %:n luottamusväli 1,00-1,04; p = 0,06).

Jo tutkimuksen alussa naiset, joiden työkyky oli palautunut seurannassa, olivat vähemmän neuroottisia ja avoimempia kuin vuoden seurannassa edelleenkin työkyvyttömät naiset (taulukko 2). Miesten ryhmien välillä ei puolestaan ollut tilastollisesti merkitseviä eroja persoonallisuuden piirteissä tutkimuksen alussa. Vuoden seurannassa työkykyisiksi todetut naiset ja miehet olivat ulospäin suuntautuneempia ja avoimempia kuin työkyvyttömät. Seurannan aikana työkykyisiksi palautuneet naiset olivat lisäksi vähemmän neuroottisia kuin työkyvyttöminä pysyneet naiset. Persoonallisuuden peruspiirteet olivat samansuuntaisesti yhteydessä sekä masennuksesta toipumiseen että työkyvyn palautumiseen. Sovinnollisuudessa ja tunnollisuudessa ei ollut mitään eroja tutkimuksen alussa, eikä niissä tapahtunut mitään muutoksia vuoden seurannan aikana. Ne olivat riippumattomia potilaiden toipumisesta ja työkyvyssä tapahtuneista muutoksista.

Kun vuoden seurannassa kartoitettua työkykyä ennustettiin alkuvaiheen iän, sukupuolen ja persoonallisuuden piirteiden logistisen regressioanalyysin avulla, saatiin tulokseksi, että ikä oli yksi selittäjistä (OR 0,93; 95 %:n luottamusväli 0,88-0,97; p = 0,001). Seurannan aikana työkykyiset olivat nuorempia kuin työkyvyttömät. Toinen työkyvyn palautumista ennustanut tekijä oli vähäinen neuroottisuus (OR 0,97; 95 %:n luottamusväli 0,95-0,99; p = 0,0005).

Pohdinta

Tutkimukseen liittyi joitakin metodisia ongelmia. Tutkimusaineisto oli pienehkö, ja se edusti useita kuukausia työkyvyttömänä olleita masennuspotilaita. Työkyvyn luokitus oli karkea. Ehkä tutkimuksen ongelmallisin kohta liittyy siihen, missä määrin todellisuudessa persoonallisuuden peruspiirteet ovat pysyviä ja missä määrin niiden mittaaminen NESTA-testillä on ajallisesti pysyvää. Selvittämättä jää myös se, onko kuitenkin niin, että ulospäin suuntautuneisuus, neuroottisuus ja avoimuus mittaavatkin joiltakin osin myös masennuksen vaikeusastetta ja näin ollen itse masennustilaa. Tuloksethan viittasivat miesten ja naisten ryhmissä neuroottisuuden ja naisten ryhmässä ulospäin suuntautuneisuuden osalta siihen, että toipumisen myötä niissä tapahtui kohentumista ja masentuneina pysyneillä taasen haittojen voimistumista. Näistä mittausten pätevyyteen ja kausaalisuhteen vaikeaselkoisuuteen liittyvistä ongelmista huolimatta vakavasta masennuksesta kuntoutumisen yhteydet persoonallisuuden piirteisiin vaikuttivat kliinisesti selkeiltä.

Suomalaisissa tutkimuksissa on selvitetty vakavaan masennukseen liittyneiden persoonallisuushäiriöiden, erityisesti ahdistuneisuutta ja pelokkuutta sisältävän ryhmän estynyt, riippuvainen, pakko-oireinen, yhteyksiä toipumiseen (17). Tulosten mukaan ne heikensivät toipumista. Toiveikkuuden on puolestaan todettu edistävän vakavasta masennustilasta kärsivien toipumista ja työkyvyn palautumista (40). Tietoja on kertynyt runsaasti vakavan masennuksen monihäiriöisestä luonteesta ja sen aiheuttamasta työkyvyttömyydestä, hoidon ja kuntoutuksen vaikuttavuudesta ja saadun hoidon riittämättömyydestä (4,41,42,43). Sitä vastoin tiedot persoonallisuuden piirteiden ja masennuksesta kuntoutumisen välisistä yhteyksistä ovat jääneet vähäisiksi. On esitetty, että neuroottisuuden merkitys depression etiologiassa olisi epämääräinen (24). The Cardiff Depression Studyssa puolestaan todettiin, että neuroottisuus ja ulospäin suuntautuneisuus korreloivat selvästi depressioon (44). Sen mukaan voimakas suuntautuneisuus ulospäin suojelee depression puhkeamiselta ja neuroottisuus on osa depression subkliinistä oireistoa. Nämä tulokset ovat sopusoinnussa tulostemme kanssa, joskaan mitään kausaalisia johtopäätöksiä ei voida tehdä. Tutkimuksemme osoitti, että sovinnollisuuden ja tunnollisuuden piirteet säilyivät koko tutkimuksen ajan muuttumattomina; ne eivät siis olleet yhteydessä masennuksesta toipumiseen eivätkä työkyvyn palautumiseen. Sitä vastoin vakavan masennuksen yhteydessä ulospäin suuntautuneisuus, neuroottisuuden vähäisyys ja avoimuus edistivät toipumista. Näyttää siltä, että persoonallisuuden eräät piirteet säätelevät keskeisellä tavalla masennuksen sisäistä "levinneisyyttä" eli vaikea-asteisuutta ja masennuksesta toipumista sekä toisaalta masennuksen kroonistumista. Masennuspotilaiden hoitoa ja kuntoutusta suunniteltaessa tulee kiinnittää huomiota myös potilaan persoonallisuuden rakenteeseen, jotta potilaat voitaisiin ajoissa ohjata kullekin sopivaan ja riittävän tehokkaaseen hoitoon sekä sen jälkeiseen kuntoutukseen.