1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Perusverenkuvan uudet suomalaiset viitearvot
Alkuperäis­tutkimus 51-52/2003 vsk 58 s. 5147 - 5153

Perusverenkuvan uudet suomalaiset viitearvot

Lähtökohdat:

Perusverenkuva on käytetyin kliininen laboratoriotutkimus. Määritystulokset vaikuttavat Suomessa päivittäin tuhansien potilaiden sairauksien diagnostiikkaan ja hoitoon. Kliinisen tulkinnan perustana olevissa viitearvoissa on ollut perusteettomia eroja laboratorioiden välillä. Tässä tutkimuksessa tuotettiin kansallisena monikeskustutkimuksena uudet perusverenkuvan viitearvot suomalaiselle aikuisväestölle.

Päähavainnot:

Merkittävimpiä eroja aiemmin käytettyihin viiteväleihin verrattuna olivat hemoglobiini-, punasolu-ja leukosyyttipitoisuuksien sekä hematokriitin viitevälien madaltuminen ja punasoluindekseistä MCV:n viitevälin nousu. Esimerkiksi hemoglobiinin uusi viiteväli naisille on 117-155 g/l ja miehille 134-167 g/l ja E-MCV:n uusi viiteväli 82-98 fl, kun näytteenottoputken antikoagulantti on kiinteässä muodossa.

Merkitys:

Uusien viitevälien soveltamisen voidaan odottaa johtavan entistä osuvampaan perusverenkuvan tulkintaan ja siihen pohjautuvien jatkotutkimusten parempaan kohdentamiseen. Turhien jatkotutkimusten voidaan odottaa vähenevän ainakin lieväasteisen makrosytoosin, leukopenian ja naisten normosytaarisen anemian kohdalla. Toisaalta punasolujen mikrosytoosia aiheuttavien tautien, kuten raudanpuutteen, kohdalla jatkotutkimuskynnys saattaa madaltua.

Perusverenkuvan (B-Hb, B-Hkr, B-Leuk, B-Trom, B-Eryt, E-MCV, E-MCH) kliiniset käyttöindikaatiot ovat laajat. Perusverenkuva on Suomen käytetyin laboratoriotutkimus sekä perus- että erikoistason terveydenhuollossa. Tutkimukseen vaadittava verenkuva-analysaattori löytyy yleensä pienimmistäkin kliinisistä laboratorioista. Perusverenkuvassa todetut poikkeavuudet voivat johtaa laajoihin ja jopa invasiivisiin jatkotutkimuksiin. Sairaalapotilailla merkittävät hoitopäätökset voivat perustua perusverenkuvasta saatuun tietoon. Sekä potilaan hyvää hoitoa että terveydenhuollon resurssien oikeaa kohdentamista ajatellen on tärkeää, että tällaista ensisijaisesti käytettävää laboratoriotutkimusta tulkitaan oikein.

Eri laboratorioiden ilmoittamissa perusverenkuvan viiteväleissä on ollut poikkeavuuksia, vaikka analyyttinen välineistö ja kalibrointimateriaali on pitkälti samanlaista kaikkialla maassamme. Viitevälien erilaisuuteen laboratorioiden välillä ovat vaikuttaneet erot niiden alkuperäistutkimusten välillä, joista laboratoriot ovat käyttämiään viiterajoja lainanneet. Niiltä osin kun laboratoriot ovat perustaneet viiterajansa omassa laboratoriossa tutkittuihin ja yleensä suhteellisen suppeasta terveiden viitehenkilöjen joukosta saatuihin näytteisiin, on viitevälien vaihtelevuuden syynä saattanut olla puhtaasta sattumasta johtuvat erot pienten väestöotosten välillä. On ristiriitaista, että samanaikaisesti kun analyyttiseen tasoon ja kalibrointimateriaaliin on kohdistettu kovia laatuvaatimuksia, on kliiniseen tulkintaan vaikuttavien viiterajojen lähdekritiikki jäänyt huomattavasti vähemmälle ja kliinikon käyttöön on eri puolilla maata tarjottu toisistaan poikkeavia viitevälejä.

Viitevälien laatuongelma ei koske vain perusverenkuvaa. Mitä yleisemmin käytetystä laboratoriotutkimuksesta on kyse, sitä enemmän yleensä löytyy myös erilaisia eri laboratorioiden ilmoittamia viitevälejä. Tietoisena tästä ongelmasta pohjoismainen kliinisen kemian yhdistys perusti kolme vuotta sitten työryhmän, joka alkoi koordinoida projektia tavallisimpien kliinisen kemian analyyttien viiterajojen yhtenäistämiseksi kaikkialla Pohjoismaissa. Tavoitteena oli asettaa yhteiset ja jäljitettävissä olevat viiterajat tavallisimmille analyyteille. Suomessa toteutettiin pohjoismaisen projektin liitännäisenä kansallinen perusverenkuvan viitearvoprojekti (11 Lahti A, Kairisto V. Pohjoismaisen viitearvoprojektin tilannekatsaus. Kliinlab 2000;17:60-4.). Käytännössä tämä tehtiin siten, että pohjoismaiseen projektiin liittyvän näytteenoton yhteydessä otettiin erillinen näyte verenkuva-analyysiä varten. Tässä raportissa esitämme projektiin perustuvan suosituksen suomalaisen aikuisväestön perusverenkuvan viiteväleistä.

Viitehenkilöt ja menetelmät

Projektin näytteidenkeräys toteutettiin vuosien 1999 ja 2000 aikana siten, että samat laboratoriot ja viitehenkilöt osallistuivat samanaikaisesti sekä tähän tutkimukseen että pohjoismaiseen viitearvoprojektiin. Projektin hematologiseen osuuteen osallistui kaiken kaikkiaan 25 laboratoriota. Viitehenkilöt olivat 18 vuotta täyttäneitä ja itsensä terveiksi tuntevia henkilöitä. Käytännössä viitehenkilöt löytyivät laboratorioiden henkilökunnan sekä heidän sukulaistensa ja tuttaviensa joukosta. Tärkeimmät kriteerit viitehenkilöksi hyväksymiselle olivat seuraavat: hyvä subjektiivinen terveydentunne; ei raskaana eikä imettävä; edeltävän 24 tunnin aikana viitehenkilö oli nauttinut korkeintaan kaksi annosta (24 g) alkoholia; ei verenluovutuksia edeltävän viiden kuukauden aikana; ei reseptilääkkeitä kahden edeltävän viikon aikana lukuun ottamatta ehkäisyvalmistetta tai postmenopausaalista estrogeenihoitoa.

Tavoitteena siis oli, että viitehenkilöillä ei olisi ollut käytössä lääkityksiä. Vanhimman, yli 70-vuotiaiden ikäryhmän kohdalla tästä säännöstä jouduttiin kuitenkin tekemään poikkeuksia. Tasaisen ikäjakauman varmistamiseksi kukin laboratorio pyrki sisällyttämään viitehenkilöihinsä 4-6 naista ja miestä kustakin seuraavasta neljästä ikäryhmästä: 18-30, 31-50, 51-70, yli 70 v. Projektille haettiin valtakunnallinen eettinen lupa, ja jokainen viitehenkilö allekirjoitti asiaankuuluvan suostumusasiakirjan. Laboratorioissa näytteitä käsiteltiin nimettöminä.

Verinäytteet otettiin aamulla klo 8-11 välisenä aikana. Näytteenotosta huolehti kussakin sairaalassa koulutettu ja päivätyönään näytteenottotyötä tekevä laboratoriohoitaja. Kukin viitehenkilö sai ohjeet asianmukaisesta näytteenottoon valmistautumisesta ja yön yli kestävästä paastosta. Tupakoivat viitehenkilöt olivat vähintään tunnin tupakoimatta ennen näytteenottoa. Hematologista viitearvohanketta varten kultakin henkilöltä otettiin kolme 3 ml:n suuruista EDTA-verinäytettä, ja putket täytettiin huolellisesti täyteen imutilavuuteensa. Kaikissa osallistuvissa laboratorioissa käytettiin samaa näytteenottoputkityyppiä: Venoject VT-053TKZ. Putken täyttövolyymi oli 3 ml ja putki sisälsi nestemäisessä muodossa 0,06 ml:a K3-EDTA antikoagulanttia. Antikoagulanttilisä aiheutti siten kahden prosentin suuruisen laimenemisen näytteen solupitoisuuksiin sekä hemoglobiini- ja hematokriittiarvoihin.

Ensimmäisestä EDTA-näytteestä tehtiin perusverenkuvan määritys laboratorion rutiinikäytännön mukaisesti näytteenottopäivänä. Toinen putki säilytettiin yön yli jääkaapissa +4-8 C:en lämpötilassa. Ennen analysointia putken annettiin seistä huoneenlämmössä n. puoli tuntia. Lämmennyt näyte sekoitettiin kääntelemällä putkea ylösalaisin 10 kertaa ja käyttämällä sitä laboratoriosekoittajassa. Sen jälkeen näytettä käsiteltiin kuten tavanomaista tuoretta potilasnäytettä. Kolmas EDTA-putki lähetettiin näytteenottopäivänä Hyksin Meilahden sairaalan hematologian laboratorioon, missä näyte tutkittiin näytteenottoa seuraavana päivänä. Näytteiden keskitetyllä tutkimisella samassa laboratoriossa paikallisten analyysien lisäksi varmistettiin se, että tutkimukseen osallistuneiden laboratorioiden analyyttinen suorituskyky oli riittävän yhdenmukainen.

Viitevälit laskettiin paikallisesti näytteenottopäivänä tuotetuista tuloksista. Tilastollisena menetelmänä käytettiin kansainvälisen kliinisen kemian järjestön (IFCC) suosittelemaa epäparametrista menetelmää siten, että kunkin analyytin viiteväli käsitti keskeiset 95 prosenttia kaikista viitearvotuloksista (22 Solberg HE. Approved recommendation (1987) on the theory of reference values. Part 5. Statistical treatment of collected reference values. Determination of reference limits. J Clin Chem Clin Biochem 1987;25:645-56.). Sukupuolen ja iän vaikutusta viiteväliin tutkittiin varianssi- ja regressioanalyyseillä (33 Virtanen A, Kairisto V, Irjala K, Rajamäki A, Uusipaikka E. Regression-based reference limits and their reliability: example on hemoglobin during the first year of life. Clin Chem 1998;44:327-35.).

Tulokset

Täydelliset tulokset saatiin yhteensä 845 viitehenkilöstä, joiden joukossa oli 406 miestä ja 439 naista. Viitearvotutkimukseen osallistuneet laboratoriot ja niiden käyttämä solulaskentalaitteisto on esitetty taulukossa 1. Viitehenkilöiden ikäjakauma on esitetty taulukossa 2. Alueellinen edustavuus oli varsin hyvä, sillä tutkimuksessa olivat mukana kaikkien Suomen yliopistollisten sairaaloiden laboratoriot ja suuri joukko muita sairaalalaboratorioita (kuva 1 ja taulukko 1). Tulokset on myös julkaistu kliinisen laboratorioalan julkaisussa (44 Kairisto V, Grönroos P, Loikkanen M ym. Verenkuvan uudet suomalaiset viitearvot. Moodi 2003;27:51-4.).

Vertailutulosten perusteella yhden laboratorion leukosyyttitulosten todettiin olevan systemaattisesti noin 1yen 109/l matalammalla tasolla kuin Meilahden sairaalan laboratoriossa samoista näytteistä analysoitujen tulosten, kun kaikkien muiden laboratorioiden kohdalla tämä keskimääräinen tulostason ero oli korkeintaan 0,5 yen 109/l. Tämän yhden laboratorion leukosyyttitulokset poistettiin viitearvojen laskenta-aineistosta. Vaikka myös muissa verenkuvan osatutkimuksissa todettiin merkittävää vaihtelua laboratorioiden välillä, ei minkään muun osatutkimuksen kohdalla havaittu, että yksikään laboratorio olisi yhtä selvästi poikennut muista laboratorioista. Tämän vuoksi mitään muita laboratoriokohtaisia viitearvotuloksia ei poistettu lopullisesta laskenta-aineistosta. Laskennalliset viitevälit on esitetty taulukossa 3.

Veren leukosyyttipitoisuuksia lukuun ottamatta kaikissa osatutkimuksissa todettiin tilastollisesti merkittävä sukupuoliero. Aineiston suuren koon takia varsin pienetkin tasoerot olivat tilastollisesti merkittäviä. Veren hemoglobiini- ja erytrosyyttipitoisuuksien sekä hematokriitin kohdalla sukupuoliero oli varsin selvä. Tämän vuoksi taulukkoon 3 on näille analyyteille laskettu vain sukupuolenmukaiset viitevälit. Punasoluindeksien, MCV ja MCH, sekä veren trombosyyttipitoisuuden kohdalla sukupuoliero oli vähäisempi. MCV:n 2 fl:n ja MCH:n runsaan 1 pg:n suuruinen sukupuoliero koskee vain viitevälin alarajaa. Tämä johtuu siitä, että naisilla matalia arvoja on selvästi enemmän kuin miehillä. Sukupuolenmukaisten viitealarajojen käyttöä ei pidetty kliinisesti perusteltuna. Tästä syystä taulukossa 3 esitetään vain yhteiset punasoluindeksien viiterajat. Trombosyyteissä sen sijaan naisten viitejakauma oli kauttaaltaan hieman korkeammalla tasolla kuin miesten viitejakauma, joten sekä viitevälin ala- että yläraja ovat naisilla korkeammalla tasolla kuin miehillä. Erot trombosyyttipitoisuuksien sukupuolenmukaisissa viiteväleissä ovat kuitenkin niin vähäisiä, että myös sukupuolille yhteisten viiterajojen käyttö on hyväksyttävää. Tämän vuoksi myös ne on laskettu taulukkoon 3.

Sukupuolierojen lisäksi myös varsin vähäiset iän vaikutukset viiterajoihin tulivat tilastollisesti merkitsevinä esiin aineiston suuren koon vuoksi. Iän vaikutus hemoglobiini- ja hematokriittipitoisuuksiin on eri sukupuolilla eri suuntaista. Miesten hemoglobiinitaso laskee hieman ikääntymisen myötä, noin 5 g/l ikävälillä 20-80 vuotta, kun samalla ikäjaksolla naisten hemoglobiinitaso nousee noin 6 g/l (kuvio 1. Perusverenkuvan viitearvotutkimukseen osallistuneet laboratoriot edustavat hyvin koko Suomea. Kuvio 1. Kuviossa on esitetty veren hemoglobiinin ikään korreloitu 2,5-97,5 % viiteväli miehillä (ylempi kuva) ja naisilla (alempi kuva), kun näytteenottoputki sisältää 2 % nestemäistä antikoagulanttia. Kaikki alkuperäiset viitearvot on kuvattu rastein ja viiterajojen 95 %:n luottamusvälit katkoviivoilla. Kuiva-antikoagulanttiputkea varten tulee rajoja korjata ylöspäin 2 %. Hemoglobiinin viitearvojen riippuvuus iästä on erisuuntaista miehillä ja naisilla. Keskimäärin iän vaikutus hemoglobiinin viiteväliin on kuitenkin niin vähäinen, että työryhmämme ei pidä välttämättömänä iänmukaisten viitevälien käyttöä. Kuvio 2. Kuviossa on esitetty veren hematokriitin ikään korreloitu 2,5-97,5 % viiteväli miehillä (ylempi kuva) ja naisilla (alempi kuva), kun näytteenottoputki sisältää 2 % nestemäistä antikoagulanttia. Kaikki alkuperäiset viitearvot on kuvattu rasteilla ja viiterajojen 95%:n luottamusvälit katkoviivoilla. Kuiva-antikoagulanttiputkea varten rajoja tulee korjata ylöspäin 2 %. Kuten hemoglobiinin, myös hematokriitin viiterajojen riippuvuus iästä on erisuuntaista miehillä ja naisilla. Kuvio 3. Kuviossa on esitetty veren erytrosyyttipitoisuuden ikään korreloitu 2,5-97,5 % viiteväli miehillä (ylempi kuva) ja naisilla (alempi kuva), kun näytteenottoputki sisältää 2 % nestemäistä antikoagulanttia. Kaikki alkuperäiset viitearvot on kuvattu rasteilla ja viiterajojen 95 %:n luottamusvälit katkoviivoilla. Kuiva-antikoagulanttiputkea varten rajoja tulee korjata ylöspäin 2 %.). Ikääntymisen vaikutukset hematokriittiin olivat samansuuntaisia. Miehillä hematokriitin viiteväli laskee noin yhden prosenttiyksikön verran 20 ja 80 ikävuoden välillä, kun naisilla vastaavalla ikävälillä on noin 1,5 prosenttiyksikön nousu (kuvio 2). Punasolupitoisuuden viiteväli alenee miehillä 20 ja 80 ikävuoden välillä noin 0,25 yen 1012/l, kun se naisilla vastaavalla ikävälillä nousee noin 0,1 yen 1012/l (kuvio 3). Punasoluindekseillä viitevälin taso hieman nousee ikääntymisen vaikutuksesta, mutta muutos on suhteellisen vähäinen. Iän vaikutus leukosyyttien ja trombosyyttien viiteväleihin ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Sen sijaan hemoglobiinipitoisuuteen iällä saattaa olla kliinistä merkitystä. Työryhmämme yksimielisen kannanoton mukaan samaa viiteväliä voidaan kuitenkin yleensä käyttää kaikilla yli 18-vuotiailla.

POHDINTA

Vertailu aiemmin käytössä olleisiin viiteväleihin

Usean perusverenkuvan osatutkimuksen tulokset poikkesivat merkittävästi aiemmin käytössä olleista viiteväleistä (taulukko 4). Sekä hemoglobiinin, hematokriitin että punasolujen pitoisuuksissa on aiempien viitevälien taso korkeampi kuin tässä tutkimuksessa tuotetut viitevälit. Hemoglobiinin pitoisuudessa on miesten viiteylärajan ja naisten viitealarajan ero erityisen silmiinpistävä. Punasoluindekseistä MCV:n viiteväli on pääosalla maamme sairaalalaboratorioista ollut selvästi matalammalla tasolla kuin uusi viiteväli. MCH:n ja trombosyyttipitoisuuksien aiemmat viitevälit vastaavat suhteellisen hyvin uusia viitevälejä trombosyyttien viiteylärajaa lukuun ottamatta. Leukosyyttien aiemmat viitevälit ovat hieman korkeammalla tasolla kuin uusi viiteväli.

Perusverenkuvan viitevälien tietolähteenä moni sairaala on käyttänyt suosittua laboratoriohematologian oppikirjaa "Practical Haematology" (55 Dacie JV, Lewis SM. Practical Haematology. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1995.). Kirjan vuoden 1995 painoksessa julkaistuista viiteväleistä löytyy selitys laajasti käytössä oleville korkealle hemoglobiinin viiteylärajalle ja matalalla MCV:n viitevälille. Kirjan uudempaan painokseen vuodelta 2001 viitevälejä on tosin jo muutettu siten, että ne ovat lähempänä tässä tutkimuksessa saatuja viitevälejä (66 Lewis SM, Baim BJ, Bates I. Dacie and Lewis Practical Haematology. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2001.). Kuopiossa perusverenkuvan viitevälit ovat perustuneet alueella jo 1970-luvulla tehtyyn laajaan tutkimukseen (77 Penttilä I, Jokela H, Nummi S, Saastamoinen J, Viitala AJ. Pienen verenkuvan vertailuarvot. Suom Lääkäril 1973;28:2173-80.). Hemoglobiinin viitevälit ovat olleet korkeammalla tasolla kuin tässä tutkimuksessa tuotetut, mutta MCV:n ero uuteen suositukseen on ollut vähäisempi. Tässä tutkimuksessa saatu hemoglobiinin viitevälin alaraja naisille (115 g/l neste-EDTA-putkessa ja 117 g/l kuiva-EDTA-putkessa) on siten matalampi kuin useimpien suomalaisten sairaaloiden ilmoittama viiteväli. Sen on kuitenkin jopa korkeampi kuin äskettäisessä belgialaisessa tutkimuksessa (88 Van den Bossche J, Devreese K, Malfait R ym. Reference intervals for a complete blood count determined on different automated haematology analysers: Abx Pentra 120 Retic, Coulter Gen-S, Sysmex SE 9500, Abbott Cell Dyn 4000 and Bayer Advia 120. Clin Chem Lab Med 2002;40:69-73.), missä kiinnitettiin erityistä huomiota siihen, että lievästikin raudanpuuteaneemiset suljettiin pois viitehenkilöiden joukosta. Myös aiemmassa suomalaisessa tutkimuksessa saatiin yli 65-vuotiaiden naisten hemoglobiinin viitevälistä samanlainen tulos kuin tässä tutkimuksessa (99 Mattila K, Kuusela V, Pelliniemi T-T, Rajamäki A, Kaihola H-L, Juva K. Haematological laboratory findings in the elderly: influence of age and sex. Scand J Clin Lab Invest 1986;46:411-5.). Useiden laboratorioiden käyttämä korkea naisten hemoglobiinin viitealaraja on siten saattanut johtaa aiheettomiin anemian jatkoselvittelyihin naisilla, joiden luontainen hemoglobiinitaso on 117-125 g/l.

Lisäselvitysten varaan jää kysymys siitä, voisiko naisilla yleinen piilevä raudanpuute selittää miksi punasoluindekseissä MCV ja MCH todettiin vähäinen, vain viitevälien alarajoja koskeva sukupuoliero. Mikäli sukupuolten yhteisen MCV:n tai MCH:n viitealarajan alittavat naiset olisi poistettu viitehenkilöiden joukosta, olisi naisten hemoglobiinin viitealaraja ollut noin 1-2 g/l korkeammalla tasolla kuin nyt tuotettu viitealaraja. Koska punasoluindeksit ja veren hemoglobiini ovat fysiologisestikin vahvasti toisiinsa korreloivia suureita, ei tällaista viiteaineiston karsintaa kuitenkaan katsottu asianmukaiseksi. Sen sijaan työryhmä oli yksimielinen siitä, että vähäistä sukupuolieroa MCV:n ja MCH:n viitealarajassa ei tule ottaa huomioon käyttämällä sukupuolesta riippuvia viiterajoja, vaan molemmille sukupuolille voidaan käyttää samoja punasoluindeksien viiterajoja.

Perusverenkuvan parametreistä tiedetään matalan MCV:n korreloivan raudanpuutteeseen paremmin kuin matalan hemoglobiinin. Huomionarvoista on, että MCV:n uusi viitealaraja on selvästi korkeammalla tasolla kuin aiemmat viiterajat. Diagnostiikassa korkeamman viitealarajan huomioimisen tulisi siten johtaa tehostuneeseen ja entistä herkempään mikrosyyttisen anemian diagnostiikkaan. Toisaalta myös MCV:n viiteyläraja on korkeammalla tasolla kuin aiemmat viiteylärajat. Sen voi jatkossa odottaa karsivan turhien makrosytoosiepäilyjen jatkoselvittelyjä.

Veren leukosyyttipitoisuuden uusi viiteväli on matalammalla tasolla kuin aiemmat viitevälit. Tämä saattaa vähentää turhia leukopenian jatkoselvittelyjä. Leukosytoosien diagnostinen kynnys saattaa puolestaan alentua. Lievä leukosytoosi on kuitenkin varsin epäspesifinen löydös.

Potilaan valmistautumisen ja näytteenottotekniikan vaikutukset tuloksiin

Tässä tutkimuksessa kiinnitettiin huomiota siihen, että viitehenkilöt valmistautuivat näytteenottoon asianmukaisesti mm. paastosta ja näytteenottoa edeltävästä liikunnasta annettuja ohjeita noudattamalla. Näytteet otettiin istuvassa asennossa ja näytteenotossa vältettiin pitkäkestoista staasin käyttöä. Samanlaiset ohjeet näytteenottoon valmistautumista varten annetaan myös todellisessa tilanteessa laboratoriotutkimuksiin lähetettävälle potilaalle. On kuitenkin selvää, että monissa tilanteissa, esimerkiksi ensiapupoliklinikalla potilas ei ole voinut valmistautua näytteenottoon vastaavalla tavalla. Syömisestä johtuva veriplasman lipemia lisää epäspesifisesti absorbanssia ja voi siten johtaa virheellisen korkeisiin hemoglobiinin mittausarvoihin. Pitkittynyt staasin käyttö näytteenotossa johtaa suonensisäisen hydrostaattisen paineen nousuun ja veren ultrafiltraatioon suonen ulkoiseen tilaan ja näiden seurauksena solujen pitoisuuksien nousuun. Potilaan käydessä makaavaan asentoon on ilmiö päinvastainen: keskimääräinen suonensisäinen hydrostaattinen paine on matalampi, plasmavolyymi suurempi, ja hemoglobiini sekä solupitoisuudet, leukosyyttejä lukuun ottamatta, ovat jopa 5 % matalammalla tasolla kuin istuvassa asennossa (1010 Leppänen EA, Gräsbeck R. Experimental basis of standardized specimen collection: Effect of posture on blood picture. Eur J Haematol 1988;40:222-6.).

Raskauden aikana plasmavolyymi suurenee ja hemoglobiinin ja verisolujen pitoisuudet laskevat vastaavasti, kuitenkin leukosyyttien, erityisesti granulosyyttien, pitoisuus nousee raskauden kuluessa. Pitkäkestoisen fyysisen rasituksen tiedetään alentavan veren hemoglobiinipitoisuutta väliaikaisesti. Vaikutus ilmenee hitaasti rasituksen jälkeen useiden tuntien kuluessa ja kestää pari päivää. Trombosyyttien pitoisuus puolestaan nousee rasituksen aikana ja palautuu entiselle tasolle noin vuorokaudessa. Perusverenkuvan osatutkimuksissa ilmenee myös vuorokaudenaikaista vaihtelua. Hemoglobiinin ja leukosyyttien pitoisuudet ovat aamulla otetussa näytteessä suuremmat kuin iltapäivänäytteessä (1111 Young DS. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory Tests. Washington: AACC Press, 1993.).

Myös käytetty näytteenottoputki voi aiheuttaa preanalyyttista vaihtelua. Tässä tutkimuksessa käytettiin täyttötilavuudeltaan 3 ml:n K3-EDTA-putkea, missä nestemäisenä olevan antikoagulantin tilavuusosuus oli 2 %. Nestemäistä antikoagulanttia sisältävää putkea on Suomessa käytetty eniten perusverenkuvan määrityksessä. Useat sairaalat ovat kuitenkin aivan viime aikoina siirtyneet käyttämään kiinteää antikoagulanttia sisältäviä putkia. Taulukossa 3 on ilmoitettu viitevälit erikseen sekä nestemäistä että kiinteää antikoagulanttia sisältäville putkille. Nestemäistä antikoagulanttia sisältävissä putkissa antikoagulantin tilavuusosuus voi hieman vaihdella eri kokoisissa ja eri putkivalmistajien putkissa, mutta siitä johtuvat erot tulostasoissa ovat erittäin vähäisiä. Sen sijaan virhe on jo merkittävämpi, jos nestemäistä antikoagulanttia sisältävä putki täytetään väärin ja jätetään vajaaksi, esimerkiksi puoleen tarkoitetusta tilavuudesta. Tässä tapauksessa vajaa täyttö alentaisi hemoglobiinin ja verisolujen pitoisuuksia 2 %:n verran. Putken ylitäyttö voi johtaa päinvastaiseen ja suhteellisesti jopa vielä suurempaan virheeseen veren epätäydellisen antikoagulaation takia. Tällöin hemoglobiinin ja erytrosyyttien pitoisuudet ovat korkeat, mutta leukosyyttien ja trombosyyttien pitoisuudet taas virheellisen matalat (1212 Pewarchuk W, van der Boom J, Blajchman MA. Pseudopolycythemia, pseudothrombocytopenia, and pseudoleukopenia due to overfilling of blood collection vacuum tubes. Arch Pathol Lab Med 1992;116:90-2.).

Viiterajoista kliiniseen tulkintaan

Automaattinen verenkuva-analysaattori tuottaa kaikki osatutkimukset samanaikaisesti, vaikka hoitava lääkäri olisi pyytänyt vain jotain osatutkimuksia kuten hemoglobiinin tai leukosyytit. Tästä syystä useissa laboratorioissa käytetään tutkimuspyyntönä aina perusverenkuvaa, vaikka tietoa haluttaisiin vain joistakin sen osatutkimuksista. Määritelmän mukaan terveellä henkilöllä on noin 5 % todennäköisyys saada viitevälin ulkopuolella oleva laboratoriotulos yksittäisestä osatutkimuksesta. Kun tutkimuksia on useita, on todennäköisyys sille, että vähintään yksi tuloksista on viiterajojen ulkopuolella 1-0,95n, missä n on samanaikaisesti otettujen toisistaan riippumattomien tutkimusten lukumäärä. Perusverenkuvan suureiden voimakas keskinäinen riippuvuus pienentää tätä teoreettisesti laskettua todennäköisyyttä. Terveellä henkilöllä on silti arviolta 10-20 % todennäköisyys saada vähintään yhdestä perusverenkuvan osatutkimuksesta viiterajojen ulkopuolelle osuva tulos. Yksittäisen viitearvojen ulkopuolelle osuvan tuloksen painoarvo ei siten saisi nousta liian suureksi kliinisessä päätöksenteossa.

Tulkinnassa auttaa perusverenkuvan kaikkien osatutkimusten samanaikainen tulkinta ja suhteuttaminen toisiinsa. Perusverenkuvan löydös tulee aina myös suhteuttaa potilaan kliiniseen tilaan. Viitearvotietojen lisäksi arvokasta tulkintatietoa saa vertailemalla potilaan uusimpia perusverenkuvatuloksia aiempiin tiedossa oleviin tuloksiin. Perusedellytys sille, että poikkeavien tulosten määrä ja poikkeaman etäisyys viiterajasta kuvaavat potilaan terveydentilaa, on se, että viiterajat ovat oikeilla kohdillaan. Toivomme tämän tutkimuksen mukaisten viiterajojen käyttöönoton johtavan perusverenkuvan tulosten entistä osuvampaan kliiniseen tulkintaan.

ENGLISH SUMMARY: NEW FINNISH REFERENCE LIMITS FOR THE BASIC BLOOD COUNT

Introduction:

Basic blood count is the most frequent clinical laboratory test. In Finland the results have effect on the diagnosis and treatment of thousands of patients daily. Reference intervals form the basis for clinical interpretation. However, without any justifiable reason, the reference intervals have shown significant variation between laboratories. The aim of this multicentre study was to produce new common haematological reference intervals for the Finnish adult population.

Results:

In comparison to previously used reference intervals the most significant findings were the drops in reference limits for haemoglobin, haematocrit, red blood cell count and leukocyte count whereas for MCV the new reference limits are higher. For example the new reference interval for haemoglobin for women is 117-155 and for men 134-167 g/l when the anticoagulant in the sampling tube is in dry form. The new reference interval for MCV is 82-98 fl.

Conclusions:

Clinical application of the new reference limits should lead to more precise interpretation of the basic blood count and more accurate second line testing. It can be expected that unnecessary testing will decrease in patients with suspicion of mild macrocytosis, leukopenia or normocytic anaemia in women. On the other hand, the threshold for second line testing may be lowered for diseases causing microcytosis, notably iron deficiency.

Recommendation:

The working group recommends that Finnish laboratories adopt the new basic blood count reference intervals by the end of the year 2003.

Kirjoittajat
Suomalaisen perusverenkuvan viitearvotyöryhmän* puolesta
Veli Kairisto
dosentti, erikoislääkäri
TYKS-Laboratoriot
veli.kairisto@utu.fi
Paula Grönroos
LT, erikoislääkäri
TAYS, Laboratoriokeskus
Minna Loikkanen
FM, tuotantopäällikkö
Labquality Oy
Eeva-Riitta Savolainen
professori, osastonylilääkäri
Oulun yliopistollinen sairaala, Laboratorio
Kari Punnonen
dosentti, ylilääkäri
Kuopion yliopistollinen sairaala, Kliinisen kemian yksikkö
Martti Syrjälä
dosentti, ylilääkäri
HYKS, Laboratoriodiagnostiikka
Allan Rajamäki
dosentti, osastonylilääkäri
TYKS-Laboratoriot
*Suomalaisen perusverenkuvan viitearvotyöryhmän kokoonpano vuonna
2000:
Aapro, Marjatta, Etelä-Karjalan Keskussairaala; Alaruikka, Pauliina,
Oulun yliopistollinen sairaala; Arjomaa, Pirkko, Tilkka
Keskussotilassairaala; Halonen, Toivo; Kuopion yliopistollinen
sairaala; Helenius, Tuula, Helsingin terveysviraston laboratoriot;
Holmberg, Helena, HYKS-Laboratoriodiagnostiikka; Hämäläinen, Esa,
Vaasan keskussairaala; Kallio, Maija-Leena, Kuusankosken
aluesairaala; Kannisto, Hannu, Peijaksen sairaala; Ketola, Paula,
Rauman aluesairaala; Korolainen, Anneli, Savonlinnan keskussairaala;
Lahti, Ari, Turun yliopistollinen keskussairaala; Leisma, Kaija,
Pohjois-Karjalan keskussairaala; Linko, Linnea, Kanta-Hämeen
keskussairaala; Mahlamäki, Eija H., Tampereen yliopistollinen
sairaala; Myllykoski, Pirjo, Länsi-Pohjan keskussairaala; Palo,
Ritva, Loimaan aluesairaala; Paloheimo, Lea,
HYKS-Laboratoriodiagnostiikka; Perkkilä, Leila, Sairaala Lapponia;
Pohjanlehto, Katri, Kymenlaakson keskussairaala; Salo, Tuula,
Satakunnan keskussairaala; Sorto, Aira, Seinäjoen sairaala;
Suistomaa, Ulla, Mikkelin keskussairaala; Svanberg, Tuula, Lapin
keskussairaala; Tuominen, Inkeri, Keski-Pohjanmaan keskussairaala;
Törmä, Ari, Salon aluesairaala; Ylikangas, Päivi, Päijät-Hämeen
keskussairaala; Åkerman, Kari, Kainuun Keskussairaala
Kirjallisuutta
1
1 Lahti A, Kairisto V. Pohjoismaisen viitearvoprojektin tilannekatsaus. Kliinlab 2000;17:60-4.
2
10 Leppänen EA, Gräsbeck R. Experimental basis of standardized specimen collection: Effect of posture on blood picture. Eur J Haematol 1988;40:222-6.
3
11 Young DS. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory Tests. Washington: AACC Press, 1993.
4
12 Pewarchuk W, van der Boom J, Blajchman MA. Pseudopolycythemia, pseudothrombocytopenia, and pseudoleukopenia due to overfilling of blood collection vacuum tubes. Arch Pathol Lab Med 1992;116:90-2.
5
2 Solberg HE. Approved recommendation (1987) on the theory of reference values. Part 5. Statistical treatment of collected reference values. Determination of reference limits. J Clin Chem Clin Biochem 1987;25:645-56.
6
3 Virtanen A, Kairisto V, Irjala K, Rajamäki A, Uusipaikka E. Regression-based reference limits and their reliability: example on hemoglobin during the first year of life. Clin Chem 1998;44:327-35.
7
4 Kairisto V, Grönroos P, Loikkanen M ym. Verenkuvan uudet suomalaiset viitearvot. Moodi 2003;27:51-4.
8
5 Dacie JV, Lewis SM. Practical Haematology. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1995.
9
6 Lewis SM, Baim BJ, Bates I. Dacie and Lewis Practical Haematology. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2001.
10
7 Penttilä I, Jokela H, Nummi S, Saastamoinen J, Viitala AJ. Pienen verenkuvan vertailuarvot. Suom Lääkäril 1973;28:2173-80.
11
8 Van den Bossche J, Devreese K, Malfait R ym. Reference intervals for a complete blood count determined on different automated haematology analysers: Abx Pentra 120 Retic, Coulter Gen-S, Sysmex SE 9500, Abbott Cell Dyn 4000 and Bayer Advia 120. Clin Chem Lab Med 2002;40:69-73.
12
9 Mattila K, Kuusela V, Pelliniemi T-T, Rajamäki A, Kaihola H-L, Juva K. Haematological laboratory findings in the elderly: influence of age and sex. Scand J Clin Lab Invest 1986;46:411-5.
13
Aineisto on julkaistu aiemmin Moodissa 2003;27:51-54.
Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2
3 Taulukko 3

Etusivulla juuri nyt

Kolumni
Asiantuntijat rajoillaan

Hanna Nohynek pohtii asiantuntijuuden ja lobbauksen rajoja.

Ajassa
Sote-malli sopii lääkäreille

– Hoitotakuun kiristäminen pitää toteuttaa mahdollisimman pian, Lääkäriliiton Heikki Pärnänen muistuttaa.

Ajassa
Miten Lääkäriliitto pyrkii vaikuttamaan hallitusneuvotteluihin?

Perusterveydenhuollon hoitotakuun tiivistäminen on ollut liiton ykköstavoite hallitusohjelmaan, liiton toiminnanjohtaja Kati Myllymäki sanoo.

Ajassa
Etätyö vaatii kokemusta

Isoin plussa on se, ettei aika kulu enää työmatkoihin – talvella saan tehdä töitä takkatulen ääressä ja kesällä terassilla, Marika Kandell sanoo.

Tieteessä
Väitös avasi uuden lähestymistavan sydänperäiseen sokkiin

Heli Tolppanen tutki EKG-muutosten sekä uusien biomerkkiaineiden ennustearvoa akuutissa sydämen vajaatoiminnassa ja sydänperäisessä sokissa.

Ajassa
Onko teillä tilaa?

Potilassiirrot välittävä ohjelmisto nopeuttaa työtä ja vähentää virheitä, kertoo ohjelmistoyhtiön toimitusjohtaja, lääkäri Taavi Saviauk.