Primaarisen hyperparatyreoidismin kirurginen hoito OYKS:ssa 1974-1993

Primaarinen hyperparatyreoidismi (PHPT) on suhteellisen yleinen sairaus. Se on avohoitopotilaiden yleisin hyperkalsemian syy (1). Suomalaisessa väitöskirjatutkimuksessa todettiin, että kolme sadasta suomalaisesta naisvanhuksesta ja yksi sadasta vanhasta miehestä sairasti primaarista hyperparatyreoidismia (2). Sitä sairastaa arviolta 10 000 suomalaista, ja uusia tapauksia ilmaantuu 1 000 vuodessa (3). Aikaisemmin potilaat olivat vakavasti sairaita, nykyisin suuri osa niukkaoireisista tai oireettomista tapauksista löytyy sattumalta tai muiden sairauksien selvittelyn yhteydessä seerumin kalsiumia määriteltäessä (1,3,4). Varmuudella diagnosoitua PHPT:a pidettiin ennen selvänä leikkausaiheena, mutta nykyään katsotaan, että iäkkäillä ja lievästi hyperkalseemisilla potilailla täytyy olla muitakin syitä, jotta leikkaukseen kannattaisi ryhtyä (5).

OYKS:ssa selvitettiin, miten leikkauksella hoidettujen potilaiden määrä ja taudin oireet ovat muuttuneet kahden vuosikymmenen aikana. Lisäksi pyrittiin selvittämään, oliko ennen leikkausta suoritetulla suurentuneiden lisäkilpirauhasten paikantamisella vaikutusta leikkaustuloksiin tai leikkauskomplikaatioiden määrään.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Vuosina 1974-93 Oulun yliopistollisessa keskussairaalassa leikattiin yhteensä 244 potilasta lisäkilpirauhasten ylitoiminnan takia. 217 potilaalla leikkausaihe oli primaarinen hyperparatyreoidismi, 18:lla sekundaarinen hyperparatyreoidismi, 7:llä tertiaarinen hyperparatyreoidismi ja kahdella (0,9 %) lisäkilpirauhaskarsinooma. Sekundaarisen ja tertiaarisen hyperparatyreoidismin ja karsinooman vuoksi leikatut potilaat suljettiin pois tutkimuksesta. 16:lle primaarista hyperparatyreoidismia sairastaneelle potilaalle tehtiin tutkimusaikana 21 uusintaleikkausta, 13:lle jatkuvan ja 4:lle uusiutuneen PHPT:n takia. Yhdelle potilaalle tehtiin uusintaleikkaus sekä jatkuvan että uusiutuneen PHPT:n vuoksi.

Potilaiden keski-ikä oli 57 vuotta (keskihajonta 13 v, vaihteluväli 20-86 v) (kuvio 1). Potilaista oli miehiä 54 (25 %) ja naisia 163 (75 %). Naisista 119 (73 %) oli yli 50-vuotiaita. Yksi suurentunut adenooma aiheutti taudin 151 potilaalla (70 %) ja monirauhastauti 66:lla (30 %); 59:llä (27 %) monirauhastautia sairastavalla todettiin kaikkien rauhasten hyperplasia ja 7:llä (3 %) kaksoisadenooma. Tauti oli periytyvä kolmella (1 %) potilaalla sekä osa MEN-oireyhtymää 15:llä (7 %).

Potilaat jaettiin kahteen ryhmään leikkausajankohdan mukaan: vuosina 1974-83 hoidetut (n = 84) ja 1984-93 hoidetut (n = 133). Tarkoituksena oli selvittää taudin oireiden ja potilasmäärien muutoksia kahden vuosikymmenen aikana sekä tutkia ennen leikkausta suoritettavan suurentuneiden lisäkilpirauhasten paikantamisen vaikutus leikkaustuloksiin ja leikkauskomplikaatioiden määrään. Ryhmien ikä- ja sukupuolijakaumat eivät poikenneet toisistaan. Ensimmäisen ryhmän potilaista 16 (19 %) oli Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin ulkopuolelta ja jälkimmäisen ryhmän 18 (13 %). Kaikille vuosina 1984-93 hoidetuille potilaille tehtiin ennen leikkausta kaulan kaikukuvaustutkimus suurentuneiden lisäkilpirauhasten paikantamiseksi ja kilpirauhasen sairauksien toteamiseksi (6,7,8, 9,10).

Potilaita seurattiin leikkauksen jälkeen vähintään vuoden ajan tai kuolemaan saakka. Ensimmäisessä ryhmässä joidenkin potilaiden seuranta oli epätäydellinen.

TULOKSET

Leikkauksella hoidettujen PHPT-potilaiden määrä tutkimuksen jälkimmäisellä tarkastelujaksolla oli 58 % suurempi kuin varhaisemmalla; jos tarkastellaan vain oman sairaanhoitopiirin potilaita, lisäys on vielä suurempi, 69 %. Tutkimuksen varhaisemmalla aikajaksolla oman sairaanhoitopiirin PHPT-potilaita hoidettiin leikkauksella keskimäärin 7 potilasta vuodessa ja jälkimmäisellä 12. Monirauhastaudin osuus pysyi samanlaisena koko tutkimuksen ajan; 31 % vuosina 1974-83 ja 30 % vuosina 1984-93.

Jälkimmäisellä tarkastelujaksolla potilaiden taudinkuva oli jonkin verran lievempi kuin aiemmin hoidettujen (taulukko 1). Munuaiskiviä oli merkitsevästi vähemmän, ja oireettomia potilaita jonkin verran enemmän. Todella oireettomien potilaiden osuus leikkauspotilaista oli edelleenkin verrattain vähäinen. Muiden oireiden vähentyessä psyykkisten oireiden osuus lisääntyi merkitsevästi.

Kaikukuvauksella saatiin suurentuneet lisäkilpirauhaset paikannettua ennen leikkausta vain 58 %:lta potilaista (taulukko 2). Monirauhastauti ja samanaikainen kilpirauhassairaus huononsivat kaikukuvauksen luotettavuutta jonkin verran lisää. Sen sijaan samanaikaisen kilpirauhassairauden toteamiseen kaikukuvaus soveltui hyvin. Sen sensitiivisyys oli 98 % ja spesifisyys 100 %. Kaikukuvaus paljasti kaikki kolme kilpirauhasen papillaarista karsinoomaa potilailta, joille se tehtiin.

Samanaikainen kilpirauhasleikkaus ei huonontanut leikkaustuloksia eikä lisännyt leikkauskomplikaatioiden määrää verrattuna pelkkään lisäkilpirauhasleikkaukseen (taulukko 3). Jos sen sijaan potilaalle oli aikaisemmin tehty kilpirauhasleikkaus tai uusintaleikkaus, leikkaustulokset olivat jonkin verran huonommat. Leikkauskuolleisuus oli 0,5 % (1/217). Seuranta-ajan lopussa 95 % potilaista oli normokalseemisia.

Monirauhastautia sairastavien potilaiden leikkaustulokset olivat merkitsevästi huonommat kuin muiden. Heistä 80 % saavutti normokalsemian, kun taas yhden suurentuneen adenooman poiston jälkeen 94 % potilaista oli normokalseemisia (p < 0,01, khi2-testi). Leikkauskomplikaatioita oli kummassakin ryhmässä suunnilleen yhtä paljon.

> 0,1, khi2-testi). Leikkauskomplikaatioita ryhmissä esiintyi yhtä paljon. Kummassakin ryhmässä viidellä potilaalla todettiin pysyvä hypokalsemia ja yhdellä pysyvä äänihuulihalvaus.

Potilaiden seuranta-aika oli keskimäärin 28 kuukautta (keskihajonta 31 kk, vaihteluväli 1-174 kk, mediaani 14 kk). Tänä aikana sairaus uusiutui neljällä potilaalla (2 %), ja heidät kaikki hoidettiin menestyksellisesti uusintaleikkauksella. Myöhäiskuolemia oli seuranta-aikana kaksitoista. Kaksi iäkästä potilasta kuoli jo kahden kuukauden kuluttua leikkauksesta keuhkokuumeeseen. Yksi myöhäiskuolemista johtui primaarisesta hyperparatyreoidismista, loput yhdeksän muista perussairauteen liittymättömistä syistä. Neljällä potilaalla myöhäiskuolema johtui sydän- ja verisuonisairaudesta ja kolmella pahanlaatuisesta kasvaimesta.

POHDINTA

HYKS:n potilaista tehdyn tutkimuksen mukaan leikkauksella hoidettujen primaarista hyperparatyreoidismia sairastavien potilaiden määrä nelinkertaistui vuosien 1961-79 jälkimmäisellä puoliskolla (4). Oman tutkimuksemme tuoreemmassa aineistossa lisäys oli lähes kaksinkertainen. Sekä HYKS:n aineistossa että OYKS:ssa monirauhastaudin osuus pysyi samansuuruisena koko tarkastelujakson ajan, mutta OYKS:n aineistossa se oli kaksi kertaa suurempi kuin HYKS:ssa. Virhediagnoosista ei mielestämme ole kysymys, koska kaikilta monirauhastautia sairastavilta potilailtamme poistettiin vähintään kaksi suurentunutta patologista lisäkilpirauhasta (10,11). Ilmeisesti kysymyksessä on monirauhastaudin esiintyvyyden alueellinen vaihtelu.

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä leikattiin ensimmäisellä tarkastelujaksolla seitsemän primaaria hyperparatyreoidismia sairastavaa potilasta vuodessa ja jälkimmäisellä puoliskolla 12 potilasta. Pelkosen esittämän arvion mukaan tautia sairastaa tässä sairaanhoitopiirissä 700 potilasta ja uusia tapauksia ilmaantuu 70 vuodessa (3). Näihin lukuihin verrattuna tauti on ilmeisesti edelleenkin selvästi alidiagnostisoitu.

Tutkimusaikana tauti muuttui jonkin verran lievemmäksi. Merkittävää on psyykkisten oireiden huomattava lisääntyminen jälkimmäisellä tarkastelujaksolla. Todella oireettomien potilaiden määrä oli OYKS:ssa kaksi kertaa pienempi kuin HYKS:n aineistossa tai TAYS:n varhaisemmassa aineistossa mutta suunnilleen samansuuruinen kuin TAYS:n tuoreemmassa aineistossa (4,12,13). Voidaankin kysyä, onko oireettomia potilaita lainkaan olemassa. Oireettoman potilaan määritelmään vaikuttaa tutkijan näkökulma ja se, miten tarkkaan potilaalta tiukataan oireita.

Aloittaessamme tutkimuksemme prospektiivisen osan odotimme paljon kaulan kaikukuvaustutkimukselta (6,7,8,9,10,11,14). Tarkoituksenamme oli paikantaa suurentuneet rauhaset luotettavasti kaikukuvauksella ennen ensimmäistä leikkausta ja näin lyhentää leikkaussaliaikaa, parantaa leikkaustuloksia sekä vähentää leikkauskomplikaatioiden määrää. Leikkaussaliajan lyhentyessä myös hoidon kokonaiskustannukset pienenisivät. Kaikukuvaustutkimuksen tarkoituksena oli myös selvittää potilaan mahdollinen kilpirauhassairaus, jotta se tarvittaessa voitaisiin hoitaa samassa leikkauksessa.

Kaikukuvaus paikallisti kuitenkin suurentuneet lisäkilpirauhaset oikein vain hiukan yli puolelta potilaista; TAYS:n tutkimuksessa osuus oli hiukan alle puolet (9,10,13,14). Monirauhastauti ja samanaikainen kilpirauhassairaus huononsivat tuloksia edelleen. Näin ollen kaikukuvaustutkimusta ei voi suositella ennen ensimmäistä lisäkilpirauhasleikkausta. Ainoa todella välttämätön paikantamistutkimus on löytää luotettava lisäkilpirauhaskirurgi, joka pystyy ilman mitään tutkimuksia löytämään suurentuneet rauhaset yli 95 %:lla potilaista (1,15). Sen sijaan ennen uusintaleikkausta paikantamistutkimukset ovat välttämättömiä (1,16). Tässä tutkimuksessa luotettavimmaksi ja hinnaltaan edullisimmaksi osoittautui suurentuneiden lisäkilpirauhasten paikantaminen kaikuohjauksen avulla otetuilla hormoninäytteillä (10,16,17,18).

Kaikukuvaus paljasti erittäin luotettavasti samanaikaiset kilpirauhassairaudet, mm. kaikki kolme kilpirauhasen papillaarista karsinoomaa (8,9,10). Aikaisemman tutkimuksemme mukaan vain runsas puolet kilpirauhassairauksista oli kliinisesti merkittäviä ja ainoastaan 3,3 %:lla tutkituista sellaisia, joita ei oltu diagnostisoitu aikaisemmin (9), Tutkimustemme perusteella emme suosittele kaulan kaikukuvausta rutiinitutkimukseksi kaikille lisäkilpirauhasleikkaukseen tuleville potilaille samanaikaisen kilpirauhassairauden toteamiseksi. Tutkimus yhdistettynä kaikuohjattuihin ohutneulanäytteisiin kilpirauhasen muutoksesta on aiheellinen silloin, kun esitietojen perusteella epäillään tai kliinisessä tutkimuksessa on todettu kilpirauhassairaus (9).

Vaikka leikkaustulokset OYKS:ssa eivät aivan yltäneet parhaiden ulkomaisten lisäkilpirauhaskirurgiaan erikoistuneiden yksiköiden tulosten tasolle (1,15), ne olivat samanlaisia Suomessa aikaisemmin julkaistujen tulosten kanssa (10,11,12,13,14,19).

Samanaikainen kilpirauhasleikkaus ei huonontanut leikkaustuloksia eikä lisännyt leikkauskomplikaatioiden määrää verrattuna pelkkään lisäkilpirauhasleikkaukseen, ja se osoittautui taloudellisesti erittäin kannattavaksi, koska kustannuslisäys oli vain 31-32 % erillisten leikkausten kustannuksista (10,20). Sen sijaan potilailla, joille oli aikaisemmin tehty kilpirauhasleikkaus tai uusintaleikkaus lisäkilpirauhasten ylitoiminnan takia, leikkaustulokset olivat jonkin verran huonommat (10,11,16,20). Monirauhastautia sairastavien potilaiden leikkaustulokset olivat merkitsevästi huonompia, mutta leikkauskomplikaatioita esiintyi saman verran kuin yksittäisen adenooman poiston jälkeen. Suurentuneiden lisäkilpirauhasten paikantaminen ei parantanut merkitsevästi leikkaustuloksia tai vähentänyt leikkauskomplikaatioiden määrää (10,21). Toimenpiteen suorittajan kokemus ja taito ovat leikkauksen onnistumisen kannalta ratkaisevat tekijät, eivätkä suinkaan ennen leikkausta suoritetut paikantamistutkimukset.

Preliminääritutkimuksemme antoi viitteitä ja prospektiivinen jatkotutkimuksemme vahvisti, että suurentuneiden lisäkilpirauhasten paikantaminen kaikukuvauksella ennen ensimmäistä leikkausta lyhensi merkitsevästi leikkaussaliaikaa ja samalla vähensi mahdollisesti toimenpiteen kokonaiskustannuksia (9,21). Vasta prospektiivinen, satunnaistettu sokkotutkimus paljasti asian todellisen laidan (14). Kaikukuvauspaikannus lyhensi tosin merkitsevästi leikkaussaliaikaa, mutta tutkimuksen kustannukset kumosivat kaiken saliajan lyhentymisestä saatavan hyödyn. Tutkimuksiemme perusteella voidaan todeta, että paikantamistutkimukset eivät ole tarpeellisia eivätkä taloudellisesti kannattavia ennen ensimmäistä leikkausta.

KIRJALLISUUTTA