Refluksitaudin tähystysleikkaus päiväkirurgisessa yksikössä

Päiväkirurgia on kustannustehokasta toimintaa, joka hyödyttää myös potilasta, sillä varhainen mobilisaatio ja paluu normaaleihin toimintoihin edistävät potilaan toipumista (1). Kirurgisten ja anestesiologisten tekniikoiden kehityksen ansiosta voidaan yhä monimutkaisempia toimenpiteitä tehdä päiväkirurgisesti tai leikkauksen jälkeistä sairaalassaoloa kyetään muuten lyhentämään entisestään.

Refluksitauti on merkittävä kansanterveydellinen ongelma. Se on krooninen ja usein progressiivinen mekaaninen häiriö, joka pakottaa potilaat hakemaan lääketieteellistä apua. Nämä potilaat ovat yleensä verraten nuoria ja muuten terveitä, minkä takia he soveltuvat hyvin päiväkirurgiseen hoitoon, jos leikkaushoitoon päädytään.

Yli kuuden vuoden kokemus päiväkirurgian hyödyistä laparoskooppisissa kolekystektomioissa ja norjalainen raportti (2) toiminnan eduista innoittivat meidät aloittamaan laparoskooppiset fundoplikaatioleikkaukset päiväkirurgisesti maaliskuussa 2003. Tätä prospektiivista seurantatutkimusta jatkettiin vuoden ajan, maaliskuuhun 2004 saakka. Tutkimuksella pyrittiin selvittämään päiväkirurgiseen fundoplikaatioon liittyvää potilasturvallisuutta ja -tyytyväisyyttä ja ylipäätään sen soveltuvuutta päiväkirurgiseksi toimenpiteeksi.

Potilaat ja menetelmät

Potilaat tutkittiin ennen toimenpidettä kirurgian poliklinikalla, ja heille suunniteltiin leikkaus päiväkirurgisessa yksikössä, mikäli valintakriteerit täyttyivät. Potilaat saivat valita, halusivatko he päiväkirurgisen leikkauksen vai tavanomaisen leikkauksen, jossa heidät otetaan osastoseurantaan. Kaikille leikkaukseen tuleville oli tehty gastroskopia, 24 tunnin pH-mittaus ja ruokatorven manometriatutkimus. Leikkaus ja siitä toipuminen käytiin läpi yksityiskohtaisesti potilaiden kanssa, ja heitä informoitiin huolellisesti mahdollisista leikkauksenjälkeisistä ongelmista ja komplikaatioista. Potilaat kävivät päiväkirurgian yksikössä viikkoa ennen leikkausta, jolloin asiat käytiin uudelleen läpi ja tiedot annettiin myös kirjallisesti. Samalle päivälle suunniteltiin enintään kaksi leikkausta. Erikoissairaanhoitaja haastatteli kaikki potilaat seuraavana päivänä joko puhelimitse tai kotikäynnillä.

Leikkauksenjälkeinen kipu, pahoinvointi, väsymys ja nielemisvaikeus kartoitettiin kyselykaavakkeella ensimmäisten 60 tunnin ajalta asteikolla 1-4 (1 = ei lainkaan, 2= vähän, 3= paljon, 4= erittäin paljon). Potilailta kysyttiin myös, oliko ennalta annettu informaatio ollut riittävää, olivatko he tyytyväisiä päiväkirurgiseen järjestelyyn yleensä ja olisivatko he valmiita tulemaan vastaavanlaiseen toimenpiteeseen uudelleen tarpeen vaatiessa. Nämä kysymykset esitettiin uudelleen jälkitarkastuksen yhteydessä 6-8 viikkoa myöhemmin.

Valintakriteereitä olivat American Society of Anesthesiologists (ASA) leikkauskelpoisuusluokat I ja II ja painoindeksi (BMI) alle 35. Lisäksi potilailla tuli olla aikuinen seuranaan leikkauksen jälkeen joko kotona, jos kotimatkaa oli alle 50 km, tai potilashotellissa, jos matkaa oli enemmän.

Potilaille annettiin yleisanestesia propofoli-infuusiolla, fentanyylillä, rokuroniumilla ja sevofluraanilla yhdistettynä happi-ilmaan. Postoperatiivisen kivun estämiseksi annettiin suonensisäisesti propasetamolia ja tulehduskipulääkkeitä (ketoprofeeni tai parekoksibi), ellei niille ollut vasta-aiheita. Pahoinvoinnin estoon annettiin metoklopramidia. Potilaille, joilla oli leikkauksen jälkeiselle pahoinvoinnille altistavia tekijöitä, annettiin myös granisetronia ennen herätystä.

Leikkauksen jälkeinen kipu hoidettiin heräämössä pääasiallisesti COX-2-estäjiin kuuluvilla tulehduskipulääkkeillä ja/tai parasetamolilla. Myös Litalginia ja opiaatteja käytettiin. Vähäiseenkin pahoinvointiin annettiin ensisijaisesti granisetronia, seuraavaksi droperidolia. Potilaille määrättiin kotiin mukaan yleisimmin parasetamolia ja parasetamoli-kodeiini -yhdistelmävalmistetta poremuodossa, rofekoksibia (pienikokoinen tabletti) ja anestesialääkärin harkinnan mukaan ensimmäistä yötä varten yksi 10-20 mg depottabletti oksikodonihydrokloridia. Pahoinvoinnin varalle annettiin mukaan myös metoklopramidia (peräpuikko) ja ondansetronia.

Leikkauksen suoritti kaikissa tapauksissa seniorikirurgi (MV tai PT), jolla oli huomattava kokemus tästä leikkauksesta. Kaikille potilaille tehtiin täydellinen 360 asteen fundoplikaatio, funduksen huolellinen mobilisaatio, breves-suonten katkaisu ja pallean crura-lihasten posteriorinen sulku laparoskooppisesti (Floppy-Nissen) (3). Preparoinnissa käytettiin apuna ultraäänisaksia. Leikkauksen lopussa ruiskutettiin leikkausalueen pinnoille 10 ml levobupivakaiinia lievittämään leikkauksenjälkeistä hartiapistosta, joka ajoittain vaivaa potilaita, joille on tehty vatsaontelon tähystys (4). Kaikki porttihaavat puudutettiin yhteensä 20 ml:lla bupivakaiinia + adrenaliinia (5 mg/ml + 5 µg/ml).

Nenämahaletkua ei käytetty rutiininomaisesti ellei mahalaukku ollut laajentunut. Mikäli nenämahaletku laitettiin, se poistettiin leikkauksen lopussa. Kotiutuminen suunniteltiin tapahtuvaksi ennen osaston sulkemista, kello 20.00:een mennessä. Tätä ennen potilaat pyrittiin mobilisoimaan täydellisesti ja heille annettiin nestemäistä ravintoa. Potilaille suositeltiin nestemäistä ravintoa ensimmäisen leikkauksenjälkeisen viikon ajan mahdollisten nielemisvaikeuksien vähentämiseksi tai välttämiseksi.

Tulokset

Tutkimuksen aikana 32 potilaalle suunniteltiin päiväkirurginen tähystysfundoplikaatio, ja he myös suostuivat tähän toimenpiteeseen. Kaksi potilaista otettiin seurantaan yön yli pitkän kotimatkan takia (yli 100 km), koska he eivät pystyneet järjestämään itselleen aikuista seuraa potilashotelliin. Yhden potilaan anestesiologi luokitteli uudelleen ASA III -luokkaan kuuluvaksi, ja tämän takia hän jäi seurantaan. Yhdellä potilaista paljastui aiemmin diagnostisoimatta jäänyt sappirakon tulehdus ja selkeät sappikivet. Hänelle tehtiin samanaikaisesti sappirakon poisto, ja hänet siirrettiin tämän vuoksi osastoseurantaan. Nämä potilaat eivät täyttäneet inkluusiokriteereitä, ja heidät jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle.

Tutkimukseen jäi 28 potilasta (14 miestä ja 14 naista, mediaani-ikä (vaihteluväli) 49 vuotta (26-63 vuotta). Kenenkään BMI ei ollut yli 35, joten kukaan ei jäänyt hoitamatta ylipainon takia. Yksi leikkaus muutettiin avoimeksi kookkaan maksan ja runsaan rasvapitoisen vatsapaidan takia, joka heikensi näkyvyyttä ja esti turvallisen preparoinnin. Leikkauksenaikaisia tai -jälkeisiä komplikaatioita ei esiintynyt. Kaikki muut potilaat (27/28) voitiin kotiuttaa suunnitellusti keskimäärin 6,2 tunnin (vaihteluväli 2-9, keskihajonta 2,2) heräämöseurannan jälkeen. Keskimääräinen leikkausaika oli 75,8 minuuttia (45,0-135,0 ± 19,0).

Yksikään kotiutetuista potilaista ei hakeutunut uudelleen päivystyspoliklinikalle eikä tarvinnut myöhemminkään sairaalahoitoa tästä syystä. Leikkauksenjälkeinen kipu oli voimakkaimmillaan 12 tuntia leikkauksesta (kuvio 1), mutta se oli kohtuullista ja hoidettavissa tavanomaisilla kipulääkkeillä (parasetamoli, kodeiini, tulehduskipulääkkeet). Kuvio osoittaa hyvin, kuinka vähän leikkauksenjälkeinen pahoinvointi rasitti potilaita, ja todistaa pahoinvoinnin ennaltaehkäisevän lääkityksen olleen riittävä. Väsymys oli myös huipussaan 12 tuntia leikkauksesta (kotiin matkustamisen jälkeen), väheni sen jälkeen ja oli kohtuullista vielä 60 tuntia leikkauksesta (kuvio 1). Leikkauksenjälkeinen nielemisvaikeus oli kohtuullinen, eikä potilaiden mielestä hankalampi kuin mitä he ennalta annetun tiedon perusteella osasivat odottaa (kuvio 1).

Kaksi potilasta ei ollut tyytyväisiä ennalta annettuun tietoon. Toinen heistä olisi halunnut keskustella leikkaavan lääkärin kanssa enemmän, ja toinen olisi halunnut enemmän kirjallista tietoa. Kaikki potilaat olivat tyytyväisiä saamiinsa kotiohjeisiin ja toipumiseen liittyvistä seikoista annettuun tietoon. Kaikki olivat myös valmiita samanlaiseen päiväkirurgiseen toimenpiteeseen uudelleen.

Kolme potilasta kotiutettiin potilashotelliin pitkän kotimatkan takia, muut 24 potilasta kotiutettiin suoraan omaan kotiin. Kolme potilasta (3/27; 11,1 %) olisi mieluummin jäänyt yhdeksi yöksi sairaalaan, kun heiltä tätä asia kysyttiin seuraavana aamuna. Yhden kotiolosuhteet olivat hankalat (vaimo raskaana, pienet lapset), ja kaksi koki kotimatkan uuvuttavana. Kun asiaa kysyttiin uudelleen jälkitarkastuksen yhteydessä, noin 6-8 viikkoa myöhemmin, kaksi ilmoitti olevansa tyytyväisiä varhaiseen kotiuttamiseen, kun taas pienten lasten isä piti lähinnä leikkauksen ajankohtaa huonosti valittuna. Tässä vaiheessa kaikki potilaat olivat valmiita suosittelemaan tähystysfundoplikaatiota päiväkirurgisena leikkauksena ystävälle tai perheenjäsenelle. Leikkauksen jälkeen kaikki potilaat pystyivät jättämään happosalpaajalääkityksen pois, ja he pitivät leikkauksen tulosta hyvänä tai erittäin hyvänä.

Sairauslomaa kirjoitettiin yleensä kaksi viikkoa. Seuranta-aikana ei todettu fundoplikaatiomansetin pettämisiä.

Pohdinta

Tämän vuoden kestäneen tutkimuksen aikana suoritettiin vain neljä tähystysfundoplikaatiota tavallisena osastoleikkauksena. Kun huomioidaan ne neljä potilasta, jotka eivät täyttäneet inkluusiokriteereitä, sekä potilas, jonka leikkaus muutettiin avoimeksi, tehtiin 75 % (27/36) kaikista sairaalamme tähystysfundoplikaatioista päiväkirurgisesti ja 90 % (32/36) näistä leikkauksista suunniteltiin päiväkirurgiseen yksikköön. Leikkauksen kääntäminen avoimeksi on harvinaista kokeneissa käsissä.

Aikaisemmassa aineistossamme, jossa oli 135 osaston kautta tähystysfundoplikaatioon tullutta potilasta, ei jouduttu kertaakaan vaihtamaan tähystystä avoimeen kirurgiaan (5). Tähystysfundoplikaation soveltuvuutta päiväkirurgisesti toteutettavaksi toimenpiteeksi ei voida siksi kiistää sillä perusteella, että toimenpide saatetaan joutua muuttamaan avoleikkaukseksi.

Yksi inkluusiokriteereistämme oli painoindeksi alle 35, mikä on sairaalloisen ylipainon raja. Leikkaus on sinänsä teknisesti täysin mahdollista tehdä myös ylipainoiselle ihmiselle, mutta vaikea ylipaino voi olla anestesiologinen haaste, ja pitempi postoperatiivinen seuranta on tästä syystä perusteltu. Esimerkiksi uniapnea on yksi vaikean ylipainon tavallisimmista liitännäissairauksista ja puoltaa pidempää heräämövalvontaa. Lisäksi on todettu, että refluksitauti saattaa johtua ylipainosta, ja näin ollen antirefluksileikkauksen sijasta jokin bariatrinen toimenpide saattaa olla sopivampi hoito näille potilaille. On viitteitä siitä, että esimerkiksi laparoskooppinen mahapantaleikkaus voi vähentää refluksitaudin oireita (6), ja mahalaukun ohitusleikkauksella saadaan sitäkin parempi tulos.

Tiedossamme on vain neljä julkaisua päiväkirurgisista fundoplikaatioleikkauksista (2, 7-9). Myös alle 23 tunnin sairaalassaoloajoista on saatu hyviä kokemuksia (10,11). Näissä raporteissa tehdään johtopäätös, että päiväkirurginen tähystysfundoplikaatio on turvallinen ja potilasystävällinen, eikä varhaisesta kotiuttamisesta koidu yleensä mitään haittaa (2,7-9). Vaikka aineistomme on pieni ja seuranta-aika lyhyt, tuloksemme vahvistavat aikaisempia tutkimustuloksia. Toistaiseksi on epäselvää, heikkenevätkö laparoskooppisen fundoplikaation pitkäaikaistulokset varhaisen kotiuttamisen vuoksi, koska päiväkirurgisesti suoritettujen fundoplikaatioleikkausten pitkäaikaistuloksia ei ole meidän tietojemme mukaan vielä julkaistu. Siitä huolimatta päiväkirurgisessa yksikössä suoritettu tähystysfundoplikaatioleikkaus on nykyään vakiohoito Vaasan keskussairaalassa potilaille, jotka täyttävät inkluusiokriteerit.