Riittääkö paikallispuudutus karsastusleikkauksessa?

Pyrkimys anestesiaan liittyvien riskien minimoimiseen, leikkausosaston toiminnan tehostamiseen ja lyhytkirurgiaan on viime aikoina lisännyt paikallispuudutuksen käyttöä yleisanestesian asemasta etenkin kaihileikkauksissa. Karsastusleikkausten osalta tilanne on hiukan toinen, onhan leikkauspotilaista suuri osa lapsia (kuvio 1). Aikuispotilaidenkin karsastusleikkaukset tehdään monissa paikoissa edelleen yleisanestesiassa, vaikka itse puudutusvaikutukseen ei tarvitse soveltaa yhtä tiukkoja normeja kuin kaihia leikattaessa.

OYKS:n silmätautien klinikassa osa aikuispotilaiden karsastusleikkauksista on tehty paikallispuudutuksessa. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kartoittaa retrospektiivisesti paikallispuudutuksessa suoritettuihin karsastusleikkauksiin mahdollisesti liittyviä ongelmia ja puudutuksesta saatuja kokemuksia. Tutkimus tehtiin ajankohtana, jolloin käytäntöjä joudutaan monissa tulosyksiköissä tehokkuusvaatimusten nimissä arvioimaan uudelleen.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Vuosien 1987-1991 aikana OYKS:ssa tehtiin 993 karsastusleikkausta, joista paikallispuudutuksessa 132 (13,3 %). Näistä otettiin tutkimukseen aikajärjestyksessä 100 sellaista ulos- tai sisäänkarsastuksen vuoksi operoitua potilasta, joiden sairauskertomukset olivat pyytämisen aikaan arkistosta saatavissa.

Otokseen tuli 54 naista ja 46 miestä. Nuorin oli 16-vuotias ja vanhin 77-vuotias (keski-ikä 39 vuotta, kuvio 1). Keskeiset puudutukseen ja toimenpiteeseen liittyvät tiedot kerättiin leikkaus- ja anestesiakertomuksista.

TULOKSET

Esilääke

Tavallisimmin esilääkkeenä oli diatsepaami (10-15 mg, 44 potilasta) tai flunitratsepaami (1-2 mg, 39 potilasta) suun kautta nautittuna 1-2 tuntia ennen toimenpidettä. Harvemmin käytettyjä lääkkeitä olivat opiaatit, midatsolaami ja triatsolaami. Kuudella potilaalla oli maininta esilääkkeen huonosta tehosta, neljällä puolestaan oli huomattu uneliaisuutta. Muiden osalta esilääkkeen vaikutusta ei ollut papereihin kommentoitu.

Puudutusaine ja puudutustekniikka

Puudutusaineena oli 2-prosenttinen lidokaiini-adrenaliini muilla paitsi yhdellä potilaalla, jolla adrenaliinin käytölle oli vasta-aiheita (1). Tässä tapauksessa verenvuoto oli ollut häiritsevän runsasta.

Puudutetta käytettiin koko aineistossa lihasta kohti keskimäärin 1,4 ml (0,4-4,0 ml). Jos leikattavia lihaksia oli yksi, oli puudutteen määrä resektiossa keskimäärin 2,0 ml ja retropositiossa 1,5 ml.

Oksibuprokaiinitiputuksen jälkeen kirurgi ruiskutti puudutusainetta sidekalvon alle ja kohdelihaksen kiinnittymiskohdan molemmille puolille sekä vaihtelevassa määrin siitä taaksepäin silmämunan viereen. Ruiskutukseen käytettiin ohutta 0,42 mm:n neulaa, jonka pituus on 22 mm.

Toimenpide

Toimenpiteiden laatu näkyy taulukosta 1. Yhden lihaksen leikkauksia oli 73, kahden lihaksen 27. Uloskarsastuksia on leikattu useammin (65 potilasta) kuin sisäänkarsastuksia (35 potilasta). Ulkosuoran retropositio joko yksin tai sisäsuoran resektion kanssa on yleisimmin tehty toimenpide (62 potilasta).

Keskimääräinen toimenpiteen kesto puudutuksineen oli alle puoli tuntia yhden lihaksen leikkauksissa (vaihteluväli 15-45 min). Apulaislääkäreitä ja erikoislääkäreitä oli kirurgeina melkein yhtä usein (49 ja 51 kertaa). Spesialistit (23 min) suoriutuivat toimenpiteestä 6 min apulaislääkäreitä (29 min) nopeammin. Kahden lihaksen leikkausten kesto oli 35-82 minuuttia.

Pulssi ja verenpaine

Leikkauksen aikana pulssi ja verenpaine mitattiin vähintään 5 minuutin välein ja sydämen toimintaa seurattiin monitorista. Pulssin nousu todettiin 13 potilaalla ja lasku 19 potilaalla, kun kriteerinä oli 15 lyönnin poikkeama minuutissa leikkausta edeltäneeseen tasoon verrattuna. Suurin lasku (70:stä 30:een) ja nousu (40:stä 80:een) oli 40 lyöntiä minuutissa. Kahdella yli 60-vuotiaalla potilaalla pulssi oli koko leikkauksen ajan epäsäännöllinen ja sydänfilmissä nähtiin lisälyöntejä. Verenpaine nousi 11 potilaalla ja laski kahdella, kun kriteerinä oli 20 mmHg:n muutos systolisessa paineessa leikkausta edeltäneeseen tasoon verrattuna. Suurin systolisen paineen nousu oli 80 mmHg (140:stä 220:een) ja lasku 70 mmHg (140:stä 70:een). Diastolisen paineen suurin nousu oli 20 mmHg (90:stä 110:een) ja lasku 40 mmHg (80:stä 40:een). Kaikki pulssin ja verenpaineen vaihtelut pystyttiin hallitsemaan hyvin anestesiaryhmän antamilla lääkkeillä.

Potilaan subjektiiviset oireet

Kipua leikkauksen aikana koki 21 potilasta. Lisäksi näillä potilailla esiintyi yksi tai useampia seuraavista lisäoireista: huono olo, päänsärky, jännittyneisyys ja levottomuus. Kipu ilmaantui tavallisesti lihaksen venytysvaiheessa. Tilanne hallittiin joko pelkästään puudutusainetta lisäämällä tai antamalla sen ohella suoneen kipulääkettä. Vain yhdessä tapauksessa toimenpidettä piti jatkaa yleisanestesiassa. Kipua esiintyi yhtä usein yhden ja kahden lihaksen leikkauksissa, eikä eroa ollut myöskään erikoislääkäreiden ja apulaislääkäreiden suorittamien toimenpiteiden välillä. Kipua esiintyi 36 %:ssa sisäsuorien retropositioista ja 22 %:ssa ulkosuorien retropositioista. Samojen lihasten resektioissa vastaavat prosenttiluvut olivat 6 ja 7. Kipuilevilla potilailla esiintyi sykkeen ja verenpaineen vaihteluita samalla tavoin kuin koko aineistossa.

Toimenpiteeseen liittyneet ongelmat ja komplikaatiot

Puudutukseen ei liittynyt teknisiä ongelmia eikä paikallisia komplikaatioita. Potilaan kipuilusta aiheutunutta hankaluutta lukuun ottamatta leikkauskertomuksiin kirjatut vaikeudet johtuivat silmälihasten anatomisista poikkeavuuksista. Ainoa havaittu operatiivinen komplikaatio oli kovakalvon puhkaisu yhdessä tapauksessa lihasta uudelleen kiinnitettäessä.

MOTIVOITUNUT POTILAS PÄRJÄÄ PAIKALLISPUUDUTUKSELLA

Aineistoa ja suoritettuja toimenpiteitä tarkasteltaessa näkyy, että valikoitumista on tapahtunut sekä potilaiden iän että suoritetun toimenpiteen osalta. Tämän tutkimuksen potilaiden ikäjakauma ei edusta suositusta tulevan varalle; aivan varmasti jakauman alkua voitaisiin siirtää muutamalla vuodella varhaisemmaksi, koska jo kouluikäisistä löytyy yksilöitä, joille puudutus riittäisi. Kysymys on ennen kaikkea persoonallisuudesta. Tässä aineistossa yhden lihaksen leikkaukset ovat selvästi yliedustettuina. Karsastusleikkauksista suurin osa on nykyään ja oli jo tutkimusaikanakin kahden lihaksen toimenpiteitä, ja ne on mielletty huonommin paikallispuudutukseen sopiviksi varsinkin, jos mukana on resektio.

Karsastusleikkauksissa käytetyistä puudutusmenetelmistä yksinkertaisin on tippapuudutus (2), joka kuitenkin edellyttää potilasvalinnan osalta tiettyä äärimmäisyyttä ja on rutiinikäyttöön soveltumaton. Riskiensä puolesta ongelmallisin on retrobulbaaripuudutus (3). Edellisten välimaastoon sijoittuva ns. peribulbaarianestesia (4) on viime aikoina saavuttanut suosiota. Erilaisesta, turvallisemmasta injektiotekniikasta huolimatta puudutusaine leviää jokseenkin samoihin paikkoihin kuin retrobulbaariruiskeellakin (5). Tässä työssä tarkasteltava menetelmä on yksinkertaisempi ja astetta kevyempi kuin kirjallisuudessa yleensä kaihileikkauksen yhteydessä kuvatut peribulbaaripuudutukset. Siitä voitaisiinkin käyttää nimitystä rajoitettu peribulbaaripuudutus. Tutkimuksemme perusteella sekin osoittautui täysin riittäväksi useimmissa tapauksissa. Muuttamalla metodia enemmän peribulbaaripuudutuksen kaltaiseksi eli käyttämällä runsaammin puudutetta syvemmälle ruiskutettuna voidaan potilas- ja toimenpidevalikoimaa oleellisesti laajentaa. Päiväkirurgiatyyppinen toiminta vaatisi ilmeisesti esilääkityksen keventämistä ja esilääkkeen suonensisäistä annostelua. Oli käytetty tekniikka mikä tahansa, neulan pisto on tehtävä varovaisesti silmämunan puhkeamisriskin vuoksi (6). Tämän mahdollisuuden minimoimiseksi voidaan puudute haluttaessa ruiskuttaa myös tylpällä neulalla Tenonin kapselin alle pienestä reiästä, joka on tehty sidekalvoon terävällä välineellä (7).

Lihasten venytyksestä aiheutuva okulokardiaalinen heijaste on lievässä muodossaan hyvin yleinen (jopa 90 %) ja harmiton, mutta voimakkaana se saattaa olla vaarallinenkin ilmiö. Paikallispuudutuksen yhteydessä okulokardiaalinen heijaste on todettu harvinaisemmaksi kuin yleisanestesiassa (8,9). Tässä aineistossa okulokardiaalinen heijaste ei osoittautunut ongelmaksi. Sydämen lyöntien hidastumista oli vähän, eikä rytmihäiriöitäkään tavattu kuin kahdella potilaalla. Okulokardiaalisen heijasteen mahdollisuus edellyttää kuitenkin asianmukaista anestesiologista seurantaa myös paikallispuudutuksessa suoritetuissa karsastusleikkauksissa.

Kivuliaita leikkauksia oli 21. Näitä lähemmin analysoitaessa todettiin, että ensivaiheessa käytetyn puudutteen määrä oli keskimääräistä pienempi. Useissa tapauksissa kivusta päästiin ruiskuttamalla lisää puudutetta. Kivun esiintymistä voidaan siis oleellisesti vähentää käyttämällä enemmän puudutusainetta ja ruiskuttamalla sitä tarvittaessa syvemmälle silmäkuoppaan samaan tapaan kuin peribulbaaripuudutuksessa (4). Puudutusaineen vaikutuksen kestolla ei karsastusleikkauksissa ole ratkaisevaa merkitystä, koska lyhytvaikutteisenkin aineen teho säilyy riittävän pitkään normaalitapauksessa. Adrenaliinilisä on vuotojen vähenemisen kannalta eduksi ainakin sidekalvon alle injisoituna. Lisäksi se pidentää puudutteen vaikutusaikaa, mutta sydän- ja verisuonitauteja sairastavilla siitä saattaa koitua myös ongelmia (1). Kotiuttamis- tai kontrollivaiheessa leikatut lihakset toimivat hyvin, joten puudutteen mahdollisesta lihastoksisuudesta (10), ei aineistossamme esiintynyt viitteitä. Hyaluronidaasia on käytetty edistämään puudutteen leviämistä silmäkuopassa (11), mutta karsastusleikkauksissa sen merkitys ei ole sama kuin kaihianestesiassa, koska vaikutuksen ulottuminen kohdelihaksia laajemmalle ei ole välttämätöntä.

Perinteisesti resektiota on pidetty retropositiota kivuliaampana, koska lihasta joudutaan venyttämään enemmän. Kivun esiintymisfrekvenssien perusteella aineistomme antoi tästä asiasta täysin päinvastaisen kuvan. Kuva on kuitenkin selkeästi vääristynyt kahdesta syystä: ensinnäkin paikallispuudutuksessa tehtyyn resektioleikkaukseen valittiin potilaita, joiden kipukynnys tiedettiin korkeaksi, ja toiseksi resektiossa käytettiin runsaammin puudutetta.

Tekemämme selvityksen tulokset tukevat paikallispuudutuksen käyttöä karsastusleikkauksissa edellyttäen, että potilas on riittävän varttunut ja motivoitunut. Puudutustekniikkaa muuntelemalla useimmista karsastusleikkauksista suoriudutaan ilman yleisanestesiaa. Näin on mahdollista hyödyntää sairaalan resursseja tehokkaammin, kuten kansainvälisissä raporteissakin on todettu (12).

KIRJALLISUUTTA