Ryhmän C persoonallisuushäiriö ei ole pysyvä diagnoosi masennuspotilailla

Persoonallisuushäiriöt ovat väestössä yleisiä, joskin Suomesta puuttuvat epidemiologiset tiedot. Pohjois-Suomen vuoden 1966 syntymäkohorttiin perustuva tutkimus osoitti, että 28 % haastatelluista täytti diagnostisessa haastattelussa (SCID) jonkin persoonallisuushäiriön kriteerit. Siinä kuitenkin yleisväestöstä poimittiin haastatteluun mielenterveysseulana käytetyn HSCL-25-lomakkeen perusteella 209 oireilevaa ja 112 tervettä, joten esiintyvyys ei kuvaa yleisväestön tilannetta (1). Oslolaisaineistossa 18-65-vuotiaiden ikäryhmässä persoonallisuushäiriöiden esiintyvyys oli 13 % (2).

Persoonallisuushäiriöt ovat yleisiä masennuspotilailla. Kansainvälisissä tutkimuksissa vakavaa masennustilaa sairastavilla esiintyvyys on ollut 18-86 % (3). Vantaan depressiotutkimuksessa vakavaa masennustilaa sairastavilla persoonallisuushäiriöiden esiintyvyys oli 44 % (4).

Persoonallisuushäiriöpotilaiden hoito koetaan usein ongelmalliseksi ja vaikeaksi. Suomalaisessa tautiluokituksessa (5) todetaan, että persoonallisuushäiriöt alkavat lapsuudessa tai nuoruudessa ja jatkuvat läpi aikuisiän. Suomalaisen oppikirjan mukaan (6) persoonallisuushäiriöitä on pitkään pidetty hyvin vaikeahoitoisina jo niiden määritelmänkin mukaisesti. Psykoterapeuttisia lähestymistapoja on pidetty keskeisinä hoitomuotoina, mutta lääkehoidosta ei ole vakiintunutta hoitokäytäntöä. Suomalainen depression hoitosuositus (7) linjaa vain rajatilatyyppisestä persoonallisuushäiriöstä kärsivien masennuspotilaiden hoitoa. Siinä todetaan, että potilaiden hoito vaatii yleensä erityisosaamista ja että pitkä psykoterapeuttinen hoito on perusteltua. Masennuksen lääkehoidossa kehotetaan suosimaan SSRI-ryhmän lääkkeitä.

DSM-IV-luokituksessa persoonallisuushäiriöt jaetaan kolmeen eri pääryhmään. A-ryhmään kuuluvat epäluuloinen, eristäytyvä ja psykoosipiirteinen persoonallisuus. B-ryhmä sisältää epäsosiaalisen, epävakaan, huomiohakuisen ja narsistisen persoonallisuushäiriön. Ryhmässä C ovat estynyt, riippuvainen, pakko-oireinen ja tarkemmin määrittelemätön persoonallisuushäiriö (6). Suomalaisen ICD-10-tautiluokituksen persoonallisuushäiriöiden luokittelu on pääpiirteissään vastaava, joskaan jakoa ryhmiin ei tehdä. Narsistiselle persoonallisuushäiriölle ei kuitenkaan ole ICD-10:ssä omaa diagnoosikoodia, vaan se luokitellaan muihin määritettyihin persoonallisuushäiriöihin (F60.8) yhdessä epäkypsän, passiivis-aggressiivisen ja psykoneuroottisen persoonallisuuden kanssa. DSM-IV-luokituksen psykoosipiirteistä persoonallisuutta vastaa ICD-10-tautiluokituksessa skitsofrenian kanssa samaan pääluokkaan sijoitettu skitsotyyppinen häiriö (5).

Persoonallisuushäiriöiden on osoitettu heikentävän masennuksesta toipumista (8,9,10,11), joskin eräässä katsauksessa väitetään, että saatu hoito ratkaisee tuloksen (12). Vanhemmissa tutkimuksissa väitetään, että persoonallisuushäiriöt ovat pysyviä, mutta jo vuonna 1995 osoitettiin, että narsistisen persoonallisuushäiriödiagnoosin pysyvyys oli huono kolmen vuoden seurannassa (13).

Grilon ym. artikkelissa (14) päädytään toteamaan, että persoonallisuushäiriöiden pysyvyys on vain kohtalainen. Svartberg ym. (15) vertailivat erilaisten psykoterapioiden tuloksellisuutta C-ryhmän persoonallisuushäiriöpotilailla. Oireasteikolla arvioitu persoonallisuushäiriön esiintyvyys väheni kahden vuoden aikana noin 30 %. Laajassa tutkimuksessa persoonallisuushäiriön diagnostiset kriteerit täyttyivät enää 34-56 %:lla vuoden seurannan lopussa ja diagnooseissa oli vaihtelua (16). Saman aineiston kahden vuoden seurannassa (17) todettiin, että toimintakyvyn korjaantuminen oli vähäistä, vaikka potilaat olivat olleet hoidossa. Tutkijat korostavat, että koska diagnostisten kriteerien väistyminen ja toimintakyvyn parantuminen eivät liittyneet toisiinsa, voidaan tilanteeseen vaikuttaa myönteisesti ainoastaan tehostamalla hoitoa. Hoidon sisältöä ei kuitenkaan kuvattu.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida masennuspotilailla persoonallisuushäiriödiagnoosin pysyvyyttä. Arvioimme samalla myös potilaidemme psyykkisten oireiden ja toimintakyvyn muutosta.

Aineisto ja menetelmät

Depressioprojektin perusaineiston muodostivat Kuopion yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan avohoitoon lähetetyt masennuspotilaat. Aineiston muodostuminen sisäänottoja poissulkukriteereineen on kuvattu tarkemmin toisaalla (18). Tutkimussuunnitelma on hyväksytty Kuopion yliopiston ja Kysin tutkimuseettisessä toimikunnassa. Hoitava lääkäri suoritti perustutkimuksen ja arvioi potilaan psykososiaalisen toiminnan tason GAF-asteikolla (19). Tutkija määritteli potilaan GAF-pisteytyksen jatkokäynneillä. Depressioprojektiin osallistuminen ei rajannut potilaan hoidon toteutumista

Alkuperäiseen otokseen kuului 175 masennuspotilasta. Heistä 137 sairasti SCID-haastattelun perusteella (20) diagnosoitua DSM-III-R:n mukaista vakavaa masennustilaa, ja lopuilla oli jokin muu masennusdiagnoosi. Diagnostiikan validiteetin lisäämiseksi tutkija oli käynyt ennen haastatteluja kolme päivää kestävän koulutuksen, ja verrattuna kokeneeseen kouluttajaan hänen diagnosointikykyään kuvasi kappa-arvo 0,78. Potilaiden kliinistä tilaa arvioitiin seurantakäynneillä 6, 12, 24 kuukauden sekä 6 vuoden kuluttua. Kuuden vuoden seurantakäynnillä arvioitiin SCID-I-haastattelun avulla, oliko potilaalla ollut uusiutuneita vakavan masennustilan jaksoja 24 kuukauden seurannan jälkeen.

Persoonallisuushäiriön esiintyminen arvioitiin kaksi kertaa SCID-II-haastattelulla (21). Ensimmäinen persoonallisuushäiriön esiintymistä koskeva arvio tehtiin puolen vuoden seurantakäynnillä. Näin meneteltiin siksi, ettei alkuvaiheen masennustila aiheuttaisi vääriä positiivisia diagnooseja (22). Toinen arvio tehtiin kuuden vuoden seurantakäynnillä. Molemmat arviot teki sama tutkija. Potilaat täyttivät kummallakin kerralla ensin persoonallisuushäiriöiden esikyselylomakkeen. Tarkentava haastattelu tehtiin, jos vastauksien perusteella oli syytä epäillä persoonallisuushäiriötä (kolme tai usempi kyllä-vastaus jossakin persoonallisuushäiriötä kartoittavassa osiossa).

Perusaineistoon kuuluneista 121 oli mukana kuuden vuoden seurannassa. Kolmella heistä SCID-II-haastattelu oli puutteellinen kuuden kuukauden kohdalla ja kahdella vastaavasti kuuden vuoden seurannan yhteydessä. Lisäksi kaksi tapausta suljettiin pois, koska he saivat kuuden vuoden seurantahetkellä persoonallisuushäiriön diagnoosin, vaikka eivät olleet saaneet sitä kuuden kuukauden kohdalla (1 vaativa persoonallisuus ja 1 estynyt persoonallisuus). Lopulliseksi aineistoksi jäi siten 114 kuusi vuotta seurannassa ollut masennuspotilasta. Heistä 83:lla oli alussa vakava masennustila ja lopuilla jokin muu masennusdiagnoosi.

Tutkimuksessa selvitettiin tavanomaiset sosiodemografiset taustamuuttujat. Potilailta kysyttiin myös, olivatko heidän vanhempansa olleet hoidossa tai hoidon tarpeessa masennuksen vuoksi (sukurasitus depressioon).

Potilas arvioi itse masentuneisuuttaan Beckin 21-osioisella depressioasteikolla (BDI-pisteasteikko) (23). Pistemäärän suureneminen merkitsee masentuneisuuden vaikeutumista. Kyselylomake sisälsi myös 90-osioisen SCL-kysymyssarjan (24), johon sisältyy 10 erillistä asteikkoa. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan vain kysymyssarjan keskiarvoa, GSI-indeksiä (Global Severity Index). Pistemäärän suureneminen merkitsee vaikeampaa psyykkistä oireilua. Tutkija arvioi potilaan masentuneisuuden asteen 17-osioisella Hamiltonin masennusasteikolla (HDRS-pisteasteikko) (25). Korkeampi pistemäärä merkitsee vaikeampaa masentuneisuutta.

Potilaita haastattelemalla selvitettiin, kuinka kauan he olivat saaneet yhtäjaksoisesti keskusteluhoitoa masennukseensa ja kuinka kauan he olivat saaneet vaikuttavaksi arvioitua antidepressiivistä lääkehoitoa (26). Kuuden vuoden seurantakäynnillä selvitettiin masennusjaksoon liittyvien sairaalapäivien määrä sekä se, oliko potilaalla hoitosuhde ja saiko hän vaikuttavaksi arvioitua antidepressiivistä lääkehoitoa.

Luokkamuuttujien tarkastelussa ryhmien vertailuun käytettiin khi²-testiä ja jatkuvien muuttujien tarkastelussa yhdensuuntaista varianssianalyysiä (jakauman mukaan ANOVA tai Kruskall-Wallis). Aineisto analysoitiin SPSS-tilasto-ohjelmalla.

Tulokset

Aineistossa 50 henkilöä (44 %) sai kuuden kuukauden kohdalla persoonallisuushäiriödiagnoosin. Valtaosalla (n = 47) kyseessä oli ryhmän C persoonallisuushäiriödiagnoosi. Seurannassa enää vain kuusi henkilöä (5 %) sai persoonallisuushäiriödiagnoosin. Siten 88 %:lla alun perin persoonallisuushäiriö diagnoosin saaneista se oli kadonnut 5,5 vuoden kuluessa. Kuuden vuoden seurannassa todetut pysyvät persoonallisuushäiriöt olivat C-ryhmästä pakko-oireinen persoonallisuus (n = 2), estynyt persoonallisuus (n = 2) ja tarkemmin määrittelemätön persoonallisuus (n = 1) sekä A-ryhmästä epäluuloinen persoonallisuus (n = 1). Jatkossa vertaamme niitä alun perin masentuneita, joilla ei todettu persoonallisuushäiriötä missään tutkimuksen vaiheessa (n = 64) niihin, joilta persoonallisuushäiriön diagnoosi katosi seurannan aikana (n = 44) ja niihin joilla persoonallisuushäiriö oli pysyvä diagnoosi (n = 6).

Vertailtavat ryhmät eivät eronneet toisistaan iän, sukupuolijakauman, siviilisäädyn tai koulutuksen suhteen. Pysyvän persoonallisuushäiriödiagnoosin saaneiden vanhemmilla oli esiintynyt masennusta useammin kuin muilla, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Saadun hoidon suhteen ryhmät eivät eronneet toisistaan tilastollisesti merkitsevästi, joskin pysyvän persoonallisuushäiriödiagnoosin saaneet olivat saaneet muita enemmän hoitopanostusta. Masennuspotilaista, joilla ei ollut persoonallisuushäiriödiagnoosia missään vaiheessa, vajaalla viidesosalla masennus oli uusiutunut 24 kuukauden ja 6 vuoden seurantakäyntien välillä. Muissa ryhmissä osuudet olivat pienemmät, mikä johtunee siitä, että he olivat toipuneet huonosti alkuperäisestä masennusjaksostaan (taulukko 1).

Potilaiden kliinisen tilan arviot eri arviokohtina on kuvattu taulukossa 2. Pysyvän persoonallisuushäiriödiagnoosin saaneet olivat alussa vain hieman masentuneempia kuin muut oman arvionsa mukaan. Myös SCL-90-asteikon GSI-pisteiden mukaan he olivat hivenen voimakkaammin oireilevia. GAF-pisteissä ei ollut alussa tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä. Pelkän masennusdiagnoosin saaneiden psyykkiset oireet väistyivät varsin hyvin. Pysyvän persoonallisuushäiriödiagnoosin saaneilla masennuspotilailla tapahtui psyykkisissä oireissa korjautumista vain vähän, mutta ryhmän pieni koko vaikeuttaa arviointia. Sellaiset masennuspotilaat, joiden persoonallisuushäiriödiagnoosi väistyi, toipuivat hitaammin kuin pelkkää masennustilaa sairastavat. Pelkkää masennusta sairastavien toimintakykypisteet kohentuivat eniten ja pysyvän persoonallisuushäiriödiagnoosin saaneiden vähiten.

Pohdinta

Tutkimuksemme on ensimmäinen suomalainen tutkimus, jossa on tutkittu masennuspotilaiden persoonallisuushäiriödiagnoosien pysyvyyttä. Alun perin persoonallisuushäiriödiagnoosin saaneista masennuspotilaista vain 12 %:lla persoonallisuushäiriödiagnoosi oli edelleen todettavissa keskimäärin 5,5 vuoden seurannan jälkeen. Tärkein havaintomme onkin, että masennustilan korjaantuessa myös persoonallisuushäiriödiagnoosi voi väistyä. Zanarini ym. (27) totesivat myös, että epävakaa persoonallisuushäiriö on väistyvä diagnoosi kuuden vuoden seurannassa. Toipuneiksi arvioitiin 70 % huolimatta siitä, että kaikki aineiston potilaat olivat olleet alkuvaiheessa sairaalahoidossa. Skodol ym. (17) eivät havainneet persoonallisuushäiriöpotilailla oleellisia muutoksia toimintakyvyssä, vaikka potilaiden diagnoosi saattoikin väistyä. Omat havaintomme viittaavat sen sijaan siihen, että persoonallisuushäiriödiagnoosin väistyminen, toimintakyvyn korjaantuminen ja masennusoireiden lievittyminen liittyvät voimakkaasti toisiinsa.

Tuloksemme osoittavat, että masennustilan aikana tehdään todennäköisesti runsaasti vääriä positiivisia ryhmän C persoonallisuushäiriödiagnooseja. Ryhmän C persoonallisuushäiriöistä (estynyt, riippuvainen, pakko-oireinen) kärsivien potilaiden diagnostisia käytäntöjä pitää pohtia uudelleen.

Tuloksemme voisi johtua myös annetusta hoidosta. Potilaat saivat kuitenkin tavanomaista psykiatrista hoitoa, eikä sitä ollut suunniteltu erityisesti persoonallisuushäiriöpotilaiden tarpeita varten. Näin ollen voi perustellusti olettaa, että tuloksemme ei ainakaan kokonaan johdu persoonallisuushäiriöpotilaiden spesifisten hoitotavoitteiden toteutumisesta. Tätä tukee myös se, että potilaiden psyykkisissä oireissa tapahtui edelleen vähentymistä aktiivisen hoidon lopettamisen jälkeenkin.

Tutkimuksemme vahvuutena oli se, että persoonallisuushäiriöiden diagnostiikan teki sama henkilö molempina arviokertoina. Tällöin tutkijan arvioinnista johtuvat virhelähteet vähenevät. Varmistimme ennen tutkimuksen aloittamista tutkijan kyvyn tehdä oikein diagnooseja SCID-haastattelujen avulla, mikä lisää tuloksen luotettavuutta. Persoonallisuushäiriö arvioitiin kahdessa vaiheessa (ensin potilas ja sitten tutkija), mikä myös lisää tuloksen luotettavuutta. Tutkimuksen vahvuutena on pitkä seuranta-aika. Vertailuryhmänä oli pelkän masennusdiagnoosin saaneita, mikä helpottaa tulosten arviointia. Potilaiden saamaa hoitoa oli mahdollista arvioida määrällisesti. Tutkimusasetelmaa olisi vahvistanut persoonallisuushäiriödiagnoosin arviointi kahden sijasta kolmella arviokerralla. Tutkimuksen puutteena on pidettävä sitä, että potilaiden persoonallisuutta ei arvioitu dimensionaalisilla menetelmillä, joilla persoonallisuushäiriö luokitellaan jatkumona lievästä vaikeaan ja määrittelyssä käytettäisiin persoonallisuuspiirteitä. Tuloksemme eivät ole yleistettävissä muihin kuin masennuspotilaisiin.

Tuoreessa suomalaisessa katsauksessa (28) arvioidaan, että persoonallisuushäiriön diagnosoimisen kannalta häiriön olemassaolon tai puuttumisen toteava kategorinen järjestelmä ei ole ihanteellinen. Tilalle esitetään dimensionaalista järjestelmää. Zanarini ja Frankenburg (29) toteuttivat tutkimuksen, jossa arvioitiin masennuspotilailla persoonallisuushäiriödiagnoosien reliabiliteettia vähintään viiden erillisen haastattelun avulla. Reliabiliteetti todettiin hyväksi (kappa yli 0,75) sekä alkuvaiheen että pitkittäisvaiheen haastattelujen osalta. Dimensionaalisten menetelmien reliabiliteettiarviot olivat vain hieman parempia kuin tässäkin tutkimuksessa käytettyjen kategoristen menetelmien (diagnoosi on tai ei ole). Persoonallisuushäiriön kategorista luokittelua voi siten pitää toistettavuudeltaan luotettavana arviointimenetelmänä.

Perry ym. (30) arvioivat, että erityisesti pitkäkestoisissa hoitotutkimuksissa tulisi käyttää sekä tutkijan että tutkittavan täyttämiä arviointiasteikkoja. Lisäksi he totesivat, että tutkittavan kokema oireiden helpottuminen on vähäisempää kuin tutkijan arvioima. Tuloksemme on aiemman havainnon mukainen erityisesti pysyvien, mutta myös väistyvien persoonallisuushäiriödiagnoosien osalta. Sen sijaan pelkkää masennusta sairastavilla ei ollut juurikaan eroa tutkittavan täyttämässä masennusoirearviossa (BDI-21) verrattuna tutkijan arvioon (HDRS-17) masennusoireista.

Masennuksen aikana tehdyt ryhmän C persoonallisuushäiriödiagnoosit eivät ole pysyviä. Valtaosa näistä diagnooseista väistyy, kun masennus lievittyy. Tyypillisten oireittensa ohessa masennus korostaa ja tuo esiin persoonallisuushäiriön piirteitä. Luotettava persoonallisuushäiriödiagnoosi voidaan tehdä vasta masennuksen lievityttyä, ellei sitä ole tehty ennen masennuksen alkua.