Huonossa sosiaalisessa asemassa olevan väestön kuolleisuus ja sairastavuus on yleensä suurempaa kuin hyväosaisten (1,2,3). Sepelvaltimotautikuolleisuuden suhde sosiaaliseen asemaan lienee kuitenkin muuttuva. Taudin yleistyessä voimakkaasti länsimaissa 1960-luvulla sitä pidettiin yleisesti johtajan tautina. Vaikka tässä lienee mukana paremmasta dia-gnostiikasta johtuvaa harhaa, on käsityksen tueksi esitetty myös jonkin verran näyttöä (4,5). Samoin sota-aikana vallinneen yleisen niukkuuden oloissa sepelvaltimotauti ei suinkaan yleistynyt vaan todennäköisesti jopa väheni. Joka tapauksessa sepelvaltimotautikuolleisuuden käännyttyä laskuun 1970- ja 1980-luvuilla kävi ilmeiseksi, että taudin aiheuttama kuolleisuus pieneni nimenomaan hyvässä sosiaalisessa asemassa olevassa väestössä, kun taas heikommassa asemassa olevassa väestönosassa tilanteen paraneminen oli hitaampaa (6).

Sosioekonomisten terveyserojen tutkimuksessa on usein tyydytty kuolemansyytilastojen tarkasteluun, joskus jopa laajoja tautikokonaisuuksia yhdistellen. Tällainen lähestymistapa toimii tietenkin muistutuksena erojen suuruudesta, mutta se tarjoaa varsin vähän eväitä tilanteen muuttamiseen pyrkiville toimenpiteille. Siihen tarvitaan spesifisempiä ja yksityiskohtaisempia tutkimuksia, jotka analysoivat kuolleisuuserojen syitä ja niiden mahdollisesti muutettavissa olevia taustatekijöitä. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli analysoida sosioekonomisten ryhmien 1) sepelvaltimotautikuolleisuuden eroja, 2) kuolleisuuserojen jakaantumista kohtausten ilmaantuvuuden ja kohtaustappavuuden osalle, 3) ensimmäisen infarktin ennusteen eroja ja 4) infarktin hoitokäytännön ja sekundaariprevention eroja. Pääosa seuraavassa esitettävistä tuloksista on raportoitu hiljattain englanninkielisinä alkuperäisjulkaisuina (7,8), mutta niitä on täydennetty kotimaista lukijakuntaa kiinnostavilla ennen julkaisemattomilla tuloksilla.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Aineisto perustuu FINNMONICA-projektin infarktirekisteritutkimukseen, jota on aiemmin esitelty Suomen Lääkärilehden palstoilla useaan otteeseen (9,10,11). Infarktirekisterit toimivat Pohjois-Karjalan ja Kuopion lääneissä sekä Turun ja Loimaan alueilla vuosina 1983-92. Kyseessä oli väestöpohjainen rekisteröinti, jota varten tarkistettiin jokainen näiden alueiden 25-64-vuotiailla asukkailla esiintynyt akuutiksi sydäninfarktiksi tai sepelvaltimotautikuolemaksi epäilty kohtaus. Oireiden, EKG:n Minnesota-koodin, entsyymilöydösten ja ruumiinavauslöydösten perusteella kohtaukset luokiteltiin tutkimussuunnitelman mukaisesti luokkiin varma akuutti sydäninfarkti, mahdollinen akuutti sydäninfarkti, primaarinen iskeeminen sydämenpysähdys, ei akuuttia sydäninfarktia, ja riittämättömät tiedot (vain kuolleilla). Rekisterin täydellisyys varmistettiin ristiintarkistuksilla kuolemansyyrekisterin ja sairaaloiden hoitoilmoitusrekisterin kanssa. Sairauskertomusten ja potilaan haastattelun perusteella pääteltiin, oliko kyseessä potilaan ensimmäinen vai uusintainfarkti.

Koska nuorimmassa kymmenvuotisikäryhmässä oli vähän tapauksia, on tuloksia raportoitu yleensä 35-64-vuotiaiden ikäryhmästä. Tässä ikäryhmässä rekisteröitiin raportoitavalla kymmenen vuoden jaksolla yhteensä 13 566 varman tai mahdollisen infarktin tai sepelvaltimotautikuoleman kriteerit täyttävää kohtausta. Näistä 8 445 oli ensimmäisiä ja loput uusintakohtauksia. Tässä artikkelissa keskitytään yleensä ensi-infarkteihin, jotta voidaan minimoida jo olemassa olevan taudin tulonmuodostusta ja sosiaaliryhmää mahdollisesti heikentävä vaikutus. Trombolyysihoitoja, revaskularisaatiotoimenpiteitä ja diabeteksen sairastamista koskevat kysymykset lisättiin FINMONICAn tiedonkeruulomakkeelle vasta 1988 alusta lähtien. Näin ollen näistä muuttujista on käytettävissä tietoa ainoastaan jälkimmäiseltä viisivuotisjaksolta 1988-92. Muita lääkehoitoja kuin trombolyysihoitoa koskevat tiedot perustuvat hoitokäytäntötutkimukseen (12), johon kerättiin tiedot otosluonteisesti kolmena neljän kuukauden jaksona syyskuun alusta joulukuun loppuun vuosina 1986, 1989 ja 1992. Tämän takia lääkehoitokäytäntöä koskevissa analyyseissä otettiin mukaan myös uusintainfarktit tilastollisen voiman lisäämiseksi. Siitä huolimatta naisten tapausmäärät jäivät pieniksi ja tulokset esitetäänkin vain miehistä.

Sosioekonomista asemaa koskevat tiedot saatiin yhdistämällä infarktirekisteriaineisto henkilötunnuksen perusteella sosioekonomista asemaa kuvaaviin muuttujiin Tilastokeskuksessa. Verotettavat tulot, koulutusvuodet ja ammattiin perustuva sosiaaliryhmä olivat saatavilla vuosilta 1980, 1985 ja 1990 jokaiselle rekisteröidylle. Lähin potilaan ensimmäistä infarktia edeltävä tieto otettiin sosioekonomisen aseman kuvaajaksi analyyseihin. Vastaavat tiedot hankittiin näiden kuvaajien jakaumista tutkimusalueiden väestöissä yleensä. Analyysejä varten tulotaso jaettiin kolmeen luokkaan: matala, keskitaso ja korkea. Näiden luokkien katkaisurajoja korjattiin vuosien 1985 ja 1990 tiedoissa tarpeellisessa määrin, jotta voitiin ottaa huomioon inflaatio ja elintason yleinen nousu ja jotta saatiin kunkin luokan koko pysymään suurin piirtein vakiona koko kymmenvuotisjakson ajan. Miehistä keskimäärin 26 % kuului pienituloisten ryhmään, 32 % keskituloisiin ja 42 % hyvätuloisiin; naisilla vastaavat prosenttiosuudet olivat 39 %, 21 % ja 40 %. Koulutusvuodet jaettiin kahteen ryhmään siten että toisessa olivat peruskoulun käyneet tai vähemmän koulutusta saaneet (> 9 vuotta koulutusta). Ammattiin perustuvaa sosiaaliryhmää kuvaamaan käytettiin Tilastokeskuksen seitsemänkohtaista luokitusta. Sitä tarkasteltaessa täytyy suhtautua varovasti ryhmiä eläkeläiset ja muut koskeviin tuloksiin. Koska kyseessä on työikäinen väestö, on osalla eläkeläisiksi luokitelluista todennäköisesti ollut jokin sairaus, joka on voinut vaikuttaa heidän sosiaaliseen asemaansa ja myös huonontaa ennustetta infarktin sattuessa. Ryhmä muut on puolestaan hyvin heterogeeninen, koska siihen kuuluvat opiskelijat, työttömät sekä henkilöt, joiden ammatista tieto puuttuu.

Tilastolliset menetelmät

Sosiaaliryhmäspesifiset ilmaantuvuus- ja kuolleisuusestimaatit on ilmoitettu 100 000 asukasta kohti vuodessa ja ikävakioitu suoralla menetelmällä maailman standardiväestöön. Ilmaantuvuuden ja kuolleisuuden kehityssuuntia eri sosiaaliryhmissä tutkittiin Poissonin regressioanalyysillä käyttäen tapausestimaatin luonnollista logaritmia selitettävänä muuttujana ja vuotta selittäjänä (13). Kohtaustappavuudella tarkoitettiin sitä prosenttiosuutta kohtauksista, joka päättyi kuolemaan tietyn ajan kuluessa oireiden alusta. Nämä prosenttiosuudet ikävakioitiin suoralla menetelmällä käyttäen standardina WHO:n MONICA-projektissa rekisteröityjen infarkti- ja aivohalvauspotilaiden yhdistettyä ikäjakaumaa (13). Kohtaustappavuuden 95 %:n luottamusvälit laskettiin binomijakauman normaaliapproksimaation perusteella. Sosiaaliryhmien välisiä eroja infarktin jälkeisessä eloonjäännissä tutkittiin Kaplan- Meierin eloonjäämiskäyrillä ja log-rank-testeillä. Kuoleman vaaraa kuvaavat vaarasuhteet laskettiin Coxin suhteellisten riskien regressiomallilla käyttäen korkeinta tulo- tai koulutusluokkaa referenssikategoriana, johon muita ryhmiä verrattiin. Sosiaaliryhmien välistä lineaarista trendiä lääkitysten käytössä sekä tutkimus- ja hoitotoimenpiteiden yleisyydessä tutkittiin Mantel-Haenzelin khi2-testillä. Sosiaaliryhmien välisten sepelvaltimotautikuolleisuuserojen jakaminen infarktin ilmaantuvuuseroista ja kohtaustappavuuseroista johtuvaksi perustui kaavaan M = I x F, jossa M = ensimmäisestä infarktikohtauksesta aiheutuva kuolleisuus, I = ensimmäisten infarktikohtausten ilmaantuvuus ja F = kohtaustappavuus (8). Kahden sosiaaliryhmän välistä vertailua varten tämä voidaan kirjoittaa muotoon M'/M = I'/I x F'/F, jossa M' ja M ovat verrattavien ryhmien kuolleisuus, I' ja I ilmaantuvuudet sekä F' ja F kohtaustappavuudet näissä samoissa ryhmissä. Logaritmimuunnoksen jälkeen tämä kaava saa muodon log(M'/M) = log(I'/I) + log(F'/F). Tämä kaava antaa mahdollisuuden jakaa vertailtavien ryhmien kuolleisuuksien suhde ilmaantuvuuksien suhteesta ja kohtaustappavuuksien suhteesta johtuviin osiin. Tilastoanalyysit tehtiin SAS-ohjelmistopakettia käyttäen (14).

TULOKSET

Ensimmäisestä sepelvaltimotautitapahtumasta aiheutuva kuolleisuus oli pienituloisten keskuudessa noin kolminkertainen hyvätuloisten kuolleisuuteen verrattuna sekä miehillä että naisilla (taulukko 1). Ensimmäisen sepelvaltimotautitapahtuman ilmaantuvuus oli pienituloisilla kaksinkertainen suurituloisiin verrattuna. Selvät ja merkitsevät erot todettiin myös eri koulutustasojen välillä siten, että suhteellinen kuolleisuusero oli suurempi kuin ilmaantuvuusero. Ammattiluokittain suurimmat kuolleisuus- ja ilmaantuvuusluvut todettiin odotetusti ryhmissä eläkeläiset ja muut (taulukko 2). Ammatissa toimivista henkilöistä pienin kuolleisuus ja ilmaantuvuus todettiin ylemmillä toimihenkilöillä. Esimerkiksi työntekijöiden kuolleisuus oli miehillä 2,4- ja naisilla 2,9-kertainen ylempien toimihenkilöiden kuolleisuuteen verrattuna.

Rekisterin kymmenvuotisen toiminnan aikana sekä sepelvaltimotautikuolleisuus että ensimmäisten kohtausten ilmaantuvuus pienenivät miehillä merkitsevästi kaikissa sosiaaliryhmissä. Muutoksen nopeus oli samanlainen kaikissa väestöryhmissä, eivätkä sosioekonomiset erot tutkimusaikana kaventuneet jos eivät leventyneetkään. Esimerkiksi kuolleisuus pieneni enintään 9 vuotta koulua käyneillä miehillä keskimäärin 3,3 % vuodessa (95 %:n luottamusväli -1,5- -5,1 %, p = 0,0004) ja yli 9 vuotta koulua käyneillä keskimäärin 3,7 % vuodessa (-1,0- -6,4 %, p = 0,009). Naisilla muutosten luottamusvälit jäivät laajoiksi, koska tapauksia oli vähän. Enintään 9 vuotta koulua käyneillä naisilla kuolleisuus laski keskimäärin 1,7 % vuodessa (+ 2,5- -5,9 %, p = 0,42) ja yli 9 vuotta koulutetuilla 6,1 % vuodessa (+1,1- -13,3 %, p = 0,10).

Ensimmäiseen infarktin tappavuus erosi huomattavasti tuloluokittain. Pienituloisista miehistä kuoli sairaalahoitoon ehtimättä 35,3 % (33,5-37,4 %) (taulukko 3). Hyvätuloisilla miehillä vastaava osuus oli 17,6 % (15,3-19,8 %). Vuoden kuluttua oireiden alusta pienituloisista miehistä oli kuollut lähes puolet, 48,5 % (46,5-50,5 %), kun taas hyvätuloisista miehistä oli kuollut noin neljännes, 26,6 % (24,0-29,3 %). Merkitsevät erot todettiin myös eri koulutustasojen välillä. Työntekijämiehistä oli vuoden kuluttua ensimmäisen infarktin oireiden alusta kuollut 31,7 % (29,0-34,4 %). Ylemmillä toimihenkilöillä vastaava osuus oli 24,9% (19,7-30,1 %). Naisilla kohtaustappavuus oli yleisesti vähäisempi kuin miehillä, ja eron syynä oli lähinnä sairaalaan ehtimättä kuolleiden pienempi määrä. Erot pieni- ja hyvätuloisten välillä, samoin kuin eri koulutustasojen välillä olivat kuitenkin merkitsevät myös naisilla (taulukko 3). Vuoden kuluttua ensimmäisen infarktin oireiden alusta työntekijänaisista oli kuollut 27,2 % (22,3-32,1 %) ja ylempiin toimihenkilöihin kuuluvista naisista 14,6 % (5,3-23,9 %).

Koska sosioekonomisten ryhmien välillä todettiin huomattavat erot jo sairaalahoitoon ehtimättömien kuolleisuudessa, halusimme tarkastella erikseen, onko eroja todettavissa myös niillä potilailla, jotka ovat ehtineet hengissä sairaalahoidon piiriin ja joiden ennusteeseen on ollut mahdollista hoitotoimenpitein vaikuttaa. Erot osoittautuivat merkitseviksi sekä miehillä että naisilla (kuvio 1).

Kuoleman vaaraa analysoitiin myös Coxin mallia käyttäen erikseen taudin eri vaiheille: sairaalahoitoa edeltävälle kuolleisuudelle, sairaalaan ehtineiden 1 vuorokauden ja 2-27 vuorokauden kuolleisuudelle sekä akuuttivaiheen jälkeiselle 28-365 vuorokauden kuolleisuudelle (taulukko 4). Jokaisessa näissä vaiheessa ikä- ja tutkimusaluevakioitu kuoleman vaara oli pienituloisilla miehillä 2-3-kertainen hyvätuloisten miesten vaaraan verrattuna. Naisilla vaarasuhteen vaihtelu oli laajempaa. Kuitenkin sairaalahoitoa edeltävän kuoleman vaara ja akuuttivaiheen jälkeinen 28-365 vuorokauden kuoleman vaara olivat myös naisten keskuudessa pienituloisilla merkitsevästi suuremmat kuin hyvätuloisilla.

Muista samanaikaisista sairauksista, jotka saattavat vaikuttaa kohtaustappavuuden sosioekonomisiin eroihin, oli käytettävissä tieto diabeteksen esiintyvyydestä rekisteröintijakson jälkimmäiseltä viisivuotiskaudelta 1988-92. Miehillä diabeteksen esiintyvyydessä ei ollut eroja tuloluokkien kesken. Pienituloisilla se oli 14,3 % (12,2-16,4 %), keskituloisilla 15,0 % (12,8-17,2 %) ja hyvätuloisilla 14,6 % (11,7-17,5 %). Nai-silla diabeteksen esiintyvyys oli selvästi suurin pienituloisilla, 24,7 % (20,3-29,1 %), keskituloisilla se oli 13,3 % (7,7-18,9 %) ja hyvätuloisilla 8,7 % (4,3-13,1 %).

Hoitotoimenpiteiden ja tehokkaiksi osoitettujen lääkitysten käyttöä eri väestöryhmissä analysoitiin miehillä, jotka ehtivät hengissä sairaalaan saakka (taulukko 5). Tuloksista paljastuu johdonmukainen trendi, että hyvätuloiset miehet saivat aktiivisempaa hoitoa kuin pienituloiset miehet. Esimerkiksi beetasalpaajia kirjoitettiin kotiutuessa 67,7 %:lle (62,0-73,4 %) pienituloisista miehistä ja 77,1 %:lle (70,4-83,8 %) hyvätuloisista miehistä. Trombosyyttiaggregaation estäjiä (pääasiassa asetyylisalisyylihappoa) määrättiin 56,2 %:lle (50,0-62,4 %) pienituloisista miehistä ja 66,4 %:lle (59,0-73,8 %) hyvätuloisista miehistä.

Ensimmäiseen infarktikohtaukseen liittyvästä, vuoden seuranta-aikana ilmaantuneesta kuolleisuus-erosta pieni- ja suurituloisten henkilöiden välillä johtui miehillä jokseenkin puolet (49 %) tautikohtausten suuremmasta ilmaantuvuudesta pienituloisilla. Toinen puoli (51 %) johtui ilmaantuneiden tautikohtausten suuremmasta tappavuudesta. Naisilla 62 % tuloluokkien välisestä erosta vuoden kuolleisuudessa johtui tautikohtausten suuremmasta ilmaantuvuudesta pienituloisilla ja 38 % siitä, että tautikohtausten tappavuus oli pienituloisilla potilailla suurempi kuin hyvätuloisilla.

Matalaan tai keskitason tuloluokkaan liittyvä ensimmäisen infarktikohtauksen ilmaantuvuuden väestösyyosuus (population attributable risk) korkeaan tuloluokkaan verrattuna oli miehillä 33 % ja naisilla 41 %. Sepelvaltimotautikuoleman vastaava väestösyysosuus oli 53 % kummallakin sukupuolella.

POHDINTA

Yhdenmukaisesti aiempien töiden (3,6,15) kanssa tutkimuksemme osoitti, että sosioekonomiset erot sepelvaltimotautikuolleisuudessa ovat maassamme huomattavat. Kymmenen vuoden mittaisen tutkimusjakson aikana 1983-92 kuolleisuuden pieneneminen oli samanlaista kaikissa väestöryhmissä, mutta kaventumista ryhmien välisissä kuolleisuuseroissa ei havaittu. FINMONICAn infarktirekisteriaineisto tarjosi meille mahdollisuuden analysoida kuolleisuuden lisäksi sosioekonomisia eroja myös ensimmäisen infarktin ilmaantuvuudessa ja kohtaustappavuudessa sekä jakaa kuolleisuusero ilmaantuvuudesta ja kohtaustappavuudesta johtuviin komponentteihin. Ensimmäisen infarktin ilmaantuvuuden voidaan katsoa heijastavan pääosin primaariprevention tehokkuutta asianomaisissa väestöryhmissä. Kohtaustappavuus sen sijaan heijastaa pääosin hoitotoimien vaikutusta ja tautikohtauksen vaikeusastetta. Tuloksemme osoittivat, että miehillä noin puolet sepelvaltimotautikuolleisuuden sosioekonomisista eroista selittyi ilmaantuvuuserolla ja toinen puoli kohtaustappavuuserolla. Naisilla ilmaantuvuuseron osuus oli jonkin verran suurempi. Löydös on hyvin sopusoinnussa sen kanssa, että aiemmissa tutkimuksissa noin puolet sosioekonomisista sepelvaltimotautikuolleisuuseroista on voitu selittää riskitekijäerojen perusteella (16,17,18).

Viime aikoina on ehdotettu, että matalan sosioekonomisen aseman ja tunnettujen riskitekijöiden vaikutukset saattavat olla kumulatiivisia yksilön koko elinkaaren ajan. Ns. Barkerin hypoteesi (19) korostaa erityisesti elämänkaaren alkuvaihetta, syntymäpainon ja raskaudenaikaisten olosuhteiden vaikutusta myöhempään terveyteen. Tällä voi epäilemättä olla merkitystä sepelvaltimotautikuolleisuuden sosioekonomisten erojen etiologiassa. Tämäntyyppisten tekijöiden voinee olettaa vaikuttavan erityisesti ilmaantuvuuseroihin, mutta vaikutusta voi toki olla myös kohtaustappavuuteen ja ennusteeseen.

Tutkimuksemme tuloluokat oli tarkoituksella rajattu melko laajoiksi. Siten esimerkiksi pienituloisiksi kutsuttu ryhmä edusti miehillä noin neljännestä ja naisilla lähes 40 %:a väestöstä. Näin ollen kyseessä ei ollut mikään pieni syrjäytyneiden ryhmä. Huomattavaa on lisäksi, että useimmissa analyyseissä myös keskituloisten sairastuvuus ja kuolleisuus olivat selvästi suurempia kuin suurituloisten. Vaikuttaa kovin epätodennäköiseltä, että näin laajoilla väestöryhmillä Suomessa ei olisi varaa hoidattaa itseään. Löydös viitannee pikemminkin siihen, että todettujen sosioekonomisten erojen takana ovat paljon monimutkaisemmat mekanismit kuin yksinkertainen rahapula. Ammattiin perustuvia sosiaaliryhmiä analysoitaessa suurimmat sairastuvuus- ja kuolleisuusluvut todettiin ryhmissä eläkeläiset ja muut. Tämä oli odotettua, koska tässä työikäisten ihmisten aineistossa ainakin osalla eläkeläisistä voi olla angina pectoris tai jokin muu sepelvaltimotautitapahtumalle altistava sairaus. Ammattikategoria muu on puolestaan heterogeeninen joukko, johon kuuluvat opiskelijat, työttömät sekä henkilöt, joiden ammatista tieto puuttuu. Etenkin miehillä tämän ryhmän sairastuvuus ja kuolleisuus oli suuri, mutta ryhmä on lukumääräisesti melko pieni. Tuloluokittaisissa analyyseissä eläkeläiset ja muut päätynevät etupäässä pienituloisten ryhmään ja lisäävät siten sen ryhmän sairastuvuutta ja kuolleisuutta. On kuitenkin huomattava, että varsin suuret ilmaantuvuus-, kuolleisuus- ja kohtaustappavuuserot todettiin myös ryhmien työntekijät ja ylemmät toimihenkilöt välillä, samoin kuin eri koulutustasojen välillä, joten sosiaaliryhmien väliset erot eivät rajoitu pelkästään eläkeläisistä johtuviksi.

Sepelvaltimotautikuolemista noin kaksi kolmasosaa tapahtuu muualla kuin sairaaloissa. Näin ollen myös määrällisesti suurin osa sosiaaliryhmien välisestä sepelvaltimotautikuolleisuuserosta johtuu ennen sairaalaantuloa sattuneista kuolemista. Vaarasuhteella mitattuna tuloluokkien välinen kuolleisuusero oli kuitenkin saman suuruinen sairaalaan ehtineillä potilailla ajanjaksolla 2-27 vuorokautta oireiden alusta. Sairaalahoidon piiriin ehtiminen ei siis kyennyt poistamaan pienituloisten ylikuolleisuutta. Samoin akuuttivaiheen jälkeinen vuoden kuolleisuus, ajanjaksolla 28-365 vuorokautta, joka ainakin osittain heijastanee sekundaariprevention toteutumista, oli pienituloisten ryhmässä selvästi suurempi kuin suurituloisten ryhmässä. Nämä erot ensimmäisen infarktin tappavuudessa ja infarktista selvinneiden ennusteessa ovat todennäköisesti tulosta useasta eri tekijästä. Tutkimuksemme tarjosi näyttöä siitä, että pienituloiset miehet saivat tehokkaiksi osoitettuja hoitotoimenpiteitä ja lääkityksiä vähemmän kuin hyvätuloiset. Tällä varmasti on ollut osuutta suurempaan kohtaustappavuuteen ja huonompaan ennusteeseen. Vaikka tässä tutkimuksessa ei ollut mahdollisuutta tutkia hoitomyöntyvyyttä määrättyjen lääkitysten käytössä, voidaan arvioida, että erot hoitomyöntyvyydessä ovat vielä saattaneet korostaa alkuperäisten määräysten eroja.

Toinen mahdollinen syy kohtaustappavuuden ja ennusteen eroihin ovat liitännäissairauksien esiintymisen sosioekonomiset erot. Olemme aiemmin raportoineet tästä aineistosta, että diabetekseen liittyy selvästi suurentunut infarktin kohtaustappavuus (20). Miehillä diabeteksen esiintyvyys ei kuitenkaan ollut erilainen eri tuloluokissa. Naisilla sen sijaan diabetes oli merkitsevästi tavallisempi pienituloisilla kuin hyvätuloisilla ja selittänee näin ollen osan kohtaustappavuuseroista. Diabeteksen lisäksi asiaan on saattanut vaikuttaa aiemman sepelvaltimotaudin olemassaolo. Vaikka rajoituimme näissä analyyseissä tutkimaan ensimmäistä infarktia, jotta aiemmin sairastettu infarkti ei olisi vaikuttamassa potilaan sosioekonomiseen asemaan, emme voi sulkea pois sitä mahdollisuutta, että pienituloisilla ja vähän koulutetuilla ja työntekijäammateissa toimivilla henkilöillä olisi enemmän angina pectorista, joka puolestaan vaikuttaisi kohtaustappavuutta lisäävästi.

Varsin mielenkiintoista oli havaita, että pieni- tai keskituloisuuteen liittyvä sepelvaltimotautikuoleman väestösyyosuus korkeaan tuloluokkaan verrattuna oli niinkin suuri kuin 53 %. Tämä tarkoittaa sitä, että mikäli pieni- ja keskituloisten henkilöiden sepelvaltimotautikuolleisuus voitaisiin pienentää samalle tasolle kuin hyvätuloisilla henkilöillä, vähenisi sepelvaltimotautikuolleisuus Suomessa puoleen. Vaikka ei ole realistista olettaa, että väestöryhmien väliset sepelvaltimotautikuolleisuuserot voitaisiin kokonaan poistaa, avaa tämä lupaavia näkymiä sepelvaltimotaudin ehkäisytyölle. Ei nimittäin liene todennäköistä, että eri väestöryhmien välillä olisi sellaisia biologisia eroja, joihin ei olisi mahdollista vaikuttaa vaikuttamalla näiden ihmisten terveyskäyttäytymiseen, hoitoonhakeutumiseen ja terveydenhoitojärjestelmän antamaan hoitoon.

On ilmeistä, että heikommassa sosiaalisessa asemassa olevan väestönosan ylikuolleisuuden ja sairastuvuuden vähentäminen voisi parantaa sepelvaltimotautitilannetta Suomessa olennaisesti. Vaikka asiassa epäilemättä tarvitaan lisää kausaalisiin mekanismeihin pureutuvia tutkimuksia ja interventiotutkimuksia, voidaan jo tämänkin tutkimuksen perusteella hahmotella eräitä suuntaviivoja sepelvaltimotautikuolleisuuden vähentämiselle alemmissa sosiaaliryh- missä. Ensiksikin, heikko sosioeko-nominen asema tulisi myös käytännön terveydenhuoltotyössä tiedostaa sepelvaltimotautikuoleman vaaratekijäksi siinä kuin biologisetkin vaaratekijät, kuten korkea kolesterolitaso tai kohonnut verenpaine. Toiseksi sepelvaltimotautikohtausten ilmaantuvuuden vähentämiseksi tulisi perusterveydenhuollon, työterveyshuollon ja kansanterveysjärjestöjen suunnata sepelvaltimotaudin ehkäisytoimia erityisesti alempiin sosiaaliryhmiin, koska siellä tarve on suurin. Kolmanneksi erikoissairaanhoidon ja sepelvaltimotautipotilaita hoitavien perusterveydenhuollon yksiköiden tulisi varmistua siitä, että kaikkia näyttöön perustuvan lääketieteen tehokkaiksi osoittamia keinoja käytetään täysimääräisesti potilaan sosiaalisesta asemasta riippumatta. Onnistuessaan tämäntyyppiset toimenpiteet voisivat merkitä huomattavaa kansanterveydellistä edistysaskelta, koska sepelvaltimotauti on edelleen suomalaisten tärkein kansantauti ja yleisin kuolemansyy.