Sepelvaltimotautikuolleisuus ja sydäninfarktin ilmaantuvuus Suomessa vuosina 1983-1988

FINMONICA-tutkimusten tuloksia I

Kuolleisuus sepelvaltimotautiin on vähentynyt Suomessa selvästi 1960-luvun loppuvuosien jälkeen, ja 1980-luvun puolivälissä Suomi oli pudonnut kärkisijalta kolmanneksi teollistuneiden maiden keski-ikäisten miesten sepelvaltimotautikuolleisuustilastoissa (1). Väheneminen oli virallisten kuolinsyytilastojen mukaan 1970-luvun loppupuolelle saakka voimakkaampaa naisten kuin miesten ryhmässä, mutta sen jälkeen miesten sepelvaltimotautikuolleisuus on pienentynyt voimakkaammin kuin naisten (2). Sepelvaltimotautikuolleisuuden itä-länsiero ei tämän alenevan kehityssuunnan aikana ole toistaiseksi selvästi pienentynyt (2).

Sydäninfarktien ilmaantuvuus väheni Helsingissä, Turussa ja Pohjois-Karjalan läänissä toimineiden, WHO:n suosittamia menetelmiä (3) soveltaneiden sydäninfarktirekisterien mukaan (4,5,6,7) 1970-luvulla lähes samansuuntaisesti sepelvaltimotautikuolleisuuden kanssa. Sairaaloiden poistoilmoitusrekisteriin ja kuolinsyytilastoon perustuneet tutkimukset (8,9) vahvistavat näitä tuloksia.

Suomi liittyi vuonna 1982 WHO:n koordinoimaan MONICA-projektiin (Monitoring of trends and determinants in cardiovascular disease), jonka tavoitteena on sydän- ja verisuonisairastavuuden ja tähän vaikuttavien kehityssuuntien seuranta (10, 11). Vuodesta 1983 lähtien projektin Suomea koskevan osan, FINMONICA:n, yhteydessä on toiminut sydäninfarktirekisteri Pohjois-Karjalan ja Kuopion läänissä sekä Turun kaupungissa ja Loimaan aluesairaalan kuntainliitossa. Näin on erinomaiset edellytykset tarkastella sepelvaltimotautikuolleisuuden ja sydäninfarktin ilmaantuvuuden kehityssuuntia Suomessa 1980-luvulla, jolloin sepelvaltimotaudin lääke- ja revaskularisaatiohoito ovat kehittyneet huomattavasti.

Tässä artikkelissa tarkastellaan sepelvaltimotautikuolleisuuden ja sydäninfarktin ilmaantuvuuden muutoksia FINMONICA:n tutkimusalueilla vuosina 1983-1988.

TUTKIMUSVÄESTÖT JA MENETELMÄT

Tutkimusväestöt

FINMONICA-sydäninfarktirekisteriin kuuluvat Pohjois-Karjalan läänin kunnat Kesälahtea lukuunottamatta, Kuopion läänin kunnat, Turun kaupunki sekä Loimaan aluesairaalakuntainliiton kunnista Loimaa, Loimaan kunta, Alastaro, Aura, Karinainen, Mellilä, Oripää, Punkalaidun, Pöytyä, Vampula, Yläne ja Ypäjä. Rekisteriin kirjataan 25-64-vuotiaan väestönosan sepelvaltimotautitapahtumat. Koska 25-34-vuotiailla kyseisiä tapahtumia on vähän, tämän artikkelin tarkastelu on rajattu 35-64-vuotiaisiin. Tuloksia esitettäessä on Turun kaupunki ja Loimaan seudun kunnat yhdistetty Lounais-Suomen alueeksi.

Vuonna 1985 rekisteröintialueiden 35-64-vuotiaan väestön määrät olivat sukupuoliryhmittäin: Pohjois-Karjalan läänissä miehiä 31 829 ja naisia 31 237, Kuopion läänissä miehiä 46 130 ja naisia 46 470, Lounais-Suomen alueella miehiä 36 868 ja naisia 40 280.

FINMONICA-sydäninfarktirekisteri

Sydäninfarktirekisteriin kootaan tiedot sairaalahoitoon johtaneista sepelvaltimotautikohtauksista, joissa epäillään sydäninfarktia sekä kuolemantapauksista, joita epäillään sepelvaltimotaudin aiheuttamiksi. Tapauksissa, joissa uusi sepelvaltimotautikohtaus tulee 28 vuorokauden kuluessa ensimmäisestä rekisteröidystä kohtauksesta, nämä tulkitaan yhdeksi kohtaukseksi.

Sydäninfarktirekisterin käytännön toiminnasta vastaa kullakin alueella (Pohjois-Karjala, Kuopio, Lounais-Suomi) työryhmä, johon kuuluu yksi tai useampia lääkäreitä ja 1-2 sairaanhoitajaa. Rekisterin tietojenkäsittelykeskus sijaitsee Kansanterveyslaitoksessa Helsingissä, jonne tiedot toimitetaan alueellisista rekisterikeskuksista.

Sydäninfarktirekisterin toimintaa ja menetelmiä on kuvattu aiemmin yksityiskohtaisesti (12,13,14), ja niitä selostetaan myös myöhemmin tässä artikkelisarjassa (Mähönen ym. SLL 36/93). Seuraavassa mainitaan tärkeimpiä sepelvaltimotautikohtausten diagnostisen luokittelun periaatteita.

Sairaaloiden ulkopuolella tapahtuvien sepelvaltimotaudin aiheuttamiksi epäiltyjen kuolemantapausten diagnostinen luokittelu perustuu virallisiin kuolintodistuksiin, ruumiinavauslöydöksiin ja esitietoihin MONICA-projektin kriteerien mukaan (11,15). Sairaalahoitoon johtaneiden sepelvaltimotautikohtausten luokittelu perustuu oireisiin, EKG-löydöksiin, seerumin entsyymipitoisuuksien määrityksiin ja fataaleissa tapauksissa ruumiinavauslöydöksiin MONICA-projektin kriteerien mukaan (11,16). "Mahdollisen" sydäninfarktin kriteerit poikkeavat FINMONICA:ssa kansainvälisen MONICA-projektin käyttämistä siten, että pelkkä pitkittynyt rintakipu ei riitä sen diagnosointiin, vaan vaaditaan myös EKG- ja/tai entsyymimuutoksia (13,14,16). FINMONICA:n soveltama tarkennettu sydäninfarktin diagnostinen luokittelu esitetään yksityiskohtaisesti edellä mainitussa Mähösen ym. artikkelissa.

Tilastolliset menetelmät

Ikävakioinnit suoritettiin suoralla menetelmällä käyttäen vuosittaisia viisivuotisikäryhmittäisiä keskivuosiväestöjä vakioinnin pohjana ja "maailman standardiväestöä" (17) ulkopuolisena vertailuväestönä. Kehityssuunnat on laskettu loglineaarista regressiomallia käyttäen (18).

TULOKSET

Kuuden vuoden seuranta-aikana tutkimusalueilla rekisteröitiin 7025 miesten ja 1871 naisten varmaa tai mahdollista akuuttia sydäninfarktia (taulukko 1). Miesten sepelvaltimotautikuolleisuus (kansainvälinen tautiluokitus 1969 dgnrot 410-414) ja sydän- ja verisuonitautikuolleisuus (dgnrot 390-459) pienenivät vuosittain noin 5 % kaikilla tutkimusalueilla. Naisilla ne vähenivät Lounais-Suomen alueella 7,5 % ja Kuopiossa 8,9 %. Pohjois-Karjalan läänissä naisten sepelvaltimotautikuolleisuus ei vähentynyt.

Miesten sydäninfarktifrekvenssi (mukaan lukien sairaalan ulkopuoliset kuolemat) pieneni kaikilla tutkimusalueilla (taulukko 2, kuvio 1). Pohjois-Karjalan läänissä ja Kuopion läänissä pieneni sekä varmojen että mahdollisten sydäninfarktien määrä, kun taas Lounais-Suomen alueella pieneneminen johtui varmoiksi sydäninfarkteiksi luokiteltujen kohtausten vähenemisestä. Naisilla sydäninfarktien frekvenssi pysyi seuranta-aikana kaikilla tutkimusalueilla lähes ennallaan.

Sairaalan ulkopuolella tapahtuneet infarktikuolemat vähenivät tutkimusaikana miehillä lähes saman verran kuin sepelvaltimotaudista johtuva kuolleisuuskin (kuvio 2 ja taulukko 3). Naisilla sairaalan ulkopuolinen sepelvaltimotautikuolleisuus pieneni muilla alueilla mutta ei Pohjois-Karjalan läänissä. Ei-fataalien sydäninfarktien määrä ei vähentynyt miehillä Pohjois-Karjalan läänissä, ja Kuopion läänissä se pieneni vähemmän kuin sepelvaltimotaudista johtuva kokonaiskuolleisuus ja kuolleisuus sairaalan ulkopuolella. Naisilla ei-fataalit sydäninfarktit eivät vähentyneet yhdelläkään tutkimusalueella.

Esitietojen perusteella miehet olivat aineistossa sairastaneet aiemman sydäninfarktin useammin kuin naiset (taulukko 4). Eri vuosina ei tässä todettu merkittävää vaihtelua. Miehillä ensimmäisten sydäninfarktien määrä (mukaan lukien sairaalan ulkopuolinen kuolleisuus), pieneni kaikilla tutkimusalueilla, mutta lasku oli vähäisempää kuin sepelvaltimotautikuolleisuuden (kuvio 3, taulukko 5). Naisilla ensimmäisten sydäninfarktien määrissä ei todettu merkittävää vähenemistä. Miesten uusintainfarktit vähenivät kaikilla tutkimusalueilla, mutta naisten vain Kuopion läänissä.

POHDINTA

Tulokset osoittavat, että 35-64-vuotiaiden miesten sepelvaltimotautikuolleisuus pieneni vuosina 1983-1988 Pohjois-Karjalan ja Kuopion lääneissä sekä Turku-Loimaa-alueella noin 5 % vuodessa, mikä on todella suuri muutos edulliseen suuntaan. Virallisten kuolinsyytilastojen mukaan miesten sepelvaltimotautikuolleisuuden voimakas laskusuunta näyttää jatkuneen vuoteen 1991 sekä koko maassa että Itä- ja Lounais-Suomessa (Valkonen, henkilökohtainen tiedonanto). Tässä yhteydessä on syytä todeta, että FINMONICA-sydäninfarktirekisterin kuolinsyyluokittelu, joka luonnollisesti perustuu pääosin samaan tietoaineistoon kuin viralliset kuolinsyytilastot, johtaa lähes samanlaisiin sepelvaltimotautikuolleisuuslukuihin kuin viralliset tilastot (13).

Naisten sepelvaltimotautikuolemien pieni vuotuinen määrä kaikilla tutkimusalueilla rajoittaa kehityssuuntien tarkastelun luotettavuutta. Kuopion läänissä ja Lounais-Suomessa naisten sepelvaltimotautikuolleisuuden vähenevä kehityssuunta näytti tutkimusjaksona olleen yhtä voimakas kuin miesten, joskaan muutos ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Pohjois-Karjalan läänissä se ei vähentynyt, mikä kuitenkin saattaa olla pienistä vuosittaisista kuolemantapauslukumääristä johtuvan satunnaisvaihtelun seurausta.

Miesten sepelvaltimotautikuolleisuus sairaalan ulkopuolella väheni tarkastelujaksona yhtä paljon kuin sepelvaltimotaudin aiheuttama kokonaiskuolleisuus. Sairaalahoitoon tulleiden sydäninfarktiin sairastuneiden miesten kuolleisuus 28 vuorokauden kuluessa oireiden alkamisesta ei sen sijaan oleellisesti muuttunut (Miettinen, julkaisemattomia havaintoja). Sairaalan ulkopuolella tapahtuneita naisten sepelvaltimotautikuolemia koskevat tulokset olivat samansuuntaiset kuin sepelvaltimotaudin aiheuttamaa kokonaiskuolleisuutta koskevat tulokset.

Sairaalan ulkopuolisten kuolemien diagnoosiluokitteluun vaikuttaa se, kuinka usein näissä tapauksissa tehdään ruumiinavauksia. Pohjois-Karjalan ja Kuopion lääneissä ruumiinavaus tehtiin noin 50 %:ssa ja Lounais-Suomessa noin 70 %:ssa sepelvaltimotautikuolemiksi luokitelluista tapauksista (13). Ruumiinavaukset, joista valtaosa oli oikeuslääketieteellisiä, tehtiin ensisijaisesti henkilöille, joiden ei tiedetty olleen lääkärinhoidossa. MONICA-projektin kriteerien mukaan ne sepelvaltimotautikuolemantapaukset, joissa ruumiinavausta ei ole tehty, luokitellaan aina "mahdollisiksi" sydäninfarkteiksi. Siksi Lounais-Suomen suurempi ruumiinavausfrekvenssi aiheutti eroa sairaalan ulkopuolisten sepelvaltimotautikuolemien luokitteluun eri tutkimusalueilla. Ruumiinavaustietoihin perustuneiden "varmojen" sydäninfarktien osuus oli Lounais-Suomessa noin 50 % ja Pohjois-Karjalan ja Kuopion lääneissä vain noin 30 % aineiston infarktikuolemista. Tässä artikkelissa esitetyissä tulosanalyyseissä on yhdistetty "varmat" ja "mahdolliset" sydäninfarktit, ja käsityksemme mukaan tällä tavoin saadut sepelvaltimotautikuolleisuusluvut ja niiden kehityssuunnat ovat melko luotettavia.

Sydäninfarktirekisterin perusteella laskettu vuosittainen sydäninfarktifrekvenssi sisältää sekä sairaaloiden ulkopuolella tapahtuneet sepelvaltimotautikuolemat että sairaalahoitoon johtaneet sepelvaltimotautikohtaukset, joissa FINMONICA-projektin luokittelun mukaan diagnoosina oli "varma" tai "mahdollinen" sydäninfarkti. Mukana ovat sekä ensimmäiset sydäninfarktit että uusintakohtaukset sekä myös samoille henkilöille harvemmin kuin 28 vuorokauden välein saman vuoden kuluessa ilmaantuneet kohtaukset. Tähän perustuva kehityssuuntien tarkastelu ei välttämättä anna oikeaa kuvaa vakavien sepelvaltimotautitapahtumien ilmaantuvuudesta väestössä, mutta kylläkin näiden tautitapahtumien väestölle aiheuttamasta "kuormasta". Tarkastelimme kuitenkin myös erikseen ensimmäisten ja uusintakohtausten ilmaantuvuutta, jolloin ilmaantuvuuslukuihin sisältyvät sekä sairaalan ulkopuolella tapahtuneet sepelvaltimotautikuolemat että sairaalahoitoon johtaneet sydäninfarktit.

Kansaneläkelaitoksen autoklinikka-aineiston seurantatutkimukset viittaavat siihen, että sairaalan ulkopuolella sepelvaltimotautiin kuolleet ovat sairastaneet aiemman sydäninfarktin useammin kuin sairaalahoitoon tulleet sydäninfarktipotilaat (19). Sydäninfarktirekisteriin tieto mahdollisesta aiemmasta infarktista hankitaan sairaalan ulkopuolisissa kuolemantapauksissa retrospektiivisesti, jolloin näiden tapausten prevalenssi voi tulla aliarvioiduksi. Tutkimuksessamme aiempien sydäninfarktien prevalenssi oli sairaaloiden ulkopuolella sepelvaltimotautiin kuolleilla sama kuin sairaalassa hoidetuilla sydäninfarktipotilailla; naisilla se oli kummassakin tapauksessa jonkin verran pienempi kuin miehillä. Ensimmäisten sydäninfarktien vuosittaiset kokonaismäärät saattavat siten tutkimuksessamme olla jossain määrin todellista suurempia. Koska sairaalan ulkopuolella sepelvaltimotautiin kuolleiden ja sairaalassa hoidettujen sydäninfarktipotilaiden aiempien sydäninfarktien prevalenssi kuitenkin pysyi tutkimusjakson ajan muuttumattomana, ensimmäisten sydäninfarktien ilmaantuvuuden kehityssuuntien tarkastelu ilmeisesti kuitenkin on luotettavalla pohjalla.

Tutkimuksemme keskeisimpiä havaintoja on, että ensimmäisten sydäninfarktien ilmaantuvuuden väheneminen 35-64-vuotiaassa väestössä jäi kaikilla kolmella tutkimusalueella pienemmäksi kuin sepelvaltimotautikuolleisuuden väheneminen. Koska sepelvaltimotautikuolleisuus, erityisesti sairaalan ulkopuolella tapahtuvat sepelvaltimotautikuolemat, on edelleen voimakkaassa laskusuunnassa ja koska valtaosa kaikista sepelvaltimotautikuolemista kohtaa henkilöitä, joilla on ennestään tiedossa oleva sepelvaltimotauti, tämä havainto viitannee siihen, että sepelvaltimotautipotilaiden ennuste Suomessa on 1980-luvulla selvästi paranemassa. Tähän ajatukseen sopii myös se havaintomme, että uusintasydäninfarktien ilmaantuvuus on vähentynyt yhtä paljon kuin ensimmäisten sydäninfarktikohtausten ilmaantuvuus.

Tutkijaryhmämme alustavat havainnot sairaaloissa hoidettujen ensimmäisen sydäninfarktin sairastaneiden miespotilaiden ennusteesta infarktia seuranneen ensimmäisen vuoden aikana viittaavat siihen, että ennusteen paraneminen liittyisi nimenomaan myöhempään, sairaalahoidon jälkeiseen vaiheeseen (Niemelä, julkaisemattomia havaintoja). Sairaalahoidon aikainen kuolleisuus ei tässä tarkasteltuna kuuden vuoden jaksona ole oleellisesti pienentynyt. Naisten osalta johtopäätösten tekemistä vaikeuttaa jälleen se, että vuosittaiset kohtausten lukumäärät ovat kovin pieniä. Sydäninfarktien frekvenssi ja ensimmäisten sydäninfarktien ilmaantuvuus naisilla näytti kuitenkin pysyneen seurantajakson kuluessa muuttumattomana.

Sepelvaltimotautikuolleisuuden ja ensimmäisten sydäninfarktien ilmaantuvuuden yhdensuuntainen väheneminen 1970-luvulla (4,5,6,7) sekä sepelvaltimotautikuolleisuuden voimakas väheneminen nuorimmissa ikäryhmissä (2), joissa ensimmäisten tautitapahtumien osuus on suuri, sopisivat siihen, että Suomen sepelvaltimotautilanteen edullinen kehitys 1970-luvulla selittyisi pääosin taudin tärkeimpien vaaratekijöiden, seerumin suuren kolesterolipitoisuuden, kohonneen verenpaineen ja tupakoinnin vähenemisestä väestössämme. Tämä edullinen, väestön elintottumusten muutoksiin ja verenpaineen osalta myös tehostuneeseen lääkehoitoon perustuva, kehityssuunta on Pohjois-Karjalan ja Kuopion läänissä dokumentoitu vuodesta 1972 alkaen viiden vuoden välein suoritetuissa väestötutkimuksissa, ja vuodesta 1982 alkaen vaaratekijätasojen seuranta kattaa FINMONICA-projektiin liittyen myös Turku-Loimaa-alueen (20).

Viisivuotiskaudella 1982-1987 vaaratekijätasojen muutokset jäivät vähäisemmiksi kuin 1970-luvulla, mutta sitä seuraavalla viisivuotiskaudella edulliset muutokset ovat ravintotottumusten, seerumin kolesterolipitoisuuden ja verenpaineen osalta jälleen olleet hyvin selviä (FINMONICA-projektin julkaisemattomia tuloksia).

1970-luvun loppupuolelta lähtien entistä jyrkemmän alenevan suunnan saanut sepelvaltimotautikuolleisuuden kehitys saattaa selittyä osittain jo aiemmin alkaneista ja edelleen jatkuvista, laajojen väestöryhmien edullisista elintapa- ja vaaratekijämuutoksista, koska tällainen "primaaripreventiivinen" vaikutus tulee täyteen mittaansa vasta melko pitkällä viiveellä. Tämän tutkimuksen valossa näyttää kuitenkin hyvin ilmeiseltä, että 1980-luvulla tapahtuneella sepelvaltimotautiin sairastuneiden hoidon paranemisella on ollut oma osuutensa tähän alenemiseen. Beetasalpaajien ja asetyylisalisyylihapon laajamittainen käyttö sepelvaltimotautiin sairastuneiden pitkäaikaishoidossa ovat osaltaan voineet vähentää kuolleisuutta ja uusintainfarkteihin sairastuvuutta.

1980-luvulla on myös entistä enemmän painotettu vaaratekijöiden tason vähentämiseen tähtäävien toimenpiteiden tärkeyttä sepelvaltimotaudin sekundaariprevention osana. Sydäninfarktin sairastaneiden aiempaa järjestelmällisempi seuranta ja jatkuva hoito ovat sinänsä voineet eri tavoin parantaa ennustetta. Ohitusleikkaus- ja pallolaajennushoidon saatavuus on 1980-luvulla asteittain parantunut, mutta tämän vaikutus sepelvaltimotautipotilaiden ennusteeseen tuskin vielä näkyi vuosien 1983-1988 mortaliteettiluvuissa. Sama koskee sydäninfarktin liuotushoitoa, joka oli vasta tulossa käyttöön tarkastelujakson loppuvuosina.

FINMONICA-projekti päättyi vuoden 1992 lopussa, ja 10 vuoden sydäninfarktirekisteriaineisto Pohjois-Karjalan ja Kuopion läänistä sekä Lounais-Suomesta tulee tarjoamaan mahdollisuuden tässä alustavassa raportissa esitettyjen havaintojen tarkempaan tarkasteluun. Lisäksi se tarjoaa mahdollisuuden sydäninfarktin ennusteen ja taudinkuvan mahdollisten muutosten tarkasteluun.

KIRJALLISUUTTA

Artikkelissa esitetyt tulokset on julkaistu myös American Journal of Epidemiologyssa (1992;136: 1303-1315).