Sepelvaltimotautipotilaiden elämänlaatu hoitotoimenpiteiden jälkeen

Ohitusleikkaus ja pallolaajennushoito ovat nykyisin sepelvaltimotaudin tärkeimpiä hoitomuotoja lääkehoidon lisäksi. Vuonna 2003 ohitusleikkauksia tehtiin Suomessa 3 943 ja pallolaajennuksia 6 700 (1). Sepelvaltimotautiin sairastuu Suomessa vuosittain noin 50 000 henkilöä, ja se on edelleenkin yleisin kuolemansyy ja keskeinen työkyvyttömyyden aiheuttaja sekä miehillä että naisilla (1,2). Taudin kroonisuuden, potilaiden suuren määrän sekä taudin aiheuttamien haittojen ja hoitojen vaativuuden vuoksi sepelvaltimotaudilla on suuri merkitys sekä potilaiden että yhteiskunnan kannalta.

Aina viime vuosiin saakka sepelvaltimotaudin hoitotoimenpiteiden tuloksia on arvioitu enimmäkseen kliinisin, usein objektiivisin kriteerein, kuten lyhyt- ja pitkäaikaisena kuolleisuuden, oireiden uusiutumisen ja uusintatoimenpiteiden tarpeen perusteella. Hoitojen tulokset ovat näillä kriteereillä mitattuina parantuneet vuosien kuluessa, vaikka potilaat ovat aikaisempaa iäkkäämpiä ja sairaampia (3). Viime vuosina on yhä enemmän kiinnitetty huomiota potilaiden subjektiivisiin tuntemuksiin ja kokemuksiin hoidon tuloksia arvioitaessa. Esimerkiksi potilaan arvioima elämänlaatu on ollut tutkimuskohteena myös sepelvaltimotautipotilaiden seurannassa jo vuosikymmenien ajan (3,4,5,6,7,8). Tutkimuksissa potilaiden seuranta-aika on useimmiten ollut suhteellisen lyhyt, tavallisimmin yksi vuosi.

Terveyteen liittyvään elämänlaatuun sisällytetään yleensä fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky ja hyvä olo henkilön itsensä arvioimina. Näin terveyteen liittyvä elämänlaatu kuvaa yksilön arviointia fyysisestä, psyykkisestä ja sosiaalisesta toimintakyvystä. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata ohitusleikkaus- ja pallolaajennuspotilaiden arvioimaa terveyteen liittyvää elämänlaatua 1 ja 8 vuoden kuluttua toimenpiteestä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimukseen otettiin 280 peräkkäin sairaalaan tullutta potilasta. Potilaista 100:lle tehtiin ohitusleikkaus, 100:lle pallolaajennushoito ja 80 potilasta sai lääkehoitoa (taulukko 1). Miehiä oli 189 ja naisia 91. Kaikki tutkimukseen osallistuneet olivat olleet aikaisemmin Oulun yliopistollisessa sairaalassa sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa.

Pallolaajennus- ja ohitusleikkauspotilaat haastateltiin ja kyselylomakkeet täytettiin sairaalassa vuorokausi ennen toimenpidettä helmikuun 1995 ja tammikuun 1996 välisenä aikana. Aineiston keruuvaiheen aikana tutkimukseen osallistumisesta kieltäytyi yhteensä 28 henkilöä, 19 miestä ja 9 naista. Kieltäytyjistä oli ohitusleikkauspotilaita 21 ja pallolaajennuspotilaita 7.

Potilaat vastasivat NHP-mittarin kysymyksiin leikkausta tai pallolaajennusta edeltävänä päivänä. Kysely uusittiin yhden ja kahdeksan vuoden kuluttua postikyselynä. Ennen uusintakyselyä selvitettiin väestörekisteristä tiedot kuolleista.

Ohitusleikkauspotilaista lähes kolmasosalla (27,4 %) ja pallolaajennuspotilaista yli kolmasosalla (38,6 %) ei ollut sairauskertomuksien mukaan muita sairauksia. Verenpainetautia sairasti ohitusleikkauspotilaista yli kolmasosa (40,3 %) ja pallolaajennuspotilaista lähes yhtä moni (36,8 %). Noin viidesosa sekä ohitusleikkaus- (22,6 %) että pallolaajennuspotilaista (17,5 %) sairasti diabetesta. Hyperkolesterolemiaa oli ohitusleikkauspotilaista 8 %:lla ja pallolaajennuspotilaista 3,5 %:lla (lääkehoidossa vuonna 1995 olevat potilaat). Ohitusleikkauspotilaista vain 1,6 %:lla ja pallolaajennuspotilaista 3,5 %:lla oli muita kuin edellä mainittuja sairauksia.

Myös lääkehoitoryhmän potilaat olivat olleet aikaisemmin OYS:ssa sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa. Lääkehoito oli aloitettu 1-2 vuotta ennen tutkimusta. Lääkehoitoryhmän aineisto kerättiin postikyselynä keväällä 1995. Kysely lähetettiin 144 potilaalle, ja 70 vastanneesta aineistoon hyväksyttiin 56 potilasta. Uusintakysely vastaamatta jättäneille tuotti 37 vastausta, joista hyväksyttiin 24. Lääkehoitoryhmän lopullinen koko on siis 80 potilasta (vastausprosentti 55 %).

Terveyteen liittyvän elämänlaadun mittari Nottingham Health Profile (NHP) on kehitetty Englannissa 1970-luvulla ja nykyinen versio on vuodelta 1981 (9). Mittari on testattu ja arvotettu asianmukaisesti Suomessa (taulukko 2) (10,11). Kaksiosaisesta mittarista oli tässä tutkimuksessa käytössä ensimmäinen osa, joka koostuu 38 väittämästä. Väittämät kuvaavat kuutta elämänlaatuun vaikuttavaa terveyden ulottuvuutta: liikkuminen, kipu, uni, tarmokkuus, tunnereaktiot ja sosiaalinen eristyneisyys. Tutkittava vastaa kuhunkin väittämään subjektiivisen kokemuksensa perusteella "kyllä" tai "ei". Jokainen ulottuvuus voi saada kussakin maassa erikseen arvotetun painokertoimen asteikolta 0-100. Mitä suurempi arvo on, sitä enemmän vastaajalla on ongelmia. Arvo 0 tarkoittaa, ettei vastaajalla ole ongelmia kyseisellä alueella. NHP:n validiteetti ja reliabiliteetti on todettu hyviksi mm. sydän- ja aivokasvainpotilaiden tutkimuksissa (7,10). Reliabiliteettia osoittava sisäinen johdonmukaisuus (Cronbachin alfa) oli myös tämän tutkimuksen aineistoissa hyvä (kahdeksan vuoden mittauksessa 0,63-0,80).

Potilaita pyydettiin lisäksi arvioimaan rintakivun esiintymistä levossa rasituksessa sekä nitraattien käyttöä. Tämä siksi, että NHP-mittari ei erottele kivun syitä vaan kuvaa kivun esiintymistä yleensä.

Elämänlaadun muutosten vertailussa käytetään keskiarvoja, indeksiarvoja, indeksien keskiarvoja, pistearvoja ja parametritöntä Wilcoxonin testiä. Luotettavuutta huonontavia virhetekijöitä liittyy tutkimuksen eri vaiheisiin. Tässä tutkimuksessa valituilla mittareilla ja analyysimenetelmillä saatiin johdonmukaisesti vastaukset tutkimusongelmiin, joten luotettavuutta tältä osin voidaan pitää hyvänä. Tutkijat ovat ottaneet huomioon analyysimenetelmiä valittaessa tilastollisten menetelmien asettamat vaatimukset mm. jakaumien muodossa ja muuttujien mittaustasossa. Pitkittäistutkimusasetelmana elämänlaadun muutoksien tarkastelussa 1 ja 8 vuoden kuluttua toimenpiteestä käytettiin parametritonta Wilcoxonin testiä myös aineiston vinon jakauman vuoksi (III). Wilcoxonin testi muutoksen seurannassa on sopiva, koska se perustuu jokaisen tutkimukseen osallistuneen pistemäärien muutoksen seurantaan keskiarvojen sijaan. Tutkimukseen osallistuneiden yksilöllisiä NHP-mittarin ulottuvuuksien muutoksia tarkasteltiin graafisten AUC-käyrien avulla ikäryhmittäin sekä naisilla että miehillä. Huolimatta aineiston heterogeenisyydestä tutkimustuloksia voidaan pitää luotettavina.

TULOKSET

Ohitusleikkauspotilaiden elämänlaatu oli kahdeksan vuoden kuluttua tilastollisesti merkitsevästi parempi kuin ennen hoitoja liikkumisen (p = 0,0005), tarmokkuuden (p = 0,003) ja kivun (p = 0,031) ulottuvuuksilla (kuvio 1). Näitä ulottuvuuksia kuvaavat pistearvot olivat myös vuoden kuluttua toimenpiteestä tilastollisesti merkitsevästi parempia - siis pienempiä - kuin ennen leikkausta. Kivun selvä väheneminen ensimmäisen vuoden aikana kääntyi myöhemmin merkitsevästi huonompaan suuntaan (1 v vs. 8 v, p = 0,005), mutta kipu oli silti kahdeksan vuoden kuluttua leikkauksesta vielä merkitsevästi vähäisempää kuin ennen toimenpiteitä. Myös tarmokkuuden ja liikkumisen pistearvot muuttuivat ensimmäisen vuoden jälkeen huonompaan suuntaan, mutta muutokset eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Unen ja tunnereaktioiden ulottuvuuksilla tapahtui lievää parantumista.

Pallolaajennuspotilaiden elämänlaatu oli kahdeksan vuoden kuluttua tilastollisesti merkitsevästi parempi kuin ennen hoitoja tunnereaktioiden (p = 0,001), kivun (p = 0,006), liikkumisen (p = 0,012) ja tarmokkuuden (p = 0,011) ulottuvuuksilla (kuvio 1). Pallolaajennuspotilaiden unitilanne huononi tilastollisesti merkitsevästi ensimmäisen vuoden jälkeen (1 v vs. 8 v, p = 0,018), mutta silti kahdeksan vuoden kuluttua toimenpiteestä uniongelmat olivat merkitsevästi vähäisempiä kuin ennen toimenpidettä (p < 0,001). Seurannan aikana lievää huonontumista ilmeni myös tarmokkuuden ja liikkumisen ulottuvuuksilla, mutta muutokset eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Lievää parantumista oli kivun ja tunnereaktioiden ulottuvuuksilla.

Lääkehoitoryhmän potilaiden elämänlaadussa ei tapahtunut yhden eikä kahdeksan vuoden kuluttua hoitomenetelmistä tilastollisesti merkitseviä muutoksia. Kivun, liikkumisen, unen ja sosiaalisen eristäytymisen ulottuvuuksilla tapahtui lievää huonontumista ensimmäisen vuoden jälkeen, mutta tunnereaktioiden ja tarmokkuuden ulottuvuuksilla tapahtui vähäistä paranemista.

Kaikkien ryhmien potilailla oli ennen hoitoja ja kahdeksan vuoden kuluttua rintakipua rasituksessa ja levossa sekä nitraattien käyttöä. Kahdeksan vuoden kuluttua sepelvaltimotaudin aiheuttamaa kipua ja nitraattien käyttöä oli vähiten ohitusleikkauspotilailla, vaikka ennen leikkausta heillä esiintyi sekä rasitus- ja leporintakipuja että nitraattien käyttöä tutkimuksen ryhmistä eniten (taulukko 3).

POHDINTA

Terveyteen liittyvä elämänlaatu on saamassa yhä merkittävämmän aseman yhdessä muiden terveyden ja hyvinvoinnin osoittimien, kuten sairaalassaoloajan, sairausloman pituuden, tautivapaan ajan, hoidon haittavaikutuksien ja kuolleisuuden, rinnalla. Terveysongelmia ja hoitojen vaikutusta niihin voidaan arvioida sen perusteella, miten terveysongelmat vaikuttavat potilaiden elämänlaatuun. Terveyteen liittyvä elämänlaatu edustaa yksilön vastetta sairauden fyysisiin, psyykkisiin ja sosiaalisiin vaikutuksiin jokapäiväisessä elämässä. Tämä vaste vaikuttaa yksilön tyytyväisyyden määrään.

Tässä tutkimuksessa todettiin ohitusleikkauksen parantavan sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden elämänlaatua merkitsevästi ensimmäisen vuoden aikana toimenpiteestä. Merkittävää on myös, että elämänlaadun paraneminen säilyi ainakin kahdeksan vuoden ajan liikkumisen ja tarmokkuuden osalta. Kivut lisääntyivät ensimmäisen vuoden jälkeen, mutta vielä kahdeksankin vuoden kuluttua leikkauksesta kivuttomuus oli merkitsevästi parempi kuin ennen toimenpidettä. Koska tutkimukseen osallistui iäkkäitä potilaita, joilla saattoi esiintyä myös tuki- ja liikuntaelimistön kipuja, elämänlaadun arvioinnissa kivun osuus ei kuvasta nimenomaan rintakivuista johtuvaa elämänlaatua. Potilaiden liikkuminen ja tarmokkuus pysyivät erinomaisina vielä kahdeksan vuoden kuluttua hoidosta, mikä merkitsee suurempaa rasitusta esimerkiksi selän ja jalkojen niveliin. Unen ja tunnereaktioiden ulottuvuuksilla tapahtui vähäistä paranemista, mikä kuvaa potilaiden parantunutta henkistä ja sosiaalista tasapainoa.

Heti ohitusleikkauksen jälkeen tai sen aikana esiintyy enemmän komplikaatioita kuin pallolaajennuksen yhteydessä. Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen välitön hyöty, tehokas rintakivun väheneminen, heikkenee pitkän ajan kuluessa, koska verisuonisiirrännäisillä on taipumus tukkeutua uudelleen. Useat lyhytkestoiset tutkimukset osoittavat etenkin ohitusleikkauspotilaiden elämänlaadun paranevan useilla ulottuvuuksilla, esimerkiksi kivun helpottuvan, fyysisen toimintakyvyn paranevan ja tunne-elämän tasoittuvan (12). Suunnitelmallisella kuntoutuksella voidaan todennäköisesti parantaa elämänlaatua. Suomalaistutkimuksen mukaan järjestettyyn kuntoutukseen osallistuneilla oli viiden vuoden kuluttua interventiosta parempi elämänlaatu ja terveys kuin niillä, jotka eivät saaneet kuntoutusta (13).

Pallolaajennuspotilaiden arviot liikkumisesta ja tarmokkuudesta olivat kahdeksan vuoden kuluttua tilastollisesti merkitsevästi paremmat kuin ennen hoitoja, kuten ohitusleikkauspotilaidenkin. Kivuttomuuden ja tunnereaktioiden pistearvot olivat myös merkitsevästi paremmat vielä kahdeksan vuoden kuluttua toimenpiteestä. Nämä elämänlaadun ulottuvuudet parantuivat pitkäaikaisen seurannan aikana. Sen sijaan uni huononi ensimmäisen vuoden jälkeen, samoin tarmokkuus ja liikkuminen. Tunnereaktioiden säilyminen tasapainoisina kahdeksaan vuoteen saakka kuvaa potilaiden henkisen tilan tasapainottumista pitkällä aikavälillä. Myös aikaisempien tutkimusten mukaan pallolaajennushoidon jälkeen suurin osa potilaista arvioi elämänsä useiden vuosien ajan paremmaksi kuin ennen toimenpidettä, koska sepelvaltimotaudin oireita ei esiinny, fyysinen toimintakyky ja elämänlaatu paranevat (14). Pallolaajennushoidon etuna ohitusleikkaukseen verrattuna ovat vähäisempi kuolleisuus ja vähäisemmät komplikaatiot sekä pienemmät kustannukset.

Lääkehoitoryhmän potilaiden elämänlaadussa ei tapahtunut yhden eikä kahdeksan vuoden seurannassa merkitseviä muutoksia. Silloin kun lääkehoito ei enää riitä sairauden hoitoon, on valittava joko pallolaajennus tai ohitusleikkaus sen mukaan, kumpi niistä soveltuu potilaalle paremmin. Kummallakin hoitomenetelmällä on samanlaisia pitkäaikaisvaikutuksia esimerkiksi kuolleisuuteen tai uusien sydänkohtausten määriin ja terveyteen liittyvään elämänlaatuun.

WHO on aloittanut monikansallisen ohjelman (15) sydän- ja verisuonitautien sekundaariprevention lisäämiseksi ja riskinhallintojen testauksen vähäisten resurssien olosuhteissa. Sepelvaltimotautipotilaiden seurantatutkimukset osoittavat lääkehoidolla, pallolaajennuksella ja ohitusleikkauksella hoidettujen potilaiden elämänlaatuun liittyvien hyötyjen tasoittuvan ajan kuluessa (16,17). Pitkällä aikavälillä ohitusleikkauspotilaille ilmaantui kipuja ja pallolaajennuspotilaille tehtiin useamman kerran uusi pallolaajennus, jolloin kivut taas hellittivät (18,19). Erot invasiivisten hoitomenetelmien vaikutuksissa ovat vähäisiä, sillä sekä pallolaajennus että ohitusleikkaus johtavat molemmat erinomaiseen eloonjäämiseen ja toimintakykyyn sekä hyvään elämänlaatuun. Potilaiden elämänlaadun arvioinnista onkin tulossa yhä tärkeämpi kliininen arviointimenetelmä, koska pallolaajennus- ja ohitusleikkauspotilaiden ennuste muutoin on tutkimustulosten mukaan sama (20,21) .